T. O. Götze, J. Riedel, Institut für Klinische Krebsforschung IKF GmbH am Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main
26. April 2021
Parenterale Ernährung von Tumorpatienten – Quo vadis
Krebserkrankungen weisen häufig eine aggressive Ausbreitung, frühe Metastasierung und, in vielen Fällen, eine schnell auftretende, ausgeprägte Tumorkachexie auf, die insbesondere in der
metastasierten Situation eine schlechte Prognose mit sich bringt. Angemessene Ernährung ist für die Krebsprävention, aber v.a. für die erfolgreiche Behandlung von Krebspatienten wichtig. Kachexie durch Mangelernährung ist unter Krebspatienten weit verbreitet und wird durch verschiedene Faktoren verursacht, darunter eine verminderte Nahrungsaufnahme, direkte sowie indirekte (z.B.
antizipatorisches Erbrechen) Nebenwirkungen der Krebsbehandlung und therapie- oder krankheitsbedingte pathologisch veränderte Stoffwechselprozesse (1).
Ca. 50% aller Tumorpatienten leiden an Tumorkachexie und ihren starken Auswirkungen auf
Lebensqualität und Therapieansprechen (2). Krebsbedingte Mangelernährung hat weitreichende Folgen, darunter ein erhöhtes Infektionsrisiko, eine verminderte Wundheilung, eine katabol bedingte verminderte Muskelfunktion, die sich mit den unmittelbaren Therapienebenwirkungen aufaddieren. Auch die
aktuellen Therapieleitlinien der einzelnen Organentitäten messen dem Thema eine immer umfangreichere Bedeutung bei (3).
Eine nur mangelhafte Nahrungszufuhr gefährdet die Körperreserven und führt zu zunehmenden katabol bedingten Muskelmasseverlusten (3, 4), da z.B. glucoplastische Aminosäuren einen Glukosemangel zwar decken können, jedoch mit dem unmittelbaren Muskelmasseverlust einhergehen und zu weiterem körperlichen Verfall führen – in einer Situation, in der der Körper bedingt durch anstrengende Therapien und konsumierende Erkrankungssituation dem ohne suffiziente Nährstoffzufuhr nicht entgegensteuern kann. Dies hat unmittelbar Auswirkung auf Therapiefortsetzung, Gewicht und damit verbundene
Therapiedosis etc. Zahlreiche Literatur belegt die negativen Auswirkungen der beschriebenen
Phänomene auf Lebensqualität, Therapieverträglichkeit, Therapieansprechen und Gesamtüberleben bei Karzinompatienten (4-8). Daten zeigen, dass sowohl der Umfang des Gewichtsverlustes als auch ein niedriger BMI (Body Mass Index) bei Krebspatienten unmittelbar mit der Prognose assoziiert sind (8). Eine Nährstoffminderzufuhr führt unmittelbar zu einer eingeschränkten körperlichen Leistungsfähigkeit (9) sowie zu katabolen Stoffwechselveränderungen (10) mit Einfluss auf die Überlebensprognose von
Krebspatienten.
Um diesen Teufelskreis zu durchbrechen und den Köper in eine anabole Stoffwechsellage zu versetzen, benötigt man eine bedarfsgerechte Ernährungstherapie. Eine ausreichende Eiweißzufuhr z.B. ist für eine positive Stickstoffbilanz, sog. anabolen Zustand, unabdingbar, aber häufig von Krebspatienten nicht annähernd durchzuführen. Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung (ESPEN) empfiehlt beim Vorliegen inflammatorischer Zustände mit anaboler Resistenz, wie sie in dieser Zielgruppe häufig vorliegen, eine gesicherte Eiweißzufuhr, die mit 1,0-1,5 g/kg Körpergewicht (KG) im Bereich von Empfehlungen für Leistungssportler angesetzt wird und somit höher als für gesunde Normalpersonen (0,8 g/kg KG) liegt (4).
Eine Ernährungstherapie und ggf. auch eine parenterale Zusatznahrung soll eine adäquate Nährstoff- und Energiezufuhr sichern und hierdurch sowohl dem Auftreten oder bei bereits entstandenem Defizit dem Fortschreiten der bestehenden Mangelernährung entgegenwirken.
Nahrungsergänzungsmittel, darunter enterale Ernährung (EN), parenterale Ernährung (PN) und totale parenterale Ernährung (TPN), haben sich als wirksam erwiesen, um die klinischen Ergebnisse vieler Arten von Krebstherapien zu verbessern und die Inzidenz von chemotherapiebedingten Komplikationen zu verringern (11). Studien haben gezeigt, dass eine angemessene Ernährungsunterstützung für Patienten, bei denen Krebs diagnostiziert wurde, die klinischen Ergebnisse verbessern kann (12). Darüber hinaus haben die meisten Studien darauf hingewiesen, dass die EN der TPN überlegen ist (13-15). Auch stellt die Kombination einer zusätzlichen unterstützenden PN, bei der nur ein Teil der täglich erforderlichen
Nähstoffzufuhr parenteral gedeckt wird, eine Option für Patienten mit eingeschränkter oraler Nahrungsaufnahme dar, um eine komplette Zufuhr zu sichern.
Der bevorzugte Weg der ernährungsmedizinischen Unterstützung von Krebspatienten ist die EN, doch in den meisten Fällen kann eine EN allein den Energiebedarf dieser Patienten wegen der gastrointestinalen (GI) Unverträglichkeit, die eine Protein-Energie-Mangelernährung induziert, nicht decken (16). Bei der stationären Aufnahme benötigen diese Patienten i.d.R. eine TPN (17). Seit ihrer Einführung durch Dudrick et al. (18) in den späten 1960er Jahren gilt die PN-Unterstützung als Standardnahrungsergänzung für hospitalisierte Patienten, die eine aggressive Behandlung benötigen. Die TPN ist eine wirksame Methode, um Nährstoffe in den Blutkreislauf zu bringen, wobei der übliche Prozess des Essens und der Verdauung umgangen wird. TPN hat sich als lebensrettend für Patienten erwiesen, bei denen eine chronische,
schwere GI-Insuffizienz diagnostiziert wurde, wie z.B. Strahlenenteritis, und deren Krebs geheilt oder nicht fortschreitend ist. Es wird jedoch berichtet, dass eine TPN mit Hyperglykämie, der Entwicklung einer Schleimhautatrophie, dem Verlust der epithelialen Trägerfunktion, einem geschwächten Immunsystem und einem erhöhten Infektionsrisiko bei schwerkranken Patienten in Verbindung gebracht wird (19).
Eine frühe EN nach einer GI-Funktionsstörung hat in den letzten Jahren Aufmerksamkeit erregt (20).
Studien haben jedoch darauf hingewiesen, dass die EN allein oft nicht ausreichend ist (21, 22).
Es ist immer noch unklar, ob eine EN oder eine TPN wirksamer ist, um Komplikationen zu reduzieren und
die Genesung des GI-Trakts zu verbessern (23).
Unabhängig von der Art und Weise und der Formel der Nahrungszufuhr ist die Versorgung mit
angemessener Nahrung bei schwerkranken Patienten entscheidend (24). Bislang sind klinische Studien zur PN in Kombination mit einer EN bei Krebspatienten nur begrenzt durchgeführt worden (24).
Insbesondere in den fortgeschrittenen Krebsstadien kann die EN nicht vollständig durch vermehrte Nahrungsaufnahme oder orale Nahrungsergänzungsmittel ausgeglichen werden und erfordert daher eine PN. Sofern erforderlich, können die Patienten zeitlich unbegrenzt von PN leben, und die
durchschnittliche Therapiedauer hängt maßgeblich von der zugrundeliegenden Erkrankung, der Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Allerdings konnten Studien belegen, dass eine PN mit einem erhöhten Risiko für Blutbahninfektionen (BSI) einhergeht (25) und einen unabhängigen Risikofaktor für sowohl Katheter-bedingte Blutbahninfektionen (CRBSI) als auch
Zentralvenenkatheter-assoziierte Blutbahninfektionen (CLABSI) darstellen (26).
Industrielle und pharmazeutische PN
Bis heute wurden mehrere Studien durchgeführt, in denen industriell gefertigte Beutel mit
pharmazeutisch zusammengesetzten Beuteln verglichen wurden, um die Korrelation von CRBSI und PN bei Personen zu untersuchen, die aus verschiedenen Gründen unterernährt sind, einschließlich (aber nicht beschränkt auf) Krebsanorexie-Kachexie. Es konnte hinreichend nachgewiesen werden, dass PN mit einem erhöhten CRBSI-Risiko folglich mit einem längeren Krankenhausaufenthalt und damit mit höheren Kosten verbunden ist. Pontes-Arruda et al. verglichen bei insgesamt 403 Patienten industriell
vorgemischte PN-Produkte mit individuell zusammengesetzten Beuteln (entweder von der
Krankenhausapotheke oder einem Compounding-Dienstleister) (27). Die Probanden der individuell zusammengestellten Gruppe zeigten eine höhere Inzidenz von BSI und CLABSI als die Probanden aus der Gruppe mit industriell vorgemischter PN, was auf einen Vorteil in Bezug auf die Sicherheit von PN-
Produkten hinweist, die unter GMP (Good Manufacturing Practice)-Standards hergestellt werden. Die Studie vernachlässigt jedoch die Untersuchung der einzelnen Kontaminationsrisiken in allen auftretenden Phasen (Produktion, Compounding, Injektion von Ergänzungsmitteln, Verabreichung) und kann daher keine Aussage über die primäre Quelle der Infektion machen.
Ein Review von Turpin et al. evaluierte den Einfluss der parenteralen Ernährungsaufbereitung auf das BSI- Risiko und die Kosten bei 1.995 Patienten in Deutschland und bringt einen interessanten Blickwinkel hervor (28). Retrospektiv wurden die Daten von Patienten, die eine PN entweder über
Mehrkammerbeutel, Einzelflaschen oder Krankenhausmischungen erhielten, überprüft und die Art der PN mit den Krankenhauskosten korreliert. Der Review zeigte, dass das Hinzufügen von Supplement zu Mehrkammerbeuteln auf der Station das BSI-Risiko fast verdoppelte. Diese Daten legen nahe, dass die Menge der Manipulationen und Injektionen an der Infusionseinheit mit der Anzahl der BSI und der damit verbundenen unerwünschten Ereignisse korreliert. Es werden jedoch weitere prospektive, randomisierte Studien erforderlich sein, um diese Daten weiter zu beleuchten.
Des Weiteren ist die Umstellung von regulärer Nahrung auf PN mit großen Umstellungen im alltäglichen Leben der Patienten verbunden, die zu einer Einschränkung von Selbstständigkeit und Flexibilität führen. Tumorkachexie-Patienten sind häufig nicht in der Lage, die PN-Prozedur selbstständig korrekt durchzuführen und sind daher auf den täglichen Besuch des Pflegedienstes angewiesen. Die Infusion dauert etwa 12-14 Stunden und wird i.d.R. abends angehängt. Der Alltag der Patienten ist extrem durch die Termine mit dem Pflegedienst bestimmt, Übernachtungen außer Haus sind nahezu unmöglich und die Abhängigkeit von fremder Hilfe kann das Selbstwertgefühl und die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen. Das Ausmaß dieser Beeinträchtigung ist derzeit wenig untersucht und sollte intensiver betrachtet werden. In dem Zusammenhang stellt sich vor allem die Frage, ob die
Lebensqualität durch mehr Unabhängigkeit vom Pflegedienst gesteigert werden könnte.
In der Versorgung der Patienten mit PN kommen derzeit verschiedene Produkte zum Einsatz. Hierbei handelt es sich zum einen um industriell vorgemischte 2/3-Kammerbeutel mit fester Zusammensetzung der Makronährstoffe (Glukose, Aminosäuren, Lipide), bei denen weitere Zusätze wie Spurenelemente und Vitamine direkt vor Verabreichung in den Beutel injiziert werden müssen. Durch diese zusätzlichen
Manipulationen am Beutel („Zuspritzen“) könnte sich das Risiko von BSI erhöhen. Zudem ist der Patient auf geschultes Personal, üblicherweise einen Pflegedienst angewiesen, der das Anhängen der Beutel sowie das Zuspritzen übernimmt.
Zum anderen können die Infusionen patientenindividuell in Mehrkammerbeuteln hergestellt (compounded) werden, ein Beispiel wären hier die Eurotubes® Mehrkammerbeutel, welche die
Makronährstoffe und zusätzlich einen sog. Therapie-Block enthalten, der bereits bei der Herstellung mit weiteren Zusätzen wie Spurenelementen, Vitaminen und ggf. Medikamenten gemäß individuellem Therapieplan befüllt wird, sodass das Zuspritzen vor Ort in den Beutel hier entfällt. Zudem besteht die Möglichkeit, dass sich der Patient selbstbestimmt versorgen kann, da sich die Kammern der Eurotubes® leicht vermischen lassen und durch das „Ready-to-connect“-System durch den Patienten ohne
Unterstützung selbst anhängen lassen. Unabhängig von der Art und Weise und der Formel der Nahrungszufuhr ist die Versorgung mit angemessener Nahrung bei schwerkranken Patienten
entscheidend (24). Bislang sind klinische Studien zur PN in Kombination mit einer EN bei Krebspatienten nur begrenzt durchgeführt worden (24). Um die Behandlung und den Stellenwert der PN und deren Auswirkung bei Tumorpatienten weiter zu beleuchten, gilt es, die Studienaktivität in dieser Richtung zu forcieren. Eine national in Deutschland gegenwärtig durchgeführte Studie ist die randomisierte,
multizentrische Phase-IV-Studie PEKANNUSS (NCT04105777), die die heimparenterale Ernährung mit Eurotubes® im Vergleich zu herkömmlichen 2/3-Kammerbeuteln bei Patienten mit metastasierten oder lokalisierten soliden Tumoren untersucht. Hier werden zwei sehr wichtige der oben angesprochenen Punkte beleuchtet, die auch die Endpunkte der Studie darstellen: zum einen die Inzidenz der CRBSI und zum anderen die Patienten-Autonomie. Außerdem untersucht die Studie den Stellenwert einer Glucose- reduzierten Ernährung. Im Rahmen der Studie bekommen die Patienten entweder Standard-
PN/herkömmliche 2/3-Kammerbeutel oder Eurotubes® mit reduziertem Glucosegehalt bzw. Standard- PN/Eurotubes® mit normalem Glucoselevel. Die Zuordnung im Rahmen der Studie erfolgt randomisiert
im Verhältnis 1:1:1. Diese Studie wird somit in der Lage sein, mehrere Fragen zugleich zu beantworten und ist somit unterstützenswert, da wie bereits beschrieben, hochwertige Daten auf diesem Gebiet fehlen.
Es gilt, solche Studien zu bedienen, um aussagekräftige Daten zu erfassen und die im Text aufgeführten Punkte weiter zu adressieren. Studien wie z.B. PEKANNUSS bieten die einzigartige Möglichkeit, diese bedeutsamen Fragen durch eine deutsche Studie im Sinne unserer Patienten zu beantworten.
Abb. 1: Exemplarisches Schaubild der PEKANNUSS-Studie als Design moderner Ernährungsstudien (mod. nach (29)).
ECOG-PS=Eastern Cooperative Oncology Group Performance-Status, mGPS=modifizierter Glasgow- Prognose-Score
In Abbildung 1 ist exemplarisch das Studienschaubild dargestellt, um zu zeigen, wie moderne Ernährungsstudien gestaltet sind.
Weitere Informationen zu der PEKANNUSS-Studie finden Sie auch unter: www.med4u.org/19125
Es besteht kein Interessenkonflikt.
Dr. rer. med. Johanna Riedel Lead Project Manager
Institut für Klinische Krebsforschung IKF GmbH am Krankenhaus Nordwest
Steinbacher Hohl 2-26 60488 Frankfurt am Main
E-Mail: riedel.johanna@ikf-khnw.de
Thorsten Oliver Götze
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PD Dr. med. habil. Thorsten Oliver Götze Medical Director
Institut für Klinische Krebsforschung IKF GmbH am Krankenhaus Nordwest
Steinbacher Hohl 2-26 60488 Frankfurt am Main
Tel.: 069/7601-4187 Fax: 069/7601-3655
E-Mail: goetze.thorsten@ikf-khnw.de
ABSTRACT
T. O. Götze, J. Riedel, Institut für Klinische Krebsforschung IKF GmbH am Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main .
Cancers often present with aggressive spread, early metastasis, and, in many cases, rapid-onset, marked tumor cachexia, which carries a poor prognosis, especially in the metastatic setting. Cachexia due to malnutrition is common among cancer patients and is caused by various factors. The preferred route of nutritional support for cancer patients is enteral nutrition (EN), but in many cases EN alone cannot meet the energy needs of these. Parenteral nutrition is an effective way to deliver nutrients into the
bloodstream, bypassing the usual process of eating and digestion. In order to further elucidate the
treatment and significance of parenteral nutrition and its impact in tumor patients, it is important to push study activity in this direction. A national study currently being conducted in Germany on this topic is the randomized, multicenter phase IV PEKANNUSS trial (NCT04105777).
Keywords: Tumor cachexia, enteral nutrition, parenteral nutrition
