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Bei der Übermittlung des Antrages an die zuständige Krankenkasse und die Rückmeldung an den Arzt sind die aktuellen Datenschutzvorgaben zu beachten!

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Academic year: 2022

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Bei der Übermittlung des Antrages an die zuständige Krankenkasse und die Rückmeldung an den Arzt sind die aktuellen Datenschutzvorgaben zu beachten!

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Disease Management Programme (DMP)

Antrag genehmigungspflichtige Nachschulung für ____ Unterrichtseinheiten

Für oben genannte(n) Versicherte(n) ist aufgrund folgender Gründe eine Nachschulung erforderlich:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Letzte Schulungsmaßnahme wurde durchgeführt am: _____________________

Die Nachschulung soll stattfinden am: _____________________

Art der Schulung:

Diabetikerschulung ohne Insulintherapie

Diabetikerschulung mit konventioneller Insulintherapie

Diabetikerschulung mit supplementärer Insulintherapie (SIT)

Diabetikerschulung mit intensivierter Insulintherapie (ICT)

Hypertonieschulung

Schulung für Patienten mit oraler Gerinnungshemmung (SPOG)

Asthmaschulung für Kinder und Jugendliche

NASA = Schulungsprogramm für Erwachsene Asthmatiker

COBRA = Schulungsprogramm für COPD-Patienten

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Rückantwort bitte per Fax an: ___________________________

Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist bei der Antragstellung per Fax das Einverständnis des Patienten erforderlich.

Die/Der oben genannte Versicherte stimmt der Antragstellung sowie der Übermittlung an die Krankenkasse zu:

________________________________

Unterschrift Versicherte(r)

Von der Krankenkasse auszufüllen:

Die beantragte Nachschulung wird

genehmigt

nicht genehmigt, weil _______________________________________________________

________________________________ ________________________________________

Datum Stempel und Unterschrift

Datum, Arztunterschrift und Vertragsarztstempel

Mustervorlage der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz – Stand: November 2021

Referenzen

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