Archiv "Mädchengesundheit in der Pubertät: Den Körper mit seinen Äußerungen und Zuschreibungen akzeptieren" (28.11.2008)

A2576 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 48⏐⏐28. November 2008

T H E M E N D E R Z E I T

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s ist der Politik zurzeit ein An- liegen, der weiteren Ausbrei- tung von Essstörungen, insbesonde- re der Magersucht, Einhalt zu gebie- ten. Mit der Kampagne „Leben hat Gewicht“ veranlassen die Ministe- rinnen Schmidt, Schavan und von der Leyen öffentlichkeitswirksam die Mode- und Konsumindustrie, magersüchtige Models von den Laufstegen und aus der Werbung zu verbannen, um so für junge Mädchen krank machende Schön- heitsideale zu verhindern. Auch bei der Industrie verzeichnet man erste Anstrengungen, diesem fehlgeleite- ten Schönheitsideal von androgyner

Schlankheit und virtueller Schönheit gegenzusteuern. Das sind zweifellos wichtige und überfällige Maßnah- men, die Ursachen für maladaptive Lösungsversuche von Mädchen in der Pubertät sind im Fall der Anor- exie aber weitaus komplexer.

In Pubertät und Adoleszenz ste- hen Jugendliche vor einer Fülle von Entwicklungsaufgaben, dadurch lockert sich die eigene Identität massiv: Jugendliche leben vorüber- gehend in einem Körper, der sich zunehmend der Kontrolle zu entzie- hen scheint, gewachsene Strategien für Positionen unter Gleichaltrigen weichen auf, eine Sexualisierung

der gegenseitigen Wertschätzung in Peergroup-Hierarchien gewinnt an Bedeutung. In diesem Alter prallen für Mädchen also nicht nur der Ver- lust des kindlich unabhängigen Kör- pergefühls und die Entwicklungs- anforderungen zum Zeitpunkt der Menarche aufeinander, sondern die Sexualisierung des Körpers muss in das eigene Selbstbild integriert wer- den und sexuelle Beziehungen wol- len gestaltet werden. Diese Verän- derungen erleben Jugendliche zu- dem in ihrer eigenen Welt, zu der sie den Erwachsenen, die ihnen bisher nahe standen, zunehmend den Zu- tritt verwehren – das ist Teil des ganz normalen Ablöseprozesses von den primären Liebesobjekten.

Aufgrund des säkularen Trends der Vorverlegung der Pubertät tritt die erste Menstruation bei Mädchen heu- te früh ein. Das mittlere Menarche- alter liegt aktuell bei 12,5 Jahren, der früheste normale Zeitpunkt für die erste Regel ist mit neun Jahren. Die hormonelle Situation und massenme- diale Stimulation lassen geschlechts- spezifische Triebimpulse früh wach werden. Dabei sind tradierte einheit- liche Werte und Ziele, auch zunächst als Geländer dienende Tabus, an de- nen Jugendliche sich beim Erwach- senwerden früher festhalten konnten, abhanden gekommen. Viele Mäd- chen sind verwirrt durch die Banali- sierung und Trivialisierung von Sex in Werbung und Medien.

Die Verunsicherung in der Puber- tät ist normal und sollte nicht patho- logisiert werden. Sie führt aber gepaart mit Halbwissen, Neugier, Gruppendruck und einer alters- typischen Unfähigkeit zu voraus- schauendem Planen und Handeln häufig zu ungeeigneten Lösungs- MÄDCHENGESUNDHEIT IN DER PUBERTÄT

Den Körper mit seinen Äußerungen und Zuschreibungen akzeptieren

Möglichkeiten ärztlicher Prävention am Beispiel der Anorexie Gisela Gille, Cordula Layer, Birte Hinzpeter

Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheits- förderung der Frau e.V.

(ÄGGF): Dr. Gille, Dr. Layer, Dr. Hinzpeter

Edvard Munch:

„Die Pubertät“

Es wechseln manische Aufschwünge und Phasen mit Gefühlen tiefer Unsicherheit, Irritation und großer Einsamkeit ab, die Munch symbolisch als großen schwarzen Schatten neben einem Mädchen in der Pubertät darstellt.

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versuchen, wenn Mädchen mit einer brisanten Mischung aus Anpassung oder Verweigerung reagieren und erwachsene Verhaltensweisen ent- weder zu früh praktizieren (Rau- chen, Trinken, verfrüht aufgenom- mener Geschlechtsverkehr) oder sich altersentsprechenden Entwick- lungsaufgaben verweigern (exzessi- ver Leistungssport, Essstörungen).

In der Konsequenz steht es der- zeit nicht zum Besten um die Mädchengesundheit:

c Essstörungen avancieren zu ei- nem Massenphänomen bei heran- wachsenden Mädchen, die sich über ein bizarres Essverhalten den fremdbestimmten Zuschreibungen an ihren Körper oder der weiblichen Rolle zu entziehen versuchen (1).

c Immer noch werden zu viele Teenager ungewollt schwanger (2).

c Sexuell übertragbare Krank- heiten sind aufgrund der physiologi- schen Verhältnisse in den ersten fer- tilen Jahren speziell ein Problem des jungen Mädchens (3).

c Der in den letzten Jahren deut- lich gestiegene Anteil der Mädchen an rauchenden Jugendlichen lässt die Deutung zu, dass Mädchen da- mit Hungergefühle zu unterdrücken oder auf untaugliche Weise mit Rol- lenunsicherheiten umzugehen ver- suchen (4).

c Laut Kinder- und Jugendsur- vey des Robert-Koch-Instituts trin- ken 20 Prozent aller elf- bis 17- jährigen Mädchen mindestens ein- mal pro Woche Alkohol. Komatrin- ken ist durchaus auch zunehmend ein weibliches Thema.

c Aufgrund weitverbreiteter Un- kenntnis existieren bei Jugendli- chen gravierende Impflücken.

Ob die Auseinandersetzung mit den Entwicklungsaufgaben zu per- sönlicher Entfaltung und innerer Stabilität führt oder aber in psychi- sche und gesundheitliche Schädi- gung mündet, hängt nicht zuletzt von der Qualität der Unterstützung ab, die Jugendlichen zuteil wird.

Nur Mädchen, für die in dieser tur- bulenten Lebensphase die auf sie einstürmenden inneren und äußeren Veränderungen strukturiert, erklär- bar und damit vorhersehbar sind, werden ihren Körper schätzen kön- nen und ihn zu schützen wissen. An-

derenfalls scheitert die Bewältigung der Entwicklungsaufgaben auf- grund mangelnder Selbstakzeptanz oder sogar schon auf der Wissens- ebene, und stark autonomiebedürfti- ge Mädchen ziehen sich auf ihren Körper zurück als Austragungsort für ihre inneren Konflikte.

Verzerrende Vorannahmen Vor allem hier sind Ärzte gefordert, die Kompetenz und Verschwiegen- heit lässt sie besonders glaubwürdig erscheinen, speziell wenn es darum geht, junge Mädchen dabei zu unter- stützen, den veränderten Körper neu in Besitz zu nehmen und sexuelle Beziehungen informiert zu gestal- ten. Zahlreiche empirische Studien belegen, dass Mädchen sich in weit höherem Maß als Jungen kritisch ablehnend bewerten, sich für be- stimmte Teile ihres Körpers schä- men und noch lange zutiefst verun- sichert sind durch das Gefühl, dem männlichen Blick nicht zu genügen.

Auch die erste Menstruation stellt für Mädchen eine merkwürdig ambi- valente Erfahrung dar – sie ist Ge- schenk und Zumutung gleicher- maßen. Einerseits wird die Menarche mit Spannung und einer gewissen Aufbruchstimmung erwartet, sym- bolisiert sie doch Kinderkriegenkön- nen und eine positive Bestimmung der definitiven Zugehörigkeit zum weiblichen Geschlecht. Andererseits konfrontiert die Menstruation die

Mädchen mit einer Fülle von Miss- empfindungen; Mädchen fühlen sich zunächst in ihrem autonomen Kör- pergefühl zurückgepfiffen.

Wegen des geschlechtssensiblen Aspekts und der frauenspezifischen Erfahrung sind Ärztinnen beim The- ma Zyklus/Menstruation/Fruchtbar- keit als kompetente Ansprechpartne- rinnen in besonderem Maß gefor- dert. Für die Bedeutung sozialer Interpretationen der Menstruation spricht vor allem die Tatsache, dass selbst diejenigen Mädchen, die noch gar nicht selbst menstruieren, auch heute noch ausgesprochen negative und beeinträchtigende Erwartungen äußern – die verzerrenden Voran- nahmen über das reduzierte Befin- den vor und während der Menstrua- tion werden nach wie vor in der weiblichen Linie tradiert – ist doch bekannt, dass Mutter und Tochter nicht selten das gleiche Beschwerde- profil aufweisen. Es liegt auf der Hand, dass Mädchen ohne kompe- tente und glaubwürdige Informatio- nen die Handlungsebene kaum wie- der zurückerlangen werden, sondern dass sich die negativen Konditionie- rungen über Dysmenorrhöen und das prämenstruelle Syndrom (PMS) ein Ventil suchen werden.

Die Körperveränderungen von Mädchen in der Pubertät werden von der Umwelt bemerkt und nicht selten bewertend kommentiert. Das Mädchen erfährt so eine zunächst

PRÄVENTIONSKONZEPT

In der Ärztlichen Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V. (ÄGGF) (www.aeggf.de) haben sich bundesweit Ärztinnen zusammengeschlossen – mit der Zielsetzung der gynäkologisch ausgerich- teten Gesundheitsförderung von Mädchen im Rahmen der schulischen Sexualerziehung. Die ÄGGF wendet sich mit ihrem Angebot an Mädchen zwischen zehn und 18 Jahren. Von berufs- und familien- erfahrenen Ärztinnen werden die Mädchen ins Gespräch gezogen zu Themen, die für sie in dieser turbulenten Lebensphase subjektiv wichtig sind, was verbunden wird mit gesundheitlich relevanten und für die präventivmedizinische Beratung bedeutsamen Informationen und Tipps.

Das Präventionskonzept der „Ärztinnen-Informationsstunden“ wurde 2002 vom Jugendforschungs- bereich des Robert-Koch-Instituts mit signifikantem Erfolg evaluiert und ist mehrfach mit Preisen ausgezeichnet worden. Auf diesem Feld sind alle Ärzte gefordert, die mit jungen Mädchen in Kontakt kommen: Hausärzte und Kinder- und Jugendärzte (J1) sowie Frauenärzte (Mädchensprechstunde) und die Ärzte im Jugendärztlichen Dienst des öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD). Ärzte sind in der privilegierten Lage, die Zusammenhänge von Ursache und Wirkung in besonderer Weise zu überblicken.

Durch einen ärztlichen Schulterschluss zwischen dem Präventionsangebot der Ärztinnen der ÄGGF in Schulen, den niedergelassenen Ärzten in der Praxis sowie den Angeboten von Kliniken (Kreißsaal- führung/Neugeborenenzimmer) und denen des ÖGD, kann es gelingen, dass junge Mädchen rechtzeitig lernen, die gynäkologischen Zusammenhänge positiv in ihre weibliche Identität zu integrieren.

A2578 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 48⏐⏐28. November 2008 befremdliche und von eigenen inne-

ren Impulsen noch nicht getragene Sexualisierung des eigenen Kör- pers. Dabei ist Jugendsexualität eine gesellschaftliche Realität. Viele jun- ge Mädchen beginnen heute früh mit Verabredungen, Küssen und Petting, zwölf Prozent der 14-jähri- gen und 23 Prozent der 15-jährigen Mädchen haben bereits Sex gehabt (7) – viele von ihnen werden weite- re zehn Jahre in mehr oder weniger offenen Beziehungen experimentie- ren. Jetzt wird die Kontrazeption ein wichtiges ärztliches Thema, die wichtigste Voraussetzung aber ist, dass Mädchen zunächst ihren Kör- per kennen und schätzen lernen konnten, nur auf dieser Basis wer- den sie ihn schützen können.

Essstörungen bei jungen Mäd- chen sind ein zunehmend verbreite- tes Phänomen: Wenn früher verein- zelt ein Mädchen die Anorexie ganz für sich allein erfunden hat, nicht ahnend, dass es auch noch andere Mädchen gibt, denen es ähnlich er- geht, so ist die Anorexie heute ein Massenphänomen – insbesondere in- telligente, leistungsfähige, sich mo- ralisch überlegen fühlende Mädchen der Mittel- und Oberschicht sind an- fällig für diese Lösung ihrer Proble- me. Magersucht ist der verzweifelte Versuch von Mädchen, den in der Pu- bertät entgrenzt erscheinenden Kör- per in seine Schranken zu verweisen, Ordnung wenigstens im eigenen

Körper zu schaffen. Die große Diszi- plinleistung des Hungerns ersetzt die Kontrolle über das eigene Leben, der Körper wird zum Austragungsort in- nerer Konflikte mit einem hohen Maß an bizarrer Ritualisierung. Be- sonders perfektionistische, autono- miebedürftige, ehrgeizige Mädchen erleben mit dieser Körperstrategie Anerkennung und werden mit Ge- fühlen von Halt, Autonomie und Außerordentlichkeit belohnt. So las- sen sich lähmende Ohnmachtsgefüh- le in Machtgefühle verwandeln. Ma- gersüchtige Mädchen sind hungrig nicht nur im konkreten, sondern auch im übertragenen Sinn. Sie sind hung- rig nach Autonomie, und sie schei- tern an den Eckpfeilern des Erwach- senwerdens: den weiblichen Körper mit seinen Äußerungen und seinen Zuschreibungen zu akzeptieren und die Aufnahme sexueller Beziehun- gen unter den gegebenen gesell- schaftlichen Normen zu gestalten.

Stabile Basis verschaffen Es ist Konsens, die am Einzelrisiko (etwa ungewollte Schwangerschaf- ten, sexuell übertragbare Krank- heiten, Rauchen, Drogen, Ess- störungen) orientierte Prävention zu verlassen und durch eine ganzheitli- che Prävention zu ersetzen, indem man die den maladaptiven Lösungs- versuchen jugendlicher Entwick- lungsprobleme zugrunde liegenden Ursachen präventiv erfasst und das Kohärenzgefühl im Körper, das in der Pubertät verloren zu gehen droht, rechtzeitig und entwicklungs- begleitend stärkt.

Dafür benötigen Mädchen um- fassende Kenntnisse über

c den Körperbau und über die Veränderungen, die sie an sich be- merken

c die große Variabilität im Be- reich des Normalen

c die Hintergründe mangelnder Körperakzeptanz von Mädchen

c die faszinierenden zyklischen Abläufe im Mädchenkörper

c den Kontext der Körpersigna- le, die Mädchen an sich bemerken und der Fruchtbarkeit

c die Menstruation, Menstrua- tionsprobleme und -hygiene

c die geschlechtsspezifische Aus- prägung von Sexualität

c die Möglichkeiten sicherer Kontrazeption (Pille und Kondom)

c die sexuell übertragbaren Krankheiten und die Notwendigkeit von Schutzverhalten

c die Impfungen.

Die weibliche sexuelle Identität beginnt nicht mit dem ersten Freund und dem ersten Mal, sondern bereits vorher wird ein gewichtiges Kapitel der weiblichen Gesundheitsbiografie geschrieben. Ärzte sollten Mädchen in der Pubertät frühzeitig dabei unter- stützen, Ordnung in ihrem Körper zu schaffen, bevor Mädchen das auf untaugliche Weise selbst umzusetzen versuchen. Dies gilt umso mehr, als der Erfolg therapeutischer Be- mühungen im Fall der Anorexie durchaus nicht befriedigen kann; die Chance auf eine Vollremission wird mit 30 Prozent und die Mortalitätsra- te mit zehn bis 20 Prozent angegeben.

Wenn Mädchen mehr Kompetenz in ihrem Körper erlangen, dann werden sie weniger Gefühle von Überforde- rung und Ohnmacht entwickeln. Und es steht mit Sicherheit zu erwarten, dass sich von dieser Basis einer stabi- len Grundsicherheit im eigenen Kör- per aus ganz konkrete Auswirkun- gen auf die Handlungskompetenz von Mädchen in der Pubertät ableiten lassen (6). Und dies nicht nur im Hin- blick auf die Anorexie.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2008; 105(48): A 2576–8

LITERATUR

1. Erste Ergebnisse aus dem Kinder- und Ju- gendsurvey des RKI (KiGGS): Essstörungen im Jugendalter. Epidemiologisches Bulletin 2006; 44.

2. Gille G: Schwangerschaften bei Heranwach- senden – Ursachen und Möglichkeiten ärzt- licher Prävention. Gynäkol Geburtshilfliche Rundsch 2005; 45(4): 225–34.

3. Gille G: Chlamydien – eine heimliche Epide- mie unter Jugendlichen. Dtsch Arztebl 2005; 100(28–29): A 2021–5.

4. Gille G: Reach a Lucky instead of a sweet.

Frauenarzt 2007; 48(12): 1180–2.

5. Beier M: Frauen, Beziehung und Sexualität.

Psychomed 2005; 17(3): 161–7.

6. Buddeberg B: Früherkennung und Präven- tion von Essstörungen. Schattauer 2000.

Anschrift für die Verfasserinnen Dr. med. Gisela Gille

Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V.

Drögenkamp 1, 21335 Lüneburg

Foto:Initiative Mädchensprechstunde

Magersüchtige Mädchen sind hungrig nicht nur im konkreten, sondern auch im über- tragenen Sinn.

Sie sind hungrig nach Autonomie, und sie scheitern an den Eckpfeilern des Erwachsenwerdens.