Aus dem Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Medizinischen Hochschule Hannover
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Computer-assistierte dreidimensionale Volumenbestimmung von Unterkieferzysten anhand Voxel-basierter Datensätze
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnheilkunde in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Franziska Nickel aus Wolfenbüttel
Hannover 2013
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 17.06.2014
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Christopher Baum
Betreuer: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Horst Kokemüller Kobetreuer: Dr. med.dent. Marcus Stoetzer
Referent: PD Dr. med. Christian von Falck Korreferent: Prof. Dr. med. Michael Jagodzinski
Tag der mündlichen Prüfung: 17.06.2014 Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. med. dent. Harald Tschernitschek Prof. Dr. med. Matthias Fink
PD Dr. med. Björn Jüttner
Inhaltsverzeichnis I Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung 1
1.1 Einführung 1
1.2 Definition 3
1.3 Allgemeines 3
1.4 Einteilung der Kieferzysten 4
1.5 Ätiologie 6
1.6 Pathogenese 6
1.7 Klinik und Diagnostik von Kieferzysten 8
1.8 Therapie von Kieferzysten 13
1.8.1 Zystostomie (Partsch I) 14
1.8.2 Zystektomie (Partsch II) 15
1.9 Untersuchte Zystenarten 17
1.9.1 Radikuläre Zyste 17
1.9.2 Follikuläre Zyste 18
1.9.3 Keratozystisch odontogener Tumor (Keratozyste) 20
1.10 Knochenaugmentationsmaterialien 22
1.10.1 Autogene Knochentransplantate (Autograft) 23
1.11 Fragestellungen 24
2 Material und Methode 26
2.1 Patientenauswahl 26
2.2 Kohorteneinteilung 26
2.3 Material 28
2.3.1 Exceltabelle 28
2.3.2 Digitaler Workflow der verwendeten Software 29
2.4 Methoden der Volumenberechnung 31
2.4.1 Voreinstellungen 32
2.4.2 Messvorgang von Methode 1 und Methode 2 35
2.5 Datenverarbeitung und statistisches Vorgehen 38
Inhaltsverzeichnis II
2.5.1 Deskriptive Statistik 38
2.5.2 Auswertende Statistik 39
3 Ergebnisse 43
3.1 Deskriptive Statistik - Beschreibung des Patientenkollektivs 43
3.1.1 Verteilung des gesamten Kollektivs 43
3.1.2 Häufigkeitsverteilung der Kohorten 44
3.1.3 Häufigkeitsverteilung innerhalb der Zystenarten 46
3.1.3.1 Erstzysten 47
3.1.3.2 Zweitzysten 49
3.2 Auswertende Statistik 51
3.2.1 Methodenvergleich 52
3.2.1.1 Vergleich von Mittelwert 1 und Mittelwert 2 52 3.2.1.2 Vergleich der einzelnen Messergebnisse beider Methoden 53
3.2.2 Zystenvolumen und Defektfüllung 56
3.2.2.1 Abhängigkeit zwischen autogener Osteoplastik von Zystenhöhlen
und den untersuchten Einflussparametern 56
3.2.2.2 Korrelation zwischen autogener Osteoplastik von Zystenhöhlen
und Zystenvolumina 58
4 Diskussion 61
4.1 Materialkritik 61
4.1.1 Patientenkollektiv 61
4.1.2 Vergleich der keratozystisch odontogenen Tumoren unter den
Kohorten 62
4.1.3 Vergleich der follikulären Zysten unter den Kohorten 63 4.1.4 Vergleich der radikulären Zysten unter den Kohorten 64
4.1.5 Zusammenfassung 65
4.2 Methodenkritik 65
4.2.1 Interpretation des Methodenvergleichs 65
4.2.2 Indikation der Zystenmessung im Unterkiefer 67
4.2.3 Vorteile dreidimensionaler Datensätze 68
Inhaltsverzeichnis III 4.2.4 Arbeitsaufwand der Volumenbestimmung in Abhängigkeit von der
Zystenart 69
4.2.5 Ausreißer im Bland-Altman-Plot 70
4.2.6 Weitere Möglichkeiten der Zystenvermessung 71 4.2.6.1 Volumenbestimmung durch computergestützte Methoden 71 4.2.6.2 Bewertung der computergestützten Methoden 73
4.2.6.3 Zukunft: Segmentierungsalgorithmus 75
4.2.6.4 Volumenbestimmung durch die Injektion von Natriumchlorid 75
4.3 Ergebniskritik 77
4.3.1 Bedeutung des Cut-offs für die präoperative Zystendiagnostik 77
4.3.2 Ausreißer im Scatter Plot 79
4.3.3 Kritischer Wert 80
4.3.4 Zystenmorphologie 81
4.3.5 Zukunft: Tissue Engineering 86
4.4 Schlussfolgerungen 87
5 Zusammenfassung 91
6 Literaturverzeichnis 92
7 Abbildungsverzeichnis 101
8 Tabellenverzeichnis 102
9 Glossar 103
10 Curriculum vitae 105
11 Erklärung 106
12 Danksagungen 108
13 Anhang 110
Einleitung 1
1 Einleitung
1.1 Einführung
In keinem anderen Knochen des menschlichen Skeletts entwickeln sich Zysten so häufig wie im Kieferknochen [46].
Die Erklärung für das häufige Vorkommen liegt in der speziellen Entwicklung von Ober- und Unterkiefer begründet. Die Besonderheit ihrer embryonalen Genese besteht darin, dass es die einzigen zahntragenden Knochen des Körpers sind. Somit findet ausschließlich in den Kieferknochen die Ausbildung der ektodermalen Zahnanlagen statt. Nach Rückbildung der Zahnleiste oder der Hertwigschen Epithelscheide können Epithelreste zurückbleiben. Diese stellen potentiell einen Ausgang für die Entwicklung von Zysten dar. Kieferzysten, die aus Epithelüberbleibseln der Zahnentwicklung entstehen, werden deshalb als odontogene Zysten bezeichnet. Solche, deren Ursprung nicht mit Geweben des Zahnsystems assoziiert sind, nennt man nicht-odontogene Zysten.
Das häufige Auftreten von zystischen Prozessen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich gab Anlass für diese Studie, in der die Betrachtung der Zyste als Volumen im Vordergrund stand.
Bildgebende Verfahren bieten die Möglichkeit der präoperativen Orientierung über Kieferzysten. Sie geben wichtige Informationen über die Lokalisation und das Ausmaß von Zysten. Weiterhin kann die Nähe zu anatomischen Nachbarstrukturen begutachtet werden.
Zur Verfügung stehen die konventionelle zahnärztliche Röntgendiagnostik zur zweidimensionalen Betrachtung von zystischen Raumforderungen sowie die Voxel-basierte radiologische Untersuchung in allen drei Raumebenen (Transversale, Koronare, Sagittale).
Bisher wurden die maßstabsgetreuen dreidimensionalen Bildmedien nicht für Volumenberechnungen von Zysten genutzt und gaben damit Anlass, ihr Anwendungsspektrum genauer zu untersuchen.
In dieser Studie wurde ein Kollektiv von 88 Patienten mit Unterkieferzysten retrospektiv betrachtet, das in den Jahren 2004 bis 2011 in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und
Einleitung 2 Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover behandelt wurde. Bei allen Patienten wurde eine histopathologisch gesicherte odontogene Zyste entfernt.
Die Berechnung der Zystenvolumina fand anhand der vorliegenden dreidimensionalen CT- und DVT-Datensätze Computer-assistiert mit dem Programm iPlan 3.0.2 Volume (Brainlab®, Feldkirchen, Deutschland) statt. Für die Durchführung der Volumenbestimmung wurden zwei unterschiedliche Verfahren angewendet und miteinander verglichen. Die beiden Messmethoden wurden in Bezug auf die Umsetzbarkeit und Anwendbarkeit im klinischen Alltag untersucht, um letztlich die effizienteste Methode zu eruieren. Dabei wurde eine auf den ersten Blick exaktere, aber zeitaufwendigere Messung gegen ein einfacheres, zeitsparenderes Verfahren getestet, um die Präzision und Verlässlichkeit des Computerprogramms zu evaluieren.
Ziel dieser Untersuchung war es weiterhin, anhand der Vermessungen von Zysten in allen drei Raumebenen ein Volumen zu definieren, ab welchem eine Defektfüllung des Lumens mit körpereigenem Knochen aus intra- oder extraoralen Entnahmestellen empfehlenswert erscheint. Die Entscheidung, ob eine Defektfüllung sinnvoll oder gar notwendig ist, basiert bisher größtenteils auf den Erfahrungswerten des Operateurs. Es galt herauszufinden, ob anhand der präoperativen, nicht-invasiven Volumenberechnung von drei untersuchten Zystenarten eine klinisch relevante Leitlinie für die optimale Behandlung erstellt werden kann.
Somit könnte im Vorfeld Klarheit über den Therapieumfang für den Patienten geschaffen sowie Handlungssicherheit für den geplanten chirurgischen Eingriff auf Seiten des Operateurs aufgebaut werden. Die Bestimmung des bislang unberücksichtigten Volumens könnte zukünftig die präoperative, bildgebende Diagnostik ergänzen, um die angestrebte Therapie zu präzisieren und somit eine kostenbewusste Operationskapazitätsplanung zu ermöglichen.
Einleitung 3
1.2 Definition
Der Begriff Zyste (gr. Kystis = Blase) [31] bezeichnet einen pathologischen Hohlraum, der lumenwärts epithelial ausgekleidet ist. Die Begrenzung bildet eine bindegewebige Zystenwand, die als Zystenbalg definiert ist. Sie treten als ein- und mehrkammrige Gebilde sowohl im Knochen als auch in den Weichteilen auf. Das Lumen kann neben Flüssigkeit auch gasförmigen oder breiartigen Inhalt enthalten [45]. Das Vorhandensein von ein- oder mehrschichtigem Epithel unterscheidet die „echten“ Zysten von den Pseudozysten, deren pathologische Hohlräume epithelfrei sind [23, 27, 46, 62].
1.3 Allgemeines
Zysten im Kieferknochen oder in den Weichteilen des Kopf-Hals-Bereichs sind keine Seltenheit. Man geht davon aus, dass ca. 3% der erwachsenen Bevölkerung während ihres Lebens eine Zyste entwickeln [46].
Zysten sind von ihrer Eigenschaft her primär gutartig [27, 45] und zeigen mit einer Häufigkeit von 0,3 bis 2% [4] nur eine geringe Tendenz zur malignen Entartung [19, 46].
Die höchste Inzidenz der Erkrankung wird im Allgemeinen zwischen der zweiten und fünften Lebensdekade beobachtet [46]. Mit einem prozentualen Verhältnis von 58% zu 42% scheint das männliche Geschlecht darüber hinaus häufiger betroffen zu sein [27, 46]. Neuesten Studien zufolge ist die Entstehung von Zysten in Ober- und Unterkiefer mit einer Verteilung von 1,13 zu 1 annähernd gleich [77], wobei sich die Lokalisation der pathologischen Hohlgebilde innerhalb der beiden Kiefer unterscheidet. Während im Unterkiefer der Seitenzahnbereich prädestiniert ist, dominieren sie eher in der Frontzahnregion des Oberkiefers [27, 45].
Mit einer Häufigkeit von ca. 80% treten die odontogenen Zysten, die mit Epithelresten der unvollständig obliterierten Zahnleiste assoziiert sind, deutlich zahlreicher auf als die nicht- odontogenen Zysten [12, 53].
Einleitung 4 Die Häufigkeit von Zysten gliedert sich wie folgt:
Tabelle 1: Häufigkeitsverteilung der Zystenarten in Prozent [46]
1.4 Einteilung der Kieferzysten
Zysten lassen sich in der Literatur auf vielfältige Art und Weise klassifizieren.
Zunächst einmal findet eine Unterscheidung der anteilig häufiger vorkommenden Kieferzysten von den Zysten der Weichteile statt [27]. Die Kieferzysten fächern sich wiederum unter pathogenetischen, topographischen, morphologischen und klinischen Aspekten auf. Im Folgenden stützt sich diese Arbeit auf die international anerkannte Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die auf pathohistologischen Gesichtspunkten basiert. Zum einen berücksichtigt diese international gültige Einteilung die Entstehungsursache, sodass entwicklungsbedingte von entzündungsbedingten Zysten unterschieden werden. Zum anderen gibt diese Gliederung Auskunft über das Ursprungsgewebe, sodass odontogene von nicht-odontogenen Zysten unterschieden werden.
Auch das „Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information“ (DIMDI) gibt im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit regelmäßig die offiziellen Einteilungen im Gesundheitswesen heraus. Sie sind festgehalten in der „Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme“ [11] (10.Revision,
Häufigkeit der Zystenart Häufigkeit in % Radikuläre und residuale Zysten 52,3
Follikuläre Zysten 16,6
Keratozysten 11,2
Nasopalatinale Zysten 11,0
Paradentale Zysten 2,5
Übrige Zysten 6,4
Einleitung 5 German Modification, Version 2013; ICD-10-GM 2013, s. Anhang), die sich wiederum an der Einteilung der World Health Organisation (ICD-10-WHO 2013) orientiert. Die ICD-Codes dienen dabei als Verschlüsselung der Diagnose.
Die erste Gliederung der Zysten aus dem Jahr 1971 geht auf die Oralpathologen Kramer, Pindborg und Shear zurück. Mehrfache Überarbeitungen führten bis zur noch heute größtenteils gültigen Fassung der WHO von 1992 [36].
Entwicklungsbedingte odontogene Zysten
Entwicklungsbedingte nicht-odontogene Zysten
Entzündungsbedingte odontogene Zysten Follikuläre Zysten Zysten des Ductus
nasopalatinus
Radikuläre Zysten (apikal, lateral, residual) Odontogene Keratozysten
(Primordialzysten)
Nasolabiale- oder
nasoalveoläre Zysten Paradentale Zysten Gingivale Zysten bei Kindern
(Epstein Perlen) Eruptionszysten Laterale parodontale Zysten
Gingivale Zysten des Erwachsenen Glanduläre odontogene/
sialoodontogene Zysten
Tabelle 2: WHO-Klassifikation der Zysteneinteilung von 1992 [37]
Im Jahr 2005 erfolgte eine entscheidende Neuerung der bis dato entwicklungsbedingten odontogenen Keratozyste. Die Bezeichnung ist aufgrund des tumorartigen Verhaltens [46]
der Keratozysten nicht mehr zeitgemäß. Hohe Rezidivraten sowie lokal aggressives Wachstum waren Gründe, den neu benannten „Keratozystischen odontogenen Tumor (KZOT)“ in die Gruppe der benignen epithelialen odontogenen Tumoren aufzunehmen.
Einleitung 6
1.5 Ätiologie
Voraussetzung für die Entwicklung einer Zyste im Kieferknochen sind Epithelkeime.
Odontogene Zysten können ihren Ursprung zum einen aus Malassez-Epithelresten nehmen [15], die nach Rückbildung der aus innerem und äußerem Schmelzepithel bestehenden Wurzelscheide (Hertwigsche Epithelscheide) im Parodontalspalt verbleiben können. Zum anderen können auch oberflächlicher gelegene Serres-Epithelreste aus der obliterierten Zahnleiste Herkunftsort sein. Nicht-odontogene Zysten sind nicht mit Überresten der Zahnentwicklung assoziiert.
Das in der Literatur gängige Synonym der fissuralen Zysten zeigt, dass es Unstimmigkeiten bezüglich ihrer Ätiologie und Pathogenese gibt, die noch nicht restlos geklärt sind [27].
Streng genommen gilt diese Bezeichnung nur für Zysten, die aus Epithelresiduen embryonaler Fusionslinien der Gesichtsfortsätze entstanden sind. Neuesten Erkenntnissen zufolge ist diese Theorie, die ursprünglich von Thoma aus dem Jahr 1937 [78] stammt, nicht mehr haltbar und zweifelt die Existenz fissuraler Zysten [15] an. In vielen Lehrbüchern besteht der Begriff weiterhin, aber schon die WHO-Klassifikation von 1992 [36] sowie die aktuelle Version aus dem Jahr 2005 [3] führt die viel diskutierte globulomaxilläre Zyste nicht mehr als eigene Entität auf. Vielmehr beschreibt sie die Lokalisation einer Zyste zwischen seitlichem Schneidezahn und Eckzahn [21]. Eindeutiger scheint die Bezeichnung dysontogenetisch für die zwei von der WHO anerkannten nicht-odontogenen Zysten. So entsteht die Zyste des Ductus nasopalatinus aus Epithelresiduen desselbigen und die nasolabiale (nasoalveoläre) Zyste aus embryonalen Zellsträngen des Tractus nasolacrimalis [46].
1.6 Pathogenese
Sowohl die Entstehung als auch die Wachstumsmechanismen sind teilweise hypothetischer Natur und noch nicht bis ins Detail ergründet [27, 46].
Einleitung 7 Am Beginn der Zystenentwicklung steht die Proliferation von im Kieferknochen zurückgebliebenen Zellnestern. Unspezifische länger andauernde Reize, die traumatisch oder entzündungsbedingt sein können, sind vermutlich dafür verantwortlich.
Kieferzysten können Jahre bis Jahrzehnte unbemerkt bleiben. Grund dafür sind neben stetigen Wachstumsschüben auch Phasen der Stagnation, sodass eine außerordentlich langsame Größenzunahme resultiert. Die Progredienz des Wachstums beruht wahrscheinlich auf einem Zusammenwirken von osmotischen Vorgängen und mangelnder Abflussmöglichkeit über das lymphatische System [27].
Eine Flüssigkeitszunahme im Zystenlumen infolge hydrostatischer Druckdifferenzen führt zu einer enormen Drucksteigerung. Sie liegt in der Erhöhung der Teilchenzahl osmotisch wirksamer Substanzen [81] begründet, in der aktiven Sekretion [80] der auskleidenden Epithelzellen, sowie infolge intramuraler Gewebevermehrung [27]. Da der Zystenbalg als semipermeable Membran fungiert [82], kommt es zu einem Flüssigkeitseinstrom mit dem Ziel eines hydrostatischen Konzentrationsausgleichs.
Bei den entzündlichen Kieferzysten ist nicht von einem autonomen Wachstum auszugehen [27]. Das Infiltrat ist reich an Lymphozyten und Plasmazellen. Diese gelten als Zeichen einer Autoimmunantwort und enthalten zu etwa 40% Immunglobuline [74]. Die chronische Balgentzündung steht als Wachstumsreiz im Vordergrund. Die daraus resultierenden Zerfalls- und Stoffwechselprodukte sammeln sich im Lumen an. Main [41] beschrieb hingegen, dass das Entstehen nicht entzündungsbedingter Kieferzysten mit jener Wachstumskinetik echter benigner Tumoren [82] assoziiert ist, welche nicht auf reaktiven Zelladaptationsvorgängen beruht.
Als Folge steigenden Drucks überwiegt der Knochenabbau in der Zystenperipherie. Einen zudem fördernden Effekt bewirken Osteoklasten-stimulierende Faktoren aus Prostaglandinen, die von Leukozyten des Zystenbalgs sezerniert werden [27, 42]. Die sukzessive Anlagerung von Knochen seitens des Periosts zum appositionellen
Einleitung 8 Knochenaufbau kann den beschleunigten Abbau nicht kompensieren. Folglich schreitet der Knochenverlust unaufhaltsam voran.
1.7 Klinik und Diagnostik von Kieferzysten
Das fehlende oder späte Durchbrechen von Zähnen der 2. Dentition sowie scheinbar unerklärliche Zahnlockerungen oder Zahnkippungen können auf das Vorhandensein einer Zyste hindeuten. Häufig wird der Verdacht auf eine Kieferzyste jedoch als Zufallsbefund in einem Röntgenbild gestellt [46].
Grund dafür ist das langsame, symptomlose Wachstum, welches dem Patienten lange Zeit keine Beschwerden verursacht. Weder Schmerzen noch Rötungen deuten zunächst auf diesen pathologischen Prozess hin. Zysten, die nicht durch einen Zufallsbefund im Röntgenbild aufgefallen sind, werden daher erst bei großer Ausdehnung mit folgenden Symptomen klinisch sichtbar [46]:
Knochenauftreibungen durch verdrängendes Wachstum
Pergamentknistern („Dupuytrensche Geräusch“) bei Palpation durch Fraktur der minimierten Knochenlamelle
Prall-elastische, fluktuierende Schwellung bei fehlendem Knochendeckel
Zahnkippungen und Zahnlockerungen
Entzündungszeichen bei sekundär infizierten Zysten
Pathologische Frakturen
Unerlässlich sollte die Sensibilitätsprobe sein, denn der entzündlich bedingten radikulären Zyste geht eine chronische apikale Parodontitis eines devitalen Zahnes voraus.
Der Schwerpunkt der Zystendiagnostik liegt jedoch in der radiologischen Untersuchung [27], da sie sich auch bei fehlender klinischer Symptomatik hier viel früher manifestiert.
Die Standardmethode zur Fokussuche stellt das Orthopantomogramm (OPT) dar [46]. Diese konventionelle zahnärztliche Röntgenaufnahme erlaubt einen Gesamtüberblick mit dem Ziel
Einleitung 9 vier Bereiche (Kiefergelenke, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne) gleichzeitig abzubilden. Das OPT ist eine Panoramaschichtaufnahme (PSA) und entsteht in Bewegung durch Drehung von Röntgenröhre und Film- Foliensystem um drei verschiedene Rotationszentren. Diese Drehachsen befinden sich außerhalb der Abbildungsebene und haben die Aufgabe die Abbildungsschicht an den elliptisch geformten Kieferbereich anzupassen [14, 60].
Das Prinzip beruht darauf, dass alle Strukturen scharf abgebildet werden, die vom Strahlenbündel mit der gleichen Geschwindigkeit erfasst werden [14]. Die Schichtdicke beträgt im Frontzahnbereich etwa 0,9 cm und im Seitenzahnbereich etwa 2,8 cm [14].
Strukturen, die vor oder hinter der jeweils abgebildeten Schicht liegen und mit höherer oder niedriger Geschwindigkeit durchlaufen werden, verursachen Unschärfe und Verwischung [14]. Die Aufnahmetechnik bedingt, dass die Bildqualität durch Überlagerungseffekte negativ beeinflusst wird und keine präzise Abbildung der realen klinischen Situation möglich ist [49].
Die Aussagekraft ist demzufolge limitiert. Ein weiteres Problem ist die technisch begründete Ungenauigkeit in der Größenwiedergabe, bedingt durch einen Vergrößerungsfaktor zwischen 1,2 und 1,5 [61].
Demgegenüber steht die überlagerungsfreie dreidimensionale Darstellung mittels Computertomographie (CT) oder digitaler Volumentomographie (DVT).
Abbildung 1:
Umlaufbahn eines Orthopantomogramms um die drei Rotationszentren (A, B, C) [61]
„Mit freundlicher Genehmigung durch den Thieme Verlag“
Einleitung 10
Die Computertomographie profitiert durch ein eng eingegrenztes Strahlenbündel von der Rotationsbewegung von Röntgenröhre und Detektoren um den Körper. Auf diese Art und Weise werden mittels eines fächerförmigen Röntgenstrahls alle Strukturen als Querschnitt abgebildet [59]. Da sich der Patient während der Aufnahme im CT in Rückenlage befindet und in Schichtdicken von 1,0 mm untersucht wird, entsteht ein primär transversales (axiales) Schnittbild. Aus diesen Daten können die sagittale und koronale Ebene in Schichtdicken von 2,0 bis 4,0 mm rekonstruiert werden [40]. Durch die kontinuierliche Bewegung des Patienten im Zentrum der Röhre, kommt es zu einer spiralförmigen Umlaufbahn der Röntgenstrahlen.
Neben einer lückenlosen Errechnung von dünneren Schichten verkürzt der Spiralmodus zudem die Untersuchungszeit.
Insgesamt steigert die Schnittbilddiagnostik in allen drei Raumebenen und die daraus rekonstruierbare dreidimensionale Darstellung in Verbindung mit hohem Auflösungsvermögen die Bedeutung der CT gegenüber der OPT [59].
Abbildung 3:
Spiralförmige Umlaufbahn eines Computertomogramms bei
kontinuierlichem Tischvorschub [59]
„Mit freundlicher Genehmigung durch Elsevier GmbH, Urban&Fischer Verlag“ Abbildung 2:
Orthopantomogramm aus der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der MHH
Einleitung 11
Hohes Ansehen erlangte die Digitale Volumentomographie seit ihrer Einführung in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde im Jahr 1998 [61].
Ein rotierendes kegelförmiges Strahlenbündel erzeugt 360 Durchleuchtungsaufnahmen. Aus diesen wird das primäre Schnittbild, die axiale Schicht, rekonstruiert [58]. Sie bildet die Grundlage für die weitere computergestützte Rekonstruktion in der koronaren und sagittalen Ebene, um wie auch beim CT eine frei drehbare 3D-Darstellung zu erhalten.
Die DVT wird als diagnostisches Hilfsmittel immer attraktiver. Grund dafür ist die im Vergleich zur CT geringere Strahlenexposition bei nahezu gleichwertiger Aussagekraft. Die Strahlenexposition ist vom Gerät abhängig, sodass der Mittelwert der effektiven Dosis mit einer großen Standardabweichung behaftet ist. Der Leitlinie für Dentale Volumentomographie der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) sind die aktuellen Werte zu entnehmen [10]. So beträgt die mittlere effektive Dosis bei der herkömmlichen CT 788+/- 334 μSv und kann durch die Anwendung der DVT auf 221+/- 275 μSv reduziert werden.
Abbildung 5:
Kegelförmiges Strahlenbündel eines Digitalen Volumentomogramms [61]
„Mit freundlicher Genehmigung durch den Thieme Verlag“
Abbildung 4:
Computertomogramm aus der Medizinischen Hochschule Hannover
Einleitung 12 Während metallische zahnärztliche Restaurationen, Osteosynthesematerialien oder Implantate Aufhärtungsartefakte (Scatters) im CT verursachen und somit den Informationsgehalt maßgeblich einschränken, treten diese unerwünschten Effekte beim DVT nur in geringem Maße auf [58]. Die Indikationen der DVT entsprechen denen der CT. In den Bereichen Implantologie und Traumatologie sind dreidimensionale Bildmedien für die prä- und postoperative Diagnostik von entscheidender Bedeutung. Sie ermöglichen eine Aussage über das Knochenangebot und die Lage wichtiger anatomischer Strukturen vor Implantationen, die Detektion von Raumforderungen im Knochen sowie die Planung von umfangreichen Eingriffen in der Fehlbildungs- und Rekonstruktionschirurgie [61].
Auf dem Gebiet der Zystendiagnostik sind die dreidimensionalen Bildmedien insofern ein wichtiges Hilfsmittel [72], da die Betrachtung der zystischen Raumforderung in allen drei Raumachsen (Transversale, Koronare und Sagittale) möglich ist. Insbesondere kann die Nachbarschaft zu anatomisch wichtigen Strukturen studiert werden. Weiterhin kann die größte Ausdehnung der Zyste in allen Ebenen durch Distanzberechnung zweier manuell im CT markierter Punkte bestimmt werden. Diese Abstandsmessung ist im OPT nur zweidimensional möglich und durch den Vergrößerungsfaktor nicht maßstabsgetreu. Erst durch einen definierten Körper zur Referenzmessung können Abstände errechnet werden.
Im Hinblick auf die präoperative Planung chirurgischer Eingriffe wird das OPT zu Gunsten Abbildung 6:
Digitales Volumentomogramm aus der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der MHH
Einleitung 13 umfangreicherer Datensätze zunehmend als diagnostisches Hilfsmittel verdrängt. Dennoch wurde die Möglichkeit, die sowohl das CT als auch das DVT durch seine Dreidimensionalität bietet, bisher nicht für Volumenberechnungen von Zysten genutzt.
Unter röntgenologischer Betrachtung zeichnen sich Kieferzysten meist durch eine scharf begrenzte Aufhellung aus [45]. Sie ist das Ergebnis einer Verdichtung des Randsaums, die auf progredienten aber langsamen Knochenumbauprozessen beruht. Die Lokalisation der meist rundlich bis ovalen Aufhellung kann einen ersten Hinweis auf die Art der Zyste geben.
Schließt sie die Zahnkrone eines retinierten Zahnes ein, liegt der Verdacht einer follikulären Zyste nahe. Eine in das Lumen ragende Wurzelspitze lässt eine radikuläre Zyste vermuten.
Auch die genaue Betrachtung des Parodontalspaltes ist ein wichtiges röntgendiagnostisches Mittel. Im Gegensatz zu den radikulären Zysten, bei denen der Parodontalspalt kontinuierlich in die Aufhellung übergeht, bleibt dieser bei den dysgenetischen „Pseudozysten“ bestehen.
Weiterhin gibt das konventionelle Röntgenbild Auskunft über die Lagebeziehung der Zyste zu benachbarten Zahnwurzeln. Sie werden vielfach verdrängt, sodass sich die Zahnkronen gegeneinander neigen und nicht selten Wurzelresorptionen entstehen.
Die unerlässliche und therapierelevante Beurteilung des umliegenden Gewebes, des Nervkanals und der Kieferhöhle lässt das Orthopantomogramm jedoch nicht ausreichend zu.
Bei Kieferzysten von erheblicher Größe, deren Ausdehnung in die Kieferhöhle reicht oder die den Nervkanal aus ihrer physiologischen Lage verdrängt haben, sind aussagekräftigere Computertomographien oder digitale Volumentomographien indiziert.
1.8 Therapie von Kieferzysten
Durch die Tatsache, dass Zysten durch progredientes Wachstum das umgebende Gewebe durch Druckatrophie, Resorption oder Verdrängung schädigen kann [46] und bei starker Ausprägung das Risiko einer pathologischen Kieferfraktur besteht [44], ist die chirurgische Behandlung das Mittel der Wahl [62].
Einleitung 14
Ziele einer jeden Zystenbehandlung sind:
Vollständige Ausheilung der Erkrankung
Weitgehende Schonung bzw. Wiederherstellung umliegender Gewebe
Differentialdiagnostische Abgrenzung anderer Kiefererkrankungen durch histologische Diagnosesicherung
Unabhängig von der Behandlungsmethode ist das „Restitutio ad integrum“ wünschenswert.
Das heißt, dass die vollständige Regeneration des Knochens mit anschließend uneingeschränkter Funktion angestrebt wird.
Die chirurgische Behandlung sollte unter sorgfältiger Schonung des N. alveolaris inferior sowie des N. lingualis durchgeführt werden, um dauerhafte Sensibilitätsstörungen zu verhindern. Sind die knöchernen Defekte ausgedehnter oder besteht sogar Frakturgefahr, können Stabilisierungsmaßnahmen das Risiko mindern. Möglich ist das Einbringen von körpereigenem Knochen, eventuell in Kombination mit Osteosyntheseplatten.
Die Basis der Therapien bilden auch heute noch die Operationsverfahren nach Partsch I und Partsch II.
1.8.1 Zystostomie (Partsch I)
Die primäre Intention der Zystostomie nach Partsch I [47], die bereits 1892 beschrieben wurde, liegt in der Schonung anatomischer Nachbarstrukturen. Durch Fensterung der Zyste wird sie zu einer Nebenbucht der Mundhöhle gemacht.
Nach Eröffnung findet eine sofortige Druckentlastung statt, wobei der eigentliche Zystenbalg in-situ verbleibt. Das Zystenlumen wird zunächst tamponiert, bis die primäre Wundheilung abgeschlossen ist. Es folgt eine offene Nachbehandlung mithilfe eines Obturators, dessen größte Zirkumferenz nach und nach reduziert wird [27]. Dieser verhindert den erneuten Verschluss des Lumens. Auf diese Weise kommt es zu einer appositionellen, knöchernen
Einleitung 15 Regeneration der Zystenhöhle. Ziel ist die Metaplasie des Zystenepithels in unverhorntes Plattenepithel der Mundhöhle.
Die Zystostomie ist ein übersichtlicher und insbesondere gewebeschonender chirurgischer Eingriff. Der Verbleib des Zystenbalges bedeutet einen gleichzeitigen Schutz für angrenzende anatomische Strukturen. Dieses Verfahren findet vor allem bei größeren Zysten Anwendung, um das Risiko von Zahn- und Nervschädigungen zu minimieren. Für Patienten mit höherem Lebensalter oder solche, die unter vielfältigen allgemeinmedizinischen Problemen leiden, kann dieses Verfahren von Vorteil sein.
Nachteilig hingegen ist die lange Nachbehandlungszeit, wobei im Erwachsenenalter auch keine vollständige knöcherne Defektfüllung zu erwarten ist [46]. Möglicherweise verbleibt eine Einsenkung im ehemaligen Bereich der Zyste, die sich durch Schleimhaut- oder Muskulaturüberlappungen wieder schließen könnte [62]. Somit ist das Risiko eines Rezidivs enorm erhöht. Ein weiteres Problem stellt die Probenentnahme dar. Dadurch, dass ein Großteil des Zystenbalges in situ verbleibt, steht nur ein kleiner Teil für die pathohistologische Untersuchung zur Verfügung [62], woraus falsche Ergebnisse resultieren können.
1.8.2 Zystektomie (Partsch II)
Nachdem 1892 die Zystostomie erstmalig beschrieben wurde, folgte im Jahr 1910 ein weiteres Verfahren von Carl Partsch zur Behandlung von Zysten. Das Prinzip der Zystektomie nach Partsch II [48] liegt in der vollständigen Entfernung der Zyste samt Zystenbalg und hat die knöcherne Regeneration des ehemaligen Zystenlumens zum Ziel.
Um den Kieferknochen nicht unnötig zu schwächen, sollte der Zugang möglichst klein gehalten werden. Dennoch sollte eine gründliche Enukleation des Zystenbalges gewährleistet sein. Dabei besteht die Forderung, diesen als Ganzes zu exstirpieren, um die Operation durch einen perforierten, erschlafften Zystenbalg nicht zu erschweren.
Einleitung 16 Durch das Einbluten in die Zystenhöhle entsteht ein Blutkoagulum, über das es zunächst zu einer bindegewebigen, im Folgenden zu einer knöchernen Regeneration kommt. Bei größeren Zysten mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm [45, 62] erhöht sich jedoch das Risiko einer sekundären Infektion, sodass Partsch diesen Eingriff nur für kleinere Zysten empfiehlt. Durch Retraktion verliert das Koagulum den Wandkontakt und lässt einen
„infektionsgefährdeten serösen Randspalt“ [46] entstehen. Die Folge wäre eine Entfernung des Hämatoms mit offener Nachbehandlung im Sinne einer Zystostomie. Die Transformation des zuvor exstirpierten Zystenepithels ist dann jedoch nicht mehr möglich. Durch die autogene Spongiosaplastik oder dem Einsatz von allogenem, xenogenem oder alloplastischem Material kann diese Komplikation vermieden werden. Weiterhin muss die Zystektomie unter strenger Beachtung anatomischer Strukturen durchgeführt werden, da Nervschädigungen den Patienten dauerhaft beeinträchtigen können und die Gefahr der Kiefer- oder Nasenhöhleneröffnung besteht.
Wesentlicher Vorteil gegenüber der Zystostomie ist die verkürzte Behandlungszeit, die sich in erster Linie auf die primäre Wundheilung von acht bis zehn Tagen beschränkt [46]. Zudem steht für die histologische Untersuchung die komplette Zyste zur vollständigen Aufarbeitung zur Verfügung. Nicht zuletzt die Minimierung der Rezidivgefahr macht die Zystektomie mehr und mehr zur „Therapie der Wahl“ [23] bei den meisten Zystenformen.
Die ossäre Regeneration ist langwierig und nimmt selbst bei jungen Patienten in etwa zwei Jahre in Anspruch. Die maximale Neubildungsrate von 64% wird zwischen dem siebten und neunten Monat erwartet [27, 57]. In Abhängigkeit vom Volumen des Defizits, den individuellen Leistungen der Füllmaterialien und den spezifischen regenerativen Eigenschaften von Ober- und Unterkiefer kann die knöcherne Restitution großer Zystenhöhlen auch bis zu fünf Jahre dauern [68]. Während eine schnellere Osteoneogenese im lateralen Unterkiefer und Unterkieferast beschrieben wird, stellt man im anterioren Oberkiefer die ungünstigste Regeneration fest [29]. Vermutlich sind morphologische Gegebenheiten der Zyste Grund für diese Ungleichmäßigkeit. Denn während die
Einleitung 17 ausgeprägte Kompakta des Unterkieferkörpers eher elliptische Zystenformen ermöglicht, entsteht eine im Vergleich zum Volumen relativ große Oberfläche. Die breite Kontaktfläche bietet ein gutes Revaskularisierungsvermögen und stellt den Ausgang einer raschen knöchernen Defektheilung dar.
1.9 Untersuchte Zystenarten
Die nähere Erläuterung von Kieferzysten beschränkt sich auf die drei in dieser Studie analysierten und prozentual am häufigsten vorkommenden Zysten:
1.9.1 Radikuläre Zyste
Mit einem Anteil von 52,3% [46] ist sie die am häufigsten diagnostizierte Zystenart des Kieferknochens [27]. Davon entwickeln sich in etwa 60% der radikulären Zysten im Oberkiefer, wobei der anteriore Kieferabschnitt als Prädilektionsstelle gilt. Sie kann sich in jedem Alter entwickeln [4], wobei die höchste Inzidenz Ihres Auftretens zwischen dem dritten und sechsten Lebensdezennium [46] liegt.
Ausgang ist eine Pulpitis mit folgender Pulpanekrose oder Pulpengangrän, die durch Entzündungsmediatoren zu einer Stimulation verbliebender Malassez-Epithelreste im Parodontalspalt führt. Es manifestiert sich eine chronische apikale Parodontitis (apikales Granulom), die Vorstufe der radikulären Zyste [46]. Diese kann in Kontakt mit dem Foramen apikale (apikale Zyste) oder mit lateralen Seitenkanälen (laterale Zyste) stehen.
Als Zeichen der Entzündung liegt in mitten der Zyste chronisch-entzündliches Infiltrat vor, sodass sich bei Eröffnung dieser ein gelblich-rahmiger Inhalt entleert [46]. Der Zystenbalg kann eine Dicke von bis zu 0,5 cm annehmen. Er besteht aus der subepithelialen Zone, der mehrschichtig unverhornten epithelialen Zystenwand sowie einer kollagenfaserreichen Bindegewebskapsel [27, 46].
Einleitung 18 Radiologisch ist das apikale Granulom differentialdiagnostisch nicht von einer radikulären Zyste zu unterscheiden. Die periapikale Aufhellung stellt sich als rundlich und scharf begrenzt dar, wobei der schuldige pulpentote Zahn in das zumeist einkammrige Lumen hineinragt. Wenn ihr Durchmesser radiologisch weniger als 6 bis 8 Millimeter beträgt und die bereits betroffene Läsionsfläche kleiner als 2 cm² ist, kann noch von einer chronischen apikalen Parodontitis ausgegangen werden [46]. In diesem Stadium ist die konservative endodontische Behandlung des verursachenden Zahnes unter Einhaltung engmaschiger Kontrollen indiziert. Eine spätere Wurzelspitzenresektion kann ebenso notwendig sein wie die Extraktion eines nicht erhaltungswürdigen Zahnes. Ein Ausbleiben der knöchernen Regeneration ist ein Zeichen des Misserfolges dieses konservativen Therapieversuches und fordert zugleich die chirurgische invasive Entfernung der Zyste. Die alleinige Entfernung des schuldigen Zahnes ist keine Therapiemöglichkeit. Das verbleibende, nun als radikuläre Residualzyste bezeichnete, pathologische Hohlgebilde [46] kann Ausgang für dysplastische Veränderungen bis hin zum intraössären Karzinom sein [30].
1.9.2 Follikuläre Zyste
Die follikuläre Zyste gehört laut WHO-Klassifikation zu den odontogenen entwicklungsbedingten Kieferzysten. Ihre Inzidenz liegt mit 16,6% an zweiter Stelle der Häufigkeitsverteilung. Retinierte und verlagerte Zähne stellen eine Disposition für die Entstehung dieser Zystenart dar.
Sie entwickeln sich aufgrund einer Dysgenese des Schmelzorgans aus innerem und äußerem Schmelzepithel, wobei dieses mit dem Zystenbalg an der Schmelz-Zement-Grenze inseriert [27]. Ursächlich für ihre Genese sind entwicklungsgestörte Zahnkeime, deren physiologischer Zahndurchbruch aufgrund von Retention und Verlagerung gehindert ist [27, 46]. Auch genetische Faktoren werden in Betracht gezogen, da bestimmte Syndrome wie Dysostosis cleidocranialis, Klippel-Feil-Syndrom, Cherubismus sowie das Hunter-Syndrom mit vermehrtem Auftreten von follikulären Zysten assoziiert sind [27]. Weiterhin wird
Einleitung 19 diskutiert, ob eine zystische Umwandlung der retikulierten Schmelzpulpa, die eine Hypoplasie des Schmelzes hervorruft, Ursache für die Entwicklung sein kann. Die Ätiologie follikulärer Zysten lässt aber auch entzündliche Vorgänge vermuten, die eine Stimulation der Zellen des Zahnsäckchens provozieren [27].
Die follikuläre Zyste tritt mehrheitlich zwischen der 2. bis 4. Lebensdekade [27, 46, 62] auf, wobei das männliche Geschlecht mit einem Verhältnis von 1,5 zu 1 häufiger betroffen ist [27, 70]. Die Inzidenz überwiegt im Unterkiefer. Dort sind es vor allem die Weisheitszähne, die follikuläre Zysten mit großen Ausdehnungen bis in den aufsteigenden Unterkieferast aufweisen können. Bevorzugt betroffene Zähne sind weiterhin die Eckzähne beider Kiefer, gefolgt von den dritten Molaren des Oberkiefers. Die follikuläre Zyste umschließt die Zahnkrone meist haubenförmig. Deshalb wird sie als zentraler (perikoronarer) Typ bezeichnet. Ebenso ist eine Lokalisation lateral, periradikulär [27] oder zirkulär [79] möglich.
Der charakteristische, histologische Aufbau weist einen lockeren, kollagenfaserarmen Zystenbalg sowie zweischichtiges unverhorntes Plattenepithel auf. Da auch Epithelproliferationen im auskleidenden Epithel entzündeter follikulärer Zysten beobachtet werden, ist die Angabe über die Lokalisation der Zyste für den Pathologen zum Ausschluss einer sich ähnlich darstellenden radikulären Zyste äußerst wichtig [27]. Röntgenologisch erwecken sie nur dann eindeutig Verdacht, wenn sie als scharf begrenzte, meist einkammrige, perikoronare Aufhellung an retinierten Weisheitszähnen oder verlagerten Zähnen imponieren. Das Vorkommen anderer Lagetypen der follikulären Zysten erschwert die radiologische Befundung, sodass die endgültige Diagnose immer das Resultat aus pathohistologischer Untersuchung und klinischen Aspekten ist.
Damit Zahnfollikel nicht fälschlicherweise als follikuläre Zyste chirurgisch entfernt werden, sorgte Pindborg 1974 [51] für eine einheitliche Regelung. Demzufolge handelt es sich nur dann um eine follikuläre Zyste, wenn die Distanz zwischen Zystenwand und Krone ein Maß von 2,5 mm überschreitet.
Einleitung 20
1.9.3 Keratozystisch odontogener Tumor (Keratozyste)
Bis zum Jahr 2005 wurde der keratozystisch odontogene Tumor (KZOT) als Keratozyste bezeichnet und laut WHO als odontogene entwicklungsbedingte Zyste klassifiziert. Diese Benennung wurde seit Einführung von Philipsen im Jahr 1956 [27] bis vor wenigen Jahren in der Literatur geführt. Die besonderen, mit keinen anderen Zysten vergleichbaren Eigenschaften gaben Anlass, die ehemalige Keratozyste von nun an als echten Tumor zu betrachten. Außerordentlich langsames aber lokal aggressives Wachstum zeichnen sie aus [27, 46]. Ihre Invasivität und hohe Neigung zu Rezidiven [50], die je nach Radikalität der Operation zwischen 2 bis 63% [46, 71] angegeben wird, erklärt die Umbenennung und die Neueinteilung in die Gruppe der benignen odontogenen Tumoren im Jahr 2005 [3]. Parallel dazu besteht die mehrfach revidierte WHO-Klassifikation von 1992 [37] fort, sodass die Keratozyste weiterhin als entwicklungsbedingte odontogene Zyste aufgeführt ist. Aufgrund der Gültigkeit von beiden internationalen Einteilungen werden die Begriffe keratozystisch odontogener Tumor und Keratozyste in dieser Arbeit synonym verwendet. Schließlich ist der Begriff der Keratozyste auch heute noch in klinischem Gebrauch.
Die enorm erhöhte Rezidivrate im Vergleich zu anderen Kieferzysten liegt an der Fähigkeit, Mikrozysten auszubilden. Zellstränge aus dem auskleidenden Epithel wachsen in die umliegende Spongiosa und bilden dort sogenannte Satellitenzysten (Tochterzysten). Sie erschweren die vollständige Entfernung erheblich und sorgen auch noch nach 10 Jahren für wiederkehrende keratozystisch odontogene Tumoren. Nur engmaschige regelmäßige Kontrollen können Rezidive, die sich zumeist in den ersten fünf Jahren nach der Operation manifestieren [27, 28], frühzeitig entdecken. Da Keratozysten auch zu Plattenepithelkarzinomen entarten können [70], sind die Routineuntersuchungen von großer Wichtigkeit und werden empfohlen [75].
Der Häufigkeitsgipfel von Keratozysten findet sich zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr [32]. Auch hier erkranken Männer öfter als Frauen [46, 62]. Weiterhin ist der Unterkiefer
Einleitung 21 dreimal so häufig betroffen wie der Oberkiefer, wobei Kieferwinkel und Molarenregion Prädilektionsstellen sind [27, 46, 62].
Vermehrt multilokuläres Auftreten sowie intrakavitäre Septierungen stellen besondere Merkmale von Keratozysten dar. Hieraus resultiert röntgenologisch eine mehrkammrige, girlandenförmige, wolkig imponierende Aufhellung. Als Zeichen der Lumenerweiterung durch das Wachstum von Tochterzysten in der Peripherie ist häufig keine glatte Begrenzung ersichtlich. Im Gegensatz zu radikulären und follikulären Zysten lassen osteolytische Prozesse unscharfe Ränder entstehen, die auch auf ein tumoröses Geschehen hindeuten können [27].
Gerade bei dieser aggressiven Zystenart, die durch die Ausbildung von Tocherzysten in den Weichteilen weiter wachsen kann [27], hat die histopathologische Aufarbeitung nach obligater Entfernung einen besonderen Stellenwert zur Diagnosesicherung [47].
Keratozystisch odontogene Tumoren zeichnen sich durch mehrschichtig verhorntes Plattenepithel aus. Es werden drei Unterklassen differenziert.
Histologische Subtypen der Keratozyste [46]:
I: flaches, bis zu sechsschichtiges Epithel mit Para- oder Orthokeratose
II: breiteres, bis zu achtschichtiges Epithel mit Para- und Hyperparakeratose
III: nur teilweise den Kriterien der Keratozyste entsprechend, aber keiner
anderen Zystenart zuzuordnen
Durch die Ausbildung von Satellitenzysten nimmt der keratozystisch odontogene Tumor eine Sonderstellung ein. Dies erklärt gleichermaßen die Fülle an Behandlungsmaßnahmen bei fehlendem einheitlichem Therapiekonzept [27]. Die Zystektomie ist in jedem Fall der Zystostomie vorzuziehen, die mit Rezidivraten von 38 bis 90% [46] unter Belassen des Zystenbalges keinen Erfolg erzielt. Um mit größerer Wahrscheinlichkeit potentielle Mikrozysten zu entfernen, können Radikaloperationen in Betracht kommen. Da sie für den Patienten aber mit außerordentlich funktionellen und ästhetischen Einschränkungen
Einleitung 22 einhergehen und aufwändige plastische Rekonstruktionen verlangen, sollte auf diese Methode möglichst verzichtet werden [27]. Eine konservative Variante bietet das zusätzliche Ausfräsen der Zystenkavität nach Zystektomie. Das Anfrischen des Knochens hat die Entfernung von Mikrozysten zum Ziel. Gegenstand der Therapiekonzepte ist zudem die Zystektomie mit adjuvanter Anwendung der Carnoy-Lösung, die durch Voorsmit und Stoelinga [84, 85] postuliert wurde. Das Gemisch aus 1 ml Eisenchlorid, 1 ml Eisessigsäure, 3 ml Chloroform und 6 ml Alkohol erreicht eine intraoperative Gewebefixierung und erleichtert die Exkochleation der braun eingefärbten Gewebereste. Durch gesunkene Rezidivraten auf 1 bis 8,7% [7] erscheint diese Methode attraktiv. Jedoch findet dieses Verfahren aufgrund einer nachgewiesenen neurotoxischen Wirkung der Substanz kaum noch Anwendung [26].
Multiple keratozystisch odontogene Tumore können auch Ausdruck des Gorlin-Goltz- Syndroms sein [4]. Diese auch als Basalzellnävussyndrom bezeichnete autosomal-dominant vererbbare Krankheit äußert sich durch multilokuläre Keratozysten in Verbindung mit zahlreichen Basaliomen und ist mit Anomalien des Skeletts vergesellschaftet [24].
1.10 Knochenaugmentationsmaterialien
Schon Partsch hatte festgestellt, dass die Heilung von Zystenhöhlen über das Blutkoagulum in der Regel komplikationslos verlaufen kann, wenn der Durchmesser nicht größer als 2 cm ist [48]. Bei Zysten größerer Ausdehnung besteht die Gefahr der sekundären Infektion. Das Blutkoagulum verliert als Folge der Retraktion und dem damit verbundenem Abreißen der Fibrinfäden den Wandkontakt [45, 67] und lässt einen Randspalt entstehen, der mit ausgespresstem serösen Exsudat gefüllt ist. Eine Einwanderung von Mesenchymzellen zur Bildung der Kapillaren ist behindert und stört die Regeneration.
Aus diesem Grund werden bei größeren Zysten verschiedene Füllstoffe hinzugezogen. Für die Defektfüllung werden bevorzugt körpereigene Knochentransplantate genutzt sowie verschiedene Knochenersatzmaterialien (KEM).
Einleitung 23
1.10.1 Autogene Knochentransplantate (Autograft)
Nach wie vor ist die Transplantation von körpereigenem Knochen als „Goldstandard“ [69]
anzusehen. Aufgrund dessen, dass Spender und Empfänger identisch sind, geht keine Gefahr von infizierten Ersatzmaterialien oder immunologisch bedingten Abstoßungsreaktionen aus. Die Voraussetzung einer vollständigen Integration ist durch die osteoinduktiven und osteokonduktiven Eigenschaften des autogenen Transplantats gegeben [63]. Die Einheilung durchläuft mehrere Phasen vom Prozess der Resorption bis hin zum schrittweisen Neuaufbau des Knochens. Zunächst sorgen die im Transplantat überlebenden Osteoblasten für den Beginn der Osteoneogenese. Durch das osteokonduktive Vermögen dient das autologe Transplantat als Leitschiene für Osteoklasten aus einsprossenden Gefäßen. Während das Füllmaterial sukzessive abgebaut wird, produzieren Osteoblasten neues Knochenmaterial. Sie haben sich unter dem Einfluss von wachstumsinduzierenden Proteinen (BMP= bone morphogenetic protein) aus pluripotenten Mesenchymzellen differenziert. Letztlich wird der frei transplantierte Knochen unter Belastung auch funktionell durch Umwandlung von Geflecht- zu Lamellenknochen integriert. Somit wird das körpereigene Transplantat im Laufe der Einheilung einmal vollständig umgesetzt [63]. Trotz des zum Teil notwendigen Zweiteingriffs zur Entnahme von autogenem Knochen aus operationsfernem Gebiet überwiegen die Vorteile dieser Möglichkeit zur Defektfüllung von Knochenhöhlen und macht sie zur idealen Transplantatform.
Abhängig von dem benötigten Knochenvolumen muss die Entnahmestelle individuell gewählt werden. Lokoregional kann etwa 1 cm³ Knochen [83] gewonnen werden. Zur Verfügung steht der aufsteigende Unterkieferast, die Kinnregion, der Tuberbereich, die Spina nasalis anterior sowie die Crista zygomaticoalveolaris. Größere Knochenmengen bieten nur extraorale Spenderregionen wie z.B. der Tibiakopf oder die Beckenkammschaufel.
Prinzipiell unterscheidet man drei verschiedene Formen der Transplantate: Kompakta-, Spongiosa- oder kortikospongiöse Transplantate. Während Kortikalistransplantate eine ausgezeichnete Fixation von Osteosynthesematerialien ermöglichen, bieten
Einleitung 24 Spongiosatransplantate eine größere Oberfläche [69]. Ein großflächiger Kontakt zum ortständigen Knochen erzielt eine schnelle Revaskularisierung und somit eine zügige Einheilung. Durch den Einsatz von Knochenmühlen kann dieser Vorteil auch bei kortikalen Knochentransplantaten genutzt werden. Die Defektfüllung von Zystenhöhlen basiert vornehmlich auf der spongiösen Osteoplastik. Das poröse Material kann der individuellen Kavität entsprechend geformt und eingebracht werden. Während intraoral mittels Knochenschabern kortikospongiöse Knochenspäne gesammelt werden kann, stehen für die Gewinnung von Spongiosa aus dem Beckenkamm Knochenstanzen zur Verfügung.
In der Literatur sind folgende ideale Eigenschaften von Knochenersatzmaterialien als wünschenswert beschrieben: Osteoinduktion, Osteokonduktion, Biokompatibilität, Porosität, Resorbierbarkeit, Belastungsstabilität, Formbarkeit, Sterilität sowie stabile, langfristige Integration von Implantaten [56]. Zurzeit vereint kein Knochenersatzmaterial so viele Fähigkeiten auf sich wie der körpereigene Knochen. Autogene Knochentransplantate sind somit bei gegebenen Voraussetzungen das Material der ersten Wahl [69].
In der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover ist sie ausschließlich Methode der Wahl. Alle Patienten dieser Studie haben körpereigenen Knochen erhalten.
1.11 Fragestellungen
In der Literatur steht häufig beschrieben, dass es sinnvoll ist, große Kieferzysten mit Knochenmaterial zu versorgen. Eine genaue Definition der „großen“ Zyste gibt es jedoch nicht.
In dieser Studie wird dargelegt, wie die Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover diese Frage klinisch handhabt und ab welchem Volumen körpereigener Knochen in das Zystenlumen eingebracht wurde. Die intraoperativ gefällte Entscheidung für oder gegen eine autogene Osteoplastik galt dabei als
Einleitung 25
„Goldstandard“, sodass sich eine retrospektive Analyse der betroffenen Patienten ergab. Die Volumenbestimmung fand auf zwei verschiedenen Wegen Computer-assistiert statt.
Anhand der zu Grunde liegenden Informationen werden Fragen in den folgenden zwei Bereichen beantwortet:
I Methodenvergleich:
Wie groß sind die Übereinstimmungen der Messergebnisse aus Methode 1 und Methode 2?
Welche Methode ist für den klinischen Alltag in Bezug auf Anwendbarkeit, zeitlichem Aufwand und Benutzerfreundlichkeit besser geeignet?
Ist es sinnvoll, die Volumenbestimmung von Zysten in die präoperative Diagnostik aufzunehmen?
Welche weiteren Informationen kann die Software neben der Volumenberechnung noch liefern und wie können diese genutzt werden?
II Zystenvolumen und Defektfüllung:
Gibt es eine Korrelation zwischen Zystenvolumen und Defektfüllung mit körpereigenem Knochen?
Ab welchem Volumen hat sich eine Zystektomie mit anschließender autogener Osteoplastik in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover bewährt, sodass diese Vorgehensweise empfohlen werden kann?
Gibt es eine Abhängigkeit zwischen autogener Osteoplastik von Zystenhöhlen und dem Alter oder Geschlecht des Patienten?
Wird eine der untersuchten Zystenarten nach chirurgischer Entfernung besonders häufig mit Knochenmaterial versorgt?
Material und Methode 26
2 Material und Methode
2.1 Patientenauswahl
Das Kollektiv der vorliegenden Arbeit bestand aus 88 Patienten, die an einer radikulären Zyste, einer follikulären Zyste oder an einem keratozystisch odontogenen Tumor im Unterkiefer erkrankten. Die Zysten wurden in dem Zeitraum von 2004 bis 2011 durch Zystektomie entfernt. Mit dem Ziel der ossären Regeneration wurden die Zystenhöhlen entweder mit körpereigenem Knochen aufgefüllt, welcher von intraoral oder aus dem Beckenkamm gewonnen wurde, oder es wurde eine Knochenheilung über das Blutkoagulum angestrebt - sowohl mit als auch ohne Kollageneinlage.
Um vergleichbare Ergebnisse zu erlangen, beschränkte sich die Volumenberechnung der Zysten auf einen Kiefer. Im Hinblick auf die Häufigkeitsverteilung von Kieferzysten wurde der primäre Datensatz auf die prozentual am zahlreichsten vorkommenden Zystenarten reduziert. Somit wurden nur die radikulären und follikulären Zysten sowie die Keratozysten erfasst und vermessen. Ein entscheidendes Auswahlkriterium war das Vorliegen einer qualitativ guten, dreidimensionalen Bildgebung in Form einer CT oder DVT. Von Interesse waren weiterhin folgende Angaben: Geburtsdatum, Operationsdatum, Geschlecht, Art der Zyste, Rezidiv, Region des Auftretens, Zystentherapie, intraoperatives Vorgehen in Bezug auf eine Defektfüllung mit autogenem Knochen.
Es wird für die Studie nur bis auf das Jahr 2004 zurückgeblickt, weil die Daten der zuvor aufgenommenen Patienten bereits in Archiven gesichert sind, auf die nicht ohne weiteres zurückgegriffen werden konnte.
2.2 Kohorteneinteilung
Aus dem Kollektiv der 88 Patienten hatten 17 Patienten zwei Zysten in der angegebenen Zeitspanne von acht Jahren. Von diesen 17 Patienten hatten neun Patienten zwei Zysten gleichzeitig, sieben der gleichen Art und zwei andersartige. Bei den restlichen acht Patienten
Material und Methode 27 traten die beiden Zysten zu unterschiedlichen Zeitpunkten auf. Diese gehörten jeweils zu der gleichen Zystenart. Der Datensatz wies nur fünf mögliche Rezidive auf. Sie kennzeichneten sich dadurch, dass sie in zeitlichem Abstand in der gleichen Region auftraten und gleicher Art waren. Mit der Vorüberlegung, dass Zweitzysten, unabhängig ob Rezidiv oder nicht Rezidiv, durch regelmäßige klinische und röntgenologische Nachkontrollen vermutlich frühzeitiger erkannt wurden als erstmalig manifestierte Zysten, wurde das Kollektiv in zwei Kohorten aufgeteilt. So konnte man vermuten, dass die Zweitzysten in einem frühen Stadium entdeckt wurden und demzufolge ein kleineres Volumen aufwiesen als Erstzysten, sodass eine Defektfüllung unwahrscheinlich wurde.
Die vorliegende Studie evaluierte jedoch nicht vermeintlich große gegen kleine Zysten, sondern überprüft im Allgemeinen, ob eine Korrelation zwischen Zystenvolumen und Defektfüllung vorliegt. Die Einteilung der beiden Kohorten in Erst- und Zweitzyste wurde deshalb wie folgt gewählt:
Erstzyste Zweitzyste
alle Patienten, die nur einmal eine Zyste hatten
alle Patienten, die Zysten zu unterschiedlichen Zeitpunkten hatten und
davon die später aufgetretene Zyste zzgl. alle Patienten, die zwei Zysten zu
unterschiedlichen Zeitpunkten hatten und davon die zuerst aufgetretene Zyste
zzgl. alle Patienten, die zeitgleich zwei Zysten hatten und davon die größere Zyste
zzgl. alle Patienten, die zeitgleich zwei Zysten hatten und davon die kleinere Zyste
Tabelle 3: Einteilung des Patientenkollektivs
Die Patienten, die nur einmal an einer Kieferzyste erkrankten, wurden eindeutig der Gruppe der Erstzysten zugeordnet.
Patienten, bei denen sich zwei Zysten zu unterschiedlichen Zeitpunkten entwickelten, wurden ebenfalls eindeutig in Erst- und Zweitzysten unterteilt.
Material und Methode 28 Die bereits erwähnten neun Patienten, bei denen zeitgleich zwei Zysten detektiert wurden, ließen sich auf konservative Art und Weise in die beiden Kohorten aufteilen. So wurde die kleinere der beiden Zysten in die Gruppe der Erstzysten aufgenommen.
Hintergrund dieser Einteilung war, dass die Kohorte der Erstzysten demzufolge auch geringere Zystenvolumina enthielt. Falls in dieser Gruppe eine Kongruenz in Bezug auf eine autogene Osteoplastik zu erkennen war, traf dieser Zusammenhang mit großer Wahrscheinlichkeit für die größeren Zysten - die zum Teil in die Kohorte der Zweitzysten gehörten - ebenso zu.
2.3 Material 2.3.1 Exceltabelle
Der Datensatz enthielt letztlich folgende Informationen:
Zystenart: Keratozyste (1), Follikuläre Zyste (2), Radikuläre Zyste (3) Geschlecht: männlich (0), weiblich (1)
Alter: Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Operation Therapie: Knochen ja (1), Knochen nein (2)
Kohorte: Erstzyste (1), Zweitzyste (2)
Region: entsprechend des Parodontalen Screening Index (PSI) für den Unterkiefer (UK) in den Sextanten S4 - S6.
Der PSI bezieht sich eigentlich nur auf die Zähne und das Parodontium.
Zur Vereinfachung gehört der jeweilige Knochenabschnitt jedoch mit in die Sextanten. Der aufsteigende UK-Ast sowie der UK-Winkel werden zu den Sextanten des Seitenzahnbereichs S4 bzw. S6 gezählt.
Material und Methode 29
2.3.2 Digitaler Workflow der verwendeten Software
Die dreidimensionale Volumenbestimmung von Unterkieferzysten fand mithilfe des Computerprogramms iPlan 3.0.2 Volume (Brainlab®, Feldkirchen, Deutschland) [73] statt.
Dieses Programm hat sich als Marktführer unter den Navigations- und Planungssoftwares der kraniofazialen Chirurgie etabliert, sodass es einen großen Stellenwert in der Computer- assistierten Chirurgie (CAS) [16, 17, 33, 43, 76] einnimmt.
Ursprünglich findet die Applikationssoftware iPlan, die aus zweidimensionalen Schichten eine 3D-Ansicht rekonstruiert, in der Traumatologie [22], Orbitachirurgie [34, 65, 90], Tumorchirurgie [64] sowie in der Wiederherstellung von kraniofazialen Fehlbildungen Anwendung.
Der zugrundeliegende 3D-Volume-rendering-Algorithmus ermöglicht eine einheitliche dreidimensionale Visualisierung des Gesichtsschädels und vermittelt somit eine detailgetreue Wiedergabe der originalen anatomischen Situation. Anhand des virtuellen, aber realitätsnahen Modells werden präoperative Planungen möglich, die den Erhalt vitalen Gewebes und eine formgetreue Rekonstruktion zum Ziel haben.
Abbildung 7:
Einteilung der Sextanten S1-S6 [5]
„Mit freundlicher Genehmigung durch Dr. med. dent. Wolfgang Bengel“
Material und Methode 30 Die Software ermöglicht unter anderem die Markierung von Tumorgrenzen mit den zugehörigen Sicherheitsabständen, um die Resektionsgrenzen festzulegen. Da Zysten röntgenologisch eine ähnliche raumfordernde Struktur aufweisen wie Tumorgewebe, lag die Überlegung nahe, die Software für die Volumenberechnung von Zysten zu nutzen und das Einsatzgebiet somit zu erweitern.
Datentransfer
Um die Unterkieferzysten des selektierten Patientenkollektivs Computer-gestützt mit dem Programm iPlan vermessen zu können, war zunächst ein Datentransfer mit anschließender Umwandlung und Ausrichtung der Datensätze nötig.
Die CT-/DVT-Aufnahmen lagen als DICOM-Datensätze (Digital imaging and communication in medicine) vor und wurden aus dem hochschulinternen PACS (Picture archiving and communication system) generiert. Die Umwandlung der DICOM-Datensätze in Software- kompatible x-brain-Formate geschah durch einen Preprocessing-Algorithmus, der darüber hinaus alle transversalen CT-/DVT-Schichten an der Frankfurter Horizontalen (FH) und der Mittelsagittalebene (MS) - der sogenannten FHMS - ausgerichtet hat [54]. Sinn und Zweck des Preprocessing-Algorithmus ist die Übertragung der Datensätze in die Software sowie die Standardisierung der Datensätze, um eine dreidimensionale Betrachtung unter generalisierten Voraussetzungen zu ermöglichen.
Zur Sicherung von Quantität und Qualität der CT-/DVT-Datensätze wurde die Schichtmenge auf mindestens 100 und maximal 700 Schichten festgelegt. Die einzelnen Schichten hatten einen Abstand von höchstens 3 mm.
Segmentierung
Das Zystenvolumen wurde durch die Kennzeichnung der Zystengrenzen in allen drei Raumebenen der CT/DVT errechnet. Ein Segmentierungsalgorithmus ermöglichte die virtuelle Markierung der Zystenform. Das genaue Verfahren zur manuellen Durchführung [54]
wird im folgenden Kapitel erläutert.
Material und Methode 31 Interpolation
Ein Interpolationsalgorithmus gewährleistete, dass die Zyste nicht in jeder einzelnen Schicht der CT/DVT eingezeichnet werden musste. Vielmehr generierte die Software durch diese Funktion automatisch die zwischenliegenden Schichten aus den eingezeichneten Hounsfield-Einheiten (HE). Wenn Knochen durch unpräzises Zeichnen fälschlicherweise als der Zyste zugehörig gekennzeichnet wurde und somit größere HE-Einheiten involviert waren, wirkte sich dieser Fehler demnach auch auf die Interpolation aus.
Datenarchivierung
Nachdem die Zyste markiert wurde und die Software aus diesen Informationen einen virtuellen Zystenkörper erstellt hatte, erfolgte die Sicherung der Datensätze auf einer lokalen Datenbank. Dafür wurden die x-brain-Formate pseudonymisiert, um sie im Folgenden zum Erhalt wissenschaftlicher Arbeit für zehn Jahre aufzubewahren.
2.4 Methoden der Volumenberechnung
Die Volumina von 88 Unterkieferzysten wurden Computer-assistiert mit dem Programm iPlan 3.0.2 Volume (Brainlab®, Feldkirchen, Deutschland) berechnet.
Damit dieser Studie repräsentative Volumengrößen zu Grunde lagen, wurde jede Zyste beider Kohorten dreimal vermessen. Die wiederholten Messungen ergaben letztlich einen Mittelwert für jede Zyste.
Durch einen Methodenvergleich für die Volumenbestimmung sollte die Eigenleistung und Präzision des Computerprogramms evaluiert werden. Somit wurde ein weiterer Messdurchlauf unter Anwendung einer zweiten Vorgehensweise durchgeführt. Auch dieses Verfahren wurde dreimal pro Zyste angewendet. Die drei Einzelmessergebnisse beider Methoden wurden gemittelt, sodass jeweils ein Mittelwert pro Methode resultierte. Die Messgrößen der ersten Methode sind Zwischenergebnisse von Methode 2. Im Nachhinein
Material und Methode 32 wurden beide Methoden statistisch analysiert, um zu prüfen, ob die Ergebnisse aus Methode 1 auch gleichzeitig mit einem Genauigkeitsverlust einhergingen.
2.4.1 Voreinstellungen
Vor Beginn der Messung war die Orientierung über die Zyste im Unterkiefer sinnvoll. Dabei sollte die Zyste im Hinblick auf ihre Lokalisation und Ausdehnung begutachtet werden.
Insbesondere angrenzende anatomische Nachbarstrukturen wie der Nervkanal oder Zahnwurzeln sollten studiert werden, um einschätzen zu können, inwiefern sie mit der Zyste Verbindung standen. Die Programmoption „Overview“ bietet für den Nutzer die Möglichkeit, sich einen Gesamtüberblick über das CT/DVT zu verschaffen:
Abbildung 8: „Overview“
Der „Overview“ besteht aus vier Fenstern. In Feld 1 erscheint das CT/DVT, während in den anderen drei Feldern das Röntgenbild in der transversalen (axialen), sagittalen und koronaren Ebenen dargestellt wird. Es kann auf alle Felder zugegriffen werden. Eine
Feld 1 = Gesamtdarstellung
Feld 3 = sagittale Ebene Feld 4 = koronare Ebene Feld 2 = transversale Ebene
Material und Methode 33 Veränderung des Achsenkreuzes in einem Feld wirkt sich auch auf die anderen Darstellungen aus. Somit konnte jeder Punkt des dreidimensionalen Datensatzes mittels Verschiebung des Achsenkreuzes erreicht werden und ermöglicht so einen präzisen Einblick in die diagnostisch relevante Struktur.
In dem ersten Feld können zudem verschiedene Einstellungen ausgewählt werden, um den dreidimensionalen Datensatz zu betrachten. So kann das CT/DVT zum Beispiel knöchern und röntgenologisch dargestellt werden. Dabei lässt sich der Datensatz in alle Richtungen rotieren und erlaubt Einblicke, die keine klinische Untersuchung oder zweidimensionale Bildgebung leisten kann. Die Begutachtung des knöchernen Schädels ist durch die Auswahl
„Bone“ oder „Bone/Vessels“ mit und ohne Weichteilsilhouette möglich und veranschaulicht eventuelle Knochendefekte. Jede Situation kann in Form eines Screenshots als Momentaufnahme festgehalten werden. So zeigt folgende Abbildung das über den gesamten Bildschirm vergrößerte DVT in der Bone/Vessels – Ansicht.
Abbildung 9: „Overview“ – Vollansicht von Feld 1
Je nach Lokalisation und Größe können Zysten Knochenauftreibungen und -perforationen verursachen. Bei sorgfältiger Betrachtung der CT/DVT in der skelettalen Ansicht können
Material und Methode 34 solche schon vor Einzeichnung der Zyste erkannt werden. Somit vermittelt das virtuelle, frei drehbare Knochenmodell dem Nutzer eine sehr genaue Vorstellung über die tatsächliche klinische Situation, die ihn in der Operation erwarten wird.
Durch die Auswahl „Radiography“ erscheint das CT/DVT in der röntgenologischen Ansicht.
Diese Darstellung gibt insbesondere Aufschluss über die Beziehung der Kieferzyste zu Zahnwurzeln und dem Nervkanal. Weiterhin kann die Lage der Zyste im Unterkieferkörper beurteilt und mögliche Septierungen erkannt werden. Vor allem noch wenig ausgeprägte Tochterzysten des keratozystisch odontogenen Tumors werden durch Rotation der röntgenologischen Darstellung leichter sichtbar.
Es empfiehlt sich, den gesamten Umfang der Kieferzysten einmal in allen drei Ebenen
„durchzuscrollen“, um fragliche Strukturen eindeutig als der Zyste zugehörig oder nicht zugehörig zu identifizieren. Schwierigkeiten können sich dann ergeben, wenn die Zyste den Knochen perforiert und sich weitreichend ins Weichgewebe ausgedehnt hat. Insbesondere das DVT, das eine zuverlässige knöcherne Darstellung bietet, zeigt Schwächen bei der Weichgewebedarstellung. Dies galt es zu berücksichtigen.
Nach gründlicher Betrachtung der vorliegenden Zystenhöhle begann ihre Segmentierung.
Zunächst wurde unter dem Button „new object“ ein neues Objekt angelegt und benannt. Im Anschluss wurde eine Farbe ausgesucht, in der die Zyste markiert wurde. Verschiedene Voreinstellungen konnten die Segmentierung erleichtern und den Arbeitsaufwand verringern.
Je nach Größe der Zyste konnte der Durchmesser des Pinsels individuell gewählt werden.
Über den Button „Brush“ wurde seine Funktion aktiviert oder deaktiviert. Letztlich entscheidet der Nutzer subjektiv über die für ihn komfortabelste Einstellung, denn unabhängig von der Stiftgröße werden exakte Messungen erzielt. Unter Auswahl des Buttons „Eraser“ oder durch Halten der rechten Maustaste konnte zusätzlich ein „Radiergummi“ zu Hilfe genommen werden. Der Durchmesser konnte, wie auch die Pinselgröße, stufenlos gewählt werden.
Überkonturierte Bereiche konnten somit schnell und einfach entfernt werden. Ein Häckchen im Feld „contours“ entschied darüber, ob die Zystenränder nur als Linie dargestellt werden
