Archiv "Unter- und Mangelernährung im Krankenhaus" (27.12.2010)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Unter- und Mangelernährung im Krankenhaus

Klinische Folgen, moderne Therapiestrategien, Budgetrelevanz Christian Löser

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Unter- und Mangelernährung im Krankenhaus ist ein häufiges (Prävalenz 25 Prozent aller Krankenhaus- patienten) und zunehmendes Problem.

Methoden: Selektive Literaturaufarbeitung unter Berück- sichtigung aktueller Leitlinien und Metaanalysen.

Ergebnisse: Bei stationärer Aufnahme müssen bei jedem Patienten der Ernährungszustand anhand einfacher eta - blierter Parameter erfasst und Patienten mit Unter- oder Mangelernährung einer gezielten Ernährungsintervention auf der Basis des etablierten Stufentherapieschemas zu- geführt werden. Unter-/Mangelernährung ist ein unabhän- giger Risiko- und Kostenfaktor, der alle relevanten klinischen Parameter inklusive Letalität, Morbidität, Verweil- dauer und Lebensqualität signifikant beeinflusst. Allein die unmittelbaren Kosten betragen in Deutschland jährlich circa 9 Milliarden Euro. Interventionsstudien und Metaanaly- sen belegen überzeugend den signifikanten therapeuti- schen Nutzen sowie die Kosteneffizienz von supportiver Trink-, Zusatz- oder Sondennahrung. Gezielte Ernährungs- intervention ist heute integraler Bestandteil der ärztlichen Therapie und Prävention.

Schlussfolgerungen: Unter- und Mangelernährung im Krankenhaus ist häufig und hat signifikante klinische und budgetäre Folgen. Die frühzeitige, gezielte Erfassung und konsequente Intervention auf der Basis des etablierten Stufentherapieschemas sind medizinisch hocheffizient und signifikant kostensparend.

►Zitierweise

Löser Chr: Malnutrition in hospital—the clinical and economic implications. Dtsch Arztebl Int 2010;

107(51–52): 911–7. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0911

U

nter- und Mangelernährung ist in deutschen Krankenhäusern ein häufiges (Prävalenz über 25 Prozent) und zunehmendes Problem mit wissenschaftlich gut belegten signifikanten medizinischen und ökonomischen Folgen, die für unser Gesund- heits- und Sozialsystem ein mindestens gleichwertig relevantes Problem wie die bekannten Folgen von Übergewicht und Adipositas darstellen (1, 2).

Für die Begriffe Unter- und Mangelernährung gibt es nach wie vor weltweit keine einheitliche Definiti- on und darüber hinaus leider auch keinen etablierten Goldstandard für die standardisierte Erfassung und Quantifizierung. Die aktuellen Leitlinien der Deut- schen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) definieren Unterernährung als Verringerung der Energiespeicher (primäre Zielgröße: reduzierte Fett- masse) sowie Mangelernährung („malnutrition“) als entweder krankheitsassoziierten Gewichtsverlust, Ei- weißmangel (reduzierte Muskelmasse) oder Defizit an spezifischen essenziellen Nährstoffen (e1). Die frühzeitige Erfassung einer beginnenden Unter-/

Mangelernährung sowie eine konsequente ernäh- rungsmedizinische Basisbetreuung hat nach heuti- gem Wissenstand nicht nur einen signifikanten Ein- fluss auf die individuelle Letalität, Morbidität, The- rapietoleranz, Komplikationsrate und damit die Prognose und Lebensqualität des Patienten, sondern führt in prospektiven klinischen Studien und Meta - analysen auch zu einer signifikanten Verkürzung der Krankenhausliegedauer und zu einer erheblichen Senkung der individuell entstehenden Kosten (1, 3–8).

In kaum einem Teilgebiet der Medizin sind in den letzten Jahren so fundamentale Paradigmenwechsel vollzogen worden, wie auf dem Gebiet der Ernäh- rungsmedizin. Gezielte Ernährung wird heute nicht mehr als Befriedigung eines Grundbedürfnisses be- trachtet, sondern ist für den Arzt Teil seiner therapeu- tischen und präventiven Behandlungsoptionen. In der selektiven Literaturübersicht sollen die medizinischen und budgetären Folgen sowie die etablierten Therapiestrategien der Unter-/Mangelernährung auf der Basis aktuell publizierter Studien, Metaanalysen und Leitlinien der Fachgesellschaften zusammenfas- send praxisorientiert dargestellt werden.

Medizinische Klinik Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel: Prof. Dr. med. Löser

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Prävalenz

Seit Mitte der 1970er Jahre wurden weit über 200 klinische Studien publiziert, die systematisch die Prävalenz der Unter-/Mangelernährung von Patienten im Kran- kenhaus untersuchten: Je nach untersuchtem Patienten- kollektiv, zugrunde gelegter Definition der Unterernäh- rung und somit verwendetem Evaluationsparameter findet man in den vorliegenden klinischen Studien eine Prävalenz zwischen 20 und 60 Prozent bei Einweisung in eine Klinik (3, 4, 9–11, e2–e6). Gerade für den deutschsprachigen Raum wurden in den letzten Jahren viele große, prospektive Studien zur Prävalenz von Un- ter-/Mangelernährung publiziert: Im Jahr 2001 legte die Arbeitsgruppe des Autors die weltweit immer noch größte Monocenterstudie zu dieser Thematik vor (9).

Bei insgesamt 1 917 prospektiv untersuchten Patienten zeigte sich ein Anteil von 22 Prozent unterernährten Pa- tienten zum Zeitpunkt der stationären Klinikeinwei- sung, wobei sich ein deutlich höherer Anteil bei Patien- ten in einem Krankenhaus der Regelversorgung (25 Prozent) im Vergleich zu einem universitären Zen- trum (20 Prozent) zeigte. Eine bundesweit durchge- führte Multicenterstudie an insgesamt 1 886 Patienten konnte einen noch höheren Anteil von 27 Prozent unter-/mangelernährten Patienten nachweisen (10). Die Studie von Kyle et al. (11) (n = 1 760) ergab sogar eine Prävalenz von 31 Prozent.

Während des Krankenhausaufenthalts ergeben sich darüber hinaus weitere relevante Probleme in Bezug auf den Ernährungsstatus der Patienten. Klinische Stu- dien belegen, dass je nach Fachrichtung und untersuchtem Patientenkollektiv zwischen 30 bis über 80 Prozent der stationären Patienten während des Krankenhaus- aufenthalts progredient relevant an Gewicht verlieren (Grafik 1). Die Prävalenz von Unter-/Mangelernährung korreliert signifikant mit sozialen Faktoren (zum Bei- spiel Familien- und Versorgungsstatus, Bildungsstand), dem Alter des Patienten oder medizinischen Faktoren (maligne Grunderkrankungen, Polypharmazie) (9–11, e2–e5).

Ursachen

Die jeweiligen Ursachen für das Auftreten einer Unter- ernährung bei Patienten in Deutschland sind komplex (3, 4, 12, 14). Die Hauptursache ist die Erkrankung selbst („disease-related malnutrition“), die über eine Vielzahl von Mechanismen, wie infektbedingten Ver- änderungen des Stoffwechsels, Appetitverlust, Absorp- tions- oder Digestionsstörungen, krankheitsspezifi- scher Katabolie etc. eine adäquate Aufnahme und Ver- stoffwechslung der Nahrung behindern kann. Darüber hinaus gibt es aber noch eine Vielzahl anderer relevanter Ursachen wie schlechter Zahnstatus, schlecht sit- zende Zahnprothese, soziale Isolation, gastrointestinale Symptome, Suchtprobleme, Armut/Geldmangel, psychische Erkrankungen (zum Beispiel Depression, De- menz), Schluckstörungen, Geschmacksveränderungen, komplexe Medikation oder die individuelle Unfähig- keit, sich Essen zu beschaffen oder zuzubereiten. Die systematische frühzeitige Evaluation und konsequente GRAFIK 1

Ausmaß der Verschlechterung des Ernährungszustandes während eines Krankenhausaufent- haltes – Ergebnisse großer publizierter Studien für die Fachgebiete „Innere Medizin“ und

„Chirurgie“ (modifiziert nach R. J. Stratton et al. [4])

GRAFIK 2

Systematische Erfassung und ernährungsmedizinische Behandlungsstrategien von Patienten mit Unter-/Mangelernährung (modifiziert nach den gültigen Leitlinien [17–19])

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Behandlung möglicher zugrunde liegender Ursachen stellt eine wesentliche ärztliche Aufgabe bei der ad - äquaten Betreuung von Patienten mit Risiko für Unter-/

Mangelernährung dar (Grafik 2).

Bestimmung des Ernährungszustandes

Die gezielte Anamnese (zentrale Frage: Gewichtsver- lust, Ernährungsgewohnheiten) und eine allgemeine körperliche Untersuchung (Muskelmasse, subkutanes Fett) sind sicher die wichtigsten Allgemeinmaßnahmen zur Erfassung einer Unter-/Mangelernährung. Die Do- kumentation ernährungsmedizinisch relevanter dyna- mischer Größen, wie Gewichtsveränderungen, Appetit- verlauf, gastrointestinale Symptome oder Abschätzen der täglichen Nahrungszufuhr, sind wichtiger Bestand- teil der allgemeinen Anamneseerhebung.

Aus der Vielzahl der propagierten Parameter zur spezifischen Erfassung des Ernährungszustandes haben sich als zuverlässige, gut reproduzierbare und einfach zu erlernende Methoden in den letzten Jahren der Sub- jective Global Assessment Score (SGA), der Nutritio- nal Risk Score (NRS 2002) und für ältere Patienten der Mini Nutritional Assessment Score (MNA) etabliert

(Tabelle 1) (3, 4, 12, e7–e9). Durch einen dieser Scores und den Body-Mass-Index (BMI) sollte der individuelle Ernährungszustand jedes Patienten routinemäßig bei stationärer Aufnahme erfasst werden, um Patienten mit Risiko für Unter-/Mangelernährung frühzeitig bei Auf- nahme zu identifizieren und gezielt ernährungsmedizi- nisch zu betreuen.

Klinische Folgen

Die komplexen klinischen Folgen einer Unter-/Mangel- ernährung sind evident und in vielen prospektiven klinischen Studien und Metaanalysen seit Jahren wissenschaftlich gut belegt (1, 3, 4, 7, 8, 12–14, e7–e10). Un- ter-/Mangelernährung stellen aufgrund der vorliegenden Daten einen unabhängigen Risikofaktor dar, der die relevanten klinischen Parameter Letalität, Morbidität, Komplikationsrate, Krankenhausaufenthaltsdauer, The- rapietoleranz, Lebensqualität und Prognose signifikant beeinflusst (Tabelle 2) (3, 4, 7, 8, 12, 14, e7–e10).

Die europaweit an über 5 000 Patienten in 26 Kran- kenhäusern durchgeführte klinische Multicenterstudie von EuroOOPS (13) belegt für Patienten mit im NRS nachgewiesenem Risiko für Unter-/Mangelernährung TABELLE 1

Von Leitlinien empfohlene etablierte Evaluationsscores zur einfachen Erfassung von Unter-/Mangelernährung (3)

Beim SGA-Score entscheidet der Untersucher nach individueller Abfragung der sechs Unterpunkte allein auf der Basis des dadurch entstandenen subjektiven Eindrucks für die Einteilung in A, B oder C.

Subjective Global Assessment (SGA) [e39]

Gewichtsveränderungen in den letzten 6 Monaten (< 5 % = leicht; > 10 % = signifikant)

Appetit, Menge und Art der Nahrungszufuhr

gastrointestinale Symptome – Übelkeit, Erbrechen, Blähungen,

Schmerzen, Diarrhö funktionelle Kapazität – Leistungsfähigkeit, Mobilität,

Arbeitsfähigkeit

Stress durch Grunderkrankung – Schwere der Erkrankung körperliche Untersuchung – Muskelmasse, subkutanes Fett – Ödeme, Aszites

A = normal

B = leichte Malnutrition C = schwere Malnutrition

Nutritional Risk Score (NRS) [e40]

Eingangsscreening:

– BMI < 20,5 kg/m²

– Gewichtsverlust (letzte 3 Monate)

– Nahrungsaufnahme/Tag reduziert (vergangene Woche) – liegt eine schwere Erkrankung vor

Falls eine Frage mit Ja beantwortete werden kann, folgt das Screening:

Ernährungszustand, Gewichtsverlust, Nahrungsmenge

Gewichtsverlust > 5 % BMI (kg/m²)

Nahrungszufuhr (% Bedarf)

Schwere der Erkrankung, metabolischer Stress

Alter > 70 Jahre: 1 Punkt zusätzlich

Score 0–3 = reduzierter Ernährungszustand, Verlaufskontrolle notwendig Score > 3 = Ernährungsintervention einleiten

1 Punkt in 3 Monaten

50–75

1 Punkt z. B. Hüftfraktur, Leberzirrhose, COPD

2 Punkte in 2 Monaten 18,5–20,5 25–50

2 Punkte z. B. Apoplex, große Bauch- OP, Leukämie

3 Punkte in 1 Monat

< 18,5 0–25

3 Punkte z. B. Kopfftrau- ma, KM-Trans- plantation, Intensivpatienten

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eine höhere Letalität (12 versus 1 Prozent) eine signifikant längere Krankenhausverweildauer (9 versus 6 Ta- ge; p < 0,001) und eine signifikant höhere Komplikati- onsrate (Odds ratio 3,47; p < 0,001). In einer aktuell im Jahr 2008 publizierten Übersichtsarbeit von Norman et al. (14) wird die signifikante Korrelation zwischen dem Auftreten von Malnutrition und der Morbidität, Letali- tät und der Länge des Krankenhausaufenthaltes und den daraus folgenden höheren Behandlungskosten zu- sammenfassend dargestellt und erläutert.

Therapiestrategien

Für Patienten, die im Rahmen einer Erkrankung nicht mehr adäquat essen können, hat sich für die ernäh- rungsmedizinische Praxis ein therapeutisches Stufen- schema (Grafik 2) etabliert.

Nach der individuellen Evaluation und Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen beinhaltet die nächste Stufe eine individuelle Ernährungsanamnese mit Modifi- kation der jeweiligen Ernährung unter Verwendung einer gut verträglichen, energetisch hochwertigen Wunschkost.

Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl weiterer in der Pra- xis etablierter Allgemeinmaßnahmen, wie die Verwen- dung spezieller Geschmacksverstärker, Essen in ange- nehmer Umgebung und geselliger Gemeinschaft, spezielle Ernährungsschulung von betreuenden Angehöri- gen, Förderung körperlicher Aktivität zwischen den Mahlzeiten oder die Verordnung häufiger kleiner energiereicher Zwischenmahlzeiten (Finger-Food, Snacks, energiereiche Drinks) über den Tag verteilt. Darüber hin - aus kann die Nahrung zusätzlich durch kostengünstige, geruchs- und geschmacksneutrale energiereiche Zusatz- stoffe, wie zum Beispiel Maltodextrin oder spezifische Eiweißkonzentrate energetisch angereichert werden.

Für die adäquate Umsetzung moderner ernährungs- medizinischer Erkenntnisse im Krankenhaus ist ein Er- nährungsteam, bestehend aus ernährungsbeauftragten Ärzten, ernährungsqualifiziertem Pflegepersonal, Diät- assistenten und/oder Ökotrophologen unerlässlich:

Struktur, Organisation und Aufgaben eines Ernährungs- teams sind etabliert; darüber hinaus ist die klinische und kostenmäßige Effizienz eines qualifizierten Ernäh- rungsteams in Studien und einer Metaanalyse belegt (15, e11–e15).

Trink-/Zusatznahrung

Für kaum ein in der medizinischen Praxis etabliertes pharmakologisches Therapiekonzept liegen in der aktuell publizierten Literatur so viele klinische Studien (mehr als 200) und Metaanalysen vor, wie für den the- rapeutischen Nutzen von oraler Trink- und Zusatznah- rung: Zurzeit gibt es 14 publizierte Metaanalysen (4, 5, 8, 16, e16–e23) und bereits eine zusammenfassende Analyse (8) („Review of reviews“) der vorliegenden Übersichtsarbeiten und Metaanalysen (1, 3–5, 8, 12, 16–18).

Stratton et al. (4) konnten in einer Metaanalyse belegen, dass die zusätzliche Gabe von Trinknahrung bei Patienten mit Unter-/Mangelernährung sowohl die Komplikationsrate (Odds ratio 0,29 [95-%-Konfidenz- intervall 0,18–0,47]) sowie die Letalität (Odds ratio 0,62 [95-%-KI 0,49–0,76]) signifikant senkt. Diese si - gnifikanten Effekte gelten auch für Patienten, die wäh- rend eines nur kurzen Krankenhausaufenthaltes bei Vorliegen einer Malnutrition zusätzlich Trink-/Zusatz- nahrung bekommen. Milne et al. (16) konnten bei die- sen Patienten ebenfalls eine signifikante Reduktion der Komplikationsrate um 28 Prozent sowie der Letalität TABELLE 2

Durch wissenschaftliche Studien belegte klinische Folgen einer progredienten Unter-/Mangelernährung

Immunkompetenz

Infektionsrate, -dauer, -schwere allgemeine Komplikationsrate Wundheilungsstörungen, Dekubitus Immobilität, Sturzgefahr

Allgemeinbefinden psychische Verfassung

Hilfs-, Pflegebedürftigkeit, Gebrechlichkeit Therapietoleranz

Lebensqualität Morbidität Letalität Prognose

Ø

×

× Ø Ø

×

× Ø

TABELLE 3

Einfluss von Trink-/Zusatznahrung auf Letalität und Komplikationsraten auf der Basis verschiedener publizierter Metaanalysen (modifiziert nach 8)

Angabe als Odds ratio mit 95-%-Konfidenzintervall; *¹ Ergebnis statistisch signifikant

*³ spezielle Evaluation in Bezug auf Druckulzera/Dekubitusbildung

*² nur Patienten mit Unter-/Mangelernährung während eines Krankenhausaufenthalts;

ci, 95-%-Konfidenzintervall Metaanalysen

Potter et al. (2001) Stratton et al. (2003) Stratton et al. (2005) *³ NICE (2006) Milne et al. (2006)*² Stratton et al. (2007) Milne et al. (2009)

Komplikationen

0,29 (ci 0,18–0,47)*¹ 0,79 (ci 0,62–0,89)*¹ 0,71 (ci 0,61–0,82)*¹ 0,72 (ci 0,53–0,79)*¹ 0,37 (ci 0,23–0,60)*¹

Letalität

0,61 (ci 0,45–0,82)*¹ 0,62 (ci 0,49–0,76)*¹

0,81 (ci 0,68–0,97)*¹ 0,66 (ci 0,49–0,90)*¹

0,79 (ci 0,64–0,97)*¹

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sogar um 34 Prozent durch zusätzliche Verordnung von Trinknahrung belegen. Tabelle 3 zeigt zusammenfas- send die relevanten Ergebnisse der wichtigsten vorliegenden Metaanalysen.

Trink-/Zusatznahrung ist in mehr als 30 verschiedenen Geschmacksrichtungen erhältlich und sollte nicht zu sondern zwischen den Mahlzeiten oder besser abends supplementär verabreicht werden. Kann der Patient nur wenig essen (zum Beispiel geriatrische Pa- tienten, Tumorpatienten), kann man auch eine hoch- kalorische Trinknahrung mit einem angereicherten Kaloriengehalt von 1,5–2,7 kcal/mL anbieten. Bei medizinischer Indikation kann Trink-/Zusatznahrung ärztlich verordnet werden und ist durch die Kranken- kassen erstattungspflichtig (Bundesanzeiger Nr. 188, 01.09.2005).

Künstliche Ernährung

Wenn alle bisherigen Maßnahmen (Grafik 2) nicht zu einem anhaltenden Therapieerfolg führen, muss über eine supportive künstliche Ernährung nachgedacht und entschieden werden (3, 4, 12, 19). Hierbei muss man neben den medizinischen Indikationen (vorliegende Grunderkrankung, individueller Zustand des Patienten, vorhandene Komorbidität, zu erwartende Prognose, psychomentale Situation, individuelle Wünsche des Patienten) auch ethische Aspekte (vor allem bei multimorbiden älteren Patienten und Tumorpatienten im fortgeschrittenen Stadium) individuell berücksichtigen.

Klinische Studien belegen für die supportive Ernäh- rungstherapie über eine PEG/PEJ-Sonde neben einer signifikanten Verbesserung des Ernährungszustandes, Senkung der Komplikationsraten und Verbesserung der individuellen Prognose auch eine signifikante Verbes- serung der Lebensqualität (4, 19–21, e24–e27). Grafik 3 zeigt den Gewichtsverlauf in einer prospektiven klinischen Studie (20) an 210 konsekutiven Patienten mit verschiedenen gutartigen und bösartigen Grunderkran- kungen, die nach PEG-Anlage ein Jahr konsekutiv eng- maschig beobachtet wurden. Die Hauptaussagen dieser mittlerweile mehrfach bestätigten Studie sind:

●

Im Schnitt haben beide Patientengruppen 12 kg Gewicht in den letzten drei Monaten verloren, be- vor die Möglichkeit einer supportiven PEG-Son- denernährung erwogen wurde.

●

Die supportive Ernährung über eine PEG-Sonde kann diese massiv progrediente Katabolie sehr ef- fizient stoppen, was auch für viele Patienten mit maligner Grunderkrankung gilt.

●

Die supportive PEG-Sondenernährung ist aber auch bei Patienten mit gutartiger Grunderkran- kung im statistischen Durchschnitt nicht in der Lage, das einmal verlorene Gewicht wiederzuer- langen (Grafik 3).

Die Ernährung über eine PEG-Sonde ist nach heuti- gem medizinischem Verständnis vom Charakter her supportiv, präventiv und meist passager, stellt für die länger als zwei Wochen absehbar notwendige künstli- che Ernährung weltweit die Methode der ersten Wahl dar und kann jederzeit nach Wiedererlangen der norma-

len oralen Nahrungsaufnahme beendet werden (4, 19–21, e24–e27). Das Dilemma der PEG (12, 19) als Synonym für künstliche Ernährung besteht darin, dass die medizininterne und öffentliche Diskussion über die PEG sich meist einseitig mit den Problemen bei betag- ten, multimorbiden und/oder dementen Patienten be- schäftigt, bei denen in der Tat nachweislich zu unkri- tisch und ethisch oft nicht nachvollziehbar enterale Sondensysteme appliziert werden (Wir legen zu viele PEG-Sonden bei den falschen Patienten). Bei den Pa- tienten, die evidenzbasiert signifikant von einer supportiven PEG-Sondenernährung profitieren (zum Beispiel Patienten während einer Chemo-/Strahlentherapie), wird diese Maßnahme viel zu selten und meist viel zu spät erwogen (Wir legen zu wenig und viel zu spät PEG-Sonden bei den richtigen Patienten) (3, 4, 12, 18–21, e24–e33).

Sollten – was selten ist – Kontraindikationen für eine enterale Ernährung bestehen, können auch parenterale Kathetersysteme (Broviac-, Hickman-Katheter) einge- setzt werden. Bei Patienten mit Chemotherapie und lie- gendem Portsystem kann man die supportive Ernäh- rung auch hierüber verabreichen (12, 18, 19).

Kosten-/Budgetrelevanz – Ein Paradigmenwechsel

Das Auftreten von Unter-/Mangelernährung führt nicht nur zu einer signifikanten Verschlechterung von Morbi- dität und Letalität, sondern ist darüber hinaus ein krankheitsunabhängiger hochrelevanter Kostenfaktor (1, 3, 4, 6–8, 12, 14, 22–24). Die im Jahr 2007 publizierte CEPTON-Studie (25) hat anhand der vorliegen-

GRAFIK 3

Verlauf von Körpergewicht bei allen Patienten (n = 210) und separat für Patienten mit beni- gner beziehungsweise maligner Grunderkrankung retrospektiv drei Monate vor und prospektiv zwölf Monate nach Anlage einer PEG-Sonde ( 20)

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den wissenschaftlichen Literatur berechnet, dass die durch Unter-/Mangelernährung bedingten unmittelbaren zusätzlichen Kosten für das Gesundheitssystem in der Bundesrepublik circa 9 Milliarden Euro pro Jahr betragen.

Aus medizinisch/ökonomischer Sicht noch relevanter sind die Ergebnisse der vielen Interventionsstudien, die belegen, dass die konsequente Behandlung der Un- ter-/Mangelernährung zum Beispiel durch Trink-/Zu- satznahrung hoch kosteneffizient und budgetentlastend ist (1, 3, 4, 6, 22–25, e34–e38). Amaral et al. (23) konnten bei insgesamt 469 Patienten nachweisen, dass Pa- tienten mit einem Risiko für Unter-/Mangelernährung durchschnittlich 19,3 Prozent mehr Kosten als der Durchschnitt der entsprechenden DRG verursachten, wobei das 95-%-Konfidenzintervall der entstehenden Mehrkosten zwischen 200 und 1 500 Euro pro Fall lag.

Kruizenga et al. (22) belegen in ihrer Studie mit 588 Patienten, dass eine frühzeitige Ernährungsintervention bei mangelernährten Patienten 2,5 Krankenhaustage gegenüber den routinemäßig versorgten Patienten ein- spart; das heißt, dass effektiv nur 76 Euro pro Patient zusätzlich aufgebracht werden müssen, um den Kran- kenhausaufenthalt um einen Tag zu reduzieren. Russel (1) analysierte systematisch die vorliegenden Studien über die Effizienz von oraler Trinknahrung im periope- rativen Bereich und konnte belegen, dass durch recht- zeitige Intervention circa 1 000 Euro pro Patient effektiv einzusparen sind. Hier gehen einmal die medizinischen Notwendigkeiten völlig Hand in Hand mit den betriebs- und gesundheitsökonomischen Betrachtungen und Forderungen.

Die Vielzahl der vorliegenden Studien hat zu einem Paradigmenwechsel in der Betrachtung der supportiven enteralen Ernährung geführt. Früher ging man pauschal davon aus, dass in die klinische Ernährung von Patienten erst einmal Ressourcen zu investieren sind, ohne dass absehbar ist, inwieweit sich diese Ausgaben auch von der Kosteneffizienz her bei den kürzer werdenden Kran- kenhausaufenthalten rechnen; heute muss man aufgrund der vorliegenden Studien und Metaanalysen umgekehrt argumentieren und die frühzeitige Behandlung von Mal- nutrition als eine der letzten verbliebenen effektiven Maßnahmen zur Einsparung von Kosten im Gesund- heitswesen darstellen (1, 2, 4, 6–8, 22–25, e34–e38).

Auch gesundheitspolitisch findet zurzeit ein Umden- ken statt. Nicht nur in der großen Resolution des Euro- parates (7), sondern auch in ganz aktuell angestoßenen Programmen („Stopp Malnutrition“) benennt die EU die hohe Zahl der unterernährten Patienten in europäi- schen Krankenhäusern als völlig inakzeptabel und be- stätigt dezidiert die eindeutig belegten medizinisch-klinischen Folgen sowie die enormen unnötigen zusätzli- chen Kosten für das Gesundheitswesen (2, 7, e38).

Praktische Umsetzung

Für die Umsetzung moderner ernährungsmedizinischer Kenntnisse zur Erkennung und Behandlung von Unter-/

Mangelernährung gibt es konkrete Vorstellungen und Vorschläge der Fachgesellschaften (17–19):

●

Die Etablierung eines qualifizierten Ernährungs- teams ist unerlässlich: Struktur, Organisation, Auf- gaben sowie die kostenmäßige Effizienz eines Er- nährungsteams sind etabliert (15, e11–e15).

●

Unmittelbar bei Krankenhausaufnahme muss anhand etablierter einfacher und schnell zu erheben- der Parameter der Ernährungszustand aller Patien- ten systematisch evaluiert werden. Konkrete Emp- fehlung: SGA/BMI oder NRS/BMI als Routineer- fassung bei allen Neuaufnahmen.

●

Patienten mit Unter-/Mangelernährung sollten dann eine standardisierte Ernährungsintervention auf der Basis des etablierten Stufenschemas (Gra- fik 2) erhalten (krankenhausinterne Standards).

●

Krankenhäuser müssen einen verbindlichen Kost- formenkatalog erstellen, der auch spezielle energiereiche Menülinien inklusive energiereicher Zwi- schenmahlzeiten (Shakes, Suppen, Finger-Food) beinhaltet.

●

Ernährungsintervention wie Trink-/Zusatznahrung und gegebenenfalls supportive Sondenkost müssen bei Patienten mit Unter-/Mangelernährung auf der Basis unseres evidenzbasierten Wissens als integraler Teil ärztlicher Therapie und Prävention verstan- den werden und individuell kritisch viel offensiver zum Einsatz kommen.

●

Ernährungsmedizin muss in Anbetracht ihrer enormen Relevanz endlich fester Bestandteil der Ausbil- dung von Medizinstudenten und Fachärzten werden.

KERNAUSSAGEN

●

Unter-/Mangelernährung in deutschen Krankenhäusern ist ein zunehmend häufiges Problem (Prävalenz:

25 Prozent) mit wissenschaftlich belegten signifikanten klinischen und budgetären Folgen.

●

Unter-/Mangelernährung ist ein unabhängiger Risiko- faktor, der die Morbidität, Letalität, Therapietoleranz, Komplikationsrate und Lebensqualität der Patienten signifikant verschlechtert

●

Klinische Interventionsstudien und Metaanalysen belegen eindrucksvoll, dass die supportive Verabreichung von Trink-/Zusatznahrung oder Sondenkost über ein en- terales Ernährungssystem signifikant die Letalität, Mor- bidität, Komplikationsrate, Krankenhausverweildauer und Lebensqualität der Patienten mit Unter-/Mangeler- nährung verbessern kann.

●

Die Durchführung einer künstlichen Ernährung (zum Bei- spiel PEG-Sonde) bedarf immer einer medizinischen und einer ethischen Indikation und erfolgt nach individueller Abwägung; sie ist vom Charakter her supportiv, präventiv und zumeist passager und sollte daher bei infrage kom- menden Patienten frühzeitig erwogen werden.

●

Ernährung und gezielte Ernährungsintervention sind nach unserem heutigen Wissen und Verständnis integraler Bestandteil ärztlicher Therapie und Prävention und nicht primär das Stillen eines Grundbedürfnisses.

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Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 23. 10. 2009, revidierte Fassung angenommen: 19. 1. 2010

LITERATUR

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Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Christian Löser Chefarzt der Medizinischen Klinik Rotes Kreuz Krankenhaus Hansteinstraße 29 34121 Kassel

SUMMARY

Malnutrition in Hospital—The Clinical and Economic Implications Background: Undernutrition and malnutrition are common in hospitalized patients. Their combined prevalence is estimated at 25% and is rising.

Methods: Selective literature review with special consideration of current guidelines and meta-analyses.

Results: The nutritional state of every patient should be assessed on admission with simple, established parameters, and patients suffering from under- or malnutrition should be treated with a targeted nutritional intervention based on the established stepwise treatment algorithm.

Under- and malnutrition are an independent risk and cost factor with a significant influence on mortality, morbidity, length of hospital stay, and quality of life. Their direct costs alone amount to some 9 billion Euros in Germany each year. Therapeutic trials and meta-analyses have clearly documented the therapeutic benefit and cost-effectiveness of oral nutritional supplements and tube feeds. Targeted nutritional intervention is an integral part of medical treatment and prevention.

Conclusion: Undernutrition and malnutrition are common in hospitalized patients and are both medically and economically harmful. If they are detected early by targeted assessment and then treated appropriately according to the established stepwise treatment algorithm, better outcomes and lower costs will result.

Zitierweise

Löser Chr: Malnutrition in hospital—the clinical and economic implications.

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(51–52): 911–7. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0911

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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit5110

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