Archiv "Beurteilung der Prognose nach kardiopulmonaler Reanimation und therapeutischer Hypothermie" (01.03.2013)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Beurteilung der Prognose nach

kardiopulmonaler Reanimation und therapeutischer Hypothermie

Frank Thömke

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Komatöse Überlebende einer kardiopulmonalen Reanimation haben meist eine ungünstige Prognose, die durch eine milde therapeutische Hypother- mie verbessert werden kann. Es stellt sich die Frage, ob die bisher gültigen si- cheren Indikatoren einer ungünstigen Prognose auch für Patienten gelten, die nach einer Reanimation mit Hypothermie behandelt wurden.

Methode: Basierend auf einer selektiven Literaturrecherche in der Datenbank PubMed wird eine Übersicht über aktuelle Arbeiten zur Beurteilung der Progno- se für komatöse Überlebende nach therapeutischer Hypothermie gegeben.

Ergebnisse: Auf der Basis von insgesamt 21 Studien – davon 4 mit Evidenzni- veau I, 9 mit Evidenzniveau II und 8 mit Evidenzniveau III –, können folgende Parameter als verlässliche Indikatoren einer ungünstigen Prognose angesehen werden: generalisierte Myoklonien, ein beidseitiger Ausfall der Pupillenlichtre- aktion oder des Kornealreflexes, ein beidseitiger Ausfall der kortikalen Kompo- nenten der somatosensibel evozierten Potenziale des Nervus medianus, ein Burst-Suppression-EEG, ein isoelektrisches EEG, kontinuierliche generalisierte epileptiforme Entladungen sowie eine erhöhte neuronenspezifische Enolase im Serum, deren Grenzwert offenbar höher ist als bei normothermen Patienten.

Diskussion: Eine absehbar infauste Prognose ist ausführlich mit den Angehöri- gen zu besprechen und sollte Anlass sein, Art und Umfang der weiteren Inten- sivtherapie zu überdenken. Hierbei ist der Wille des Patienten ausschlagge- bend. Entscheidungen von solcher Tragweite sollten nur beim übereinstimmen- den Nebeneinander mehrerer Indikatoren einer ungünstigen Prognose getroffen werden. Bei nur einem ungünstigen Befund oder voneinander abweichen- den Befunden sollte zugewartet werden.

►Zitierweise

Thömke F: Assessing prognosis following cardiopulmonary resuscitation and therapeutic hypothermia—a critical discussion of recent studies.

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(9): 137–43. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0137

D

ie genaue Zahl der Reanimationen in Deutsch- land ist nicht bekannt. Außerhalb einer Klinik dürften 30 000 bis 40 000 Patienten pro Jahr reanimiert werden, wovon nur etwa jeder zehnte bis zwanzigste Patient bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus über- lebt (1, 2). Die Anzahl der Reanimationen innerhalb von Kliniken wird mit 1 bis 5 pro 1 000 Krankenhaus- einweisungen oder 0,175 pro Krankenhausbett und Jahr angegeben (3). In Deutschland wurde 2011 über 82 000-mal der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8–77 (Maßnahmen im Rahmen der Reanimati- on) verschlüsselt (4). Allerdings ist hier nicht klar, bei wie vielen dieser Patienten die Reanimation bereits au- ßerhalb der Klinik begonnen worden war. Rund 80 % der Patienten, die die Klinik erreichen, bleiben zunächst komatös. Sie haben meist eine ausgesprochen ungünsti- ge Prognose, das heißt sie starben oder überleben mit schweren irreversiblen Hirnschädigungen (5, 6).

Vor zehn Jahren konnte gezeigt werden, dass eine 24-stündige Hypothermie (um 33°C) nach kardiopulmonaler Reanimation die Prognose reanimierter Pa- tienten verbessern kann, zumindest bei dieser selektio- nierten Patientengruppe:

●

Alter: 18 bis 75 Jahre

●

sicherer Herzstillstand oder Kammerflimmern

●

Zeit bis Reanimationsbeginn 5–15 Minuten

●

nach Wiedererlangen eines spontanen Kreislaufs keine längere Hypotension (weniger als 30 Minu- ten im Mittel unter 60 mm Hg) oder Hypoxämie (weniger als 15 Minuten unter 85 % ) (7).

In dieser Gruppe überlebten signifikant mehr hypotherme Patienten (81 von 137 versus 62 von 138 beziehungsweise 59 % versus 45 %, p-Wert 0,02), vor allem mehr ohne oder mit nur geringem neurologischem De- fizit (75 von 136 versus 54 von 136 beziehungsweise 55 % versus 39 %, p-Wert 0,009) (7). Deshalb hat die therapeutische Hypothermie rasch Eingang in entspre- chende Behandlungsleitlinien gefunden (8) und ist mittlerweile auf vielen Intensivtherapiestationen Stan- dard. Es ergibt sich nun die Frage, ob die bisherigen Pa- rameter zur Prognosebeurteilung reanimierter Patienten (9–13) auch nach therapeutischer Hypothermie verläss- lich sind. Hierzu sind in den letzten Jahren eine Reihe von Arbeiten veröffentlicht worden (14–36). Diese Be- funde sollen nachfolgend kritisch dargestellt und um

Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz: Prof.

Dr. med. Thömke

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die unlängst veröffentlichte größte prospektive Klasse- I-Studie (14) ergänzt werden, die mit 391 Patienten größer war, als alle bisherigen Klasse-I-Studien zusam- men.

Methode

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in der Da- tenbank der Medline (PubMed) mit den Stichwörtern

„resuscitation“ und „hypothermia“ in Verbindung mit

„prognosis“, „EEG“, „electroencephalography“, „SEP“,

„somato-sensory evoked potentials“, „neuron-specific enolase“. Insgesamt konnten 21 Studien berücksichtigt werden, 4 Klasse-I-Studien (14–17), 9 Klasse-II- Studien (18–26), und 8 Klasse-III-Studien (27–34) (Klassifizie- rung in Anlehnung an 11) (Tabelle e1).

Indikatoren einer infausten Prognose Bei normothermen Patienten

Eine Reihe klinischer, elektrophysiologischer und bio- chemischer Befunde sind bei normothermen Patienten – bei fehlender Beeinflussung durch sedierende Substan- zen – verlässliche Indikatoren einer infausten Prognose (9–13) (Kasten). Sie basieren auf qualitativ unterschiedli- chen Studien mit unterschiedlich großen Patientengrup- pen, wobei es nur eine prospektive Klasse-I-Studie gibt (12). All diese Indikatoren haben eine hohe Spezifität bei nur geringer Sensitivität (9–13), das heißt, das Fehlen prognostisch ungünstiger Parameter zeigt keine sicher günstige Prognose an.

Bei therapeutischer Hypothermie

Für hypotherme Patienten wurde – wie auch schon für normotherme Patienten – eine infauste Prognose nicht ganz einheitlich definiert. Meist wurden der Tod und

ein Überleben im apallischen Syndrom oder mit ständi- ger Pflegeabhängigkeit als ungünstig beziehungsweise infaust angesehen, das heißt CPC 3–5 (nach der Cerebral Performance Category) beziehungsweise GOS 1–3 (nach der Glasgow Outcome Scale). Einige Arbeiten werteten nur den Tod oder ein Überleben im apallischen Syndrom als infaust, das heißt CPC 4–5 beziehungsweise GOS 1–2.

Der fehlende Einfluss sedierender Medikamente ist auch bei Patienten nach therapeutischer Hypothermie eine grundsätzliche Voraussetzung für eine Prognosebeur- teilung, das gilt vor allem für den klinischen Befund (18).

Deshalb ist es sinnvoll, in den ersten Tagen zur Sedierung Substanzen mit kurzer Halbwertszeit (zum Beispiel Propofol) zu verwenden, die dann vor der Untersuchung abgesetzt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass analgetische und sedierende Substanzen (beispielsweise Propofol, Midazolam, Fentanyl, Sufentanyl) während der therapeutischen Hypothermie verlangsamt abgebaut werden, ihre Halbwertszeit also länger als bei normo - thermen Patienten ist. Hier fehlen bislang aber systemati- sche Untersuchungen größerer Patientengruppen. Dabei hat die Hypothermie ersten Befunden zufolge keinen signifikanten Einfluss auf den Zeitpunkt des Erwachens von Patienten mit guter Prognose. Normotherme wie hypotherme Patienten mit guter Prognose kommen überwiegend innerhalb der ersten drei Tage wieder zu Bewusstsein (37).

Klinische Indikatoren

Es war zu erwarten, dass die bekannten klinischen Indi- katoren einer infausten Prognose auch nach therapeutischer Hypothermie verlässlich sind, da diese Parameter unabhängig von der Ursache des Komas allgemeine Gültigkeit haben. Diese Erwartung ist im Wesentlichen durch die bisherigen Untersuchungen bestätigt worden (Tabelle 1). Hier sind die Untersuchung der Pupillen- lichtreaktion, des Kornealreflexes und der motorischen Reaktion auf Schmerz einfach durchzuführende und be- urteilbare Methoden. Dagegen ist die Abgrenzung gene- ralisierter Myoklonien von epileptischen Anfällen nicht immer ganz einfach und gelegentlich wurden auch mul- tifokale Aktionsmyoklonien als postanoxische Früh- myoklonien fehlinterpretiert (38). Postanoxische Früh- myoklonien treten innerhalb der ersten ein bis zwei Tage nach der Reanimation auf. Sie können während der Hypothermie bei Relaxierung oder tiefer Sedierung un- terdrückt und so erst nach Wiedererwärmen und Beendi- gung der Relaxierung und Sedierung erkennbar sein. Es handelt sich um spontan auftretende und bei Außenrei- zen (Berührung des Patienten, absaugen, akustische Reize) typischerweise an Ausprägung deutlich zuneh- mende, zum Teil auch nur bei Außenreizen auftretende irreguläre kurze Zuckungen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen. Dies betrifft vor allem die Gesichts-, Oberarm- und Schultermuskulatur sowie das Zwerch- fell, es können prinzipiell aber alle Muskelgruppen mit- einbezogen sein.

Allerdings sind im Vergleich zu normothermen Pa- tienten beim Fehlen einer motorischen Reaktion auf KASTEN

Indikatoren einer infausten Prognose bei normothermen Patienten

●

Generalisierte Frühmyoklonien innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Reanimation

●

Ausfall der Pupillenlichtreaktion am 3. Tag nach der Reanimation

●

Ausfall des Kornealreflexes am 3. Tag nach der Reanimation

●

Fehlende motorische Reaktion auf Schmerz am 3. Tag nach der Reanimation

●

Ausfall der kortikalen SEP-Komponenten (N20) nach Reizung des N. medianus innerhalb der ersten 3 Tagen nach der Reanimation (SEP, somatosensibel evozierte Potenziale)

●

Burst-Suppression-EEG innerhalb der ersten 3 Tage nach der Reanimation

●

isoelektrisches EEG innerhalb der ersten 3 Tage nach der Reanimation

●

kontinuierliche generalisierte epileptiforme Entladungen innerhalb der ersten 3 Tage nach der Reanimation

●

erhöhte neuronen-spezifische Enolase im Serum innerhalb der ersten 3 Ta- ge nach der Reanimation (bezüglich der Grenzwerte siehe Text und Tabelle 2)

(3)

Schmerz beziehungsweise hierbei auftretenden Streck- synergismen am dritten Tag nach der Reanimation deutlich mehr falschpositive Befunde als bei normothermen Patitienten berichtet worden (14, 15, 18, 27, 32). Dies mag daran liegen, dass die Patienten während der therapeutischen Hypothermie mit analgestischen und sedierenden Substanzen behandelt, zum Teil auch relaxiert werden müssen und im Durchschnitt höhere Dosen analgetischer und sedierender Substanzen (Propofol, Midazolam, Fentanyl, Sufentanyl) erhalten, als normotherme Patienten. Darüber hinaus werden diese Sub-

stanzen in der Hypothermie langsamer verstoffwech- selt, so dass bei Beendigung der Hypothermie höhere Medikamentenspiegel und somit eine längere medika- mentöse Dämpfung von Schutzreflexen zu erwarten sind als zum gleichen Zeitpunkt bei normothermen Pa- tienten. Deshalb sollte das Fehlen der Pupillenlichtreak- tion und des Kornealreflexes erst am dritten Tag nach der Reanimation und mindestens 24 Stunden nach Be- endigung der Analgosedierung prognostisch verwertet werden (18). Eine fehlende Schmerzreaktion hingegen ist zu diesem Zeitpunkt prognostisch nicht verwertbar.

TABELLE 1

Klinische Indikatoren einer infausten Prognose bei größeren Gruppen reanimierter Patienten, bei denen nach der Reanimation eine milde thera- peutische Hypothermie erfolgte

Mit Ausnahme der Arbeit von Daubin et al. (e16) bedeutete ein ungünstiger Verlauf = Tod, apallisches Syndrom oder schweres Defizit mit ständiger Pflegeabhängigkeit und ein günstiger Verlauf = keine oder nur mäßige Behinderung. Die Einordnung erfolgte entweder nach der Cerebral Performance Category (CPC) oder der Glasgow Outcome Scale (GOS). Daubin et al. (e16) werteten auch ein schweres Defizit mit ständiger Pflegeabhängigkeit als günstigen Verlauf; es war nur bei 65 der 97 Patienten eine therapeutische Hypothermie durchgeführt worden. fpr, „false positive rate“

Al Thenayan et al. 2008 (27)

Fugate et al. 2010 (15)

Rossetti et al. 2010 (16)

Bisschops et al. (2011) (26)

Cronberg at al. 2011 (17)

Samaniego et al. 2011 (18)

Bouwes et al. 2012 (14)

Daubin et al. 2011 (e16)

n 37

103

111

162

111

44

391

97

Frühmyoklonien n = 8

alle verstorben

n = 9 alle verstorben

n = 36

● 35 ungünstiger Verlauf

● 1 günstiger Verlauf 1 von 36 falschpositiv

→ fpr = 0,03 n = 40

→ fpr = 0,10

n = 15 alle verstorben n = 9

alle verstorben oder apallisches Syndrom

keine Angaben

n = 26

beidseitiger Ausfall der Pupillenlichtreaktion n = 6

alle verstorben

n = 47

mindestens einer der Reflexe ausgefallen

→ fpr = 0,04 n = 58

Ausfall eines dieser Parameter

→ fpr = 0,07 n = 10

Ausfall aller dieser Parameter

● 10, alle ungünstiger Verlauf n = 5

alle verstorben n = 15

n = 22

→ fpr = 0,05 n = 18

alle verstorben oder apallisches Syndrom

beidseitiger Ausfall des Kornealreflexes n = 6

alle verstorben

● 20 verstorben oder apallisches Syndrom

● 2 bei Bewusstsein 2 von 22 falschpositiv

→ fpr = 0,09 n = 23

→ fpr = 0,09 n = 31

alle verstorben oder apallisches Syndrom

keine Schmerzreaktion oder Strecksynergismen n = 14

● 12 verstorben

→ fpr = 0,14 n = 17

● 15 verstorben

● 2 Überlebende 2 von 17 falschpositiv

→ fpr = 0,12 n = 36

→ fpr = 0,03

● 43 verstorben oder apallisches Syndrom

→ fpr = 0,09 n = 112

→ fpr = 0,14 n = 61

● 51 ungünstiger Verlauf*

● 10 günstiger Verlauf*

10 von 61 falsch positiv

→ fpr = 0,16

(4)

TABELLE 2

Gegenüberstellung von NSE-Grenzwerten als Indikatoren einer infausten Prognose bei größeren Gruppen reanimierter Patienten, die nach der Reanimation keine oder eine milde therapeutische Hypothermie erhielten

CPC, Cerebral Performance Category; NSE, neuronenspezifische Enolase; GOS, Glasgow Outcome Scale; GOS 1–2, Tod oder apallisches Syndrom;

GOS 1–3, Tod, apallisches Syndrom, schweres Defizit mit ständiger Pflege

24 Stunden Normothermie

Roine et al. 1989 (e10) Martens et al. 1998 (e4) Zandbergen et al. 2006 (12)

Rosén et al. 2001 (e11) Zingler et al. 2003 (e5) Zandbergen et al. 2006 (12)

Meynaar et al. 2003 (e12)

Prange et al. 1995 (e6)

Fogel et al. 1997 (e7) Martens et al. 1998 (e4) Schoerkhuber et al. 1999 (e8)

Pfeifer et al. 2005 (e9) Zandbergen et al. 2006 (12)

Meynaar et al. 2003 (e12) Steffen et al. 2010 (24)

72 Stunden bei gemischten Gruppen (normo- und hypotherme Patienten) n

70 64 272

n 66 27 241

110

n 69

43 64 56

97 209

110 133

Grenzwert 21 (GOS 1–2) 50 (GOS 1–2) 33 (GOS 1–2)

Grenzwert 24 (GOS 1–2) 43 (GOS 1–2) 33 (GOS 1–2)

25 (GOS 1–3)

Grenzwert 120 (GOS 1–2) 69 (GOS 1–3) 24 (GOS1–2) 50 (GOS 1) 40 (GOS 1–3)

65 (GOS 1–2) 33 (GOS 1–2)

25 (GOS 1–2) 27 (GOS 1–3)

Reisinger et al.

2007 (e15) Daubin et al.

2011 (e16)

Hypothermie Tiainen et al. 2003 (33) Oksanen et al. 2009 (23) Rundgren et al. 2009 (25)

Hypothermie

Cronberg et al. 2011 (17)

Hypothermie Rundgren et al. 2009 (25)

Steffen et al. 2010 (24) Storm et al. 2012 (34)

normotherm/hypothermn

157/20177

32/6597

n 34 90 97

n 111

310

n 102

97 35

80 (CPC 4)

97 (CPC 4–5) Grenzwert 31 (GOS 1–3) 41 (GOS 1–3) 38 (GOS 1–3)

Grenzwert 33 (GOS 1)

● 58 (GOS 1–3) 93 % Spezifität

● 82 (GOS 1–3) 100 % Spezifität

Grenzwert 27 (GOS 1–3)

79 (GOS 1–3) 57 (GOS 1–3)

Elektrophysiologische Indikatoren

Ausgefallene kortikale Komponenten des Medianus-SEP (SEP, somatosensibel evozierte Potenziale) zeigen nach Beendigung der therapeutischen Hypothermie – und neueren Befunden zufolge auch bei Ableitung während der Hypothermie unter analgetischen und sedierenden Substanzen (wie Fentanyl und Midazolam) – verlässlich eine infauste Prognose an (14–16, 18, 32). Ein günstiger Verlauf ist beim bilateralen Verlust der kortikalen Kom- ponenten nur ganz vereinzelt mitgeteilt worden (32) und

auch bei normothermen Patienten selten vorgekommen (39). Da es keine gesicherten Konzentrations-Wirkungs- beziehungen für zentral dämpfende Substanzen gibt, bei denen eine Beeinflussung elektrophysiologischer Para- meter möglich ist, und Befunde von hirngesunden Pa- tienten nicht zwanglos auf Patienten mit einer akuten dif- fusen zerebralen Hypoxie übertragen werden können, sollten zur größtmöglichen diagnostischen Sicherheit nur Befunde nach Absetzen analgetischer und sedierender Substanzen prognostisch verwertet werden.

(5)

Beim EEG werden leider nach wie vor bestimmte EEG-Muster nicht einheitlich definiert, was schon in der Vergangenheit die Vergleichbarkeit der Befunde erschwert hat. Ein Burst-Suppression-EEG gilt bei normothermen Patienten als ausnahmslos prognostisch infaust (11, 13, 38). Dies scheint eine aktuelle Untersuchung an hypothermen Patienten zu relativieren, wo bei 2 von 28 Patienten ein günstiger Verlauf berichtet wurde (20). Allerdings wurde hier anstelle der gebräuchlichen Defi nitionen dieses EEG-Musters zum Beispiel von Fachgesellschaften (e1) beziehungsweise Standardlehrbüchern (e2) die Unter- brechung jedweder EEG-Aktivität durch flache Einblen- dungen als Burst-Suppression-Muster klassifiziert (20).

Solch eine weit gefasste Definition führte dazu, dass in dieser Studie bei ungewöhnlich vielen Patienten (28 von 108 Patienten = 25,9 %) dieses Muster diagnostiziert wurde – ein Anteil, der einem Vielfachem in früheren Studien entspricht (zum Beispiel 8 von 276 Patienten = 2,9 % in der prospektiven Klasse I-Studie von Zandbergen et al.

[12]). Darüber hinaus ist bei diesen Patienten auch ein me- dikamentöser Einfluss auf das EEG denkbar, da alle Ab- leitungen unter Midazolam und Fentanyl erfolgten (20).

Bei Beachtung der gebräuchlichen Definitionen eines Burst-Suppression-Musters (e1, e2) ist dem Autor der vor- liegenden Arbeit aus der Literatur kein Patient mit einem günstigen Verlauf bekannt und bei über 40 eigenen hypothermen Patienten auch nicht gesehen worden.

Befunde der gleichen Gruppe scheinen auch die infauste Prognose eines konvulsiven oder nonkonvulsiven Status epilepticus zu relativieren, da 4 von 63 hypo - thermen Patienten einen günstigen Verlauf hatten (21).

Allerdings wurde hier der Status epilepticus aufgrund sehr allgemein gefasster EEG-Kriterien definiert und auch EEG-Muster berücksichtigt, deren Auftreten nicht zwangsläufig ein epileptisches Geschehen anzeigen (wie periodisch lateraliserte epileptiforme Entladungen, [21, e3]). Besonders hervorzuheben ist, dass alle Patienten mit günstigem Verlauf im EEG noch eine Hintergrundak- tivität und eine Veränderung des EEGs auf Außenreize zeigten (21). Bei kontinuierlich auftretenden generalisier- ten Spitzen oder scharfen Wellen ist dem Autor der vor- liegenden Arbeit bei fehlender Hintergrundaktivität und fehlender Reaktivität auf Außenreize aus der Literatur kein Patient mit einem günstigem Verlauf bekannt (oder selbst während der letzten zehn Jahre gesehen worden).

Mittlerweile gibt es auch erste EEG-Arbeiten zum au- tomatisierten EEG-Monitoring (28–30), in denen aus nur ein bis zwei Ableitungen (statt den sonst üblichen 8 bis 18 Kanälen) der sogenannte bispektrale Index bestimmt wurde. Hierbei entspricht der Wert „0“ einem isoelektri- schen EEG und „100“ einem Normalbefund. Ein bispektrale Index von 0 war bislang immer prognostisch infaust, und ein bispektrale Index über 0 ließ keine sichere prognostische Aussage zu. Bekannte prognostisch un- günstige Muster wie ein Burst-Suppression-EEG oder generalisierte epileptiforme Entladungen und Aspekte wie vorhandene oder nichtvorhandene Hintergrundakti- vität oder eine erhaltene oder ausgefallene Reaktivität auf Außenreize sind mit dem bispektrale Index nicht sicher zu erfassen. Dies wird auch in den nächsten Jahren nur

mit mindestens 8-, besser 16-Kanal-Ableitungen möglich sein, die von Ärzten ausgewertet werden, die mit dieser Methode vertraut sind.

Neuronenspezifische Enolase im Serum als Indikator

Die größten Unterschiede zwischen hypothermen und normothermen Patienten sind bislang bezüglich der neuronenspezifischen Enolase (NSE) im Serum mitgeteilt worden. Dabei basiert der für normotherme Patienten weit verbreitete Grenzwert von 33 µg/L innerhalb der ersten drei Tage auf der einzigen prospektiven Klasse- I-Studie. Hier starben alle die Patienten oder waren vier Wochen nach der Reanimation noch nicht wieder bei Be- wusstsein, deren NSE mehr als 33 µg/L betrug (12). Dies war nach 24 Stunden bei 42 von 272 Patienten, nach 48 Stunden bei 52 von 241, und nach 72 Stunden bei 46 von 209 Patienten der Fall, was eindrucksvoll die nur geringe Sensitivität der NSE bei hoher Spezifität zeigt. Allerdings war dieser Wert nicht in allen Studien gefunden worden, vereinzelt wurde auch von Grenzwerten über 60 µg/L berichtet (Tabelle 2) (e4–e9). Dies wird in einigen Arbeiten zur prognostischen Bedeutung der NSE nach Hypother- mie nicht berücksichtigt, und es wird der Eindruck er- weckt, als seien die 33 µg/L bei normothermen Patienten eine absolute Grenze gewesen.

Die nach therapeutischer Hypothermie berichteten Grenzwerte einer infausten Prognose liegen insgesamt im Bereich der von normothermen Patienten bekannten Werte (Tabelle 2). Hier sind allerdings Studien hervorzuheben, in denen an einem Zentrum unter den gleichen Laborbedingungen die prognostisch ungünstigen NSE- Grenzwerte vor und nach Einführung der therapeutischen Hypothermie miteinander verglichen wurde. So berich- ten Fugate et al. (15) bei 2 von 28 normothermen Patien- ten mit einer NSE von mehr als 33 µg/L einen günstigen Verlauf, was einer falschpositiven Rate (fpr, „false posi - tive rate“) von 0,07 entspricht. Bei therapeutischer Hypo- thermie hingegen hatten 12 von 31 Patienten mit einer NSE von mehr als 33 µg/L einen günstigen Verlauf, das heißt eine fpr von 0,39 (15). Auch andere Gruppen sahen bei einem Grenzwert von 33 µg/L als Indikator einer in - fausten Prognose eine inakzeptabel hohe fpr von 0,10 (10 von 99 Patienten [14]) beziehungsweise 0,15 (3 von 20 Patienten [20]). Schließlich berichteten Steffen et al. für normotherme Patienten einen Grenzwert von 26,9 µg/L und für Patienten mit therapeutischer Hypothermie von 78,9 µg/L (24). Die höchste bislang berichtete NSE eines hypothermen Patienten mit günstigem Verlauf betrug 91,7 µg/L (e16).

Konsequenzen

Eine absehbar infauste Prognose – das heißt der Tod des Patienten, ein Wachkoma oder günstigstenfalls ein schweres neurologisches Defektsyndrom mit ständiger Pflege- und Hilfsbedürftigkeit – ist von erheblicher Trag- weite. In solchen Fällen sollten Art und Umfang der weiteren Intensivtherapie überdacht und mit den Angehöri- gen und dem Team auf der Intensivstation diskutiert werden (11, 13, 40, e13, e14). Hierbei ist der Wille des Pa- tienten entscheidend. So ist im Dritten Gesetz zur Ände-

(6)

rung des Betreuungsrechts vom 29. Juli 2009 festgelegt, dass bei vorliegender Patientenverfügung und Bestehen der entsprechenden Behandlungssituation (e17) „der Be- treuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen hat“. Wenn keine Patientenverfügung vor- liegt (e17), „hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustel- len und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt“

(§1901a). Wenn klar ist, dass bei irreversibler Bewusstlo- sigkeit oder schwerster Dauerschädigung des Gehirns keine therapeutischen, sondern nur noch eine palliative Behandlung gewünscht worden wäre, ist dies zu respek- tieren und die Therapie entsprechend zu begrenzen. Hier- bei ist auch die Gabe von Morphinen und Benzodiazepi- nen gerechtfertigt – und wird auch von den Angehörigen begrüßt –, um sicher auszuschließen, dass der Patient lei- det, auch wenn eine bewusste Wahrnehmung von Schmerzen bei der bestehenden massiven Hirnschädi- gung nicht möglich ist.

Entscheidungen von solcher Tragweite können nicht aufgrund eines einzigen Befundes getroffen werden. Hier kann die Sicherheit der Prognosebeurteilung durch das übereinstimmende Nebeneinander mehrerer Indikatoren einer ungünstigen Prognose erhöht werden (16, 35, 36, e16). In der Praxis bedeutet dies, dass neben mindestens einem ungünstigen klinischen Zeichen noch mindestens ein infauster elektrophysiologischer Parameter oder eine signifikant erhöhte NSE, am besten beides, vorliegen sollten, ehe eine infauste Prognose als gesichert anzuse- hen ist.

Klinische Indikatoren einer infausten Prognose, die nach therapeutischer Hypothermie genauso verlässlich und gut belegt sind wie bei normothermen Patienten, sind:

●

generalisierte Frühmyoklonien innerhalb der ersten 24–48 Stunden

●

beidseitig ausgefallene Pupillenlichtreaktion am dritten Tag nach der Reanimation

●

beidseits ausgefallener Kornealreflex am dritten Tag nach der Reanimation

Verlässliche elektrophysiologische Indikatoren einer infausten Prognose nach therapeutischer Hypothermie sind nach wie vor:

●

beidseitig ausgefallene kortikale SEP-Komponen- ten nach Reizung des N. medianus

●

ein isoelektrisches EEG (bei einer Verstärkung von 2 µV/mm)

●

ein Burst-Suppression-EEG (bei Beachtung der gängigen Definitionen [siehe oben])

●

generalisierte epileptiforme Entladungen ohne Hin- tergrundaktivität und fehlender Reaktivität auf Au- ßenreize

Eine erhöhte NSE im Serum ist auch nach therapeutischer Hypothermie ein zuverlässiger Indikator einer in - fausten Prognose. Allerdings liegen hier die Grenzwerte höher als bei normothermen Patienten. Eine infauste Prognose ist bei der derzeitigen Studienlage mit 100-pro- zentiger Spezifität erst bei einem Grenzwert von 97 µg/L anzunehmen.

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 25. 6. 2012, revidierte Fassung angenommen: 6. 11. 2012

LITERATUR

1. Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD: Incidence of EMS- treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005;

67: 75–80.

2. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al.: Resuscitation Outcomes Consortium Investigators: Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA 2008; 300: 1423–31.

3. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M: In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survi- val. Intensive Care Med 2007; 33: 237–45.

4. Statistisches Bundesamt: Fallpauschalenbezogene Krankenhaus- statistik (DRG-Statistik). Wiesbaden 2012; Fachserie 12, Reihe 6.4:

45.

5. Peberda MA, Kaye W, Ornato JP: Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14,720 cardiac arrests from the National Registry of cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003; 58: 297–308.

6. Madl C, Holzer M: Brain function after resuscitation from cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 213–7.

7. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549–56.

8. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al.: Erweiterte Reanimationsmaß- nahmen für Erwachsene („advanced life support“). Sektion 4 der Leitlinien zur Reanimation 2010 des European Resuscitation Coun- cil. Notfall Rettungsmed 2010; 13: 559–620.

KERNAUSSAGEN

●

Eine 24-stündige Hypothermie (um 33°C) zählt derzeit zur leitliniengerechten Behandlung von Patienten nach kardiopulmonaler Reanimation.

●

In den letzten Jahren sind eine Reihe von Untersuchun- gen durchgeführt worden, aufgrund derer beim Vorlie- gen bestimmter Befunde eine Prognosebeurteilung dieser Patienten so zuverlässig möglich ist, wie es bei normothermen Patienten der Fall war.

●

Generalisierte Myoklonien innerhalb der ersten 24 Stun- den und ein beidseitiger Ausfall der Pupillenlichtreaktion oder des Kornealreflexes sind verlässliche klinische In- dikatoren einer infausten Prognose, das heißt: Tod, blei- bendes Koma, apallisches Syndrom, schweres Defizit mit ständiger Pflegeabhängigkeit.

●

Beidseitig ausgefallene kortikale Potenziale der Medianus-SEP, ein Burst-Suppression-EEG, ein isoelektrisches EEG sowie generalisierte epileptiforme Entladungen ohne Änderung auf Außenreize und ohne erkennbare Hintergrundaktivität sind zuverlässige elektrophysiologische Indikatoren einer infausten Prognose.

●

Erhöhte Werte der neuronenspezifischen Enolase im Serum zeigen für sich allein genommen erst bei mehr als 97 µg/L sicher eine infauste Prognose an.

(7)

9. Zandbergen EGJ, de Haan RJ, Stoutenbeek CP, Koelman JHTM, Hijdra A: Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischemic coma. Lancet 1998; 352: 1808–12.

10. Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS: Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA 2004; 29: 870–9.

11. Wijdicks EFM, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S: Practice Parameter: Prediction of outcome in comatose survivors after car- diopulmonyry resuscitation (an evidence-based review). Neurology 2006; 67: 203–210.

12. Zandbergen EGJ, Hijdra A, Koelman JHTM, et al., for the PROPAC Study Group: Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Neurology 2006; 66: 62–8.

13. Thömke F, Weilemann SL: Prognosis following cardiopulmonary resuscitation. Dtsch Arztebl 2007; 104(42): A-2879–85.

14. Bouwes A, Binnekade JM, Kuiper MA, et al.: Prognosis of coma after therapeutic hypothermia: a prospective cohort study. Ann Neurol 2012; 71: 206–12.

15. Fugate JE, Wijdicks EF, Mandrekar J, et al.: Predictors of neurologic outcome in hypothermia after cardiac arrest. Ann Neurol 2010; 68:

907–14.

16. Rossetti AO, Oddo M, Logroscino G, Kaplan PW: Prognostication after cardiac arrest and hypothermia: a prospective study. Ann Neurol 2010; 67: 301–7.

17. Cronberg T, Rundgren M, Westhall E, et al.: Neuron-specific enolase correlates with other prognostic markers after cardiac arrest. Neu- rology 2011; 77: 623–30.

18. Samaniego EA, Mlynash M, Caulfield AF, Eyngorn I, Wijman CA: Se- dation confounds outcome prediction in cardiac arrest survivors treated with hypothermia. Neurocrit Care 2011; 15: 113–9.

19. Rundgren M, Westhall E, Cronberg T, Rosén I, Friberg H: Continuous amplitude-integrated electroencephalogram predicts outcome in hypothermia-treated cardiac arrest patients. Crit Care Med 2010;

38: 1838–44.

20. Rossetti AO, Carrera E, Oddo M: Early EEG correlates of neuronal injury after brain anoxia. Neurology 2012; 78: 796–802.

21. Rossetti AO, Oddo M, Liaudet L, Kaplan PW: Predictors of awakening from postanoxic status epilepticus after therapeutic hypothermia. Neurology 2009; 72: 744–9.

22. Rittenberger JC, Popescu A, Brenner RP, Guyette FX, Callaway CW:

Frequency and timing of nonconvulsive status epilepticus in comatose post-cardiac arrest subjects treated with hypothermia. Neuro- crit Care 2012; 16: 114–22.

23. Oksanen T, Tiainen M, Skrifvars MB, et al.: Predictive power of serum NSE and OHCA score regarding 6-month neurologic outcome after out-of-hospital ventricular fibrillation and therapeutic hypo - thermia. Resuscitation 2009; 80: 165–70.

24. Steffen IG, Hasper D, Ploner CJ, et al.: Mild therapeutic hypothermia alters neuron specific enolase as an outcome predictor after resuscitation: 97 prospective hypothermia patients compared to 133 historical non-hypothermia patients. Crit Care 2010; 14: R69.

Epub 2010 Apr 19.

25. Rundgren M, Karlsson T, Nielsen N, Cronberg T, Johnsson P, Friberg H: Neuron specific enolase and S-100B as predictors of outcome after cardiac arrest and induced hypothermia. Resuscitation 2009;

80: 784–9.

26. Bisschops LL, van Alfen N, Bons S, van der Hoeven JG, Hoedemae- kers CW: Predictors of poor neurologic outcome in patients after cardiac arrest treated with hypothermia: a retrospective study. Re- suscitation 2011; 82: 696–701.

27. Al Thenayan E, Savard M, Sharpe M, Norton L, Young B: Predictors of poor neurologic outcome after induced mild hypothermia follow - ing cardiac arrest. Neurology 2008; 71: 1535–7.

28. Stammet P, Werer C, Mertens L, Lorang C, Hemmer M: Bispectral index (BIS) helps predicting bad neurological outcome in comatose survivors after cardiac arrest and induced therapeutic hypothermia.

Resuscitation 2009; 80: 437–42.

29. Leary M, Fried DA, Gaieski DF, et al.: Neurologic prognostication and bispectral index monitoring after resuscitation from cardiac arrest. Resuscitation 2010; 81: 1133–7.

30. Seder DB, Fraser GL, Robbins T, Libby L, Riker RR: The bispectral index and suppression ratio are very early predictors of neurological outcome during therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Inten- sive Care Med 2010; 36: 281–8.

31. Mani R, Schmitt SE, Mazer M, Putt ME, Gaieski DF: The frequency and timing of epileptiform activity on continuous electroencephalogram in comatose post-cardiac arrest syndrome patients treated with therapeutic hypothermia. Resuscitation 2012; 83: 840–7.

32. Leithner C, Ploner CJ, Hasper D, Storm C: Does hypothermia influ- ence the predictive value of bilateral absent N20 after cardiac arrest? Neurology 2010; 74: 965–9.

33. Tiainen M, Roine RO, Pettilä V, Takkunen O: Serum neuron specific enolase and S-100B protein in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Stroke 2003; 34: 2881–6.

34. Storm C, Nee J, Jörres A, Leithner C, Hasper D, Ploner CJ: Serial measurement of neuron specific enolase improves prognostication in cardiac arrest patients treated with hypothermia: a prospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012; 20: 6.

35. Oddo M, Rossetti AO: Predicting neurological outcome after cardiac arrest Curr Opin Crit Care 2011; 17: 254–9.

36. Leithner C, Sturm C, Hasper D, Ploner CJ: Prognose der Hirnfunkti- on nach kardiopulmonaler Reanimation und therapeutischer Hypo- thermie. Akt Neurol 2012; 39: 145–54.

37. Fugate JE, Wijdicks EF, White RD, Rabinstein AA: Does therapeutic hypothermia affect time to awakening in cardiac arrest survivors?

Neurology 2011; 77: 1346–50.

38. Thömke F, Marx JJ, Sauer O, et al.: Observations on comatose survivors of cardiopulmonary resuscitation with generalized myoclo- nus. BMC Neurology 2005; 5: 14.

39. Young GB, Doig GS, Ragazzoni A: Anoxic-ischemic encephalopathy:

clinical and electrophysiological associations with outcome. Neuro- crit Care 2005; 2: 159–64.

40. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebeglei- tung. Dtsch Arztebl 2004; 101(19): A-1298-9.

Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Frank Thömke

Fachbereich Neurologie, Klinikum Worms gGmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Gabriel-von-Seidl-Straße 81 67550 Worms

frank.thoemke@klinikum-worms.de

Zitierweise

Thömke F: Assessing prognosis following cardiopulmonary resuscitation and therapeutic hypothermia—a critical discussion of recent studies.

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(9): 137–43. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0137

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit0913 eTabellen:

www.aerzteblatt.de/13m0137

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

(8)

ÜBERSICHTSARBEIT

Beurteilung der Prognose nach

kardiopulmonaler Reanimation und therapeutischer Hypothermie

Frank Thömke

e9. Pfeifer R, Börner A, Krack A, Sigusch HH, Surber R, Figulla HR:

Outcome after cardiac arrest: predictive values and limitations of the neuroproteins neuron-specific enolase and protein S-100 and the Glasgow Coma Scale. Resuscitation 2005; 65: 49–55.

e10. Roine RO, Somer H, Kaste M, Viinikka L, Karonen SL: Neurologial outcome after out-of-hospital cardiac arrest. Prediction by cere- brospinal fluid enzyme analysis. Arch Neurol 1989; 46: 753–6.

e11. Rosén H, Sunnerhagen S, Herlitz J, Blomstrand C, Rosengren L:

Serum levels of the brain-derived proteins S-100 and NSE predict long-term outcome after cardiac arrest. Resuscitation 2001; 49:

183–91.

e12. Meynaar IA, Oudemans-van Straaten HM, Wetering J, Verlooy P, Slaats EH, Bosmann RJ, van der Spoel, Zandstra DF: Serum neuron-specific enolase predicts outcome in post-anoxic coma: a prospective cohort study. Intensive Care Med 2003; 29: 189–95.

e13. Lautrette A, Ciroldi M, Ksibi H, Azoulay È: End-of-life family confe- rences: rooted in the evidence. Crit Care Med 2006; 34[Suppl]:

S364–S372.

e14. Levy MM, McBride DL: End-of-life care in the intensive care unit:

State of the art in 2006. Crit Care Med 2006; 34[Suppl]:

S306–S308.

e15. Reisinger J, Höllinger K, Lang W, et al.: Prediction of neurological Outcome after cardiopulmonary resuscitation by serial determina- tion of serum neuron-specific enolase. Eur Heart J 2007; 28:

52–8.

e16. Daubin C, Quentin C, Allouche S, et al.: Serum neuron-specific enolase as predictor of outcome in comatose cardiac-arrest survivors: a prospective cohort study. BMC Cardiovasc Disord 2011;

11: 48.

e17. Drittes Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts. Bundesgeset- zesblatt 2009; Teil I, Nr. 48: 2286–7.

eLITERATUR

e1. Noachtar S, Binnie C, Ebersole J, Mauguière F, Sakamoto A, Westmoreland B: A glossary of terms commonly used by clinical electroencephalographers and proposal for the report form for the EEG findings. Electroenceph Clin Neurophysiol 1999; Suppl 52:

21–41.

e2. Bauer G: Coma and brain death. In: v. Niedermeyer E, Lopes da Silva F (eds.): Electroencephalography: Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields. Baltimore: Williams & Wilkins 1999; 459–75.

e3. Pohlmann-Eden B, Hoch DB, Cochius JI, Chiappa KH: Periodic lateralized epileptiform discharges—a critical review. J Clin Neuro- physiol 1996; 13: 519–30.

e4. Martens P, Raabe A, Johnsson P: Serum S-100 and neuron- specific enolase for prediction of regaining consciousness after global cerebral ischemia. Stroke 1998; 29: 2363–6.

e5. Zingler VC, Krumm B, Bertsch T, Fassbender K, Pohlmann-Eden B: Early prediction of neurological Outcome after cardiopulmonary resuscitation: a multimodal approach combining neurobiochemi- cal and electrophysiological investigations may provide high prognostic certainty in patients after cardiac arrest. Eur Neurol 2003;

49: 79–84.

e6. Prange HW, Aue G, Frauendorf H, Reiber H: Die neuronenspezifische Enolase als Prognosemarker bei zerebraler Hypoxie. Inten- sivmed 1995; 32: 17–22.

e7. Fogel W, Krieger D, Veith M, et al.: Serum neuron-specific enolase as early predictor of Outcome after cardiac arrest. Crit Care Med 1997; 25: 1133–8.

e8. Schoerkhuber W, Kittler H, Sterz F, et al.: Time course of serum neuron-specific enolase: A predictor of neurological Outcome in patients resuscitated from cardiac arrest. Stroke 1999; 30:

1598–603.

(9)

eTABELLE 1

Studien an größeren Gruppen reanimierter Patienten, bei denen eine milde therapeutische Hypothermie durchgeführt wurde, und die hierbei untersuchten Prognoseparameter

SEP, somatosensibel evozierte Potenziale; NSE, neurospezifische Enolase; BIS, bispektraler Index Bouwes et al. 2012 (14)

Fugate et al. 2010 (15) Rossetti et al. 2010 (16) Cronberg et al. 2011 (17) Samaniego et al. 2011 (18) Rundgren et al. 2010 (19) Rossetti et al. 2012 (20) Rossetti et al. 2009 (21) Rittenberger et al. 2012 (22) Oksanen et al. 2009 (23) Steffen et al. 2010 (24) Rundgren et al. 2009 (25) Bisschops et al. 2011 (26) Al Thenayan et al. 2008 (27) Stammet et al. 2009 (28)

Leary et al. 2010 (29)

Seder et al. 2010 (30)

Mani et al. 2012 (31) Leithner et al. 2010 (32) Tiainen et al. 2003 (33) Storm et al. 2012 (34)

n

391 103 111 111 44 95 61 137 101 90 97 102 162 37 45

62

97

38 112 34 35

Art der Studie pro -

spektiv

X X X X X X X X X X X X

X

X X

retro- spektiv

X

X X

Evidenz- klasse

I I I I II II II II II II II II II III III

III

III III III III

klinische Parameter Frühmyo-

klonien

X X X X X

X X

Pupillen - licht - reaktion

X X

X X X

X X

Korneal- reflex

X X

Schmerz- reaktion

X X X X X

X X

Elektrophysiologie EEG

X X X X X X X X

X

(nur BIS)X

X

SEP

X X

X

NSE

X

X X X

X

X X

(10)

eTABELLE 2

Elektrophysiologische Indikatoren einer infausten Prognose bei größeren Gruppen reanimierter Patienten, bei denen nach der Reanimation eine milde therapeutische Hypothermie durchgeführt wurde

Rundgren et al. 2009 (25)

Fugate et al. 2010 (15)

Stammet et al. 2009 (28)

Leary et al. 2010 (29)

Seder et al. 2010 (30)

Samaniego et al. 2011 (18)

Bisschops et al. 2011 (26)

Cronberg et al. 2011 (17)

Rittenberger et al.

2012 (22)

n

95

103

45

62

97

85

103

111

61

137

111

101

EEG isoelektrisches

EEG

n = 14*¹

alle ungünstiger Ver- lauf (CPC 3–5) n = 16*¹

alle ungünstiger Ver- lauf (CPC 3–5) n = 9*¹

alle ungünstiger Ver- lauf (CPC 3–5)

Burst- Suppression-EEG

n = 38 mit einem dieser Muster, alle verstorben n = 1

verstorben

ohne falschpositive

n = 2, alle ungünstiger Verlauf (GOS 4–5)

n = 28*^2,*³

● 26 ungünstiger Verlauf (CPC

● 2 günstiger Ver-3–5) lauf 2 von 28 falschpositiv

→ fpr = 0,07

epileptiforme Entladungen

n = 22

● 21 verstorben

● 1 pflegeabhängig (CPC 3) n = 10*³ alle ungünstiger Verlauf (CPC 3–5)

n = 63 (Status)*⁴

→ fpr = 0,06 n = 39/erstes EEG*³

● 35 verstorben

● 4 Überlebende 4 von 39 falsch - positiv → fpr = 0,10 n = 12 (Status) alle ungünstiger Verlauf (CPC 3–5)

flaches EEG (unter 20 µV)

n = 10

● 9 ungünstiger Ver- lauf (CPC 3–5)

● 1 günstiger Ver- lauf 1 von 10 falschpositiv

→ fpr = 0,10 n = 3 alle verstorben

nichtreaktiv

n = 15 alle ungünstiger Verlauf (CPC 3–5)

n = 56/erstes EEG*³

● 53 verstorben

● 3 Überlebende 3 von 56 falsch - positiv → fpr = 0,05

SEP beid- seitiger Ausfall der N20

n = 14 (CPC 4–5)

(11)

CPC, Cerebral Performance Category; CPC 3–5, Tod, apallisches Syndrom, ständige Pflegeabhängigkeit; CPC 4–5, Tod oder apallisches Syndrom; GOS, Glasgow Outcome Scale

*¹ isolelektrisches EEG aufgrund eines bispektralen Index (BIS) von 0 anzunehmen

*² Definition eines Burst-Suppression-Musters von anderen Studien abweichend (Näheres siehe Text)

*3 EEG-Ableitungen erfolgten während der therapeutischen Hypothermie unter Midazolam 0,1 mg/kg KG/h plus Fentanyl 1,5 µg/kg KG/h

*⁴ zum Zeitpunkt der EEG-Ableitungen ist ein Einfluss von Midazolam und/oder Fentanyl nicht auszuschließen

*⁵ nur bei 65 der 97 Patienten war eine therapeutische Hypothermie durchgeführt worden

fpr, „false positive rate“; N20, kortikale Komponenten der Medianus-SEP (SEP, somatosensibel evozierte Potenziale) (siehe Kasten) Mani et al. 2012

(31)

Leithner et al. 2010 (32)

Daubin et al. 2011 (e16)

n

38

112

391

95*⁵

EEG isoelektrisches

EEG

n = 32 mit einem dieser Muster, alle verstoben oder apallisches Syndrom

Burst-

Suppression-EEG epileptiforme Entladungen

n = 17

→ fpr = 0,06

flaches EEG

(unter 20 µV) nichtreaktiv

SEP beid- seitiger Ausfall der N20

n = 35

● 35 un- günstiger Verlauf (CPC

● 1 gute 3–5) Besse- rung 1 von 35 falsch - positiv

→ fpr = 0,03 n = 42 alle ungünstiger Verlauf (CPC 3–5) n = 33 alle verstorben