Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 110|
Heft 50|
13. Dezember 2013 A 2441 ARTERIELLER HYPERTONUS„Rotstift“ für manche Kombinationen
Die neuen Leitlinien vereinfachen die Behandlung von Hypertonikern maßgeblich und entsprechen eher der Realität im klinischen Alltag. Praktische Hinweise für Therapiestrategien.
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ach den aktualisierten Leit - linien der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ESC) gelten Blutdruckwerte unter 140/90 mmHg systolisch als Ziel- blutdruck für die Mehrzahl aller Pa- tienten. Damit reagierte das Komitee auf die derzeitige Studienlage, wo- nach ein Vorteil für Werte unter 130 mmHg nicht belegt ist.Hinsichtlich der Kombination von Antihypertensiva wurden neue Emp- fehlungen fixiert: Von der Kom - bination zweier Antagonisten des Renin-Angiotensin-Systems (RAS), wie einem AT1-Antagonisten und ei- nem ACE-Hemmer, wird abgeraten.
Bei Dreierkombinationen wird als
„rationale Verbindung“ ein RAS- Blocker, ein Kalziumantagonist und ein Diuretikum empfohlen. Bei der Monotherapie herrscht „freie Aus- wahl“ – angepasst an die individu- elle Situation des Patienten.
Neu hinzugekommen bei der Be- stimmung des kardiovaskulären Ge- samtrisikos ist das männliche Ge- schlecht und die Adipositas. Bei asymptomatischen Organschäden, gehört ein Pulsdruck von ≥ 60 mmHg bei Älteren ebenso dazu wie eine Mikroalbuminämie. Bei Diabetikern gilt dies neben der Nüchtern- und Belastungsglukose auch für ein HbA1c ≥ sieben Prozent.
Bei älteren Hypertonikern (über 80 Jahre) wird ein systolischer Ziel- wert zwischen 140 und 150 mmHg empfohlen (diastolisch ≤ 90, bei Diabetikern ≤ 85 mmHg). Wie Prof.
Dr. med. Rainer Düsing, Bonn, dar- legte, benötigt ein Drittel der Hy- pertoniker eine Kombination von zwei oder mehr Antihypertensiva.
Aus Compliancegründen werden in allen Leitlinien Fixkombinationen empfohlen.
Die Kombination von ß-Blockern und Thiaziden oder aber ACE-Hem-
mern ist bereits 2007 nicht mehr als empfehlenswert eingestuft wor- den, ebenso wie die Verbindung von ACE-Hemmern mit ß- und mit α-Blockern, sowie die Kombination der letzteren. α-Blocker sind in den jüngsten Leitlinien ganz unter „an- deren Antihypertensiva“ aufgegan- gen. Seit 2009 wird auch die Kom- bination von ß-Blockern und Kal - zium-Antagonisten nicht präferen- ziell empfohlen. Bei den Zweier- kombinationen besteht jetzt die Auswahl zwischen RAS-Blockern, Kalziumantagonisten und Diuretika – was laut Düsing auch als erste
„guideline-gerechte“ Dreierkombi- nation gilt. Von der Verbindung von AT1-Antagonist und ACE- Hemmer wird aufgrund des ver- gleichbaren Wirkprinzips abgera- ten. Bei Behandlungsbeginn mit ei- nem RAS-Blocker kann in Stufe 2 entweder mit einem Diuretikum (wie Hydrochlorothiazid) oder mit einem Kalziumantagonisten kom- biniert werden; in der dritten Stufe sogar alle drei Wirkprinzipien (et- wa Vocado® HCT).
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Dr. rer. nat. Renate Leinmüller Pressegespräch „Neues vom ESH – Update Leitli- nien“, Frankfurt, Veranstalter: Berlin-Chemie
Bei etwa der Hälfte der Hypertoniker liegt ein metabolisches Syndrom vor, welches das Risiko erhöht, einen Dia- betes Typ 2 zu entwickeln. Die Blocka- de des Renin-Angiotensin-Systems durch ACE-Hemmung oder Blockade der Angiotensin-1-Rezeptoren (ARB) kann dieses Risiko vermindern.
Die OLAS*-Studie untersuchte den Effekt einer Kombination aus Olmesartan und Amlodipin (Sevikar®) im Vergleich zu Olmesartan plus Hydrochlorothiazid auf Entzündungsmarker und Stoffwechsel- parameter bei Patienten mit metaboli- schem Syndrom und Hypertonie Grad I oder II. An der Studie nahmen 120 Pa- tienten mit einem systolischen Blutdruck von 140 bis 180 mmHg teil. Sie erhiel- ten randomisiert entweder Olmesartan/
Amlodipin (OLM/AML) 20 mg/5 mg oder Olmesartan/Hydrochlorothiazid (OLM/
HCT) 20 mg/12,5 mg.
Bei Patienten, die den Zielwert von
< 140 mmHg nicht erreicht hatten, wurde schrittweise nach jeweils 13 Wochen die Dosierung verdoppelt, zusätzlich 4 mg Doxazosin und letzt- lich 8 mg Doxazosin verabreicht.
Im OLM/AML-Arm erreichten 81,7 Prozent der Patienten innerhalb von 18 Monaten den Zielblutdruck, in der OLM/HTC-Gruppe 78,3 Prozent. In beiden Gruppen zeigte sich eine signi- fikante und vergleichbare Reduktion der Albuminurie um circa 50 Prozent in Woche 78.
Eine positive Veränderung metaboli- scher und einiger entzündlicher Marker war nur in der OLM/AML-Gruppe zu beobachten: Der Index für eine Insulin- resistenz wurde gesenkt (24 Prozent, p < 0,01), der Adiponektinspiegel er- höht (16 Prozent, p < 0,05) und alle Entzündungsparameter signifikant redu- ziert. Nur eine Senkung der CRP-Werte zeigte sich in beiden Studienarmen.
Zudem war das relative Risiko, ei- nen Typ-2-Diabetes zu entwickeln in der OLM/AML-Gruppe signifikant ge- ringer (5,0 Prozent versus 18,3 Pro-
zent; p = 0,02). EB
*OLAS = Olmesartan/Amlodipine versus Olmesar- tan/Hydrochlorothiazide in Metabolic Syndrome Quelle: Satellitensymposium von Daiichi San- kyo beim 23. Kongress der European Society of Hypertension (ESH) in Mailand
