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Abklärungsdienst Pflegefamilien Kindes- und
Erwachsenenschutzbehörde
Abklärungsdienst Pflegefamilien Kindes- und
Erwachsenenschutzbehörde
Aufnahme Pflegekind
Pflegekind
Vorname Name
Geburtsdatum Geschlecht
Gesetzlicher Wohnsitz, Adresse
vorheriger Aufenthaltsort, Adresse
Bürgerort, Nationalität Konfession/Religionsgemeinschaft Art der Schule / Ausbildung, Ort
Klasse
Krankenkasse / Police-Nr.
Unfallversicherung
Haftpflichtversicherung Bemerkungen
(wichtige Informationen)
Inhaber der elterlichen Sorge / gesetzliche Vertretung
☐ Mutter ☐ Vater ☐ gem. elterliche Sorge Mutter: Vorname Name, Wohnort:
Vater: Vorname Name, Wohnort:
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Wer gibt das Kind in Pflege?
☐ Mutter ☐ Vater ☐ KESB ☐ JUGA Grund:
Form der Betreuung
☐ Entlastungpflege (Betreuung an Wochenenden und/oder während Ferien)
☐ Dauerpflege (bis zur Volljährigkeit)
☐ Krisenintervention (kurzfristig und vorübergehend, in der Regel bis max. drei Monate)
Pflegefamilie
Name und Adresse:
☐ gewünschter Beginn des Pflegeverhältnisses:
☐ in der Pflegefamilie seit:
voraussichtliche Dauer des Pflegeverhältnisses:
Pflegevertrag: Ja ☐ (bitte beilegen) Nein ☐ Bemerkungen:
Begründung Auswahl der Pflegefamilie für obig genanntes Pflegekind (Passung Pflegefamilie - Pflegkind):
Bestehende zivilrechtliche Kindesschutzmassnahmen
☐ Beistandschaft nach Art. 308 ZGB Mandatsträger:
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☐ Entzug Aufenthaltbestimmungsrecht nach Art. 310 ZGB
Zuständige Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde KESB / Jugendanwaltschaft KESB/JUGA Name, Ort:
DAF (Dienstleistungsangebot in der Familienpflege) Organisation, Ansprechperson, Telefon und E-Mail:
Ort und Datum:
_______________________________________________________________
Name und Unterschrift
Beilage:
☐ Pflegevertrag
Das ausgefüllte Meldeformular kann per E-Mail oder auf dem Postweg an den Abklärungsdienst Pflegefamilien gesandt werden.
Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde KESB Abklärungsdienst Pflegefamilien
Gutenberg Zentrum Kasernenstrasse 4 9102 Herisau Tel. 071 353 66 60 kesb@ar.ch www.ar.ch/kesb
