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Die gemeinsame Nutzung einer Computertomographieeinrichtung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung wird angezeigt.

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KV RLP / SQS-ANTRAG / 425771 / JANUAR 2019 Seite 1 von 1

KV RLP | HV Mainz | Postfach 2567 | 55015 Mainz Abteilung Qualitätssicherung

Die gemeinsame Nutzung einer Computertomographieeinrichtung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung wird angezeigt.

Der Sachverständigenprüfbericht nach der Strahlenschutzverordnung

 ist beigefügt.

Prüfbericht-Nr.: _____________________________________________________

 liegt der KV RLP bereits vor.

Prüfbericht-Nr.: _____________________________________________________

_______________ ______________________________________

Datum Unterschrift/Stempel des ausführenden Arztes

_______________ ______________________________________

Datum Unterschrift/Stempel Vertragsarzt/Krankenhaus-

träger/MVZ/Institut als Betreiberder Computer- tomographieeinrichtung

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