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KV RLP / SQS-ANTRAG / 425771 / JANUAR 2019 Seite 1 von 1
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Die gemeinsame Nutzung einer Computertomographieeinrichtung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung wird angezeigt.
Der Sachverständigenprüfbericht nach der Strahlenschutzverordnung
ist beigefügt.
Prüfbericht-Nr.: _____________________________________________________
liegt der KV RLP bereits vor.
Prüfbericht-Nr.: _____________________________________________________
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Datum Unterschrift/Stempel des ausführenden Arztes
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Datum Unterschrift/Stempel Vertragsarzt/Krankenhaus-
träger/MVZ/Institut als Betreiberder Computer- tomographieeinrichtung