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Gemeinsame Nutzung der Untersuchungsgeräte zur nuklearmedizinischen Diagnostik im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Hiermit zeigen wir im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung die gemeinsame Nutzung folgender Untersuchungsgeräte zur nuklearmediz

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KV RLP / SQS-ANTRAG / 791356 / OKTOBER 2018 Seite 1 von 1

KV RLP | HV Mainz | Postfach 2567 | 55015 Mainz Abteilung Qualitätssicherung

Gemeinsame Nutzung der Untersuchungsgeräte zur nuklearmedizinischen Diagnostik im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

Hiermit zeigen wir im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung die gemeinsame Nutzung folgender Untersuchungsgeräte zur nuklearmedizinischen Diagnostik an:

Hersteller: ………..

Typ: ………..

Standort: ………..

PLZ Ort, Straße, Hausnummer

_______________ _______________________________________

Datum Unterschrift/Stempel des ausführenden Arztes

______________ _______________________________________

Datum Unterschrift/Stempel Vertragsarzt/Krankenhaus-

träger/MVZ/Institut als Betreiber der nuklear- medizinischen Einrichtung

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