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Die gemeinsame Nutzung einer Mammographieeinrichtung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung wird angezeigt.

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E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 06131 326-327

Telefon 06131 326-326

www.kv-rlp.de/239334

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KV RLP | HV Mainz | Postfach 2567 | 55015 Mainz Abteilung Qualitätssicherung

Die gemeinsame Nutzung einer Mammographieeinrichtung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung wird angezeigt.

Der Sachverständigenprüfbericht nach der Strahlenschutzverordnung

 ist beigefügt.

Prüfbericht-Nr.: _____________________________________________________

 liegt der KV RLP bereits vor.

Prüfbericht-Nr.: _____________________________________________________

Technische Durchführung erfolgt durch eine MTRA:

 Nein

 Ja ………

Name, Vorname

………

Name, Vorname

_______________________________________

Unterschrift/Stempel des ausführenden Arztes

_______________________________________

_______________

Datum

_______________

Datum

KV RLP / SQS-ANTRAG / 239334 / JANUAR 2019

Unterschrift/Stempel Vertragsarzt/Krankenhaus- träger/MVZ/Institut als Betreiberder Mammo- graphieeinrichtung

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