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KV RLP | HV Mainz | Postfach 2567 | 55015 Mainz Abteilung Qualitätssicherung
Die gemeinsame Nutzung einer Mammographieeinrichtung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung wird angezeigt.
Der Sachverständigenprüfbericht nach der Strahlenschutzverordnung
ist beigefügt.
Prüfbericht-Nr.: _____________________________________________________
liegt der KV RLP bereits vor.
Prüfbericht-Nr.: _____________________________________________________
Technische Durchführung erfolgt durch eine MTRA:
Nein
Ja ………
Name, Vorname
………
Name, Vorname
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Unterschrift/Stempel des ausführenden Arztes
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Datum
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Datum
KV RLP / SQS-ANTRAG / 239334 / JANUAR 2019
Unterschrift/Stempel Vertragsarzt/Krankenhaus- träger/MVZ/Institut als Betreiberder Mammo- graphieeinrichtung