Zusammenfassung: Hintergrund: Nicht nur die Art, sondern auch die Menge des perioperativ appli- zierten Volumen- und Flüssigkeitsersatzes stehen im Fokus aktueller Literatur. Vor diesem teilweise kon- trovers diskutierten Hintergrund müssen sich neue Entwicklungen wie Hydroxyethylstärke 6% 130/0,42 in balancierter, azetathaltiger Elektrolytlösung bewei- sen. Sie ermöglichen einen balancierten, gepufferten Volumenersatz. Um dessen Sicherheit und Effektivi - tät in Kombination mit zwei unterschiedlichen Elektrolytlösungen zu beurteilen, wurde eine doppel- blinde, randomisierte Phase-III-Studie bei großen Operationen am offenen Abdomen (Allgemein chirur - gie und Urologie) durchgeführt.
Material und Methodik: Insgesamt 62 Patienten, die sich einem großen abdominalchirurgischen Eingriff unterzogen, wurden entweder in eine „Balancierte Gruppe“ „BG“ (HES 6% 130/0,42 in azetathaltiger balancierter Elektrolytlösung kombiniert mit Ringer - azetat) oder in eine „Standardgruppe“ „SG“ (HES 6%
130/0,42 in NaCl 0,9% kombiniert mit Ringerlösung) doppelblind für die klinische Phase-III-Studie rando- misiert. Die Volumengabe erfolgte nach definierten Zielkriterien. Zu fünf Zeitpunkten (präoperativ bis zum ersten postoperativen Tag) wurden Blutgas - analysen inkl. Säure-Basen-Status, Blutbild sowie repräsentative klinisch-chemische Kenngrößen bestimmt. Zusätzlich wurden neben Gerinnung, Blut - bild und Diurese, Blutverlust, Hämodynamik und unerwünschte Arzneimittelwirkungen überwacht.
Ergebnisse: In die BG wurden 29, in die SG 33 erwachsene Patienten der ASA-Klassifikationen II-III aufgenommen. Bezüglich Operationstrauma, Blut - verlust (BG: 1156±917ml vs. SG: 1227±691ml), Volumengabe (BG: 6038±1863ml vs. SG: 6317±
1325ml) und Ausscheidung (BG: 3286±1232ml vs.
SG:3450±1337ml) gab es keine signifikanten Unterschiede. Es kam zu keiner fassbaren Beein - flussung der Nieren- und Leberfunktion. Obwohl alle Gerinnungsparameter im Normbereich blieben, fiel die perioperative Gerinnungsaktivierung in der BG geringer aus. Auffällig waren Unterschiede im peri- operativen Elektrolytgleichgewicht sowie im Säure-
Basen-Haushalt mit Vorteilen für die BG.
Schlussfolgerung:Ein Volumenersatz mit balancier- ter, azetathaltiger Elektrolytkomponente beeinflusst bei großen abdominalchirurgischen Operationen perioperative Verschiebungen im Säure-Basen- und Elektrolythaushalt günstig.
Schlüsselwörter: Volumentherapie – Hydro xy - ethyl stärke – Säure-Basen-Haushalt – Chirurgie – Azetathaltige balancierte Infusionslösung.
Summary:Background: Both the quality and the quantity of an infusion given perioperatively are topics of discussion in current review articles.
Consequently, new developments like hydroxyethyl starch 6% 130/0.42 in acetate-buffered balanced solution have to comply with many different criteria, in order to be considered as being effective in this area. They enable a buffered-volume resuscitation. A double blind, randomized clinical phase III trial was carried out to assess the efficacy and the safety of the balanced-volume therapy.
Material and methods: A total of 62 patients who were to undergo major intraabdominal surgery (abdominal surgery or urology) were randomly assign ed to either the “balanced group” BG (HES 6%
130/0.42 in acetate-containing balanced electrolyte solution and Ringer’s acetate solution) or to the
“standard group” SG (HES 6% 130/0.42 in NaCl 0.9% and Ringer’s solution). Volume-replacement therapy was carried out according to predefined cri- teria. Measurements were made at five different times from the operation until the first postoperative day. Parameters measured: blood-gas analysis includ ing acid-base status, coagulation parameters, blood counts, loss of blood, hemo dynamic parame- ters, diuresis, and side effects of the medication.
Results: 29 adult patients (ASA classification II-III) were assigned to BG and 33 to SG. There were no significant differences regarding surgical trauma, loss
Hydroxyethylstärke 6% 130/0,42 in Ringerazetat
als Komponente eines balancierten Volumenersatzes in der Abdominalchirurgie*
Hydroxyethyl starch 6% 130/0.42 in acetate-buffered Ringer’s solution as a part of a balanced-volume resuscitation in abdominal surgery
M. Kulla1, R. Weidhase2undL. Lampl1
1 Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Ulm (Leitender Arzt: Oberstarzt Prof. Dr. L. Lampl)
2 Serumwerk Bernburg AG, Bernburg
* Rechte vorbehalten
of blood (BG: 1156±917ml vs. SG: 1227±691ml) volume replacement (BG: 6038±1863ml vs. SG: 6317
±1325ml), or urinary discharge (BG: 3286±1232ml vs. SG:3450±1337ml). Liver and kidney function was not affected. The coagulation parameters also remain ed within normal ranges, however, an activat - ed coagulation status was noticed in SG throughout the operation. Significant differences in electrolytes and the acid-base balance demonstrated the superi- ority of BG.
Implications:A volume-replacement strategy with a balanced, acetate-containing solution leads to a bet- ter control of the acid-base status and the electroly- te status in major intraabdominal surgery and also reduces the activation of coagulation.
Keywords: Volume Resuscitation – Hydroxyethyl Starch – Acid–base Status – Surgery – Ringer’s acetate solution.
Einleitung
Aktuelle Übersichtsarbeiten zeigen, dass kontroverse Meinungen bezüglich der Art, der Menge und des Zeitpunktes des perioperativen Volumenersatzes bestehen [1-3]. Hingegen scheint Einigkeit zu beste- hen, dass die Hypovolämie einer der vermeidbaren Gründe für Organdysfunktion und Tod ist [4,5], auch dann, wenn sie durch Vasokonstriktoren kaschiert wird [6]. Verspäteter und/oder inadäquater Flüssig - keits- und Volumenersatz verschlechtert nicht nur die Makro-, sondern auch die Mikrozirkulation des Gesamtorganismus.
Trotz kritischer Standpunkte [7] haben sich im deutschsprachigen Raum hydroxyethylstärkehaltige
Infusionslösungen (HES) als eine Säule des Ausgleichs bewährt [8,9]. Auch bietet die Breite des Angebots an verfügbaren HES-Typen dem Thera - peuten die Möglichkeit, je nach Anwendungsgebiet und therapeutischer Zielsetzung zwischen Prä - paraten mit unterschiedlicher Wirkdauer zu wählen, wobei hochmolekulare, hochsubstituierte HES den anhaltendsten Effekt zeigt, während die kreislaufsta- bilisierende Wirkung von niedermolekularer/nieder - substituierter HES nur von begrenzter Dauer ist [10].
Mit der verbesserten Steuerbarkeit des Volumen - effektes und der damit verbundenen verbesserten Verträglichkeit des Kolloids, einschließlich höherer Dosisbegrenzung, gewinnt die Kristalloid kompo - nente dieser Infusionslösungen zunehmend an Bedeutung. So wird angenommen, dass HES- Lösungen in balancierter Elektrolytlösung gegenüber HES-Lösungen in isotoner Kochsalzlösung ein gün- stigeres Anwendungsprofil aufweisen sollten [11-13].
Ziel der vorliegenden Studie war es, den Einfluss eines vollständig auf Ringerazetat aufbauenden (geringfügig hypotonen) balancierten Flüssigkeits - ersatzes mit einem nicht balancierten (isotonen) Infusionsregime im perioperativen Verlauf bei großen Operationen am offenen Abdomen zu vergleichen (Tab. 1).
Material und Methodik
Die prospektive, doppelt verblindete, randomisierte klinische Phase-III-Studie wurde mit dem positiven Votum der Ethikkommission der Universität Ulm (No 98/2004 vom 12.07.2004) sowie gemäß den Richtlinien der Good Clinical Practice (GCP) durch- geführt. Jeder Studienpatient gab nach einer aus-
Tab. 1: Zusammensetzung der Infusionslösungen – Herstellerangaben.
Balancierte Gruppe (BG) Standardgruppe (SG)
Kolloid HES 130/0.42 in Ringerazetat (Vitafusal®) HES 130/0.42 in 0,9% NaCl (VitaHES®)
Hydroxyethylstärke (HES 6% 130/0,42, C2/C6 = 6,0) Hydroxyethylstärke (HES 6% 130/0,42, C2/C6 = 6,0) Na+130mmol/l; K+5,5mmol/l; Ca2+1mmol/l; Na+154/l; Cl-154,5mmol/l;
Mg2+1mmol/l; Cl-112,5mmol/l; Acetat 27mmol/l; pH = 4,0-6,5; Titrationsazidität ≤ 0,1mmol/l; BEpot = pH = 5,0-7,5; Titrationsazidität ≤2,0 mmol/l; BEpot = -24mmol/l
+1mmol/l Osmolarität 307mOsmol/l
Osmolarität 277mOsmol/l
Kristalloid Ringerazetatlösung (Ringer-Acetat-Lösung Bernburg) Ringerlösung (Ringer-Lösung Bernburg) Na+130mmol/l; K+5,4mmol/l; Ca2+0,9mmol/l Mg2+ Na+147mmol/l; K+4mmol/l; Ca2+2,25mmol/l;
1,0mmol/l; Cl-112mmol/l; Azetat 27mmol/l; Cl-156mmol/l;
pH=6,0-8,0; Titrationsazidität ≤ 2,0mmol/l; BEpot = pH=5,0-7,5; Titrationsazidität ≤0,1mmol/l;
+1mmol/l BEPot = -24mmol/l
Osmolarität 276mOsmol/l Osmolarität 307mOsmol/l
• Die Titrationsazidität ist diejenige Menge an OH-Ionen (mmol/l), die notwendig ist, den pH−Wert der Lösung im Labor bei 37,0°C und einem pCO2bei 0mmHg auf 7,40 zu titrieren.
• Der potenzielle Base Excess (BEpot) erfasst die nach Infusion plus Verstoffwechselung metabolisierbarer Anionen verbrauch- ten oder freigesetzten Beträge an HCO3.
führlichen Aufklärung sein schriftliches Ein - verständnis.
Patienten
Eingeschlossen wurden erwachsene Patienten, die einem elektiven abdominalchirurgischen/urologi - schen Eingriff mit einer voraussichtlichen Opera - tionsdauer von mindestens 1,5 Stunden und einem zu erwartenden intraoperativen Volumenbedarf von mindestens 1,5 Litern unterzogen werden sollten.
Ausschlusskriterien waren:
• Notfalloperation
• Alter <18 Jahre
• erhöhtes Narkoserisiko (ASA >III)
• manifeste Herzinsuffizienz (NYHA >III)
• frischer Myokardinfarkt (<3 Monate zurück liegend)
• Niereninsuffizienz (Serumkreatinin >120 µmol/l)
• bekannte Leberfunktionsstörung
• bekannte Gerinnungsstörungen
• präoperative Antikoagulation, Behandlung mit Heparin sowie Behandlung mit NSAID innerhalb der letzten 5 Tage vor der Operation und während des Untersuchungszeitraums mit Ausnahme von
„lowdose“-Heparin zur Thromboseprophylaxe
• bekannte HES-Allergie
• gleichzeitige Teilnahme an einer anderen klini- schen Prüfung
• allgemeine Kontraindikation zum Volumenersatz (z. B. Hyperhydration, Hypervolämie)
• bekannte Gravidität.
Studiendesign
Die Patienten wurden vor Beginn der Operation in eine der beiden Gruppen (balancierte Gruppe „BG“/
Standardgruppe „SG“) doppelblind randomisiert. Die intra- und postoperative Applikation der Studien - medikation (exakte Benennung Tab. 1) richtete sich primär nach dem zum Erhalt der hämodynamischen Stabilität erforderlichen Bedarf des Patienten.
Folgende Zielparameter wurden definiert:
• Mittlerer arterieller Druck (MAP) >70 mmHg
• Zentraler Venendruck (ZVD) >3 mmHg bei spontan atmenden Patienten bzw. >6 mmHg bei beatme- ten Patienten
• Herzfrequenz (HF) <120 /min
• Diurese >0,5 ml/kgKG/h.
Die Patienten wurden von Beginn der Narkose - einleitung bis zum Morgen des ersten postoperativen Tages kontinuierlich überwacht. Bezüglich unvorher- gesehener Ereignisse wurden die Patienten bis zum Ende des stationären Aufenthaltes betreut.
5 Untersuchungszeitpunkte wurden definiert:
• Z-1: Narkoseeinleitung
• Z 0: während der Operation
(durchschnittlich 0-200 Minuten)
• Z+1: Ende der Operation
(im Durchschnitt nach 3,3 Stunden)
• Z+2: 6 Stunden nach Operationsende
(im Durchschnitt 9,3 Stunden nach OP Beginn)
• Z+3: Morgen des ersten postoperativen Tages.
Zu diesen Zeitpunkten wurden die in den Tabellen 3 -8 aufgeführten Werte erhoben. Intraoperativ (Z 0) wurde alle 10 Minuten Blutdruck, Herzfrequenz und ZVD dokumentiert. Intraoperative Blutverluste wur- den bis zum Ende der Operation (Z+1) mittels Sauger gemessen. Zusätzliche Blutverluste (z.B. via Bauch - tücher, Tupfer) wurden durch den jeweiligen Prüfarzt (Anäs thesisten) geschätzt. Weitere Blutverluste Z+2 und Z+3 wurden über die eingelegten Wund - drainagen ermittelt.
Die Patienten wurden mit 10-20mg Dikalium - klorazepat per os am Vorabend und am Morgen der Operation prämediziert. Sie erhielten eine balancier- te Allgemeinanästhesie von alternativ Propofol oder Etomidat/Midazolam zur Narkoseinduktion sowie Isofluran zur Aufrechterhaltung der Narkose. Bei feh- len von Kontraindikationen wurde eine Kombi - nations narkose mit Periduralanästhesie durchge- führt. Zur weiteren Analgesie wurden Fentanyl oder Remifentanyl, zur Relaxierung Rocuronium in klinisch üblichen Dosierungen appliziert. Die Wahl des Volumenersatzes innerhalb der beiden Gruppen blieb dem jeweiligen Prüfarzt freigestellt, um bewusst die Realität des klinischen Alltags zu simulieren. Die Extubation erfolgte frühestmöglich nach Erreichen einer adäquaten Vigilanz und Spontanatmung bei kardiopulmonaler Stabilität und Normothermie noch im OP-Saal bzw. auf Intensivstation.
Statistische Bewertung der Daten und Dar stellung
Das Studiendesign wurde in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Biometrie der Universität Ulm erarbei- tet. Die erhobenen Rohdaten wurden mit dem Programm SigmaStat 3.1 ausgewertet, Diagramme mit dem Programm SigmaPlot 9.01 erstellt (Dr. Knoell Consult GmbH Mannheim, Deutschland). Je nach Fragestellung wurden One-way-Analyse of Variance, Tukey-Test , Mann-Whitney-U-Test und Chi-Square- Test sowie Fischers-Exakt-Test angewendet. Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit größer 5% (p>0,05) wurden die Unterschiede als nicht signifikant (n.s.) gewertet. Waren die Ausgangswerte tendenziell ver- schieden, wurden absolute Änderungen (Δ-Werte) berechnet. Sie sind definiert als der präoperative Ausgangswert abzüglich des jeweils aktuellen Werts.
Alle Ergebnisse werden, soweit nicht anders angege- ben, als Mittelwert±Standardabweichung mitge-
teilt. Die in den Tabellen angegebenen Irrtums - wahr scheinlichkeiten beziehen sich stets auf Ver - gleiche der beiden Gruppen.
Ergebnisse
Patientenkollektiv
Insgesamt wurden 62 Patienten im Alter zwischen 41 Jahren und 91 Jahren in die Studie einbezogen.
Hierunter waren 40 männliche und 22 weibliche Patienten. 29 Patienten wurden in die balancierte Gruppe und 33 Patienten in die Standardgruppe ran- domisiert. Ein Patient der SG wurde aufgrund intra- operativ festgestellter fehlerhafter Einschlusskriterien aus der Studie ausgeschlossen (inoperabler Tumor mit Wechsel des Operationsverfahrens). Daher ver- ringert sich die Fallzahl der SG auf n=32. Zwei Patienten verstarben im fortgeschrittenen postopera- tiven Verlauf an ihren Grundleiden. In Tabelle 2 wer- den neben der Darstellung der demographischen Daten auch die Operationen der Patienten aufgeli-
stet. Zwischen den Gruppen gibt es keine Unter - schiede bezüglich Altersverteilung, ASA-Klassifi ka - tion, der Schnitt–Naht–Zeit sowie des Extuba tions - zeitpunktes.
Flüssigkeitsbilanz
Es ergeben sich weder zu den einzelnen Unter - suchungszeitpunkten noch in der Gesamtmenge sig- nifikante Unterschiede zwischen den Unter - suchungs armen. Dies gilt sowohl bei Betrachtung des gesamten Volumenbedarfs als auch bei differen- zierter Untersuchung für die kristalloide Flüssig - keitstherapie bzw. die kolloidale Volumentherapie. In beiden Patientenkollektiven traten perioperative Blutverluste von über 1.000 ml auf. In beiden Grup - pen mussten bei jeweils einem Patienten Erythro - zyten und gefrorene Frischplasmen aufgrund kritisch erniedrigten Hb-Gehalts bei unerwartet hohem intra- operativem Blutverlust transfundiert werden. Die Diurese war zu keinem Zeitpunkt signifikant unter-
schiedlich (Tab. 3).
Tab. 2: Beschreibung des Studienkollektives.
Balancierte Gruppe Standardgruppe
Patientenzahlen n = 29 n = 32
Durchgeführte Abdominalchirurgie: n = 17 Abdominalchirurgie: n = 17 Operationen 2 Ant. Rekto-Sigmoidresektion 3 Ant. Rektum-Sigmaresektion
4 Hemicolektomie 1 Subtotale Colektomie
2 Rektosigmoidresektionen 5 Hemicolektomie
1 Sigmaresektion 2 Rektumextirpation
1 Pankreasschwanzresektion 1 Sigmaresektion
1 OP nach Whipple 3 Gastrektomie
1 Ösophagusresektion 1 OP nach Whipple
1 Magenteilresektion + Pankreas- 1 Ant. Rektumresektion + Leberteilresektion schwanzresektion
2 Gastrektomie
1 Dünndarmteilresektion + Fistelresektion 1 Leberteilresektion
Urologie: n = 12 Urologie: n = 15
5 Nephrektomie 2 Tumornephrektomie
1 Offene Nierensteinentfernung 11 Radikale Prostatektomie 5 Radikale Prostatektomie 2 Nephrouretherektomie 1 Cystektomie + Neoblase
Alter [Jahre] 64,5 ± 11,0 64,2 ± 10,0
n.s.
Geschlecht (Anteil 66% (19/29) 66% (21/32)
männlicher Patienten) n.s.
ASA-Klassifikation I/II/III 0 / 9 / 20 0 / 10 / 22
[Anzahl] n.s.
Schnitt-Naht-Zeit 203 ± 116 198 ± 70
[Minuten] n.s.
Kombinationsnarkose mit 75% (21/28) 72% (23/32)
PDK n.s.
Extubation im OP 61% (17/28) 63% (20/32)
n.s
Blutgase und Säure-Basen-Haushalt
Tabelle 4 zeigt, dass vor Operationsbeginn bzw.
Narkoseinduktion beide Gruppen keine signifikanten Unterschiede und keine Abweichungen von den jeweiligen Referenzwerten aufweisen. In beiden Gruppen kommt es nach Beginn der Operation zu einer signifikanten Abnahme des Base–Excess (BE).
Die BE–Werte in der SG sanken jedoch zu allen Zeitpunkten signifikant stärker ab als in der Gruppe mit der balancierten Volumentherapie. Zu keinem Zeitpunkt während des Beobachtungszeitraumes wurde in der balancierten Gruppe eine Unter - schreitung des Referenzwertes des BE beobachtet.
Am ersten postoperativen Tag war in der BG – im Gegensatz zu der weiterhin bestehenden, signifikan- ten BE–Verminderung in der SG (p<0,001) – bereits kein signifikanter Unterschied zum Ausgangswert mehr nachweisbar (Abb. 1). Die Abnahme des pH- Wertes im Blut korrelierte mit den Ergebnissen der Bestimmung des Basenüberschusses. Die Absolut - werte unterscheiden sich zu keinem Zeitpunkt signi- fikant, berechnet man jedoch das Δ–pH, fallen zu den Zeitpunkten Z+1, Z+2 und Z+3 signifikante Unter -
schiede auf (Abb. 2). Da der paCO2 in der BG im Vergleich zur SG eher erhöht ist, ist dieses Ergebnis nicht auf eine theoretisch denkbare respiratorische Azidose zurückzuführen.
Hämatologie
Der Einfluss der Volumentherapie (Tab. 5) auf die Hämodilution wurde anhand der Bestimmung der Parameter Hämoglobin und Hämatokrit ermittelt.
Intraoperativ kam es in beiden Gruppen zu einer sig- nifikanten Hämodilution von etwa 16–18% (p<0,001).
Bis zum Ende des Beobachtungszeitraumes stiegen die Werte für beide Parameter gleichsinnig leicht an, jedoch ohne ihre jeweiligen Ausgangswerte zu errei- chen. Die Leukozytenzahlen stiegen im Verlauf in bei- den Gruppen signifikant an (p<0,001), ohne sich zu den einzelnen Zeitpunkten zu unterscheiden. Ent ge - gen gesetzt verhält es sich bei den Thrombozyten - zahlen. Sie fallen zunächst signifikant ab (Z-1 zu Z+1) (p<0,05), um dann in beiden Gruppen erneut leicht anzusteigen. Beide Gruppen unterscheiden sich hie- rin ebenfalls nicht signifikant.
Tab. 3
Flüssigkeitsbilanz [ml] Z 0 Z+2 Z+3 Summe
Einfuhr
Gesamtes Volumen SG 3676 ± 1243 1182 ± 388 1459 ± 651 6318 ± 1325
BG 3766 ± 1595 n.s.
993 ± 426 n.s.
1453 ± 583 n.s.
6038 ± 1863 n.s.
Kristalloide Flüssig- SG 2469 ± 960 841 ± 226 1187 ± 493 4490 ± 1126 keitssubstitution BG 2443 ± 1028 n.s.
760 ± 313 n.s.
1184 ± 528 n.s.
4268 ± 999 n.s.
Kolloidale SG 1208 ± 462 342 ± 302 272 ± 343 1828 ± 522
Volumentherapie BG 1323 ± 762 n.s.
233 ± 286 n.s.
269 ± 346 n.s.
1823 ± 989 n.s.
Ausfuhr
Blutverlust / Wund- SG 677 ± 475 243 ± 166 309 ± 250 1228 ± 691
drainage BG 665 ± 569 n.s.
202 ± 269 n.s.
289 ± 325 n.s.
1156 ± 917 n.s.
Diurese SG 612 ± 460 1001 ± 397 1832 ± 952 3350 ± 1337
BG 745 ± 579 n.s.
801 ± 421 n.s.
1739 ± 856 n.s.
3286 ± 1232 n.s.
Tab. 4:
Blutgase /
Säure–Basen-Haushalt Z-1 Z+1 Z+2 Z+3
paO2[75-100 mmHg] SG 221 ± 125 119 ± 37 118 ± 51 115 ± 37
BG 222 ± 113 n.s.
135 ± 44 n.s.
119 ± 28 n.s.
109 ± 19 n.s.
paCO2[43-45mmHg] SG 35 ± 4 38 ± 5 38 ± 6 37 ± 5
BG 38 ± 5 p=0.018
40 ± 8 n.s.
44 ± 7 p=0.008
41 ± 4 p<0,001
ΔpaCO2[mmHg] SG * 3 ± 1 4 ± 1 3 ± 1
BG * *
2 ± 1 n.s.
5 ± 1 n.s.
3 ± 1 n.s.
BE [-2 - +2mmol/l] SG 0.5 ± 3,4 -4,2 ± 3,1 -4,1 ± 2,7 -3,4 ± 3,0
BG 0,6 ± 1,6 n.s.
-1,8 ± 2,5 p= 0.002
-1,2 ± 2,4 p< 0,001
-0,4 ± 2,5 p< 0,001
pH [7,35 – 7,45] SG 7,44 ± 0,06 7,35 ± 0,07 7,35 ± 0,06 7,37 ± 0,04
BG 7,41 ± 0,04 n.s.
7,38 ± 0,06 n.s.
7,37 ± 0,05 n.s.
7,39 ± 0,05 n.s.
• * Wert nicht bestimmbar
• Z-1: Die Blutentnahme zur arteriellen BGA wurde unmittelbar nach Narkoseinduktion durchgeführt.
Plasmatische Gerinnung
Standardgerinnungsparameter
Quickwert und Thromboplastinzeit bewegen sich zwar stets im Normbereich, jedoch kommt es in der SG zu einer signifikanten (p<0,001) Abnahme wäh- rend der Operation (Z-1 zu Z+1). Der Quickwert zu den Zeitpunkten Z+1 (postoperativ) und Z+2 (6 h nach Operationsende) ist außerdem in der SG signi- fikant niedriger als in der balancierten Therapie - gruppe (Tab. 6).
Bei gleichen Ausgangswerten kommt es sowohl in der SG als auch in der BG zu einer signifikanten (p<0,05) Verlängerung der Thromboplastinzeit. Die Werte für die Standardgerinnungsparameter bewe - gen sich trotz der Hämodilution von 16–18% zu kei- nem Zeitpunkt außerhalb ihrer Normbereiche.
Gerinnungsfaktoren
Die ATIII-Aktivität sinkt zunächst signifikant ab (p<0,001), um postoperativ erneut signifikant (p<0,05) in beiden Gruppen gleichsinnig anzusteigen (Tab. 6). Hinsichtlich der Faktor-VIII-Aktivität konnte bei keiner Gruppe und zu keinem Zeitpunkt ein Verlassen des Referenzbereiches festgestellt wer- den, jedoch kommt es perioperativ in der BG zu einer tendenziellen Abnahme des Faktor VIII (Z-1 zu Z+1).
Bereits 6 Stunden später weisen beide Kollektive vergleichbare Werte auf. Sowohl bei dem von- Willebrand-Faktor als auch beim Ristocetin-Co- Faktor kommt es intraoperativ zu einem Abfall, der in der BG zu signifikanten Unterschieden zwischen den beiden Gruppen zum Zeitpunkt der Narkose aus - leitung (Z+1) führt (p<0,01). Im weiteren Verlauf steigt die FVIII-Konzentration sowie der Ristocetin-Co-
Abb. 1: Verlauf des Base Excess (Mittelwert±Standardfehler): Bei gleichen Ausgangswerten zwischen SG und BG sinken die Werte in der SG signifikant im gesamten Verlauf ab (p<0,001). In der BG kommt es zwar ebenfalls zu einem signifikanten Abfall zu Z+1 und Z+2 zum Ausgangswert (Z-1), dieser fällt jedoch deutlich geringer aus und ist zum Zeitpunkt Z+2 bereits nicht mehr nachweisbar.
Abb. 2: Verlauf der Δ–pH Werte (Mittelwert±Standardfehler): Der pH-Wert der SG sinkt zu allen Zeitpunkten signifikant ab (p<0,001), in der BG lediglich zum Zeitpunkt Z+2. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen ist zu allen 3 Zeitpunkten signifikant (p<0,017).
Tab. 5
Hämatologie Z-1 Z+1 Z+2 Z+3
Hämoglobin SG 12,6 ± 1,6 10,7 ± 1,4 11,4 ± 1,4 11,2 ± 1,4
[12,5 – 15,0 g/dl] BG 12,9 ± 1,7 n.s.
10,9 ± 1,5 n.s.
11,6 ± 1,4 n.s.
11,1 ± 1,4 n.s.
Hämatokrit SG 36,9 ± 4,3 31,6 ± 3,4 33,2 ± 3,7 31,9 ± 7,0
[37-53%] BG 37,5 ± 4,9 n.s.
31,5 ± 4,3 n.s.
33,6 ± 4,2 n.s.
32,3 ± 4,2 n.s.
Leukozyten SG 6,2 ± 2,0 8,8 ± 3,5 12,8 ± 4,7 12,3 ± 5,4
[4,0-9,0/nl] BG 6,5 ± 3,1 n.s.
8,3 ± 3,8 n.s.
12,4 ± 4,5 n.s.
11,5 ± 4,5 n.s.
Thrombozyten SG 247 ± 64 204 ± 63 212 ± 63 228 ± 65
[150-450/nl] BG 259 ± 82 n.s.
202 ± 61 n.s.
216 ± 65 n.s.
224 ± 69 n.s.
• Die Werte zum Zeitpunkt Z-1 (Narkoseeinleitung) wurden bereits am Tag vor der Operation bestimmt. Die relativ niedrigen Ausgangswerte für Hb und HK sind angesichts des untersuchten Kollektives wesentlich mitbestimmt durch das Phänomen der Tumoranämie.
Faktor in beiden Gruppen signifikant gegenüber dem Ausgangswert an (p<0,05). Ohne Gruppen - unter schiede finden sich im weiteren postoperativen Verlauf tendenziell hohe Aktivitätswerte der drei genannten Parameter.
Klinische Chemie
Der Gesamtproteingehalt nimmt in beiden Gruppen signifikant (p<0,05) ab (Tab. 7). Sowohl der Serum–
Kreatiningehalt als auch die Harnstoffkonzentration im Serum zeigen zu keinem Zeitpunkt eine signifi-
kante Veränderung zum Ausgangswert. Alle Werte liegen in ihren jeweiligen Referenzbereichen. Die untersuchten hepatischen Parameter zeigen mit Ausnahme der alkalischen Phosphatase keinerlei relevanten Veränderungen im Verlauf oder innerhalb der Gruppen. Sie sinkt in beiden Unter suchungs - gruppen gleich stark im Vergleich zum Ausgangswert ab. Die Serumlaktatwerte bleiben im Beobachtungs - zeitraum in den Gruppen unbeeinflusst.
In beiden Gruppen bleiben die Konzentrationen der analysierten Kationen im Normbereich (Tab. 7). Bei
Tab. 7
Klinische Chemie Z-1 Z+1 Z+2 Z+3
Proteingehalt SG 61 ± 9 44 ± 8 48 ± 7 49 ± 6
[62-83g/l] BG 63 ± 8 n.s.
44 ± 8 n.s.
49 ± 9 n.s.
49 ± 8 n.s.
Kreatiningehalt SG 0,86 ± 0,34 0,89 ± 0,34 0,92 ± 0,35 0,97 ± 0,41
[0,47-0,90 mg/dl] BG 0,85 ± 0,28 n.s.
0,83 ± 0,25 n.s.
0,89 ± 0,28 n.s.
0,90 ± 0,27 n.s.
Harnstoff SG 27,9 ± 10,1 27,5 ± 10,4 25,7 ± 8,6 25,8 ± 9,4
[11,0-42,0mg/dl] BG 29,0 ± 11,6 n.s.
26,0 ± 10,5 n.s.
26,9 ± 11,4 n.s.
26,9 ± 11,0 n.s.
Alkalische Phospha- SG 66 ± 24 * * 52 ± 17
tase [0-170U/l] BG 78 ± 37 n.s.
* * 58 ± 24 n.s.
Aspartat Aminotrans- SG 22 ± 13 25 ± 12 26 ± 12 28 ± 16
ferase [0-19U/l] BG 22 ± 16 n.s.
27 ± 18 n.s.
29 ± 19 n.s.
25 ± 15 n.s.
Bilirubin ges. SG 0,70 ± 0,28 * * 0,76 ± 0,32
[<1,30/dl] BG 0,71 ± 0,33 n.s.
* * 0,89 ± 0,63 n.s.
Laktat SG 1,04 ± 0,37 1,21 ± 0,65 1,21 ± 0,44 1,11 ± 0,38
[0,50-2,00mmol/l] BG 0,96 ± 0,36 n.s.
1,16 ± 0,73 n.s.
1,12 ± 0,57 n.s.
1,10 ± 0,40 n.s.
Natrium SG 142 ± 3 142 ± 2 140 ± 3 142 ± 3
[136-145mmol/l] BG 140 ± 4 n.s.
140 ± 3 p<0,01
140 ± 3 n.s.
141 ± 3 n.s.
Kalium SG 3,9 ± 0,4 4,1 ± 0,5 4,2 ± 0,3 4,3 ± 0,3
[3,6-5,1mmol/l] BG 4,1 ± 0,4 n.s.
4,2 ± 0,3 n.s.
4,3 ± 0,3 n.s.
4,4 ± 0,4 n.s.
Chlorid SG 109 ± 3 114 ± 5 111 ± 6 114 ± 4
[97-108mmol/l] BG 107 ± 5 n.s.
110 ± 3 p<0,001
107 ± 4 p<0,01
110 ± 3 p<0,001
• Die Werte zum Zeitpunkt Z-1 wurden am präoperativen Tag erhoben.
• * Wert nicht erhoben.
Tab. 6
Plasmatische Gerinnung Z-1 Z+1 Z+2 Z+3
Quickwert: [70-130%] SG 95 ± 10 82 ± 11 89 ± 10 86 ± 18
BG 97 ± 10 n.s.
90 ± 14 p<0,05
96 ± 13 p<0,05
92 ± 15 n.s.
Thromboplastinzeit SG 30 ± 4 34 ± 5 31 ± 5 34 ± 4
[29-41s] BG 31 ± 3 n.s.
35 ± 6 n.s.
31 ± 6 n.s.
35 ± 4 n.s.
ATIII [80-120%] SG 87 ± 15 61 ± 14 71 ± 11 74 ± 13
BG 91 ± 13 n.s.
64 ± 14 n.s.
77 ± 17 n.s.
76 ± 15 n.s.
Faktor VIII [50-150%] SG 116 ± 41 116 ± 44 142 ± 49 132 ± 43
BG 109 ± 43 n.s.
83 ± 33 p< 0,05
141 ± 49 n.s.
123 ± 47 n.s.
Von-Willebrand-Faktor SG 134 ± 41 158 ± 39 173 ± 29 187 ± 16
[50-150%] BG 141 ± 44 n.s.
126 ± 39 p=0,017
175 ± 30 n.s.
180 ± 20 n.s.
Ristocetin-Co-Faktor SG 126 ± 31 142 ± 20 148 ± 10 150 ± 0
[50-150%] BG 127 ± 29 n.s.
116 ± 35 p=0,008
143 ± 15 *
145 ± 14 *
• Die Werte zum Zeitpunkt Z-1 (Narkoseeinleitung) wurden bereits am Tag vor der Operation bestimmt.
• *Der Unterschied ist nicht signifikant. Jedoch muss angemerkt werden, dass das Maximum des Ristocetin-Co-Faktors auf- grund der Bestimmungsmethode bei 150% liegt. Betrachtet man den Anteil der Patienten mit einem Messwert von 150%, so stellt man fest, dass in der SG signifikant mehr Patienten diesen Maximalwert erreichen.
den Natriumionen ist in beiden Gruppen keine sig- nifikante Veränderung zu den Ausgangswerten erkennbar, die Kaliumkonzentration steigt im Serum in beiden Gruppen tendenziell, ohne den Referenz - bereich zu verlassen.
Betrachtet man den Verlauf der Δ–Natrium-Werte, so stellt man fest, dass lediglich zum Zeitpunkt Z+2 eine signifikante Abnahme innerhalb der SG (p<0,05) zu beobachten ist. Der Unterschied zwischen der SG und der BG ist jedoch auch zum Zeitpunkt Z+2 nicht signifikant. Tabelle 7zeigt, dass der Kaliumgehalt der balancierten Infusionslösungen nicht zu einer zusätz- lichen Erhöhung der Kaliumkonzentration im Plasma führt. Ab Infusionsbeginn weisen die Chloridkonzen - trationen in der Standardgruppe signifikant erhöhte Werte im Vergleich zur Gruppe mit dem balancierten Infusionsregime auf (Abb. 3).
Hämodynamik
In Tabelle 8 sind klinisch relevante Kenngrößen der Hämodynamik zusammengefasst: Sowohl bei den präoperativ erhobenen Werten als auch im postope- rativen Verlauf gibt es keine Gruppenunterschiede.
Intraoperativ (Z 0) wird ein signifikanter Abfall des MAP von präoperativ zu postoperativ in beiden Grup pen gegenüber den Ausgangswerten festge-
stellt. Auffällig ist ebenfalls ein Anstieg der intraope- rativen Herzfrequenz in der balancierten Gruppe. Die hämodynamischen Zielparameter werden in beiden Gruppen stets erreicht.
Diskussion
Im deutschsprachigen Raum werden zum Volumen - ersatz auf NaCl 0,9% basierende HES-Lösungen verwendet. Sie enthalten einen hohen Anteil an Natrium-(154mmol/l) und Chlorid-Ionen (154mmol/l).
Dies beinhaltet die Gefahr der Entwick lung einer hyperchlorämen Azidose [14-16]. Ob dies von klini- scher Relevanz ist, wurde bisher noch nicht endgül- tig beantwortet [17-19].
Azidose kann sich jedoch nicht nur aufgrund der Verabreichung hyperchlorämer Infusionslösungen entwickeln. Ein weiterer denkbarer Pathomecha - nismus ist die Dilutionsazidose. Da Bikarbonat aus galenischen Gründen Infusionslösungen mit zwei- wertigen Kationen nicht ohne weiteres zugesetzt werden kann, wird meist der Ausweg über Laktat, welches in der Leber u. a. zu Bikarbonat verstoff- wechselt wird, gewählt. Die Verwendung laktathalti- ger Infusionslösungen hat jedoch Nachteile, wie bei- spielsweise die von einem intakten Lebermeta bo - lismus abhängige Verstoffwechselung unter ver- gleichsweise hohem Sauerstoffverbrauch. Eine aus- führliche Darstellung mit besonderer Berück sichti - gung der Vorteile azetathaltiger Infusionslösungen wurde von Zander publiziert [20].
Die vorliegende Studie wurde durchgeführt, um einen balancierten, mittels Azetat gepufferten Volumen- und Flüssigkeitsersatz mit einem Standardregime auf NaCl-Basis bei großen abdominellen Eingriffen zu vergleichen. Neben Untersuchungen zu NaCl 0,9%–
haltigen HES der dritten Generation (HES 130/0,42 und HES 130/0,4) existieren hierzu vornehmlich Daten unter Verwendung von hochmolekularen, hoch substituierten HES–Präparaten [13,21].
Flüssigkeitsbilanz und Hämodynamik
Das erste Ergebnis der Studie ist, dass der periope- rative Volumenbedarf bei vergleichbarem Blutver lust in den Gruppen nahezu identisch war. Die intraope- rative Volumen- und Flüssigkeitssubstitution ist bei einem angenommenem Patientengewicht von
Abb. 3: Verlauf der Δ–Chlorid-Werte (Mittelwert±Standardfehler):
Zu allen drei Zeitpunkten sind die Δ-Werte der SG signifikant höher als die der BG (p<0,05).
Tab. 8
Hämodynamik Z-1 Z+1 Z+2 Z+3
Herzfrequenz SG 70 ± 3 70 ± 2 75 ± 2 76 ± 2
[60-80/min] BG 73 ± 2n.s.
70 ± 2n.s.
75 ± 3 n.s.
75 ± 3 n.s.
MAP [60-90 mmHg] SG 87 ± 2 84 ± 2 83 ± 2 81 ± 2
BG 86 ± 2n.s.
86 ± 3n.s.
81 ± 2 n.s.
80 ± 2 n.s.
ZVD [0-10 mmHg] SG * * 6 ± 1 5 ± 1
BG * * 6 ± 1 n.s.
5 ± 1 n.s.
* Wert nicht erhoben.
75kg und einer durchschnittlichen OP Dauer von knapp 3½ Stunden mit 14ml/kgKG/h im Bereich der liberalen Substitution anzusiedeln [22]. Weder die Trägerlösung der HES–Präparation noch das ver- wendete Kristalloid hatten einen Einfluss. Das Verhältnis Kolloid zu Kristalloid beträgt in beiden Studienarmen intraoperativ etwa 1:2, für den gesam- ten Untersuchungszeitraum 1:2,5. Unter diesem Regime zeigten sich keine wesentlichen Unter - schiede in den hämodynamischen Surrogat para - metern wie ZVD, Herzfrequenz und Blutdruck - verhalten. Bekanntermaßen ist der ZVD nicht vorbe- haltlos geeignet, um den Volumenstatus eines Patienten zu bestimmen; Herzfrequenz bzw. MAP könnten durch unterschiedliche Narkosetiefe beein- flusst worden sein. Die Messung des Herzzeit - volumens oder des intrathorakalen Blutvolumens hätten hier vermutlich validere Ergebnisse geliefert [23,24], sind in der klinischen Routine jedoch nicht Standard. Auch wurde keine gastrale pHi-Messung durchgeführt [5]. Die Diurese als sensitiver Marker für den Volumenstatus/Nierenperfusion blieb ohne Auffälligkeiten, auch im Gruppenvergleich.
Blutgase und Säure-Basen-Haushalt
Der Mangel an metabolisierbaren Anionen in der Standardgruppe führt erwartungsgemäß zu einem Abfall des Basenüberschusses und damit gemäß dem klassischen, auf der Henderson-Hasselbalch- Gleichung beruhenden Modell des Säure-Basen- Haushaltes zu einer leichten Dilutionsazidose. Nach dem „neuen“ Stewart–Modell des Säure–Basen–
Haushaltes [25] ist sie eher auf die übermäßige Chloridbelastung in der SG zurückzuführen. Unserer Meinung nach sind im Wesentlichen zwei Mecha - nismen ursächlich: Zunächst ist bei der BG die Gesamtbelastung an Chlorid geringer, so dass keine hyperchloräme azidosierende Komponente entsteht.
Die Metabolisierung von Azetat zu Bikarbonat hält ihrerseits eine dilutionsbedingte Azidose hintan. Da in beiden Gruppen kaum Blutprodukte appliziert wur- den, scheidet eine Überladung mit sauren Meta - boliten aus Erythrozytenkonzentraten aus. Der aus- geglichene Säure–Basen–Haushalt der BG ist unse- rer Ansicht nach von besonderer Bedeutung: Bei einem standardisierten klinischen Untersuchungs - ansatz wie dem hier gewählten halten sich die abwei- chenden Veränderungen des Säure–Basen–
Haushaltes noch in Grenzen. Aber bereits in diesem vergleichsweise „geordneten“ Umfeld ergeben sich am Beispiel des BE signifikante Unterschiede zu Gunsten des balancierten Infusionsregimes. Pa - tienten, die – in mehr oder weniger kurzer Zeit – eines hochdosierten kristallinen und kolloidalen Volumen - ersatzes bedürfen, weisen typischerweise einen
(protrahierten) hy po volämen Schock auf. Sie befinden sich also in Be zug auf den Gesamt - organismus bereits im Zu stand zellulärer Hypoxie und Azidose. Eine weitere Ver schlechterung dieser Situation allein durch unbedachte Wahl der Infusionslösung ist nicht zu tolerieren.
Hämatologie und Gerinnung
Bei den Standardparametern der Gerinnung konnten nur geringe Gruppenunterschiede nachgewiesen werden. Es gab keine Hinweise auf eine Be ein flus - sung der Gerinnung über das Maß der Hämodilution hinaus. Es wurde erwartungsgemäß gefunden, dass einzelne Gerinnungsfaktoren trotz Hämodilution deutlich erhöhte Werte aufweisen. Dieser Befund kann als Gerinnungsaktivierung durch das Gewebs - trauma gewertet werden. Der Quickwert zeigte am Ende der OP (Z+1) und 6 Stunden nach dem Operationsende (Z+2) signifikante Unterschiede zwi- schen den Gruppen mit Vorteilen für die balancierte Therapie, ohne den jeweiligen Normbereich zu ver- lassen (Tab. 6). Ergebnisse von Meng [26] und der AG Polytrauma der Deutschen Gesellschaft für Unfall - chirurgie [27] zeigen einen signifikanten Abfall des Quickwertes bei zunehmend negativen BE-Werten.
Ob diese Ergebnisse aus dem Bereich der Poly - traumaversorgung, welche im Übrigen auch einen signifikanten Zusammenhang bezüglich der Überle- benswahrscheinlichkeit postulieren, auf den Bereich der geplanten Abdominalchirurgie zu übetragen sind, kann nicht eindeutig beantwortet werden. Bei den Gerinnungsfaktoren FVIII, von-Willebrand-Faktor und Ristocetin-Co-Faktor ließ sich am Ende der Opera - tion (Z+1) ein signifikanter Gruppenunterschied zwi- schen beiden Therapiearmen nachweisen. Dabei scheint eine balancierte Infusionstherapie – in Analo - gie zu Ergebnissen aus der Herzchirurgie – die über- schießende Gerinnungsaktivierung zu bremsen [28].
Da aber die Normbereiche in keinem Fall verlassen werden, erfolgt die Bewertung dieses Details be - wusst mit Vorsicht. Bei keinem Parameter der Ge rin - nung konnte ein Hinweise auf eine erhöhte Blutungs - neigung gefunden werden. Je geringer die molare Substitution und das mittlere Molekular ge wicht der verwendeten HES-Präparation ist, desto geringer fällt die Beeinflussung der Gerinnung aus [29-35]. Ein Ergebnis, das auch im Einklang zu den Resultaten vom Martin bzw. Roche steht [36,37]. Zusätzlich darf bei der Interpretation der gewonnenen Ergebnisse nicht übersehen werden, dass auch die anderen Kolloide wie Albumin, Gelatine oder Dextran die Gerinnung modulieren können [32,38,39].
Klinische Chemie
Die nachgewiesene Konstanz der Kreatinin- und Harnstoffwerte ist ein Marker dafür, dass die
Nieren funktion bei beiden Therapiekonzepten kli- nisch fassbar nicht beeinträchtigt wird. Der Natrium- und der Kaliumgehalt des Plasmas verlässt zu kei- nem Zeitpunkt den Referenzbereich. Dieser Befund geht mit den Aussagen anderer Autoren [12,40,41]
einher. Anzumerken ist, dass ab Aufnahme auf die Intensiv station (Z+2 und Z+3) eine Hypokaliämie in beiden Gruppen durch separate KCl-Substitution ausgeglichen werden konnte. In unserer Studie wurde weder Dialysepflichtigkeit noch Nieren - versagen festgestellt. Trotzdem dürfen kritische Ergebnisse über eine erhöhte Inzidenz von Nieren - versagen unter HES–Therapie nicht unerwähnt bleiben [42]. Ver mutlich können aber moderne HES- Präparate der dritten Generation, bei primär Nierengesunden bei gleichzeitiger Applikation von ausreichendem kristalloidem Flüssigkeitsersatz und unter Beachtung empfohlener Höchstdosen gefahr- los angewendet werden [43]. Weiterhin ist fest - zuhalten, dass auch Gelatine präparate renale Neben wirkungen aufweisen können [40].
Das Serum-Bilirubin wurde in unserem Ansatz unter- sucht, um frühere Befunde von Sander zu überprü- fen, der einen moderaten Anstieg des Bilirubin wertes nach Anwendung von VitaHES® (HES 6% 130/0,42) beobachtet hatte [21]. Auch Christidis fand eine ver- stärkte Akkumulation von HES in Leberzellen bei wiederholter Anwendung und vorbestehender Lebererkrankung [44]. In unserer Studie wurde kein Hinweis dafür erbracht, dass der Gesamt bilirubin - wert durch die HES 6% 130/0,42–Applikation beein- flusst wird (Tab. 7). Dieses Ergebnis steht im Einklang mit dem Resultat, dass HES 130/0,4 im Vergleich zu höher molekularen Präparaten signifikant weniger im Lebergewebe gespeichert wird [45]. Die z.T. außer- halb des Normbereichs signifikant erhöhten Chloridwerte in der Standardgruppe spiegeln die erwartete, infusionsbedingte Hyperchlorämie wider [15,46].
Sonstiges
Entgegen den Ergebnissen von Bork [47] bzw.
Wiedermann [7] litt kein Patient an Pruritrus. Das kann zum einen an dem relativ kurzen Unter - suchungszeitraum liegen, zum anderen auch an der kurzen Applikationsdauer von maximal 24 Stunden.
Nebenwirkungen und Unverträglichkeitsreaktionen wurden nicht beobachtet.
Abschließend muss betont werden, dass diese Studie nicht untersuchen sollte, ob ein restriktiver gegenüber einem liberalen Volumenersatz in der Abdo minalchirurgie die besseren Ergebnisse liefert [22].
Schlussendlich muss betont werden, dass diese Ergebnisse bei Patienten mit primär intakter Homöostase gewonnen wurden. Es bleibt abzuwar-
ten, inwieweit sich ein total balancierter Volumen - ersatz auf Azetatbasis bei Patienten mit bereits bestehender Störung der Gerinnung und kompromit- tiertem Säure–Basen–Haushalt auswirkt, beispiels- weise bei Polytrauma
Fazit für die Praxis
Eine balancierte Volumentherapie mit HES 6%
130/0,42 in Ringerazetat kombiniert mit Ringer - azetat–Lösung als kristalloider Komponente hat sich im perioperativen Umfeld großer abdominalchirurgi- scher/urologischer Einriffe als sicher und effektiv erwiesen. Sowohl der Säure-Basen- als auch der Elektrolythaushalt wurden im Vergleich zu einer iden- tischen HES-Lösung in NaCl 0,9%, kombiniert mit einer Ringerlösung (ohne Azetat), günstig beeinflusst.
Die durch das Operationstrauma hervorgerufene Gerinnungsaktivierung fiel in dieser Gegen über - stellung ebenfalls geringer aus. Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten der Studienmedikation wurden nicht beobachtet.
Danksagung
Der besondere Dank gilt den Prüfärzten, allen voran Herrn Michael Königs, für die durchgeführte Patientenbetreuung und Daten - erhebung. Alle in der Studie verwendeten Infusionslösungen wur- den von der Serumwerk Bernburg AG, Hallesche Landstrasse 105b in 06406 Bernburg, kostenlos zur Verfügung gestellt.
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Korrespondenzadresse:
Dr. med. Martin Kulla
Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Bundeswehrkrankenhaus Ulm
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