Fragebogen für interessierte Ferienfamilien

(1)

Kommunale Jugendarbeit und Ferien im Amt für Kinder, Jugend und Familie, Halderstraße 23, 86150 Augsburg

Fragebogen für interessierte Ferienfamilien

Name _____________________________________

Straße _____________________________________

PLZ/Ort _____________________________________

Telefon _____________________________________

Mobil _____________________________________

Email _____________________________________

Persönliche Angaben:

Ferienmutter

Vorname, Name:_________________________________________________________

Alter:____________________________ Beruf: _______________________________

Familienstand:_____________________ Konfession:___________________________

Hobbies: _______________________________________________________________

Ferienvater

Vorname, Name:_________________________________________________________

Alter: ___________________________ Beruf: ________________________________

Familienstand:____________________ Konfession:____________________________

Hobbies:________________________________________________________________

Haben Sie eigene Kinder?

 Ja Anzahl:_____  Nein

Jungen: Name(n)________________________________ Alter________________

Hobbies: _______________________________________________________________

Mädchen: Name(n)________________________________ Alter________________

Hobbies: _______________________________________________________________

Ihre Motivation, ein Ferienkind aufzunehmen:

________________________________________________________________________

LOGO

(2)

Welches Kind würde Ihrer Ansicht nach am besten in Ihre Familie passen?

(die Ferienkinder sind in der Regel zwischen 6 und 11 Jahre alt)

 Junge bevorzugtes Alter:______  Geschlecht egal

 Mädchen bevorzugtes Alter:______  Alter egal

Was wäre für Ihre Familie nicht tragbar?

 Behinderung  Krankheit  Hyperaktivität  Aggressivität

 Bettnässen  Ängste  Schlafstörungen

Sonstiges:______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Wo wohnen Sie?

 Einfamilienhaus  Wohnung im Mehrfamilienhaus  Bauernhof

 Garten  in der Stadt  auf dem Land

Haben Sie Tiere?

 Ja, und zwar_________________________________________________________

 Nein

Gibt es Kinder in der Nachbarschaft?

 Ja, im Alter von ___________

 Nein

Haben Sie schon Erfahrung mit Ferienkindern (Tageskinder, Pflegekinder)?

 Ja (bitte kurz beschreiben)____________________________________________

__________________________________________________________________

 Nein

Haben Sie Erfahrungen mit Kindern/Jugendlichen im Rahmen von Vereinsarbeit, Organisationen/Institutionen, Verwandtschaft oder Nachbarschaft?

 Ja (bitte kurz beschreiben)____________________________________________

___________________________________________________________________

 Nein

(3)

Wie verbringen Sie Ihre Freizeit/Sommerferien?

_____________________________________________________________________

Für welchen Zeitraum würden Sie gerne ein Ferienkind bei sich aufnehmen?

(derzeit nur innerhalb der Sommerferien möglich)

 in der Zeit von __________________ bis ___________________

 egal

Was möchten Sie uns noch mitteilen oder fragen:

_____________________________________________________________________

Wir sind einverstanden, im Falle einer Zusammenarbeit mit der Kommunalen Jugendarbeit ein erweitertes polizeiliches Führungszeugnis zu beantragen (Gebühren erstattet die Kommunale Jugendarbeit).

 Ja  Nein

Datum: ______________

Unterschrift der Ferieneltern: ______________________________________________

Die Kommunale Jugendarbeit versichert, dass alle Angaben vertraulich, nach den Bestimmungen des Allgemeinen Datenschutzes, behandelt werden.

Wir bitten um Rücksendung des Fragebogens bis ... an

Amt für Kinder, Jugend und Familie - Kommunale Jugendarbeit und Ferien Insel Delfina

Halderstraße 23 86150 Augsburg

oder per mail: insel-delfina@augsburg.de