Endokrinologie Nebennieren
Empfohlen als Ausbildungsstätte
vom Fachverband Deutscher Heilpraktiker (FDH)
Nebenniere – Anatomie
• lat.: Glandula suprarenalis
• Supra = über
• Ren = Niere
• Lage
• sitzen beidseitig kappenartig dem oberen Nierenpol auf
• retroperitoneale Lage (nur vorne von Bauchfell überzogen)
• Größe: ca. 4x2,5x1cm
• Gewicht: ca. 6g
Nebenniere – Anatomie
• Blutversorgung
- Via Aa. suprarenales aus Aorta/A.renalis
• Querschnitt: Nebennierenrinde (NNR) und Nebennierenmark (NNM)
- unterschiedliche physiologische Aufgaben
Nebennieren
Nebennierenrinde/NNR – Anatomie
Histologie: 3 Schichten
• Zona glomerulosa à Bildung der Mineralkortikoide (v.a. Aldosteron)
- Beeinflussung v.a. des Stoffwechsels der Mineralien, v.a. Natrium und Kalium
• Zona fasciculata à Bildung der Glukokortikoide (v.a. Kortisol)
- Beeinflussung v.a. des Stoffwechsels der Glukose
• Zona reticularis à Bildung der Androgene (v.a.
Testosteron)
• alle Hormone leiten sich vom Cholesterin ab (Steroidhormone)
Nebennierenrinde/NNR – Physiologie
1. Mineralkortikoide
• Aldosteron ist …
• … Teil des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
• ... zuständig für Homöostase des extrazellulären Natriums (Na), Kaliums (K) und somit des Flüssigkeitshaushalts
• … für die Stimulierung der Na-K-Pumpe, v.a. in der Niere, im Darm und in den Schweißdrüsen zuständig
à Aldosteron fördert die Natriumrückresorption und die Kaliumausscheidung, dies führt zur Volumenerhöhung intravasal und somit zum Blutdruckanstie und zur Hypokaliämie
Nebennierenrinde/NNR – Physiologie
• Zustände, in denen vermehrt Aldosteron ausgeschüttet wird:
• Flüssigkeitsverluste durch starkes Schwitzen, Diarrhoen à Gefahr der Hypokaliämie und metabolischen Alkalose
• Zustände, in denen vermindert Aldosteron abgebaut wird:
• Leberinsuffizienz/-zirrhose
• Herzinsuffizienz
à Ödeme, systolische Blutdruckerhöhung
Nebennierenrinde/NNR – Physiologie
• Stimulierung der Zona glomerulosa:
• Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)
Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
• Regulierung des Wasser-/Elektrolythaushalts sowie des Blutdrucks - Leber: Bildung des Angiotensinogens
- Arterien/Arteriolen, v.a. der Niere: Bildung des Renins - Kapillaren, v.a. der Lunge: Bildung des Angiotensin- Converting-
Enzyms (ACE)
à Renin spaltet im Blut Angiotensinogen in Angiotensin I à ACE verändert Angiotensin I in Angiotensin II = biologisch
aktiv
Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
Wirkungen des Angiotensin II:
• Verengung sowohl der Arterien als auch der Venen („symphatikusartig“)
à Erhöhung des Blutdrucks
• Förderung der Aldosteronausschüttung aus der NNR à Erhöhung des Volumens
• Förderung der ADH-Sekretion aus der Hypophyse à Erhöhung des Volumen
• Auslösung eines Durstgefühls im Hypothalamus
• Hemmung der Reninausschüttung mittels negativer Rückkopplung
Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
Stimulierung der Reninsekretion durch…
… Blutdruckabfall, Hypovolämie
- Rezeptoren zur Erfassung des arteriellen Drucks sind im Aortenbogen, in den Carotiden, in der V.cava, in den Herzvorhöfen
- Steigerung der Reninbildung in der Niere ab einem arteriellem Mitteldruck von <85mmHg
- Cave: Nierenarterienstenose
… Sympathikus
… Macula densa = Reninbildende Zellen in den distalen Tubuli der Niere
- Registrierung der Konzentration der Na+-Ionen
Renin-Angiotensin- Aldosteron-System
Nebennierenrinde/NNR – Physiologie
Stimulierung der Zona glomerulosa:
• Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)
• Kalium/Hyperkaliämie Hemmung der Zona glomerulosa:
• atriales natriuretisches Peptid (ANP) aus den Herzvorhöfen - wird bei vermehrter Füllung (=Volumenbelastung) der Herzvorhöfe
gebildet
- unterdrückt in der NNR die Aldosteronbildung, in der Niere die Freisetzung von Renin und die Rückresorption von Natrium und Wasser
è vermehrte Ausscheidung von Natrium über Niere, Darm und Schweißdrüsen
è Erniedrigung des Volumens/Blutdrucks
Nebennierenrinde/NNR – Physiologie
2. Glukokortikoide:
• Cortisol (=Hydrocortison) ist am häufigsten (15-30mg/Tag) und am wirksamsten
• „Stresshormon“
• Tag-Nacht-Rhythmus (zirkadiane Rhythmik) - 6-8Uhr: höchste Serumspiegel - ~24Uhr: niedrigste Serumspiegel
Nebennierenrinde/NNR – Physiologie
• Beeinflussung des Cortisolspiegels:
• CRH-Kontrolle aus dem Hypothalamus Ø Cortikotropin Releasing-Hormon/Cortikoliberin
• ACTH-Kontrolle aus dem Hypophysenvorderlappen (HVL) Ø Adrenocorticotropes Hormon/Cortikotropin
• Regulierung über negatives Feedback
• Hypoglykämie stimuliert ebenfalls ACTH-Sekretion
à Stimulus zur Sekretion des CRH sind Stress, Sympathikus und Entzündungsmediatoren aus Makrophagen (v.a. bei
bakteriellen Infektionen)
Nebenniere – Physiologie
Nebennierenrinde/NNR – Physiologie
längerfristige hochdosierte Cortisontherapie:
• ab einem Prednisolonäquivalent von >7,5mg/Tag über mind. 2 Wochen
• Unterdrückung des ACTH-Spiegels verhindert eine körpereigene Cortisolproduktion und begünstigt eine NNR-Atrophie
• Erholung dauert Wochen bis Monate
à längerfristige Cortisontherapie muss immer ausgeschlichen werden
à abruptes Absetzen führt zur lebensgefährlichen „Addison-
Krise“
Nebennierenrinde/NNR – Physiologie
Wirkungen der Glukokortikoide I:
• Kohlenhydratstoffwechsel
- Förderung der Glukoneogenese ! Erhöhung des Blutzuckerspiegels (diabetogen)
• Aminosäurestoffwechsel - katabole Wirkung
à Muskel-, Hautatrophie (Striae) à Osteoporose
• Fettstoffwechsel - Förderung der Lipolyse
! Fettverteilungsstörung (Stamm, Gesicht, Nacken)
Nebennierenrinde/NNR – Physiologie
Wirkungen der Glukokortikoide II:
• Immunsystem
- Unterdrückung von Entzündungsmediatoren und - prozessen (immunsuppressiv)
- v.a. bei Transplantationen und Autoimmunerkrankungen nutzbar
• weitere Wirkungen
- Thrombozytose ! Thromboserisiko erhöht
- Mineralkortikoide Wirkung ! Hypertonie, Hypokaliämie, Ödeme
- Wesensveränderungen ! Euphorie, Depression, Psychosen
Nebennierenrinde/NNR – Physiologie
Einschub Pharmakologie – Glukokortikoide
• Einsatzgebiete:
• Allergien, Autoimmunerkrankungen, chronische Entzündungen (Polyarthritis/Rheuma, CED), Transplantation,
Substitutionstherapie
• Wirkung v.a. entzündungshemmend, immunsuppressiv
• Nebenwirkungen bei Dauertherapie:
• Magen-, Darmulcera
• Infektionen („maskierte“)
• Gewichtszunahme
Einschub Pharmakologie – Glukokortikoide
• Besonderheiten:
• iatrogenes Cushing-Syndrom
• Anpassung an circadiane Rhythmik durch einmalige morgendliche Gabe
• Mehrbedarf in Stresssituationen
• Ausschleichen
• lokale der systemischen Gabe vorziehen
Nebennierenrinde/NNR – Physiologie
3. Androgene:
• männliche Sexualhormone, v.a. Vorstufe des Testosterons
• Mann: kaum Bedeutung
• Frau: einziger Produktionsort z.B. Wachstum der Schambehaarung
Nebennierenrinde – Untersuchung
• Anamnese:
• Symptome der 3 Hormone der histologischen Schichten
• Hypertonie/Hypotonie, Wesensveränderung, Infektanfälligkeit, Frakturen, uvm.
• Medikamentenanamnese
• Klinische Untersuchung, indirekt:
• Blutdruckmessung
• Hautinspektion, Körperbau, Muskeltonus, Thrombosezeichen
• Blutzuckermessung
• Urinprobe
Nebennierenrinde – Untersuchung
• Weitere Diagnostik:
• Labor:
- Natrium - Kalium - Glukose - ACTH - Cortisol
• Sonographie, CT, MRT
Nebennierenrinde – NNR-Insuffizienz
= bezeichnet man die ungenügende Funktion (Insuffizienz) der Nebennierenrinde
Einteilung
• Primäre NNR-Insuffizienz: Ursache liegt in der NNR
• Morbus Addison, häufigste Form
• Cortisol erniedrigt ! ACTH erhöht
• Sekundäre NNR-Insuffizienz: Ursache liegt in der Hypophyse
• selten, a.e. Tumorbedingt
• ACTH erniedrigt à Cortisol erniedrigt
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
= Syn.: „Bronzehautkrankheit“, primäre NNR-Insuffizienz Ursache
• häufig: Autoimmunerkrankung (Assoziation mit D.m. Typ1, Vitiligo, ua.)
• Selten: tuberkulöser Befall
• Einblutung (Meningokokkensepsis = Waterhouse-Friedrichsen- Syndrom)
• Metastasierung (Bronchial-Ca), u.a.
è englischer Arzt Thomas Addison gilt als Entdecker
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
Symptome
• Symptome entstehen erst, wenn >90% des Organs zerstört sind
• Symptome I – durch Aldosteronmangel:
• Hypovolämie durch verstärkte Natriumausscheidung à niedriger Blutdruck, Orthostase, Schwindel, Schwäche,
Müdigkeit
• Hyperkaliämie
• Kälteintoleranz
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
• Symptome II – durch Cortisonmangel:
• Wesensveränderung
• Müdigkeit, Leistungsminderung
• muskuläre Schwäche
• Inappetenz, Gewichtsverlust
• Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen
• Hyperglykämie
• Hyperkalziämie
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
• Symptome III – durch gesteigertes ACTH/MSH (Melanozytenstimulierendes Hormon):
• gelbbraune/bronzefarbene Hyperpigmentierung
• v.a. Mundschleimhaut, Handlinien, Ellenbogen
• Symptome IV – durch verminderte Androgene
• Verlust der Achsel- und Schambehaarung
• Zyklusstörungen
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
Verlauf/Prognose:
• kann akut oder chronisch verlaufen
• Lebenserwartung bei Behandlung ähnlich der von Gesunden
• Mitführen eines Kortison-Passes
• Schwangerschaft bei regelmäßiger Anpassung der Kortisondosis komplikationsarm
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
Komplikationen:
• Addison-Krise = akute Lebensgefahr
- Ursachen z.B. akute Einblutung bei Meningokokkensepsis (=Waterhouse-Friderichsen-Syndrom) oder Metastasen (v.a.
kleinzelliges Bronchial-Ca)
- akuter Aldosteron- und Cortisolmangel à Hypovolämie, Exsikkose, Blutdruckabfall, Kollaps à Hypoglykämie mit Apathie
à Somnolenz bis Bewusstlosigkeit à Fieber
à Übelkeit, Bauchschmerzen, Diarrhoen à Azidose, Hyperkaliämie
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
• Anamnese:
• „Waren Sie im Urlaub?“
• Stimmung, Leistungsfähigkeit
• Medikamentenanamnese
• Körperliche Untersuchung:
• Hautinspektion
• Blutdruck
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
• Labor/weitere Diagnostik:
• Hyponatriämie
• Hyperkaliämie
• Cortisol erniedrigt
• Aldosteron erniedrigt
• ACTH-Test: ACTH erhöht
• Autoantikörper
• Sonographie, CT, MRT
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
• Differentialdiagnosen:
• Diabetes mellitus Typ 1
• Hypothyreose
• Vitiligo
• Pellagra, perniziöse Anämie
• Hämochromatose
• u.a.
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
Therapie
• Schulmedizin:
- Behandlung der Grundursache
- Medikamentös: Substitution von Aldosteron, Cortisol, evtl.
DHEA
- Anpassung an Stresssituationen
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
Therapie:
• Schulmedizin:
Ø Medikamentös:
• Unterdosierung Überdosierung Müdigkeit, Schwäche Schlafstörungen
Antriebsmangel Akne
Appetitlosigkeit Appetitsteigerung Übelkeit Wasseransammlung (Ödeme) Muskelschmerzen Fettleibigkeit (Adipositas) Gewichtsabnahme Gewichtszunahme
NNR-Insuffizienz – Morbus Addison
Therapie:
• Naturheilkunde:
- Kochsalzreiche Ernährung
- Orthomolekulare Therapie: Mitochondrienunterstützung durch Infusionen
- orale Mikro- und Makronährstoffsubstitution - TCM: Kräutertherapie und Akupunktur
Nebennierenrinde – NNR-Insuffizienz
= bezeichnet man die ungenügende Funktion (Insuffizienz) der Nebennierenrinde
Einteilung
• Primäre NNR-Insuffizienz: Ursache liegt in der NNR
• Morbus Addison, häufigste Form
• Cortisol erniedrigt à ACTH erhöht
• Sekundäre NNR-Insuffizienz: Ursache liegt in der Hypophyse
• selten, a.e. Tumorbedingt
• ACTH erniedrigt ! Cortisol erniedrigt
NNR-Insuffizienz – sekundäre
• Ausfall des hypophysären ACTHs
à Tumor, Degeneration (siehe auch Teil: Hypophyse)
Symptome
• Ausfall v.a. des Cortisols und der Androgene
à keine Hyperpigmentierung (MSH wird nicht vermehrt gebildet) Therapie
• Substitution von Cortisol, evtl. Androgene
NNR – Überfunktion(en)
Überproduktion von NNR-Hormonen
Androgene
Adrenogenitales Syndrom
Kortisol
Cushing- Syndrom
Aldosteron
Conn- Syndrom
NNR – Überfunktion 1 „Adrenogenitales Syndrom“
Definition
• angeborene Enzymdefekte in der Nebennierenrinde
• autosomal rezessiv vererbte Störung v.a. der Cortisolsynthese
• evtl. zusätzlicher Ausfall der Aldosteronproduktion (30%)
• fehlendes negatives Feedback in der Hypophyse à vermehrte ACTH-Ausschüttung mit NNR-Hyperplasie
à vermehrte Bildung von Androgenen
Definition
• autosomal rezessiv vererbte Störung v.a. der Cortisolsynthese
NNR – Überfunktion 1 „Adrenogenitales Syndrom“
Adrenogenitalis Syndrom
Symptome
• Symptome des Cortisol- und Aldosteronmangels („Salzverlustsyndrom) à Überproduktion von v.a. Testosteron
• bei Jungen:
• beschleunigtes Wachstum, früher Epiphysenschluss mit ca. 10 Jahren ! „große Kinder, kleine Erwachsene“
• verstärkte, verfrühte Entwicklung der sekundären Geschlechtsorgane:
• Penisvergrößerung
• frühe Schambehaarung
• Hoden bleiben klein (kaum Testosteronproduktion) = Hypogonadismus
NNR – Überfunktion 1 „Adrenogenitales Syndrom“
Symptome
• bei Mädchen:
• beschleunigtes Wachstum, früher Epiphysenschluss mit ca. 10 Jahren
! „große Kinder, kleine Erwachsene“
• Virilisierung (=Vermännlichung) mit Klitorishypertrophie, männlicher Körperbau
• Hirsutismus (=männlicher Behaarungstyp), evtl. Alopezie
• tiefe Stimme
• Amenorrhoe
• fehlende Brustentwicklung
NNR – Überfunktion 1 „Adrenogenitales Syndrom“
Leitsymptome
• Pubertas praecox bei den Jungen
• fehlende weibliche Entwicklung bei den Mädchen
NNR – Überfunktion 1 „Adrenogenitales Syndrom“
Komplikationen:
• Stigmatisierung
• sozialer Rückzug
• Depression Verlauf/Prognose
• schwere Form (bereits Symptome im Mutterleib)
• milde Form (Symptome können jederzeit beginnen)
• bei individueller Hormonsubstitution normale Lebenserwartung und Zeugungsfähigkeit
NNR – Überfunktion 1 „Adrenogenitales Syndrom“
Labor/weitere Diagnostik
• Cortisol/Aldosteron erniedrigt
• ACTH erhöht
• Androgene erhöht
• Neugeborenen-Screening
NNR – Überfunktion 1 „Adrenogenitales Syndrom“
Differentialdiagnosen …
• … der primären Amenorrhoe - Fehl-/Mangelernährung, Magersucht - Gendefekte (Turner-Syndrom, etc.) - u.v.m.
• … der sekundären Amenorrhoe - Stoffwechselerkrankungen - u.v.m.
NNR – Überfunktion 1 „Adrenogenitales Syndrom“
Therapie:
• Schulmedizin:
- Medikamentös: v.a. Cortisolsubstitution
NNR – Überfunktion 1 „Adrenogenitales Syndrom“
NNR – Überfunktion(en)
Überproduktion von NNR-Hormonen
Androgene
Adrenogenitales Syndrom
Kortisol
Cushing- Syndrom
Aldosteron
Conn- Syndrom
NNR – Überfunktion 2 - „Cushing-Syndrom“
Definition
• Hyperkortisolismus Epidemiologie
• w:m = 4:1
Cushing Syndrom
NNR – Überfunktion 2 - „Cushing-Syndrom“
Ursachen
• (peripheres) Cushing-Syndrom (20%):
• Adenom/Karzinom der NNR in Zona fasciculata (50%)
• paraneoplastische ACTH-Erhöhung bei z.B. Bronchial-Ca, Karzinoiden, etc.
• iatrogen bei hochdosierter Glukokortikoidtherapie
• nach ca. 2-3 Wochen Therapie über der „Cushing- Schwelle“ (=7,5mg Prednisolon)
• z.B. bei Transplantationen, Allergien, chronischen Hauterkrankungen, chronischen Entzündungen (Darmerkrankungen, Rheuma, Asthma)
• Morbus Cushing (80%) hormonproduzierendes Hypophysenadenom
Anmerkung: „Cushing - Schwelle“
und Kortisontherapie
• Cave: hochdosierte Dauertherapie mit Kortison
• ab ca. 2-3 Wochen Therapiedauer und überschrittener Schwellendosis (z.B. bei Prednisolon 7,5mg/Tag)
• zugeführtes Kortison hemmt körpereigene CRH und ACTH Bildung à ein Mehrbedarf in Stresssituationen kann vom Körper nicht
abgefangen werden
à abruptes Absetzen des Kortisons führt zu akuter Unterversorgung des Körpers mit Kortison (Nebennierenrindeninsuffizienz) ü Kortison immer „ausschleichen“
• kurzfristige, auch hochdosierte Kortisontherapie hat keinen Einfluss auf die körpereigene Cortisolproduktion
Anmerkung: Regelkreis
CRH = Cortikotropin - Releasing-Hormon
ACTH = adrenocortikotropes
Hormon Cortisol
Hypophyse Nebennierenrinde
Hypothalamus
Negative Rückkopplung
= negatives Feedback
NNR – Überfunktion 2 - „Cushing-Syndrom“
Symptome I:
• Hyperglykämie bis hin zur diabetischen Stoffwechsellage (20%)
• Fettumverteilung
• Stammfettsucht
• Vollmondgesicht
• Stiernacken/Büffelnacken
• schlanke Extremitäten
• Muskuläre und allgemeine Schwäche
• Osteoporose
NNR – Überfunktion 2 - „Cushing-Syndrom“
Symptome II:
• Atrophe Haut mit Striae distensae (livide Streifen)
• Gewichtszunahme
• Stimmungs- (euphorisch/depressiv) und Persönlichkeitsveränderungen
• vermehrte Einblutungen
• Immunsuppresion
• Wundheilungsstörungen
• Magen-Darm-Ulzera
• Infektanfälligkeit
• Lymphopenie im Blutbild
NNR – Überfunktion 2 - „Cushing-Syndrom“
Symptome II:
• Thrombozytose mit Gefahr der Thrombose
• Wachstumshemmung bei Kindern
• Katarakt, Glaukom
• Ödeme, Hypervolämie mit Hypertonie, Hypokaliämie (mineralkortikoide Wirkung)
• Akne, Hypertrichose, Hirsutismus, Zyklusstörungen, Potenzstörungen (androgene Wirkung)
NNR – Überfunktion 2
„Cushing-Syndrom“
Cave:
„Drückeberger“:
kräftiges, frisches Aussehen (Hypertonie) + Adynamie
Cortisol – (Neben-)wirkungen
• entzündungshemmend
• immunsuppressiv à Wundheilungsverzögerung à Infektanfälligkeit
• Förderung der Glukoneogenese à diabetische
Stoffwechsellage
• Fettumverteilung à Mondgesicht/Stiernacken
• Weitere Nebenwirkungen:
à Magen-Darm-Ulcera à Osteoporose à Thromboserisiko à Hypertonus
NNR – Überfunktion 2 - „Cushing-Syndrom“
Komplikationen
• Osteoporose mit Knochenfrakturen
• Depression, Suizidgefahr
• u.v.m.
Verlauf/Prognose
• unbehandelt nach Monaten bis Jahren tödlich
• Erfolgsrate bei Behandlung 50-80%
• bei gutartiger Ursache gute Prognose
• bei paraneoplastischer Ursache schlechte Prognose
NNR – Überfunktion 2 - „Cushing-Syndrom“
Labor/weitere Diagnostik
• Cortisol im 24-h-Urin erhöht
• Cortisol-Tagesprofil
- physiologischerweise unterliegt Cortisolwert zirkadianer Rhythmik - pathologische Erhöhung des Cortisols sowohl morgens und
abends
• evtl. erhöht ACTH (M. Cushing), Blutzucker, Blutfette
• Polyglobulie (viele Zellen, v.a. Erythrozyten), Lympho-/Eosinopenie
• Sonographie, MRT, CT der Nebennieren
NNR – Überfunktion 2 - „Cushing-Syndrom“
Anamnese
• z.B. Medikamenteneinnahme, Appetitsteigerung, gehäufte Infekte Körperliche Untersuchung
• u.a. Klopfschmerz Wirbelsäule, dünne Extremitäten bei dickem Rumpf, Ödeme
• erhöhter Blutdruck Differentialdiagnosen
• Adipositas
• Stoffwechselerkrankung
• u.v.m.
NNR – Überfunktion 2 - „Cushing-Syndrom“
Therapie
• Schulmedizin:
- OP/Bestrahlung/Chemotherapie bei Tumoren
- Reduktion der Kortisonmedikation bei iatrogenem Cushing- Syndrom
NNR – Überfunktion(en)
Überproduktion von NNR-Hormonen
Androgene
Adrenogenitales Syndrom
Kortisol
Cushing- Syndrom
Aldosteron
Conn- Syndrom
NNR – Überfunktion 3 - „Conn -Syndrom“
Fallbespiel
Es stellt sich bei Ihnen ein 60-jähriger Patient mit seit 10 Jahren bestehender Hypertonie vor. Der Body-Maß-Index beträgt 27,9kg/m².
Die antihypertensive Medikation besteht aus einem ß-Blocker, einem ACE-Hemmer und einem Diuretikum jeweils in maximaler Dosierung.
Die bei der Unterscuhung und selbst vom Patienten dokumentierten RR-Werte liegen bei durchschnittlich 155/90mmHg. Die zuletzt durchgeführte Echokardiographie ergab eine leichte Herzinsuffizienz.
Labor bis auf eine leichte Hypokaliämie unauffällig.
Was machen Sie?
NNR – Überfunktion 3- „Conn -Syndrom“
Fallbespiel Antwortmöglichkeiten:
a) Beruhigen des Patienten und die Therapie unverändert weiterführen.
b) Die antihypertensive Medikation erweitern?
c) Nach einer sekundären Ursache der Hypertonie suchen?
Warum?
NNR – Überfunktion 3 - „Conn - Syndrom“
Definition
• Hyperaldosteronismus
• Verdacht besteht bei 4-10% der Hypertoniker à das wären ~ 2,5 Mio in Dtl.
Ursachen
• Primärer Hyperaldosteronismus:
• Adenom/Hyperplasie/Karzinom der NNR
Bluthcohdruck
NNR – Überfunktion 3 - „Conn - Syndrom“
Symptome I
• Hypervolämie mit Hypertonie, evtl. Ödeme, Kopfschmerzen, Sehstörungen
• Hypokaliämie mit evtl. Herzrhythmusstörungen
• Müdigkeit (Mangel an Magnesium)
• Muskelschwäche (Mangel an Magnesium und Kalium)
• Obstipation (Mangel an Kalium)
• Metabolische Alkalose (Mangel an Kalium)
• Tetanie, Parästhesien, Lähmungen (Mangel an Magnesium und Calcium)
• Leitsymptom: therapieresistente Hypertonie, Hypertonie bei jungen Menschen
NNR – Überfunktion 3 - „Conn - Syndrom“
Verlauf/Prognose
• je nach Behandlungserfolg der Hypertonie
• länger bestehende Hypertonie führt zu Schäden des Herz-Kreislauf- Systems
Komplikationen
• Arteriosklerose
• Schlaganfall, Herzinfarkt, Nierenversagen
• Herzrhythmusstörungen
• Säure-Base-Haushalt-Entgleisungen
• u.v.m.
NNR – Überfunktion 3
„Conn - Syndrom“
Anamnese
• Kopfschmerzen, Nasenbluten, Sehstörungen
• Müdigkeit
• Obstipation
Körperliche Untersuchung
• rotes Gesicht bei erhöhtem Blutdruck
• Herzrhythmusstörungen
• Muskelschwäche
• Parästhesien
! Übung
NNR – Überfunktion 3 - „Conn - Syndrom“
Labor/weitere Diagnostik
• Hypokaliämie
• Blutdruckmessung/24-h-Blutdruckmessung (keine Nachtabsenkung)
• Sonographie, MRT, CT der Nebennieren Differentialdiagnosen
• sekundäre Hypertonien
• essentielle/primäre Hypertonie
• Stress/Weißkittelhochdruck
• Hyperthyreose
• Metabolisches Syndrom
NNR – Überfunktion 3 - „Conn - Syndrom“
Therapie
• Schulmedizin:
- OP bei Tumoren
- medikamentös mit Aldosteronantagonisten (z.B. Spironolacton, Eplerenon) und anderen Antihypertensiva
Hyperaldosteronismus – sekundärer
• im Rahmen einer Leberzirrhose à verminderter Abbau des Aldosterons
• im Rahmen einer Herzinsuffizienz
à vermehrte Bildung von Renin wegen zu geringer Durchblutung der Nieren à RAAS-Stimulation à vermehrte Aldosteronproduktion
Conn-Syndrom
NNR – Überfunktion(en)
Überproduktion von NNR-Hormonen
Androgene
Adrenogenitales Syndrom
Kortisol
Cushing- Syndrom
Aldosteron
Conn- Syndrom
Nebennierenmark/NNM – Anatomie
• Lage: zentral in Nebenniere gelegen
• NNM stellt ein sympathisches Ganglion dar
• sympathische Nervenfasern aus Th12 gelangen zum NNM
Nebennierenmark/NNM – Physiologie
• Hormonproduktion: Adrenalin und Noradrenalin (=Katecholamine)
à Überträgerstoffe des Sympathikus/
sympathischen Nervensystems (Siehe Neurologie)
• bei Erregung werden Adrenalin und Noradrenalin direkt ins Blut sezerniert à Mischform zwischen Nerven- und Hormonsystem
Nebennierenmark/NNM – Physiologie
• Adrenalin und Noradrenalin werden aus der Aminosäure Tyrosin synthetisiert
• Abgabe aus Granula des NNM bei …
• Stimulation durch sympathische Nervenfasern (bei
„Höchstleistungen“)
• Stimulation durch Hypoglykämie
• Stimulation durch Insulin
Nebennierenmark/NNM – Physiologie
Wirkung je nach Rezeptor … (Herz-Kreislauf-System)
• Alpha
• v.a. Gefäße (außer Herz, Lunge, Gehirn)
• à Vasokonstriktion = Blutdruckanstieg (v.a. systolischer Wert)
• Beta-2
• v.a. Gefäße des Herzens und der Skelettmuskulatur
• v.a. Bronchialmuskulatur
• à Vasodilatation = Blutdruckabfall (v.a. diastolischer Wert)
• à Erweiterung der Bronchien
• Beta-1
• v.a. Erregungsleitungssystem am Herzen
• à Zunahme der Herzfrequenz
Nebennierenmark/NNM – Physiologie
Organ Sympathische Wirkung von Adrenalin/Noradrenalin Haut/Gefäße - Vasokonstriktion = Minderdurchblutung = Blässe, Kälte
- Schweißdrüsenreiz = feucht - Vasokonstriktion = Blutdruckanstieg Herz - Gefäßweitstellung
- Zunahme Herzfrequenz - Zunahme Herzleistung - Zunahme Erregungsleitung
Bronchien - Erweiterung (Tonuserniedrigung der Muskulatur) - Atemfrequenz-/tiefe erhöht
Nebennierenmark/NNM – Physiologie
Organ Sympathische Wirkung von Adrenalin/Noradrenalin Augen - Mydriasis
Darm - Obstipation
Stoffwechsel - Glykogenolyse à diabetogen - Glukagonsekretion - Lipolyse - RAAS
Einschub – Beeinflussung des Sympathikus
• Stimulierung durch …
• Kälte
• Nahrungsaufnahme
à cave: Angina Pectoris Anfall bei KHK
• Unterdrückung durch …
• längeres Fasten
Exkurs: Hypertonie
• Dauerstress führt über die Sympathikuswirkung zur Hypertonie
à Risiko für Arteriosklerose deutlich erhöht
Nebennierenmark – Untersuchung
Anamnese
• Symptome des Sympathikus erfragen
• Nasenbluten, Kopfschmerzen, Sehstörungen (Hypertonie)
• Herzstolpern, Angina Pectoris-Beschwerden Klinische Untersuchung, indirekt
• Blutdruckmessung
• Hautinspektion
• Blutzuckermessung
! Übung
Nebennierenmark – Untersuchung
Weitere Diagnostik:
• Labor:
- Katecholamine/Abbauprodukte im Sammelurin
• Sonographie, MRT, CT
• Szintigraphie
Nebennierenmark
Fallbeispiel:
Ein 42-jähriger Mann kam in die Notaufnahme. Er hatte zuvor bei der Arbeit plötzlich pochenden Herzschlag und Kopfschmerzen verspürt, daraufhin entwickelte er krampfartige Magenschmerzen mit Übelkeit und mehrmaligem Erbrechen. In den letzten fünf Jahren hatte er etwa zweimal pro Jahr gleiche Episoden gehabt, öfters auch nächtliches Aufwachen wegen pochenden Herzschlags.
Bei Aufnahme fanden sich eine Sinustachykardie von 108/min und eine Blutdruckerhöhung auf 193/86mmHg.
Phäochromozytom
= Überfunktion des Nebennierenmarks
• griech.: phaios = „dunkel“, chroma = „Farbe“
• neulatein: zytus = „Zelle“, -om = „Tumor“
Epidemiologie
• ca. 0,1% der Hypertoniker (junge Menschen)
• ~40.-50.LJ à 1/100.000/Jahr
Phäochromozytom
Phäochromozytom
Ursache
• familiäre Häufungen (25% angeboren)
• Adenom/Karzinom des Nebennierenmarks
• hormonproduzierender Tumor außerhalb der Nebenniere
Phäochromozytom
Symptome
• Kopfschmerzen, Sehstörungen
• Palpitationen/Tachykardie
• Schweißausbrüche
• plötzliche Blutdruckanstiege, oft extrem hohe Werte für Minuten (= hypertone Krise)
- 50%; RR-Werte >300mmHg, ca. 10-15min
• Angst
• Obstipation à Blasse Hypertonie!
Phäochromozytom
Symptome
«6 P»: pressure pain perspiration palpitation pallor paroxysms
Phäochromozytom
Komplikationen:
• Risiken der Hypertonie
• während Blutdruckkrisen hohe Gefahr für Blutungen, Schlaganfall, Herzinfarkt und Nierenversagen Verlauf/Prognose:
• 50-60% haben eine Dauerhypertonie mit den bekannten Risiken
• 10-20% sind maligne mit einer 5-JÜR von 35-60%
Phäochromozytom
Labor/weitere Diagnostik
• Katecholamine/Abbauprodukte in Serum und Urin
• Sonographie, MRT, CT der NN
• Szintigraphie Differentialdiagnosen
• Hyperthyreose - aber: Diarrhoe, warme/rote Haut
• Angststörung/Panikstörung
• Cluster-Kopfschmerz, Migräne
• KHK
• Drogenintoxikation (Amphetamine, Kokain,…)
• u.v.m.
Phäochromozytom
Therapie
• Schulmedizin:
- Operation des Tumors
- ß-Blocker und andere Antihypertensiva
Nebennierenrinde – Prüfungsrelevanz
Morbus Addison Adrenogenitales Syndrom Cushing-Syndrom Conn-Syndrom Primäre NNR-Insuffizienz Androgenüberproduktion Hyperkortisolismus Hyperaldosteronismus Autoimmunerkrankung
Tumor Infektion
Angeborener Enzymdefekt Morbus Cushing
=Hypophysenadenom Cushing-Syndrom = NNR-Adenom/Karzinom, iatrogen
NNR-Adenom/Karzinom
- Müdigkeit, Schwäche - bronzefarbene Hyperpigmentierung
- Pubertas praecox - Hypokortisolismus - Salzverlustsyndrom
- Übergewicht - Stammfettsucht - Striae distensae - Osteoporose - Hypertonie - Infektanfälligkeit
- Hypertonie - Hypokaliämie - Herzrhythmusstörungen - Müdigkeit - Muskelschwäche - Obstipation
Cave: Addison-Krise Cave: Kortison ausschleichen
- Cortisol/Aldosteron erniedrigt - ACTH erhöht
- Cortisol/Aldosteron erniedrigt - Androgene erhöht
- Cortisol erhöht
- ACTH erhöht/erniedrigt - Aldosteron erhöht - Hypokaliämie - Hypomagnesiämie Hormonsubstitution Hormonsubstitution OP, Bestrahlung, OP
Nebennierenrinde – Prüfungsrelevanz
Morbus Addison Adrenogenitales Syndrom Cushing-Syndrom Conn-Syndrom Primäre NNR-Insuffizienz Androgenüberproduktion Hyperkortisolismus Hyperaldosteronismus Autoimmunerkrankung
Tumor Infektion
Angeborener Enzymdefekt Morbus Cushing
=Hypophysenadenom Cushing-Syndrom = NNR-Adenom/Karzinom, iatrogen
NNR-Adenom/Karzinom
- Müdigkeit, Schwäche - bronzefarbene Hyperpigmentierung
- Pubertas praecox - Hypokortisolismus - Salzverlustsyndrom
- Übergewicht - Stammfettsucht - Striae distensae - Osteoporose - Hypertonie - Infektanfälligkeit
- Hypertonie - Hypokaliämie - Herzrhythmusstörungen - Müdigkeit - Muskelschwäche - Obstipation
Cave: Addison-Krise Cave: Kortison ausschleichen
- Cortisol/Aldosteron erniedrigt - ACTH erhöht
- Cortisol/Aldosteron erniedrigt - Androgene erhöht
- Cortisol erhöht
- ACTH erhöht/erniedrigt - Aldosteron erhöht - Hypokaliämie - Hypomagnesiämie Hormonsubstitution Hormonsubstitution OP, Bestrahlung,
Chemotherapie OP
Sympathikus – Prüfungsrelevanz
Organ Sympathische Wirkung von Adrenalin/Noradrenalin Haut/Gefäße - Vasokonstriktion = Minderdurchblutung = Blässe, Kälte
- Schweißdrüsenreiz = feucht - Vasokonstriktion = Blutdruckanstieg Herz - Gefäßweitstellung
- Zunahme Herzfrequenz - Zunahme Herzleistung - Zunahme Erregungsleitung
Bronchien - Erweiterung (Tonuserniedriegung der Muskulatur) - Atemfrequenz-/tiefe erhöht
Augen - Mydriasis Darm - Obstipation
Stoffwechsel - Glykogenolyse à diabetogen - Glukagonsekretion - Lipolyse - RAAS
