Deutsches Ärzteblatt
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22. März 2013 A 557STUDIEN IM FOKUS
Wie das Auftreten schwerer Exa- zerbationen den natürlichen Verlauf einer chronisch-obstruktiven Lun- generkrankung (COPD) sowie die Mortalität beeinflusst, haben kana- dische Wissenschaftler mittels einer Kohorte von 73 106 Patienten, die erstmals aufgrund einer COPD hos- pitalisiert wurden, untersucht. Das mittlere Alter der Studienteilneh- mer lag bei 75 Jahren. Die Patien- ten wurden 17 Jahre lang nachver- folgt, 50 580 von ihnen verstarben in diesem Zeitraum. Die mittlere Zeit von der ersten schweren Exa- zerbation mit stationärer Behand- lung bis zur zweiten betrug 5 Jahre.
Die Zeitspanne nahm auf weniger als 4 Monate ab zwischen der 9.
und der 10. schweren Verschlechte- rung der COPD. Insgesamt steiger- te sich das Risiko einer weiteren Exazerbation nach dem zweiten Er- eignis um das Dreifache und nach der zehnten Exazerbation sogar um das 24-Fache im Vergleich zur ini- tialen COPD-Exazerbation. Die Mortalität betrug 50 % nach 3,6 Jahren und stieg auf 75 % nach 7,7 Jahren. Das Sterblichkeitsrisiko war vor allem in der ersten Woche nach der Klinikaufnahme sehr hoch: Die Mortalitätsrate lag in die- ser Zeit bei 40/10 000/Tag, 3 Mo- nate nach dem Ereignis betrug sie 5/10 000/Tag.
Fazit: Die Studie belegt die massive Bedeutung von Exazerbationen für den Verlauf der COPD. Zwar ist gut bekannt, dass jede Exazerbation die Prognose des COPD-Patienten ver- schlechtert, die Studie von Suissa et al. macht aber eindringlich deutlich, dass alle Anstrengungen zu unter- nehmen sind, bereits die zweite Exazerbation zu verhindern, um das Sterblichkeitsrisiko zu senken. Dies gilt umso mehr, als die Mortalität bei Exazerbationen einer COPD ebenso hoch ist wie nach einem Herzinfarkt, eine Tatsache, die bis-
lang noch zu wenig im allgemeinen Bewusstsein verankert sei, betont Prof. Dr. med. Helgo Magnussen, Pneumologisches Forschungsinsti- tut an der LungenClinic Grosshans- dorf. „Maßnahmen zur Prävention eines Reinfarktes sind in der Kar- diologie selbstverständlich, ent- sprechend konsequente Maßnah- men zur Prävention einer Reexazer- bation bei der COPD bislang aber leider nicht“, sagt der Pneumologe.
Christine Vetter
Suissa S, et al.: Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax 2012; 67:
957–63.
Die Studie wurde unterstützt von Boehringer Ingelhei m.
CHRONISCH-OBSTRUKTIVE LUNGENERKRANKUNG
Schwere Exazerbationen bestimmen den natürlichen Verlauf
Das humane Metapneumovirus (hMPV) wurde als Verursacher schwerer Infektionen der unteren Atemwege bei Kindern im Jahr 2001 entdeckt. Das US-Center for Disease Control and Prevention hat untersuchen lassen, wie häufig die Infektionen zur Erkrankung führen.
In den Städten Cincinnati, Nash - ville und Rochester wurden mehr als 10 000 Patienten untersucht, die wegen unterer Atemwegsinfektion ambulant, in der Notfallaufnahme oder in der Klinik behandelt wur- den. In allen drei Gruppen wurden bei 6 bis 7 Prozent der kranken Kin- der Metapneumoviren mit Polyme- rase-Kettenreaktion nachgewiesen.
Die Hospitalisierungsrate durch hMPV-Infektionen wurde auf 1 pro 1 000 Kinder in den ersten 5 Le- bensjahren geschätzt. Damit wären hMPV-Erkrankungen der unteren Atemwege bei hospitalisierten Kin- dern genauso häufig wie Influenza und Parainfluenza (je 1/1 000),
nach respiratorischen Syncytialvi- ren (RSV), Corona- und Rhinovi- ren. Mit 55 auf 1 000 ambulant the- rapierte Kinder und 13 auf 1 000 in Notfallambulanzen behandelte Pa- tienten waren die Infekte außerhalb der Klinik noch häufiger.
Die Erkrankungen treten meist in den Wintermonaten auf. Der Gipfel folgt mit circa einem Monat Verspätung auf RSV-Infektionen.
Im Allgemeinen sind die Infektio- nen für das Kind ungefährlich.
Schwere Verläufe wurden bislang bei Frühgeborenen und Kindern mit chronischen Erkrankungen wie Immunschwäche beobachtet. Risi- kofaktoren hatten 40 % der statio- när und 22 % der ambulant behan- delten Kinder. Die Krankheitslast ist nach Einschätzung der Autoren so hoch, dass sie eine Prävention einschließlich Impfung sinnvoll er- scheinen lassen. Eine attenuierte Lebendvakzine sei in klinischer Er- probung.
ATEMWEGSINFEKTIONEN BEI KINDERN
Metapneumoviren können gelegentlich dominieren
GRAFIK
Medianer Zeitraum bis zur nächsten schweren Exazerbation der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung oder Tod
Rate der nächsten schweren Exazerbation oder Tod (pro 10 000/Tag)
Jahre seit der ersten schweren Exazerbation
modifiziert nach: Thorax 2012; 67: 957–63.
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M E D I Z I N R E P O R T
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22. März 2013 Fazit: Das humane Metapneumovi-rus war in einer großen Kohorten- untersuchung in den USA ein häufi- ger Erreger unterer Atemwegsin- fekte bei Kindern bis zum 5. Le- bensjahr.
„Auch in Deutschland kann hMPV in der kalten Jahreszeit re- gelmäßig nachgewiesen werden“, kommentiert Dr. med. Benedikt Weißbrich vom Konsiliarlabor für Respiratorische Syncytial-, Parain- fluenza- und Metapneumoviren an der Universität Würzburg. „Für Deutschland fehlen Daten aus grö- ßeren epidemiologischen Untersu- chungen“, erläuterte Weißbrich.
„Unser Eindruck ist, dass die hMPV-Infektionsraten von Saison zu Saison stark schwanken. Im Winter 2011/2012 war die Rate bei Kindern vergleichsweise hoch, in diesem Jahr überwiegen dagegen RSV und Influenzaviren. Es ist zu beobachten, dass das hMPV auch in Deutschland immer wieder mal der dominierende Erreger ist.“ Ak- tuell gebe es Bestrebungen, zirku- lierende respiratorische Viren all- gemein besser zu erfassen.
Rüdiger Meyer
Edwards KM, Zhu Y, Griffin MR, et al.: Burden of human metapneumovirus infection in young children. NEJM 2013; 368: 633–43.
Ein kleiner Teil der Patienten mit kolorektalem Karzinom im Stadi- um IV wird operiert mit kurativer Intention: Schätzungen zufolge sind es 5 bis 15 Prozent. Ziele der chirurgischen Behandlung sind im Allgemeinen palliativ im Sinne ei- ner Verlängerung und Qualitätsver- besserung des Lebens und als The- rapie von Komplikationen des Pri- märtumors wie Darmperforation, Hämorrhagien und Obstruktionen.
In der französischen FFCD*-9601- Studie (Phase III) wurden verschie-
dene Erstlinien-Chemotherapien für die Behandlung von Patienten mit metastasierten, nichtresektab - len kolorektalen Karzinomen ver- glichen. 294 Patienten wurden in vier verschiedene Arme systemi- scher Therapieregime randomisiert (Leukovorin plus 5-Fluorouracil [5-FU], 5-FU hochdosiert oder Ral- titrexed jeweils als Monotherapie).
Bei 216 Patienten, die zum Zeit- punkt der Erstdiagnose Metastasen aufwiesen (synchrone Metastasen), gab es die Option, vor Beginn der systemischen Behandlung den Pri- märherd zu entfernen. Bei 156 von ihnen erfolgte die Operation.
Die Gruppen der resezierten und nichtresezierten Patienten unter- schieden sich nicht in wesentlichen Basischarakteristika mit Ausnahme der Tumorlokalisation: Der Anteil der Patienten mit Rektumkarzinom war niedriger in der Gruppe mit Re- sektion (14 versus 35 %). Primärer Endpunkt der Studie war das Ge- samtüberleben (OS), sekundärer Endpunkt das progressionsfreie Überleben (PFS), beides kalkuliert nach Kaplan-Meier (Logrank-Test).
Nach einem Follow-up von me- dian 33 Monaten (4–56 Monate) lebten durchschnittlich 16,3 % der operierten und 9,5 % der nichtope- rierten Patienten (p < 0,0001), das 2-Jahresüberleben betrug 24 % bei
den Operierten und 10 % bei den Nichtoperierten (p < 0,0001). Auch im sekundären Endpunkt unter- schieden sich beide Gruppen statis- tisch hochsignifikant: Das PFS lag bei median 5,1 Monaten nach Re- sektion des Primärtumors und bei 2,9 Monaten in der Gruppe ohne Operation (p < 0,001). In der Multi- variatenanalyse erwies sich die Re- sektion des primären Herdes als stärkster unabhängiger prognosti- scher Faktor für das PFS (Hazard Ratio [HR] 0,5; 95-%-Konfidenzin- tervall [KI] 0,4–0,8; p = 0,0002) und auch für das Gesamtüberle- ben (HR 0,4; 95-%-KI 0,3–0,6;
p < 0,0001).
Fazit: Die Entfernung des Primärtu- mors bei Patienten mit kolorekta- lem Karzinom und synchronen Me- tastasen ist in dieser retrospektiven Studie mit einem längeren Gesamt- und progressionsfreien Überleben assoziiert.
„Die Ergebnisse der FFCD-Stu- die suggerieren, ebenso wie die re- trospektiv analysierten Daten der niederländischen CAIRO-/CAI- RO-2-Studie, einen Vorteil für die Entfernung des Primärtumors vor Beginn einer Chemotherapie beim synchron metastasierten Kolonkar- zinom“, kommentiert Prof. Dr.
med. Jürgen Weitz, Direktor der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätskli- nikums Dresden. Ob und inwiefern sich die Resektion in der Palliativ- situation günstig auswirke, sei bis- her allerdings nicht prospektiv un- tersucht. Außerdem wäre wichtig zu prüfen, ob eine Operation sich auch in Kombination mit den mo- dernen Systemtherapien als günstig erweist. Weitz: „Unsere randomi- sierte, multizentrische SYN- CHRONOUS-Studie, an der sich Interessierte gern beteiligen kön- nen, soll helfen, diese Fragen zu beantworten.“
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze METASTASIERTES KOLOREKTALES KARZINOM
Überlebensvorteil bei Resektion des primären Tumors
GRAFIK
Gesamtüberleben (Kaplan-Meier-Kurven) von Patienten mit kolorektalem Karzinom und synchronen Metastasen (n = 216) nach Entfernen oder Belassen des Primärtumors
*FFCD: Fédération Francophone de Cancéro logie Digestive
Gesamtüberleben (in %)
Monate
——
operierte Patienten——
nichtoperierte PatientenP < 0,0001
modifiziert nach: EJC 2013; 49: 90–7.
Ferrand F, Malka D, Bourredjem A, et al.: Im- pact of primary tumour resection on survival of patients with colorectal cancer and syn- chronous metastases treated with chemother - apy: results from the mulitcenter, randomised trial Fédération Francophone de Cancérologie Digestive 9601. EJC 2013; 49: 90–7.
