(Klinikleiter: Prof. Dr. H. Windhagen)
Untersuchung zur Häufigkeit von MRSA in einer orthopädischen Fachklinik in einer zufällig ausgewählten Stichprobe von Personen aus
einer Region mit einer sehr hohen Nutztierdichte
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Tarek El-Qarm aus Farwaniya, Kuwait
Hannover 2009
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident:
Betreuer der Arbeit:
Referent:
Korreferent:
Tag der mündlichen Prüfung:
Prüfungsausschussmitglieder:
Prof. Dr. med. D. Bitter-Suermann Priv.-Doz. Dr. med. F. Thorey
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.5.
1.6.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
3.1.
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.3.1.
3.1.3.2.
3.1.3.3.
3.1.3.4.
3.1.3.5.
3.2.
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
3.2.3.1.
3.2.3.2.
3.2.3.3.
3.2.3.4.
3.2.3.5.
3.3.
3.3.1.
Einleitung ...
Staphylococcus aureus ...
Resistenzentwicklung ...
Prophylaxe und Hygiene ...
Typisierung von MRSA ...
Phänotypische Typisierungsverfahren ...
Genotypische Typisierungsverfahren ...
Differenzierung von MRSA-Gruppen ...
Kolonisation, Risiko und Epidemiologie einer MRSA-Infektion ...
Fragestellung ...
Patienten und Methoden ...
Ein- und Ausschlusskriterien ...
Bakteriologische Untersuchung ...
Erhobene Parameter ...
Statistische Methoden ...
Ergebnisse ...
Analyse der MRSA-bezogenen Befunde ...
Demographische Parameter des Gesamtkollektivs ...
Vergleich der Häufigkeit von Vorerkrankungen zwischen Studienteil- nehmern mit und ohne nasale MRSA-Besiedelung ...
Häufigkeit von MRSA-spezifischen Risikofaktoren ...
Vorheriger stationärer Krankenhausaufenthalt ...
Wohnsitz der Studienteilnehmer ...
Berufliche Tätigkeit ...
Direkte Exposition zu landwirtschaftlichen Nutztieren ...
Besitz von Haustieren ...
Analyse der MSSA-bezogenen Befunde ...
Demographische Parameter des MSSA-Kollektivs ...
Vergleich der Häufigkeit von Vorerkrankungen zwischen Probanden mit und ohne nasale MSSA-Besiedelung ...
Einfluss möglicher Risikofaktoren für eine nasale MSSA-Besiedelung ...
Vorheriger stationärer Krankenhausaufenthalt ...
Wohnsitz der Studienteilnehmer ...
Berufliche Tätigkeit ...
Direkte Exposition zu landwirtschaftlichen Nutztieren ...
Besitz von Haustieren ...
Analyse der Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung ...
Familiäre und demographische Struktur der Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung ...
1 1 5 8 11 11 12 15 16 20 21 21 22 23 23 25 26 26 27 29 29 31 32 34 38 40 40 41 43 43 45 46 47 48 49 49
6.
7.
8.
Literaturverzeichnis ...
Anlage: Begleitfragebogen zur MRSA-Studie ...
Abkürzungsverzeichnis ...
Danksagung ...
Lebenslauf ...
73 84 86 87 88
1. Einleitung
1.1. Staphylococcus aureus
Die Gattung Staphylococcus zählt zur Familie der Micrococcaceae (Foster 2002) und enthält derzeit über 50 Spezies und Subspezies (vgl. DSMZ 2009). Ihre Bezeichnung leitet sich vom griechischen Staphyle (= Traube) ab, da sich das gram-positive Bakterium unter dem Lichtmikroskop in der Regel als in Haufen gelagerte Kokken präsentiert, die unbeweglich sind und keine Sporen bilden. Staphylokokken bilden ein eisenhaltiges Enzym (Katalase), mit dessen Hilfe sie von Streptokokken abgrenzbar sind.
Staphylokokken wurden erstmals als sog. "Kugelmikrobien" im Eiter durch den Chirurgen Theodor Bilroth im Jahre 1874 sowie 1878 durch Robert Koch beschrieben.
Louis Pasteur gelang 1880 ihre Vermehrung in einer Nährlösung und im gleichen Jahr prägte der schottische Chirurg Alexander Ogston ihren Bezeichnung Staphylococcus (Gatermann und Miksits 2009).
Das Genus Staphylococcus lässt sich anhand des Vorliegens oder Fehlens der Plasma- koagulase in zwei Gruppen aufteilen. Man differenziert in Plasmakoagulase-positive Straphylokokken mit den Vertretern Staphylococcus aureus und S. intermedius sowie die Plasmakoagulase-negativen Staphylokokken. Unter den letztgenannten haben die S.
epidermidis-Gruppe (S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus, S. warneri, S. capitis, S. lugdunensis) und die S. sapprophyticus-Gruppe (S. saprophyticus, S. xylosus, S.
cohnii) eine besondere humanpathogene Bedeutung. Dies deshalb, weil S. epidermidis (Endoplastitis, Sepsis, Peritonitis), S. lugdunensis (Endokarditis, Abzesse, Empyeme) und S. saprophyticus (Harnwegsinfektionen) eine Reihe von Infektionen verursachen können. Der in der vorliegenden Arbeit bedeutsame S. aureus kann neben Lokal- infektionen (oberflächlich eitrige und tiefe invasive Infektionen) auch Sepsis, Endo- karditis sowie toxinbedingte Syndrome (Scalded-Skin-Syndrom, Toxic-Shock-Syn- drom, Nahrungsmittelintoxikation) bewirken (Gatermann und Miksits 2009).
Staphylokokken sind anspruchslos und wachsen auf nahezu allen Nährmedien sowie in Gegenwart von bis zu 10 % NaCl im Temperaturbereich von 18-40 °C. Auf bluthal- tigen Nährböden bilden Staphylokokken nach der Anzucht runde, 1-2 mm durchmes-
sende, traubenförmige und glänzende Kolonien aus. Staphylococcus aureus-Kolonien sind häufig goldgelb pigmentiert. Diese Pigmentierung, die zu ihrer Namensgebung
"aureus" beigetragen hat, beruht auf Karotinoiden und sorgt für einen Licht- und UV- Schutz des Pathogens (Abe 2008) - siehe Abbildung 1.
Abbildung 1: Lichtmikroskopische Darstellung von Staphylococcus aureus in 9650facher Vergrößerung (Abe 2008)
Staphylokokken gehören zu den widerstandsfähigsten humanpathogenen Bakterien, da sie eine Erhitzung von 60 °C über 30 Minuten sowie hohe Salzkonzentrationen tolerieren. Auch nach Trocknung lassen sich die Pathogene z.B. aus Staub noch nach Monaten erfolgreich anzüchten, was erklärt, dass S. aureus auch in trockenem Milieu wie auf Kitteln, in der Luft, auf glatten Oberflächen und Türgriffen monatelang überlebensfähig sein kann. S. aureus passiert Magen und Darm und erscheint lebend im Stuhl. Diese Widerstandsfähigkeit ist eine wichtige Voraussetzung für die hohe Inzidenz als nosokomialer Infektionserreger (Geipel und Herrmann 2005).
Der Aufbau der Staphylokokken ist komplex. Ihre Zellwand besteht aus einer dicken und vielschichtigen Peptidoglykanschicht, in der sich der Clumping Factor (C.F.) befindet. Dieser fungiert als Virulenzfaktor bzw. Rezeptor für Fibrinogen, um eine Ver- bindung zwischen dem Pathogen und dem Fibrinogen aus verletztem Gewebe herzustellen (Gatermann und Miksits 2009). Diese Fähigkeit erlaubt es dem Bakterium
aber ebenso, an Plastikmaterialien (z.B. Kathetern) und Edelstahllegierungen (z.B.
medizinische Implantate) zu adhärieren, so dass über Katheter und Shunts sowie über Gelenkersatzimplantate oder metallische Stabilisierungsplatten das Bakterium im Rahmen von Operationen in den Organismus gelangen kann (Geipel und Herrmann 2005). Häufig findet sich auch Protein A in der Peptidoglykanschicht, welches an das Fc-Fragment v.a. der IgG-Unterklassen 1, 2 und 4 bindet. Dadurch wird die Bindung der Imunglobuline an den Fc-Rezeptor von Phagozyten blockiert, so dass Protein A die Opsonierung und Phagozytose behindert. Die meisten Stämme von S. aureus bilden eine aus Polymeren der Glukosaminsäure oder Mannosaminuronsäure bestehende Kapsel (Karakawa 1992), die die Phagozytose erschwert. Zusätzlich sezernieren Staphylokokken eine ganze Reihe extrazellulärer Produkte mit unterschiedlichen Wirkungen (siehe Tabelle 1a-b).
Tabelle 1a: Virulenzmerkmale von Staphylokokken (Lokalisation, Angriffspunkt und Wirkung) (Arvidson und Teqmark 2001, Foster 2002) - Teil I
Virulenzmerkmal Lokalisation Angriffspunkt Wirkung
Protein A zellwand-
assoziiertes Protein
Fc-Anteil des IgG Hemmung phagozytie- render Zellen, Behinde- rung der Opsonierung Fibronectin-bindendes
Protein
zellwand- assoziiertes Protein
Multiadhäsionsprotein in der extrazellulären Matrix
erlaubt Anheftung und Kolonisierung an vielen Lokalisationen (Gewebe, Koagula, Thromben) kollagen-bindendes
Protein
zellwand- assoziiertes Protein
direkte Bindung des Hauptstrukturproteins Kollagen
häufigste Ursache einer bakteriellen Arthritis und Osteomyelitis
Fibrinogen-bindendes Protein (Clumping- faktor A + B)
zellwand- assoziiertes Protein
Bindung und Aktivie- rung von Fibrinogen
Aktivierung von Thrombozyten, Akti- vierung der Gerin- nungskaskade
Koagulase Oberflächen-
assoziiertes Exotoxin
Bindung an Prothrombin;
bildet Staphylothrombin- Komplexe
Fibrinogenaktivierung und unterstützt die Oberflächenanheftung Elastin-bindendes
Protein
oberflächen- nahes Pro- tein
bindet an Elastin der extrazellulären Matrix
Beteiligung an Gewebe- anheftung
Kapsel oberflächen-
gebundene Schleim- kapsel
Abwehrzellen, Gefäße Schutz der Zelle vor Immunabwehr; an Bildung von Biofilm beteiligt
Tabelle 1b: Virulenzmerkmale von Staphylokokken (Lokalisation, Angriffspunkt und Wirkung) (Arvidson und Teqmark 2001, Foster 2002) - Teil II
Virulenzmerkmal Lokalisation Angriffspunkt Wirkung
Staphylokinase extrazellulä- res Protein
aktiviert Serin-Protease mit breitem Spektrum
führt zu Fibrinolyse, erhöht Invasivität
α-Toxin sekretori- sches Protein
Porenbildung in Mem- branen von Körperzellen;
Zytokinaktivation; Koagu- lation
Endothelschädigung;
dermatonekrotische Wir- kung; intravasale Koagu- lation
β-Toxin sekretori- sches Protein
Sphingomyelinase, die
Erythrozyten und
Monozyten zerstört
Hämolyse, hämorrha- gische Organveränderung, sklerale Ödeme
Leukozidin und γ-Toxin (Panton-Valen- tine-Leukozidin)
sekretori- sches Protein aus zwei Komponenten
Stimulation und Zerstörung polymorphkerniger Leuko- zyten; zytotoxische Wir- kung
Dermatonekrose
Exfoliative Toxine sekretorisches Protein
Bindung an keratohyaline Granula im Stratum granulosum
Zerstörung von Des- mosomenverbindungen;
exfoliative Dermatitis Toxisches Schock Syn-
drom Toxin 1; Entero- toxine
sekretorische Proteine
Superantigene Wirkung;
bindet an MHC-II und erzeugt starke T-Zell- Aktivierung
Immunosuppression, Fieber, endotoxischer Schock, Emesis, Lebens- mittelvergiftung
DNAse sekretorisches
Protein
Nukleinsäuren Erbgutschädigung
Katalase sekretorisches
Protein
Sauerstoffradikale Hemmung der Wirkung von Sauerstoffradikalen
Diese diversen Virulenzmerkmale werden durch eine ganze Reihe von Resistenzen ergänzt, die Staphylokokken gegen Antibiotika entwickelt haben.
1.2. Resistenzentwicklung
In der Prä-Antibiotika-Ära lag die Mortalität von Patienten mit einer S. aureus- Bakteriämie über 80 % (Skinner und Keefer 1941). Nach der Entdeckung des Peni- cillins durch Fleming im Jahre 1928 und seiner Einführung im Jahre 1941 verbesserte sich die Prognose von Patienten mit Staphylokokkeninfektionen schlagartig. Bereits im Jahre 1942 traten jedoch schon die ersten Penicillin-resistenten Staphylokokken sowohl in Hospitälern als auch in der Bevölkerung auf (Rammelkamp und Maxon 1942). Dies zwang zu einer beständigen Fortentwicklung der Penicilline, nach denen Clavulansäure und Cephalosporine im Jahre 1953, Methicillin 1959, Oxacillin 1960 und Ampicilline 1962 entwickelt und eingeführt wurden. Diese Antibiotika führten jedoch nicht zur Beherrschung der staphylokokkenbedingten Infektionen. Vielmehr wurde bereits gegen Ende der 1950er Jahre festgestellt, dass S. aureus gegenüber nahezu allen verfügbaren Antibiotika einschließlich Erythromycin, Streptomycin und Tetracyclinen resistent ge- worden war (Fluckiger und Widmer 1999). Bereits zwei Jahre nach Einführung von Methicillin, das die erste Generation der Penicillinase-festen semisynthetischen Penicilline darstellte, wurde in Großbritannien über den ersten Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) berichtet (Eriksen 1961). Mitte der 1970er Jahre tauchten die ersten multiresistenten MRSA auf, die zusätzliche Kreuzresistenzen gegen andere Antibiotikaklassen (Makrolide, Lincosamine, Streptogramin B, Sulfonamide, Fluorchinolone) zeigten. Das im Jahre 1958 eingeführte Vancomycin erschien zunächst als Alternativmedikation bei MRSA-Infektionen, aber schon gegen Ende der 1960er Jahre wurden erste Beobachtungen über eine abgeschwächte Vancomycin-Empfind- lichkeit veröffentlicht (Zygmunt et al. 1968). Im Jahre 1996 wurde dann bei einem japanischen Patienten ein vollständig gegen Vancomycin resistenter S. aureus-Stamm identifiziert (Hiramatsu 2001). Nahezu gleichzeitig tauchten die ersten Patienten auf, bei denen ein Vancomycin-resistenter MRSA eine herabgesetzte Empfindlichkeit gegenüber Glycopeptiden aufwies (Smith et al. 1999). In relativ engem zeitlichen Zusammenhang wurde auch eine Linezolidresistenz von MRSA beschrieben (Pillai et al. 2002).
Die Mechanismen, mit deren Hilfe S. aureus die beschriebenen Antibiotikaklassen deaktiviert, sind vielfältig (Lowy et al. 2003).
Die Penizillinresistenz ist auf Resistenzgen blaZ lokalisiert. Es ist bei über 90 % aller Staphylokokken-Isolate vorhanden und führt zur Freisetzung eine Penicillinase (β- Lactamase), die den ß-Lactam-Ring des Penicillins hydrolysiert und damit das Anti- biotikum deaktiviert (Lowy et al. 2003).
Die Resistenz gegen das Penicillinase-feste Methicillin ist auf dem mecA-Gen lokali- siert, welches ein Bestandteil des Staphylococcal Cassette Chromosome mec-Elementes (SCCmec) ist. Durch die Integration des SCCmec wird aus einem Methicillin-sensiblen ein Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus. Es wurden bisher fünf unter- schiedliche SCCmec-Typen nachgewiesen, wobei die Typen I bis III primär in Hospi- tälern und der Typ IV vor allem in MRSA-Stämmen außerhalb medizinischer Einrich- tungen nachgewiesen wurde (Nübel et al. 2008, Moroney et al. 2007). Das mecA-Gen stellt das Strukturgen für das Penicillinbindeprotein 2a (PBP2a) dar. Sowohl Penicillin- sensible als auch -resistente S. aureus-Stämme kodieren für vier PBPs, die β-Laktam- Antibiotika kovalent binden. Die Funktion des membrangebundenen PBP2a-Enzyms besteht in der Katalysierung der Transpeptidierungsreaktion, welche für die Vernetzung von Peptidoglykanen während des Zellmembranwachstums erforderlich ist. Da gegen PBP2a die meisten β-Laktamase-Antibiotika empfindlich sind, gelingt das Zellwachs- tum von MRSA-Stämmen selbst bei Vorhandensein hoher Antibiotikakonzentrationen (Lowy et al. 2003).
Die Wirkung der Chinolone (z.B. Fluorchinolon) beruht auf dem Einfluss auf die nur bei Bakterien vorhandene DNA-Gyrase, die über die Superspiralisierung die Ables- barkeit der bakteriellen DNA gewährleistet. S. aureus verursacht durch Mutationen der GrlA-Untereinheit der Gyrase eine erhebliche Affinitätsminderung der Chinolone, so dass deren hemmender Einfluss auf die DNA-Gyrase deutlich verschlechtert bis auf- gehoben wird (Lowy et al. 2003).
Die Vancomycin-Resistenz von S. aureus ist die Folge einer Veränderung der Struktur eines für die Ankoppelung von Vancomycin an die Zellwand bedeutsamen Prärezep- tors. Während Vancomycin-sensible MRSA einen D-Ala-D-Ala-Prärezeptor aufweisen, präsentieren VRSA eine D-Ala-D-Lac-Sequenz, an die Vancomycin nur noch mit einer dramatisch niedrigeren Affinität anzukoppeln in der Lage ist (Lowy et al. 2003).
Eine Linezolid-Resistenz von MRSA ist bisher nur selten nachgewiesen worden. Sie beruht entweder auf einer Basenaustauschmutation (primär G2576T) in der V-Schleife
der 23S rDNA oder auf einer cfr-kodierten Methylase. In Deutschland war im Jahre 2007 nur bei einer von 2.527 eingesandten MRSA-Proben eine Linezolidresistenz bei einem Patienten mit nosokomialer Wundinfektion (spa-Typ: t032; klonale Linie ST22) nachweisbar. Im Jahr 2009 wurde bei einem 66jährigen Patienten mit MRSA ST239- bedingter Beatmungspneumonie ebenfalls eine Linezolidresistenz festgestellt. Dies war der zweite Fall einer Linezolidresistenz bei ST239 in Deutschland (Witte 2008).
Linezolid wirkt durch die Bindung am Peptidyltransferase-Zentrum der großen 70S- Ribosomen-Untereinheit des Bakterienribosoms, wodurch die Bildung eines Initiations- komplexes verhindert wird (Lin et al. 1997).
Die zur Sanierung einer nasalen MRSA-Besiedelung eingesetzten Antibiotika sind derzeit Mupirocin und Bacitracin. Für die Sanierung des Rachenraumes kann Tyro- thricin verwendet werden (Geipel und Herrmann 2005). Es gibt jedoch bereits erste Berichte über Resistenzen gegenüber Mupirocin. Babu et al. (2009) beschreiben eine entsprechende Resistenz bei 3,4 % der von ihnen untersuchten US-amerikanischen MRSA-Träger, wobei sich eine hochgradige Resistenz bei 0,62 % ergeben hatte. Eine polnische Untersuchung sprach bereits vor längerer Zeit jedoch schon von einer Häufigkeit von hochgradig Mupirocin-resistenten MRSA in 4,7 % der geprüften Isolate (Wisniewska et al. 2002). Eine Studie an 13 indischen Chirurgen, die alle eine nasale MRSA-Besiedelung aufwiesen, ergab, dass in einem der 13 Fälle eine Mupirocin- Resistenz vorhanden war, jedoch in keinem Fall eine Resistenz gegenüber Bacitracin (Vinodhkumaradithyaa et al. 2009). Im Schrifttum finden sich bisher keine Berichte über Resistenzbildungen von MRSA gegenüber Bacitracin oder Tyrothricin.
Diese Entwicklung erweckt den Eindruck, dass die Entwicklung neuer Antibiotika nicht mehr mit der Resistenzentwicklung Schritt halten kann. Sollten die verschiedenen Resistenzmechanismen, die mittlerweile auch Reserveantibiotika unwirksam werden lassen, in kombinierter Form auftreten, wäre ein vollständiger Verlust aller Therapieoptionen die Folge. Um diese Situation abzuwenden, ist die Kontrolle der Aus- breitung von MRSA eine der vordringlichsten Aufgaben der Krankenhaushygiene (Geisel et al. 2006).
1.3. Propylaxe und Hygiene
Die Kosten einer Sepsis mit Staphylococcus aureus liegen zwischen 6.000-40.000 US- Dollar (Pittet et al. 1994). Sie steigern sich um weitere 10.000 US-Dollar, wenn es sich um eine MRSA-Sepsis handelt (Chaix et al. 1999). Das Mortalitätsrisiko von MRSA- infizierten Patienten ist ca. fünf mal größer als das nichtinfizierter Personen bzw. ca.
doppelt so groß wie jene von Personen, die mit Methicillin-sensiblen S. aureus infiziert sind (Whitby et al. 2002). Neben den infektions- und therapiebedingten Komplika- tionen steigt auch die Krankenhausverweildauer (15,5 vs. 11 Tage) bei einer MRSA- Infektion im Vergleich zu einer MSSA-Infektion. Die Genesung des Patienten wird erheblich verzögert und ist deutlich teurer (MRSA: 16.575 US-Dollar vs. MSSA: 12862 US-Dollar) (Kopp et al. 2004). Ein effizientes MRSA-Management ist demnach angezeigt, zumal es ausreichend Belege gibt, die ein erhebliches Einsparpotential nahelegen (Engemann et al. 2003, Geldner et al. 1999, Karchmer et al. 2002).
Für ein Screening bzw. die Diagnose der Besiedelung mit S. aureus eignet sich ein Abstrich aus dem Bereich beider Nasenvorhöfe vor allem im Übergangsbereich von Haut- und Schleimhautepithel, da diese Region eine Prädilektionsstelle darstellt. Mit einer Sensitivität von bis zu 93 % kann hier der Nachweis einer MRSA-Besiedelung geführt werden (Sanford et al. 1994). Durch mehrmaligen Abstrich in Kombination mit Abstrichen anderer Lokalisationen kann die Sensitivität noch gesteigert werden (Manian et al. 2002, Papia et al. 1999).
Bedeutsam ist, dass nicht nur Personen, die selbst mit MRSA kolonisiert sind, ein erhöhtes Risiko für eine Infektion aufweisen (von Eiff et al. 2001), sondern dass die meisten Fälle nosokomialer Infektionen in Krankenhäusern durch den Kontakt von Staphylokokken-kontaminierten Händen übertragen werden. Dabei kann das Reservoir für die Erreger im Krankenhaus selbst liegen, es kann sich aber auch um eine Übertragung durch das Personal von einem besiedelten oder infizierten Patienten auf einen noch nicht infizierten Patienten handeln. Die wichtigste prophylaktische Maßnahme ist deshalb eine regelmäßige Händedesinfektion. Obwohl diese einfach zu realisieren scheint, mangelt es hier u.a. auch den Ärzten an einer entsprechenden Compliance (Archer 1998, Pittet et al. 2004).
Zur Steigerung der Intensität der Händehygiene wurde zu Jahresbeginn 2008 die Aktion
"Saubere Hände" initiiert, an der sich bis April 2009 insgesamt 522 Krankenhäuser und Einrichtungen (darunter 19 Universitätskliniken, 203 akademische Lehrkrankenhäuser, 300 sonstige Krankenhäuser) beteiligten. Ein wichtiges Messinstrument für die Com- pliance der Händedesinfektion ist die Erfassung des Verbrauchs alkoholischer Händedesinfektionsmittel (HAND-KISS), die im Jahre 2009 auf ambulante und Funk- tionsbereiche erweitert wurde. Desweiteren wird die Anzahl der Händedesinfektions- gelegenheiten (Händedesinfektionsmittelspender, Kitteltaschenflaschen) vor Ort auf den Stationen registriert. Aktuell erfüllen 75 % der teilnehmenden Häuser die Kriterien der Spenderausstattung der Aktion (Sroka und Gastmeier 2009).
Nachfolgend werden die einzuleitenden Hygienemaßnahmen bei MRSA-Nachweis von kolonisierten bzw. infizierten Patienten tabellarisch dargestellt (s. Tab. 2a/b).
Tabelle 2a: Hygienemaßnahmen bei MRSA-kolonisierten bzw. -infizierten Patienten (Geipel und Herrmann 2005) - Teil I
1. Maßnahmen bei stationärem Aufenthalt - räumliche Isolierung (Einzel-/Kohortenisolierung)
- bei Direktkontakt sind Einmalhandschuhe, Schutzkittel sowie Mund-Nasen-Schutz anzulegen
- nach jedem Patientenkontakt ist hygienische Händedesinfektion zwingend erforder- lich
- patientenbezogene Benutzung von Stethoskopen, Thermometern etc. sowie deren Desinfektion nach ihrem Gebrauch
- Verwendung, Entsorgung bzw. Aufbereitung von Utensilien mit Haut- und Schleim- hautkontakt (z.B. Einmal-Zahnbürsten, Kamm, Textilien)
- MRSA-Screening bei (Wieder-)Aufnahme von bekannten MRSA-Trägern - bei MRSA-Nachweis ist die Erhebung des Kolonisationsstatus erforderlich (Abstriche typischer Kolonisationsorte)
- Einleitung von Eradikationsmaßnahmen (Mupirocin-Nasensalbe, Antiseptika, lokale oder systemische Antibiotika)
- Information und Aufklärung von Patienten, Personal und Besuchern - Dokumentation aller durchgeführter Maßnahmen
Tabelle 2b: Hygienemaßnahmen bei MRSA-kolonisierten bzw. -infizierten Patienten (Geipel und Herrmann 2005) - Teil II
2. Maßnahmen bei Verlegung/Transport inner-/außerhalb des Krankenhauses - auf Erkrankungsfälle mit dringender Indikation beschränken
- Information der Zieleinrichtung über die MRSA-Besiedelung des Patienten
- Begleitunterlagen müssen Informationen über letzte MRSA-Screeningbefunde bein- halten
- Transport möglichst im Einzeltransport mit frischer Bett-/Körperwäsche oder Abdeckung
- Wundinfektion oder Läsionen sind dicht abzudecken
- Transportpersonal sollte bei engem Patientenkontakt einen frischen Schutzkittel tragen
- unmittelbar nach Transport sind alle Kontaktflächen des Transportgerätes bzw.
-fahrzeuges zu desinfizieren
3. Maßnahmen bei der Entlassung
- Patienten sollten dann entlassen werden, wenn der klinische Zustand dies erlaubt (ggf. trotz MRSA-Kolonisation)
- weiterbehandelnder Arzt muss über MRSA-Infektion/-Kolonisation informiert sein - Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass er kein Risiko für gesunde Kontakt- personen darstellt
4. Maßnahmen bei MRSA-Trägern im Personal
- bis zur nachgewiesenen Sanierung keine direkte Patientenbehandlung/-pflege bzw.
nur unter besonderem hygienischen Schutz (Mund-Nasen-Schutz, Händedesinfek- tion). Sanierung ist empfehlenswert
5. Maßnahmen im Falle eines MRSA-Ausbruchs
- Screening aller Patienten und des med. Personals, welches Kontakt zu MRSA- Patienten hatte
- Molekularbiologische MRSA-Typisierung zum Nachweis der Klonalität und für das Aufzeigen von Infektionswegen
6. Allgemeine Maßnahmen - kontrollierter Antibiotikaeinsatz
- Fort-/Weiterbildung des ärztlichen und Pflegepersonals
Neben den genannten Maßnahmen sind jedoch auch baulich-funktionelle und organisa- torisch-logistische Maßnahmen erforderlich. Es muss die Möglichkeit bestehen, MRSA-infizierte Patienten räumlich von nichtinfizierten Patienten zu trennen. Dies ist unumgänglich, denn mit einer zunehmenden Häufigkeit von Handgriffen zwischen Patient-Personal-Patient steigert sich auch die Übertragungsfrequenz von MRSA. In diesem Zusammenhang muss bedacht werden, dass nach Popp et al. (2003) die Kosten nur für die Sperrung von Betten für die notwendigen Isolierungsmaßnahmen an einem Großklinikum auf etwa 210.000 Euro pro Jahr belaufen können.
Desweiteren zeigen Kosten-Nutzen-Analysen, dass Screeningprogramme zur Identifi- zierung unerkannter MRSA-Träger bei der Krankenhausaufnahme effektiv sind (Huang et al. 2006). Sie helfen, die MRSA-Rate zu senken und mindern die erheblichen Kosten für zusätzliche Isolierungsmaßnahmen. Bisher gibt es jedoch noch kein flächen- deckendes, bundesweites MRSA-Screening sondern bis Jahresmitte 2009 war lediglich eine nosokomiale MRSA-Infektion bei gehäuftem Auftreten meldepflichtig. Seit dem 1.7.2009 besteht jedoch eine Meldepflicht bei MRSA-Nachweis in Blutkulturen in Deutschland gemäß § 7 Infektionsschutzgesetz. Ist ein entsprechender MRSA-Befund vorhanden, so ist es erforderlich, eine Typisierung des Bakteriums vorzunehmen, um seinen Ausbreitungsweg nachvollziehen zu können. Die dafür notwendigen Verfahren werden im Folgenden dargelegt.
1.4. Typisierung von MRSA
Durch Typisierung gelingt die Darstellung von Verwandtschaftsverhältnissen zwischen Isolaten nosokomialer Erreger wie S. aureus im Rahmen infektionsepidemiologischer Untersuchungen. Durch diese Verfahren gelingt der Nachweis, ob zwei aufeinander folgende Infektionsepisoden vom gleichen Erreger verursacht werden und ob eine Fokussuche gestartet werden muss. Es kann zwischen sporadisch auftretenden Stäm- men unterschieden und es können mögliche Infektionsketten nachgewiesen werden.
Dies ist notwendig, um schnellstmöglichst hygienische Maßnahmen einleiten zu kön- nen (Murray et al. 1995). Es lassen sich grundsätzlich phänotypische von geno- typischen Typisierungsmethoden unterscheiden.
1.4.1. Phänotypische Typisierungsverfahren
Die Phänotypisierung charakterisiert und differenziert den Erreger nach dem äußeren Erscheinungsbild (Antibiotika-Empfindlichkeit, biochemisches Profil), wobei die Expression von Genen eines Genotyps den Phänotyp bestimmt. Zu diesen phänotypischen Verfahren zählen Biotypisierung, die Erstellung eines Antibiotika-
Resistenzprofils, Serotypisierung, Lysotopie mittels Phagen, Proteintypisierung sowie die Multilocus-Enzym-Elektrophorese. Diese Methoden bieten jedoch mit Ausnahme der sehr aufwendig durchzuführenden Multilocus-Enzym-Elektrophorese ein geringes bis mäßiges Diskriminierungspotential für das Zielpathogen (Murray et al. 1995, Olive und Bean 1999 , Wichelhaus et al. 2000).
1.4.2. Genotypische Typisierungsverfahren
Die genotypischen Typisierungsverfahren erlauben es, die genomische Struktur des Bakteriums über DNA-Polymorphismen der Stämme zu differenzieren. In den letzten Jahren haben sich hierbei die Plasmid-Analyse, Ribotypisierung, Restriktions- Fragment-Polymorphismus und Random amplified polymorphic DNA mit gutem Dis- kriminierungspotential etabliert. Bei Staphylococcus aureus-Stämmen sind derzeit fol- gende Verfahren zur molekularen Typisierung etabliert: Staphylococcal cassette chromosome mec/SCCmec (Zhang et al. 2005), Sequence typing of Protein A/Spa (Shopsin et al. 1999), Multilocus Sequence Typing/MLST (Enright et al. 2000) und Pulsfeldgelelektrophorese/PFGE (Murchan et al. 2003).
Die Staphylococcal cassette chromosome mec-Typisierung beruht darauf, dass die Methicillin-Resistenz von S. aureus durch das mecA-Gen kodiert wird, welches ein Bestandteil des Staphylococcal cassette chromosome mec-Elementes (SCCmec) ist.
Durch die Integration des SCCmec wird aus einem Methicillin-sensiblen ein Methcillin-resistenter Staphylococcus aureus. Es wurden bisher fünf unterschiedliche SCCmec-Typen (Nübel et al. 2008) nachgewiesen, wobei die Typen I bis III primär in Hospitälern und der Typ IV vor allem in MRSA-Stämmen außerhalb medizinischer Einrichtungen nachgewiesen wurde (Moroney et al. 2007). Zur Typisierung der SCCmec-Elemente haben sich in den letzten Jahren zwei PCR-Methoden (Multiplex- PCR der spezifischen Elemente der J-Region nach Oliveira und Lencastre 2002; PCR nach Okuma et al. 2002) durchgesetzt.
Die spa-Typisierung nutzt eine polymorphe Region (sog. Xr-Region), die sich am 3'- Ende des Protein A von Staphylococcus aureus befindet. Das Protein A setzt sich aus verschiedenen Bestandteilen zusammen, nämlich der Signalsequenz S, den Immunglobulin-G-bindenden Regionen A bis D und dem COOH-Terminus X, der wiederum aus der Repeatregion Xr und der Sequenz für die Zellwandbindung Xc besteht (Guss et al. 1984). Die Xr-Region ist genetisch ausgesprochen stabil bzw. in ihr finden sich nur sehr selten Punktmutationen. Die Xr-Region ist zusätzlich auf beiden Seiten von hochkonservierten Regionen begrenzt, die es erlauben, für diese Region Primer für eine PCR-Amplifikation herzustellen, die sämtliche S. aureus-Stämme erkennen können. Während der PCR wird eine 24 Basenpaare lange Abfolge von sich wiederholenden Basenpaaren (sog. Repeats) vervielfältigt (Uhlen et al. 1984). Jedes dieser Repeats unterscheidet sich durch Deletions- oder Inserationsereignisse oder durch Punktmutationen (Brigido et al. 1991) und erhält eine eigene Repeatnummer (z.B. r01). Der spa-Typ ergibt sich dann aus der Anzahl der Repeats und über die Aneinanderreihung der Repeat-Identifikationsnummern. Nach Eingabe des spa-Typs in eine Datenbank (http://www.spaserver.ridom.de) erfolgt der Vergleich mit Isolaten von anderen Patienten oder anderen Kliniken. Bisher sind über 4753 verschiedene spa- Typen bekannt (Friedrich et al. 2008). Mit der spa-Typisierung können also die Häufigkeit und die Verteilung bestimmter MRSA-Klone mit gleichem spa-Typ identifiziert und die Übertragungswege aufgeklärt werden (Harmsen et al. 2003). Die Diskreminierungsfähigkeit der Methode liegt aber unterhalb der PFGE. Zusätzlich werden zwei konkurrierende Nomenklaturschemata verwendet.
Im Rahmen des Multi Locus Sequence Typing (MLST) werden immer im Genom von MRSA vorhandene Gene (sog. "house-keeping Gene") sequenziert. Es handelt sich um die Gene arc (Carbamate Kinase), aro (Shikimate Dehydrogenase), glp (Glycerol Kinase), gmk (Guanylate Kinase), pta (Phosphate Acetyltransferase), tpi (Trioseophos- phate Isomerase) und yqi (Acetyl Coenzyme A Acetyltransferase). Punktmutationen in den Genen, die mittels MLST nachweisbar sind, erlauben die Unterscheidung zwischen einzelnen MRSA-Stämmen. Die Methode ist gut reproduzierbar, bietet eine zuverläs- sige phylogenetische Aussage, ermöglicht einen einfachen internationalen Datenaus-
tausch und besitzt eine eindeutige Nomenklatur. Die MLST ist aber kostenintensiv und nicht für die Untersuchung von Infektionsketten geeignet.
Die Pulsfeldgelelektrophorese (PFGE) gilt als Goldstandard zur Typisierung unter- schiedlicher bakterieller Erreger wie S. aureus, koagulase-negativer Staphylokokken, Enterokokken und Pseudomonas aeruginosa. Sie ist deshalb auch die Methode der Wahl bei der Typisierung krankenhaushygienisch bedeutsamer MRSA. Vor der Einfüh- rung der PFGE konnte man die intakte DNA eines vollständigen Chromosoms nicht verarbeiten, da die DNA aufgrund vorhandener Scherkräfte während der Aufarbeitung in unzählige kleine Fragmente zerfiel. Dieses Problem wurde durch das Pulsfeld dadurch gelöst, dass intakte Bakterien in Agarosegelblöcke eingegossen werden und alle Verarbeitungsschritte (Lyse der Bakterienwand, Waschschritte, Restriktionsverdau) innerhalb dieser Blöcke vorgenommen wurden. Die DNA konnte deshalb intakt gehal- ten werden. Ein zusätzlicher Vorteil der PFGE im Vergleich zu Vorläufermethoden ist es, dass mit ihrer Hilfe DNA-Fragmente eine Größe von mehr als 40 kB aufgetrennt werden können. Somit kann das gesamte Bakteriengenom (4500 kB) aufgetrennt werden. Bei der PFGE befindet sich das Agarosegel in einer Kammer zwischen drei im Hexagon angeordneten Elektrodenpaaren. Die Orientierung des elektrischen Feldes wird regelmäßig in bestimmten Intervallen verändert, so dass sich die DNA-Fragmente nach jedem Wechsel des Feldes neu orientieren können und erst danach weiter wandern. Kürzere Fragmente erreichen ihre neue Orientierung schneller als längere Fragmente und wandern deshalb auch schneller durch das Agarosegel (Prevost et al.
1991). Das entstehende Bandenmuster wird nach den Kriterien von Tenover et al.
(1995) bewertet. Stämme eines Bakteriums gelten danach als identisch, wenn keine unterschiedlichen Fragmentmuster auftreten. Als nahe verwandt gelten Stämme, wenn eine Punktmutation, eine Aufnahme oder ein Verlust eines DNA-Fragments eingetreten ist. Im Bandenmuster zeigt sich dies durch zwei oder drei abweichende Fragmente.
Liegen drei oder mehr Fragmente vor, spricht man von unterschiedlichen Stämmen.
Mittels der klonalen Typisierung ist es möglich, einzelne S. aureus-Stämme (sog.
klonale Linien/ST) und davon abgeleitete Subklone zu differenzieren. Durch die Ein- führung der sequenz-basierten Typisierung, die auf dem Polymorphismus der X-Region des spa-Gens beruht, gelingt eine Vergleichbarkeit der Typisierungsdaten zwischen
verschiedenen Autorengruppen. Dabei wird die spa-Typisierung als Basismethode an- gewendet, die je nach Fragestellung durch die MLST als Goldstandard für die Defini- tion klonaler Linien ergänzt wird. Die Zuordnung von Isolaten zu den klonalen Linien (ST) bzw. den klonalen Komplexen (CC) nur allein mittels der spa-Typisierung ist bei epidemiologischen Analysen über begrenzte Zeiträume und geographischen Regionen gut möglich (Witte 2009).
1.4.3. Differenzierung von MRSA-Gruppen
Neben den Methicillin-sensiblen S. aureus (MSSA) unterscheidet man mittlerweile vier Gruppen von Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) (Bartels et al. 2007).
In Deutschland kommt am häufigsten der im Krankenhaus verbreitete "hospital acquired MRSA" (haMRSA) vor. Eine Infektion betrifft überwiegend ältere und betagte Menschen und ist mit Risikofaktoren (Krankenhausaufenthalt, wiederholte Antibiotikatherapie, chronische Pflegebedürftigkeit, Dialysepflichtigkeit, Transplan- tation, chronische Haut- und/oder Weichteilinfektion, liegender Katheter) assoziiert.
Die Betroffenen weisen häufig eine chronische MRSA-Besiedelung der Haut auf, so dass der Erreger auf Dritte übertragen werden kann, wenn keine besonderen Hygienemaßnahmen ergriffen werden. Unter den haMRSA finden sich bestimmte klonale Linien, die weit verbreitet und häufig nachgewiesen und als "Epidemiestämme"
bezeichnet werden. Darunter finden sich die klonalen Linien ST22 ("Barnim"- Epidemiestamm) und ST225 ("Rhein-Hessen"-Epidemiestamm), die gemeinsam 38 % aller Isolate repräsentieren. Sie sind im gesamten Bundesgebiet verbreitet. Die Häufig- keit von ST45 ("Berliner"-Epidemiestamm) ist seit dem Jahr 2000 rückläufig und er betrifft vor allem die Nordhälfte Deutschlands sowie Nordrhein-Westfalen. Der in Großbritannien zweithäufigste MRSA ST36 (CC30) trat in Deutschland besonders gehäuft in Bremen auf. Für MRSA ST239 (2,6 % aller Einsendungen an das Nationale Referenzzentrum für Staphylococcus) wurden kaum Isolate nachgewiesen (Witte 2009).
Die zweite Gruppe umfasst die "hospital acquired community associated MRSA"
(hcaMRSA), bei der die Patienten in einer stationären Einrichtung den MRSA erwor- ben haben und ihn nach der Entlassung wieder in ein Krankenhaus eintragen.
Die dritte Gruppe von MRSA betrifft eine Patientengruppe, die nicht mit den typischen Risikofaktoren einer haMRSA belastet sind - gesunde Personen, Kinder und Jugend- liche (Naimi et al. 2003). Hierbei spricht man von einer ambulant erworbenen sog.
"community acquired MRSA" (caMRSA). Die Mehrzahl der caMRSA trägt das Panton-Valentine-Leukozidin (PVL), das zu lokalen Granulozytopenien und zu invasi- ven, z.T. dramatisch verlaufenden Infektionen (z.B. nekrotisierende Lungenpneumonie) führen kann (Crum 2005).
Die vierte Gruppe umfasst MRSA, die u.a. bei landwirtschaftlichen Nutztieren nachgewiesen wurden. Diese MRSA werden als "livestock-associated MRSA"
(laMRSA) bezeichnet. Unter den an das Nationale Referenzzentrum Deutschlands übermittelten MRSA waren für die Jahre 2006 bis 2009 für den klonalen Komplex CC398 (ST398) folgende spa-Typen charakteristisch: t011, t034, t108, t1197, t1451, t339, t571, t2974 und t3307 (Witte 2009). Sie stellten insgesamt 0,59 % aller Isolate und waren verursachend für tiefe Haut- und Weichgewebe-Infektionen (Cuny und Witte 2008).
1.5. Kolonisation, Risiko und Epidemiologie einer MRSA-Infektion
Die größten Populationsdichten von Staphylokokken beim Menschen finden sich in Haut- und Schleimhautregionen, die um Körperöffnungen herum angeordnet sind.
Bieten diese Areale ein feuchtes Milieu (z.B. Nase, Rachen, Axilla, inguinale und perineale Areale) finden sich 103-105 KBE/cm2. Selbst in trockenen Körperregionen wie den Extremitäten finden sich 101-103 KBE/cm2 (Geipel und Herrmann 2005).
Allerdings stellt diese Besiedelung noch keinen Krankheitswert dar. Sie ist erst dann von Bedeutung, wenn sie z.B. im Rahmen eines geschwächten Immunsystems die Basis für eine invasive Infektion darstellt (von Eiff et al. 2001).
Etwa 30-50 % der gesunden Bevölkerung können als Träger von S. aureus angesehen werden, wobei davon 10-20 % als dauerhaft kolonisiert betrachtet werden können. Bis
zu 20 % der untersuchten Personen weisen jedoch überhaupt keine Besiedelung mit S.
aureus auf (Kluytmans et al. 1997). Liegt eine Besiedelung vor, sind neben den Nasen- vorhöfen und dem Rachen auch Vagina und Perineum befallen. Unter diesen bevor- zugten Lokalisationen hat sich die nasale Kolonisierung als bedeutendster Risikofaktor für eine nosokomiale und ambulante MRSA-Infektion erwiesen (von Eiff et al. 2001).
Allerdings sind 15-20 % der mit S. aureus besiedelten Patienten nicht nasal kolonisiert.
Patienten mit atopischer Dermatitis zeigen in 70-90 % der Fälle eine dermale Koloni- sierung mit S. aureus (Forte et al. 2000). Bei Ekzempatienten mit gestörter Barriere- funktion der Haut bietet epidermales und dermales Fibronektin sowie Fibrinogen den bakteriellen Rezeptoren von S. aureus eine erhöhte Adhärenzmöglichkeit. Auch können fibrilläre und amorphe Strukturen, die einen Biofilm zwischen S. aureus und den humanen Korneozyten bilden, bei diesen Patienten nachgewiesen werden (Morishita et al. 1999). S. aureus ist deshalb in der Lage, unter Umgehung der antibakteriell wirkenden Hautoberflächenlipide in den Interzellularraum der Epidermis vorzudringen (Cho et al. 2001).
Aber auch bei Nicht-Risikopersonen kolonisiert S. aureus als transiente Flora für einen Zeitraum von Wochen bis Monaten die intakte Mukosa, ohne Symptome auszulösen.
Kommt es in dieser Zeit zu einem Gewebedefekt und gelangt der Krankheitserreger darüber in den Organismus, kann es zur Ausbildung lokal begrenzter Infektionen am Besiedelungsort (Abszesse, Karbunkel, Zellulitis, Impetigo bullosa, Wundinfektion) kommen. Desweiteren besteht die Möglichkeit der Invasion der Blutbahn mit hämato- gener Streuung, was wiederum zu Endokarditis, Osteomyelitis, epiduralen Abszessen oder sogar zum septischen Schock führen kann. Durch die Sekretion von Toxinen kann S. aureus aber auch das Toxic Shock Syndrom oder eine Dermatitis exfoliativa neonatorum Ritter von Rittershain auslösen (Archer 1998, Geipel und Herrmann 2005).
Studien, die sich mit der Besiedelungsdauer von MRSA beschäftigt haben, geben sehr unterschiedliche Zeitspannen an. Sanford et al. (1994) berichteten auf der Basis von 102 Patienten von einer geschätzten Halbwertszeit von 40 Monaten. Frenay et al.
(1992) konnten bei 36 Patienten nach einem MRSA-Ausbruch in einem niederländi- schen Universitätshospital im Rahmen einer zwei bis drei Jahre später stattfindenden Nachuntersuchung nur noch bei 8 % der Patienten einen positiven Besiedelungsnach- weis führen. Demgegenüber betrug der Anteil weiterhin MRSA-positiver Patienten in
in einem Kollektiv von 79 britischen Patienten nach einer 28monatigen Nachunter- suchungsperiode immerhin noch 63 % (MacKinnon und Allen 2000).
Anhand dieser Zusammenhänge ist es offensichtlich, dass zur Beurteilung der tatsäch- lichen Gefährdungslage eines Patienten weniger die Kolonisierungsraten der Haut, sondern vielmehr die Quote positiver Blutkulturen von Relevanz ist. Auf der Basis von 2,7 Mio. Blutkulturen ergab ein Bericht des European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS 2007) aus dem Jahre 2007 für jene 24 Länder, die im Untersuchungsjahr Berichte eingereicht hatten, eine durchschnittliche MRSA- Bakteriämierate von 3,5 pro 100.000 Patiententage. Allerdings unterlag diese Rate erheblichen Schwankungen im Beobachtungsgebiet. Mit Abstand am höchsten war die Rate in Portugal (24,4/100.000 PT), während sie in Finnland und Schweden weniger als 1 % dieser Rate betrug (0,2-0,3/100.000 PT). Deutschland nahm mit 0,9/100.000 PT den 18. Platz der Rangliste ein, während die Niederlande eine deutlich geringere Inzidenz (0,7/100.000 PT) zeigte - siehe auch Tabelle 3.
Tabelle 3: Inzidenz von MRSA-Bakteriämien pro 100.000 Patiententage in verschie- denen Ländern; Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) im Jahr 2007; geordnet nach Höhe der Inzidenz
Land Inzidenz [KI95%] Land Inzidenz [KI95%] 1. Portugal
2. Malta
3. Griechenland 4. Großbritannien 5. Irland
6. Zypern 7. Israel 8. Türkei 9. Italien 10. Frankreich 11. Spanien 12. Kroatien
24,4 [23,1-25,8]
15,1 [12,2-17,9]
13,8 [11,0-16,5]
13,4 [12,0-14,8]
13,3 [12,4-14,2]
10,3 [8,0-12,6]
11,9 [10,3-13,6]
9,0 [8,2-9,7]
7,7 [6,7-8,7]
7,1 [6,6-7,7]
6,5 [5,9-7,3]
4,7 [4,1-5,4]
13. Belgien 14. Ungarn 15. Tschechien 16. Estland 17. Österreich 18. Deutschland 19. Lettland 20. Bulgarien 21. Litauen 22. Niederlande 23. Finnland 24. Schweden
4,0 [3,2-4,9]
2,3 [1,8-2,8]
1,9 [1,7-2,2]
1,3 [0,8-2,0]
1,2 [1,0-1,4]
0,9 [0,4-1,9]
0,9 [0,5-1,5]
0,8 [0,5-1,3]
0,8 [0,5-1,2]
0,7 [0,3-1,5]
0,3 [0,1-0,8]
0,2 [0,1-0,4]
Untersuchungen zur Häufigkeit der in der vorliegenden Studie untersuchten laMRSA (MLST Typ: ST398) zeigt, dass der Erreger sowohl in den Niederlanden als auch in Deutschland als nasaler Besiedler bei Mastschweinen weit verbreitet ist. In den Niederlanden waren MRSA-positive Schweine bei 11 % der untersuchten Einzel- betriebe bzw. bei 23 % der geprüften 31 Schweinemastbestände nachweisbar (van
Duijkeren et al. 2007a). De Neeling et al. (2007) konnten sogar eine MRSA- Nachweishäufigkeit von 43 % bei neun niederländischen Schlachthöfen aufzeigen.
Meemken et al. (2008) untersuchten 678 Schweine von 347 verschiedenen Schweine- beständen in Niedersachen und Nordrhein-Westfalen und ermittelten 13 % positive Tiere sowie 18 % MRSA-positive Bestände. ST398 besiedelte allerdings nicht alleine Schweine, sondern fand sich auch bei exponiertem Personal wie Veterinären, Laborpersonal und Personen, die die amtliche Fleischuntersuchungen durchführten.
Von den 86 untersuchten Personen wiesen 23 % eine nasale Besiedelung mit ST398 auf. Allerdings war kein Tier und kein Mensch von MRSA-assoziierten Symptomen betroffen, sondern sie waren in jedem Fall asymptomatisch. Die Studie von Meemken et al. (2008) deutet auf eine Übertragung von ST398 vom Schwein auf den Menschen hin (möglicherweise auch umgekehrt), die von der Intensität der Exposition (Häufigkeit der Tier-Mensch-Kontakte, Handling mit lebenden Schweinen) abhängt. Gestützt wird diese Schlussfolgerung von einer aktuellen Untersuchung von Cuny et al. (2009). Sie untersuchten 229 Bewohner von 47 Schweinezuchtbetrieben aus Bayern, Nieder- sachsen, Nordrhein-Westfalen und Sachsen-Anhalt, deren Tierbestände MRSA- besiedelt (CC398) waren. Von den Untersuchten hatten 113 regulären Kontakt zu den besiedelten Tieren, während 116 Familienmitglieder nicht exponiert waren. Eine nasale Besiedelung lag bei 86 % der exponierten, aber nur bei 4,3 % der nicht-exponierten Personen vor. Es wurden folgende spa-Typen gefunden: t002, t005, t008, t011, t012, t015, t021, t034, t040, t056, t089, t091, t127, t166, t493, t778, t779, t859, t1430, t2582, t1731, t2582, t2828, t2922, t3374, t3828, t4107 und t4753. Die MRSA-Übertra- gungsrate von exponierten Personen auf nicht-exponierte Familienmitglieder betrug in der Studie 11 %. Die Mehrzahl der MRSA-positiven Personen war antibiotisch unbehandelt (73 von 102 Patienten).
Dieser multiresistente MRSA ST398 im Tierbestand ist insofern von Relevanz, da er ein Multiresistenzgen (cfr) gegen die Antibiotika Phenicol, Lincosamid, Oxazolidinon, Pleuromutilin und Streptogramin A besitzt (Cuny et al. 2009b). Zusätzlich konnten Kehrenberg et al. (2009) zeigen, dass das entsprechende Multiresistenz-Gen auch bei spa-Typ t034 sowie t3198 (MLST Typ: ST9) von besiedelten Schweinen nachweisbar war. Eine Ausbreitung dieser S. aureus-Stämme auf Menschen ist nicht ausgeschlossen.
1.6. Fragestellung
Wie bereits ausführlich dargelegt, stellen Methcillin-resistente Staphylococcus aureus eine erhebliche Gesundheitsgefährdung dar. Allerdings spielt MRSA auch bei Nutztieren eine bedeutsame Rolle. Erhebliche Aufmerksamkeit erregten die schon angeführten Studienergebnisse aus den Niederlanden, die eine massive Verbreitung von MRSA als nasale Besiedelung bei Schweinen in Mastanlagen nachwiesen. Dadurch wurden Schweine zunehmend als mögliche Überträger des multiresistenten Bakteriums bekannt. Und aus diesem Grund rücken auch Menschen, die mit den Tieren beruflich befasst sind, in den wissenschaftlichen Fokus. Es konnte nachgewiesen werden, dass entsprechendes Personal in zum Teil hohem Maße von MRSA ST398 besiedelt ist, obgleich keinerlei Erkrankungssymptome nachweisbar waren.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, zu untersuchen, inwieweit Bewohner eines ländlichen Einzugsgebiets einer orthopädischen Fachklinik, die in einem Umfeld mit einer hohen Dichte von Schweinemastbetrieben gelegen ist, als neue "MRSA- Risikogruppe" identifiziert werden kann. Dabei geht es um einerseits die eventuelle Gefährdung der nasal besiedelten Personen selbst und anderseits darum, dass die besiedelten Personen zum Eintrag vom MRSA in Krankenhäuser beitragen. Darüber hinaus soll dargelegt werden, ob eine MRSA-Screeningmaßnahme in der Lage ist, solche Patienten zu detektieren. Es stellen sich konkret folgende Fragen:
1) Wie hoch ist die Anzahl nasal mit MRSA- und MSSA-besiedelter Personen?
2) Wie stellt sich deren demographisches Profil (Alter, Geschlecht) und das Risiko- profil (Vorerkrankungen) dar?
3) Welche MRSA-Stämme und -Typen können detektiert werden?
4) Hat die berufliche Exposition (Tätigkeit in der Schweinemast oder der fleischver- arbeitenden Industrie) einen Einfluss auf das Auftreten einer nasalen MRSA-Besie- delung?
5) Besteht die Möglichkeit einer Mensch-zu-Mensch-Übertragung bei exponierten nasal MRSA-besiedelten Personen im Vergleich zu nicht nasal MRSA-besiedel- ten, exponierten Familienangehörigen?
2. Patienten und Methoden
Die vorliegende prospektive Untersuchung schloss insgesamt 464 Personen ein, die im Zeitraum 01.01.2009 bis 30.06.2009 untersucht worden waren. Dabei handelte es sich entweder um Patienten, die wegen einer elektiven endoprothetischen Versorgung im St.
Antonius-Stift in Emstek stationär aufgenommen worden waren (n=350) oder es handelte sich um weitere 114 Probanden, die ambulante Patienten oder Besucher des Krankenhauses gewesen waren oder bei denen es sich um vom Autor später gezielt aufgesuchte Familienangehörige von im Primärkollektiv aus Patienten und Besuchern als nasal MRSA-besiedelt entdeckte Personen handelte. Da während der Erhebungs- phase nicht zusätzlich Fall für Fall registriert wurde, ob es sich um einen Patienten, einen Besucher oder einen Familienangehörigen handelte, wird nachfolgend nicht von Patienten oder Besuchern, sondern von Studienteilnehmern bzw. Probanden gespro- chen. Die Probanden wurden konsekutiv nach Zugang in das Krankenhaus in die vorliegende Untersuchung eingeschlossen. Sie wurden zunächst gefragt, ob Bereit- schaft zur Studienteilnahme bestand. Danach erfolgte die Probennahme (s. Kap. 2.2.).
Die Studie fand in Zusammenarbeit mit der Orthopädischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover statt.
2.1. Ein- und Ausschlusskriterien
Es fand keine Selektion der Studienteilnehmer hinsichtlich eines umfänglichen Ein- oder Ausschlusskriterienkataloges statt, da ein Gesamtüberblick über alle in das Krankenhaus kommenden Patienten und Besucher gewonnen werden sollte.
Eingeschlossen wurde jeder Proband (auch Kinder im Alter unter 18 Jahren), sofern eine freiwillige Einwilligung in die Untersuchung (Probennahme eines Nasenabstrichs) sowie in das Ausfüllen des Erhebungsbogens (siehe Anlage 1) des untersuchten Studienteilnehmers bzw. der begleitenden erziehungsberechtigten Person vorhanden war. Probanden, die nicht bereit waren, sich entweder einen Nasenabstrich abnehmen zu lassen oder den Fragebogen auszufüllen, konnten an der Studie nicht teilnehmen.
Für die Studie lag eine Genehmigung der Ethikkommission der Medizinischen Hoch- schule Hannover (Prof. Dr. med. Tröger; Antragsnummer: 421 vom 26.01.2009) vor.
2.2. Bakteriologische Untersuchung
Alle Probanden wurden nach vorheriger Einwilligung mittels eines Nasenabstrichs auf das Vorhandensein oder Fehlens einer nasalen Besiedelung mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) oder eines Methicillin-empfindlichen Staphylococcus aureus (MSSA) untersucht. Die Probennahme wurde vom Autor der vorliegenden Arbeit vorgenommen. Die Durchführung des Nasenabstriches erfolgte bei trockener Nase nach Anfeuchten des Tupfers durch einmaliges Hineinstecken des Tupfers in das Transportmedium oder in sterile Kochsalzlösung. Es erfolgte ein rotierendes Ab- streichen beider Nasenvorhöfe für jeweils fünf Sekunden (Watteanteil gerade nicht mehr sichtbar) mit dem gleichen Tupfer. Danach wurde der Tupfer in das Transport- medium gesteckt, der Transportbehälter beschriftet und versandfertig gemacht.
Die entsprechenden mikrobiologischen Untersuchungen wurden durch das Mikrobiologie-Labor des Niedersächsischen Landesgesundheitsamtes in Hannover durchgeführt. Bei einem positiven MRSA-Nachweis wurde eine umfassende Untersuchung auf das Vorliegen einer Resistenz gegen eines oder mehrere der nachfolgend aufgeführten Antibiotika durchgeführt: Penicillin, Ampicillin, Mezlocillin, Oxacillin, Piperacillin/Tazobactam, Tetracyclin, Gentamicin, Cefazolin, Cefuroxim- Axetil, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Erythromycin, Clindamycin, Vancomycin, Teicoplanin, Co-Trimoxacol, Rifampicin, Mupirocin und Linezolid. Darüber hinaus wurde zur weiteren Differenzierung eine MRSA-Typisierung in Fremdvergabe (Robert Koch-Institut, Wernigerode) durchgeführt, um das Vorliegen einer hospital-acquired MRSA (haMRSA) oder einer lifestock-associated MRSA (laMRSA) zu bestimmen.
Nur ein MRSA-positives Resultat wurde dem/der Probanden/-in mit der schriftlichen Empfehlung mitgeteilt, bei einem künftigen stationären Aufenthalt entweder vorher oder zum Beginn eine Eradikationsbehandlung des Nasalraumes mittels einer geeig- neten lokal zu applizierenden Salbe vorzunehmen.
2.3. Erhobene Parameter
Im Rahmen der Befunderhebung mittels eines Fragebogens, welcher in Zusammen- arbeit mit der Außenstelle für Epidemologie der Tierärztlichen Hochschule Hannover entwickelt wurde, und dem Niedersächsische Landesamt für Gesundheit Hannover, wurden zunächst demographische Parameter erhoben (Alter, Geschlecht, Wohnort, Größe des Wohnorts). Hinsichtlich der möglichen beruflich bedingten MRSA- Akquisition wurde nach dem innerhalb der letzten sechs Monate ausgeübten Beruf und dem Arbeitsbereich gefragt.
Desweiteren wurden MRSA-bezogene Fragen gestellt, die auf die Einnahme von Anti- biotika binnen der letzten sechs Monate, einen länger als drei Tage andauernden statio- nären Aufenthalt und den Nachweis eines Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus innerhalb der letzten zwei Jahre abstellten. Es wurde eine etwaige Betreuung durch Pflegekräfte innerhalb der letzten sechs Monate eruiert.
Hinsichtlich des Vorliegens von Begleiterkrankungen wurde nach dem Vorhandensein von Diabetes mellitus, einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung, eines Tumorleidens, einer chronischen Hauterkrankung, einer binnen der letzten sechs Monate stationär be- handelten Brandverletzung und dem Tragen eines Katheters in diesem Zeitraum gefragt.
Bezüglich der potentiellen MRSA-Exposition durch Kontakt zu Tieren wurden die Pa- tienten bzw. Besucher nach einem direkten Kontakt zu Tieren (Schweine, Mastkälber, sonstige Rinder, Geflügel) binnen der letzten sechs Monate interviewt. Ebenso wurde nach dem Besitz von Haustieren (Katze, Hund, Vögel, andere Haustiere), dem Kontakt zu Pferden, dem Besuch eines Bauernhofes sowie nach regelmäßigem Kontakt zu Personen gefragt, die selbst wiederum Nutztiere besitzen (Fragebogen siehe Anlage 1).
2.4. Statistische Methoden
Die Daten der Fragebögen sowie der mikrobiologischen Untersuchung wurden zunächst in eine Excel-Matrix (für Windows) eingegeben. Nach Abschluss der Daten- erhebung und Plausibilitätsprüfung der Daten wurden diese in das Statistikprogramm
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) in der Version 15.0 für Windows über- tragen und ausgewertet.
An deskriptiver Statistik wurden Mittelwert (mean), Standardfehler des Mittelwertes (SEM), Median, Minimum und Maximum ermittelt. Im Rahmen der vergleichenden Statistik wurde zunächst das Zahlenniveau der erhobenen Variablen eruiert. Lediglich bei einem Parameter (Alter in Jahren) handelte es sich um eine quantitative Variable (rationalskaliert). Die Daten des Alters waren nicht normalverteilt (Kolmogorov- Smirnov-Test: Z-Wert 2,04; p-Wert: 0,001). Bei einem weiteren Parameter (Größe des Wohnortes in drei Klassen) handelte es sich um eine Rangzahl/Ordinalzahl. Bei den verbleibenden Variablen (z.B. Geschlecht, Einnahme von Antibiotika, usw.) handelte es sich um Nominalzahlen, die mit zwei Wahlmöglichkeiten (z.B. männlich/weiblich oder ja/nein) zu beantworten waren. Aufgrund der fehlenden Normalverteilung der Alters-Variable sowie dem Vorhandensein von ordinal- und nominalskalierten Parametern wurden nicht-parametrische Prüfmethoden eingesetzt. Dabei kam beim Vergleich von Nominalzahlen zwischen zwei Gruppen (z.B. MRSA-positiven versus MRSA-negativen Personen) der Chi2-Test oder der Fisher-Exact-Test zum Einsatz.
Beim Vergleich von ordinalskalierten Variablen zwischen zwei Gruppen wurde der Mann-Whitney-Test eingesetzt. Das Signifikanzniveau (p-Wert) wurde auf p ≤ 0,05 gesetzt.
Zusätzlich wurde das Relative Risiko (RR) mit 95%-Konfidenzintervall (95%-KI) ermittelt, sofern es sich um eine 4-Felder-Konstellation handelte.
3. Ergebnisse
An der Studie nahmen insgesamt 464 Probanden teil. Es handelte sich um 209 männliche (45 %) und 255 weibliche (55 %) Studienteilnehmer mit einem mittleren Alter von 59,7 ± 0,7 Jahren (Median: 62,5 Jahre). Der jüngste Teilnehmer war acht Jahre alt, der älteste Teilnehmer 89 Jahre. In diesem Gesamtkollektiv wurde nach der mikrobiologischen Untersuchung der Nasenabstriche bei 21 Probanden (4,5 %) eine MRSA-Besiedelung nachgewiesen, während 443 Probanden (95,5 %) nicht-MRSA- besiedelt (MRSA-negativ) waren. Von den 443 MRSA-negativen Probanden wiesen 102 Teilnehmer (23 %) eine nasale MSSA-Besiedelung auf, während 341 Teilnehmer (77 %) keine nasale MSSA-Besiedelung (MSSA-negativ) hatten.
Nachfolgend wird eine Aufteilung der Ergebnispräsentation in verschiedene Bereiche durchgeführt. Zunächst erfolgt im Kapitel 3.1. eine Analyse des Gesamtkollektivs (n=464) im Hinblick auf den Vergleich von MRSA-besiedelten und nicht-besiedelten (MRSA-negativen) Probanden. Danach wird im Kapitel 3.2. das Studienkollektiv der 443 nicht nasal mit MRSA besiedelten (MRSA-negativen) Probanden, unterteilt in Studienteilnehmer mit fehlender MSSA-Besiedelung und vorliegender nasaler MSSA- Besiedelung, und ebenfalls hinsichtlich der im Fragebogen gestellten Fragen analysiert.
Schließlich wird im Kapitel 3.3. auf die 21 nasal MRSA-besiedelten Probanden bezüglich ihrer familiären Struktur und mikrobiologischer Einzelbefunde (spa- Typisierung, Antibiogramm) eingegangen.
3.1. Analyse der MRSA-bezogenen Befunde
3.1.1. Demographische Parameter des Gesamtkollektivs
Alle untersuchten 464 Probanden hatten einen Wohnsitz innerhalb von Deutschland.
Kein Studienteilnehmer wohnte in einem der benachbarten EU-Mitgliedsländer oder hatte zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme einen Wohnsitz im Nicht-EU-Ausland.
Die Geschlechtsverteilung im Probandenkollektiv war in etwa ausgeglichen (45 % männliche und 55 % weibliche Probanden). Die Geschlechtsverteilung innerhalb der Probandengruppe mit nasaler MRSA-Besiedelung zeigte zwar einen höheren Anteil weiblicher Probanden im Vergleich zur Probandengruppe mit MRSA-negativem Befund, aber der Unterschied war nicht signifikant (p = 0,513).
Im Durchschnitt waren die Probanden im Gesamtkollektiv 59,7 Jahre alt. Studienteil- nehmer mit nasaler MRSA-Besiedelung waren im Mittel 50,9 Jahre alt und damit knapp 10 Jahre jünger als nasal MRSA-negative Probanden, aber dieser Unterschied erreichte noch keine statistische Signifikanz (p = 0,098) - siehe Tabelle 4.
Tabelle 4: Demographische Parameter (Alter, Geschlecht) von Probanden mit und ohne nasale MRSA-Besiedelung sowie im Gesamtkollektiv
Parameter
Probanden mit nasaler
MRSA- Besiedelung
Probanden ohne nasale
MRSA- Besiedelung
p-Wert1)
alle Probanden
n % n % n %
Geschlecht männlich weiblich
8 13
38,1 61,9
201 242
45,4 54,6
0,5132)
209 255
45,0 55,0 Alter (Jahre)
mean ± SEM Median Min-Max
50,9 ± 4,8 53 8 - 78
60,1 ± 0,7 63 15 - 89
0,0983)
59,7 ± 0,7 62,5 8 - 89
1) Signifikanzprüfung zwischen Probanden mit und ohne nasaler MRSA-Besiedelung; 2) Chi2-Test;
3) Mann-Whitney-Test
3.1.2. Vergleich der Häufigkeit von Vorerkrankungen zwischen Studienteilnehmern mit und ohne nasaler MRSA-Besiedelung
Die Studienteilnehmer wurden nach bereits bekannten Vorerkrankungen befragt. Der Anteil von Probanden mit Diabetes mellitus lag im Gesamtkollektiv bei 10,1 %, wobei Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung seltener (4,8 %) von Diabetes mellitus betroffen waren als nasal MRSA-negative Probanden (10,4 %). Die Diskrepanz erreich- te aber keine statistische Signifikanz.
Insgesamt 5,2 % aller Probanden litten an einem Tumorleiden, wobei dies ausschließ- lich nasal MRSA-negative Studienteilnehmer betraf. Ebenfalls ausschließlich nasal MRSA-negative Probanden litten an einer chronischen Hauterkrankung (z.B. Psoriasis oder Neurodermitis). Von ihnen waren 5,4 % der Probanden betroffen. In beiden Fällen ergab sich jedoch noch kein statistisch signifikanter Unterschied im Vergleich zu den nasal MRSA-besiedelten Probanden.
Kein Studienteilnehmer war dialysepflichtig, hatte in den letzten sechs Monaten vor der Befragung eine stationär zu versorgende Brandverletzung erlitten oder hatte eine im Rahmen einer Therapie notwendige Katheterisierung (Harnblasenkatheter, PEG-Sonde, Port) erhalten gehabt.
Wie die nachfolgende Tabelle 5 zeigt, ist demzufolge die Verteilung der abgefragten Grunderkrankungen bzw. Katheterisierung zwischen den Probanden mit und ohne nasale MRSA-Besiedelung nicht unterschiedlich gewesen.
Tabelle 5: Häufigkeit von Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, Dialysepflicht, Tumorerkrankung, chronische Hauterkrankung, Brandverletzung) inklusive aktueller Devices von Probanden mit und ohne nasale MRSA- Besiedelung sowie im Gesamtkollektiv
Parameter
Proband mit nasaler
MRSA- Besiedelung
Proband ohne nasale
MRSA- Besiedelung
p-Wert1)
alle Probanden
n % n % n %
Diabetes ja
nein
1 20
4,8 95,2
46 397
10,4 89,6
0,4043)
47 417
10,1 89,9 Dialysepflicht
ja nein
- 21
- 100
- 443
- 100
n.d.
- 464
- 100 Tumorleiden
ja nein
- 21
- 100
24 419
5,4 94,6
0,3202)
24 440
5,2 94,8 Hautkrankheit
ja nein
- 21
- 100
35 408
7,9 92,1
0,1852)
35 429
7,5 92,5 Brandverletzung
ja nein
- 21
- 100
- 443
- 100
n.d.
- 464
- 100 Katheterisierung
ja nein
- 21
- 100
- 443
- 100
n.d.
- 464
- 100
1) Signifikanzprüfung zwischen Probanden mit und ohne nasaler MRSA-Besiedelung; 2) Fisher-Exact- Test; n.d. = Signifikanzprüfung mangels Fällen in der Vergleichsgruppe nicht durchführbar
3.1.3. Häufigkeit von MRSA-spezifischen Risikofaktoren 3.1.3.1. Vorheriger stationärer Krankenhausaufenthalt
Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung hatten deutlich häufiger innerhalb der letzten 12 Monate vor dem Zeitpunkt der Befragung keinen mindestens dreitägigen Krankenhausaufenthalt absolviert im Vergleich zu Probanden ohne nasalen MRSA- Nachweis (90,5 % vs. 74 %). Dieser Unterschied erreichte aber noch keine statistische Signifikanz (siehe Tabelle 6). Nasal MRSA-besiedelte Probanden hatten 1,22fach häufiger keinen Krankenhausaufenthalt absolviert als nasal MRSA-negative Probanden.
Die Daten sprechen aber nur für einen geringen Einfluss eines entsprechenden Krankenhausaufenthaltes auf die Inzidenz einer nasalen MRSA-Besiedelung.
Tabelle 6: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von einem etwaigen stationären, mindestens dreitägigen Kranken- hausaufenthalt binnen der letzten 12 Monate; Relatives Risiko (RR) für nasale MRSA-Besiedelung bei Probanden ohne Krankenhausaufenthalt Krankenhaus-
aufenthalt binnen der letzten sechs Monate
MRSA-Befund
p- Wert1)
RR (95%-KI) nasale
MRSA- Besiedelung
keine nasale MRSA- Besiedelung
alle Probanden
n % n % n %
ja nein
2 19
9,5 90,5
115 328
26,0 74,0
117 347
25,2 74,8
0,09 1,22
(1,05 - 1,41) alle Probanden 21 4,5 443 95,5 464 100
1) Chi2-Test; 95%-KI = 95%-Konfidenzintervall
Keiner der beiden nasal MRSA-besiedelten Probanden (0 %; 0 von 2 Patienten), die während der letzten 12 Monate mehr als drei Tage in einem Krankenhaus verbracht hatten, lag während dieser Zeit mit einem anderen Patienten in einem gemeinsamen Zimmer. Der korrespondierende Anteil von gemeinsam mit anderen Patienten in einem Zimmer liegenden nicht nasal MRSA-besiedelten Probanden betrug hingegen 70,4 % (81 von 115 Probanden) und lag damit signifikant höher (Fisher-Exact-Test: p = 0,032).
