heitsaktivität und zur Abschätzung der Progressionstendenz unerläßlich für eine sinnvolle Therapieplanung.
Nur durch regelmäßiges Überprüfen klinischer und laborchemischer Akti- vitätsparameter ist eine der Krank- heitssituation angepaßte Dauerthera- pie möglich nach dem Grundsatz: „so viel Immunsuppression wie nötig, so wenig wie möglich". Entscheidend für die Therapie ist die Beteiligung lebenswichtiger viszeraler Organe, um hier irreversiblen Funktionsein- schränkungen zuvorzukommen Auf Einzelheiten der Behandlung von Autoimmunerkrankungen wird in ei- nem separaten Artikel an dieser Stel- le eingegangen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärzteb11995; 92: A-1302-1314 [Heft 18]
Literatur
1. Baldwin DS, Gluck. MC, Lowenstein J et al.: Lupus nephritis: clinical course as relat- ed to morphologic forms and their transi- tions. Am J Med 1977; 62: 12-30.
2. Kalden JR, Manger B: Systemischer Lupus erythematodes. In: Fehr K, Miehle W, Schattenkirchner M, Tillmann K et al.:
Rheumatologie in Praxis und Klinik. Thie- me Stuttgart, New York: 1989; 11.1-11.30 3. Krieg T, Braun-Falco 0, Meurer M, Hein
R, von Gizycki-Nienhaus B: Die systemi- sche Sklerodermie. Dt Ärztebl 1992; 4:
201-206.
4. Lahita RG et al.: Systemic lupus erythema- tosus. New York: Wiley, 1987.
5. Medsger TA jr: Systemic sclerosis and loca- lized scleroderma. In: Schumacher HR jr et al.: Primer an the rheumatic diseases. At- lanta: Arthritis Foundation, 1988; 111-117.
6. Rubbert A, Marienhagen J, Pirner K, Man- ger B, Grebmeier J, Engelhardt A, Wolf F, Kalden JR: SPECT analysis of cerebral blood flow in the evaluation of CNS invol- vement in patients with SLE. Arth Rheum 1993; 36: 1253-1262.
7. Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, Gould RG, Holman HR: Mixed connective tissue dis- ease — an apparantly distinct rheumatic dis- ease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med 1972; 52: 148-159.
8. Talal N, Moutsopoulos H, Kassan S et al.:
Sjögren's syndrome: Clinical and immuno- logical aspects. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1987.
9. Tan EM et al.: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythe- matosus. Arth Rheum 1982; 25: 1271-1278.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Bernhard Manger Medizinische Klinik III
der Universität Erlangen-Nürnberg Krankenhausstraße 12
91054 Erlangen
MEDIZIN AKTUELL/DISKUSSION
Zu dem Beitrag von Dr. med. Roman Dertwinkel Prof. Dr. med. Michael Tryba Prof. Dr. med. Michael Zenz in Heft 24/1994
1. „Life event"-Ursache
Zu den vier überfälligen und durchweg basisorientierten Aufsät- zen aus der Klinik von Prof. Zenz sei- en ein paar kleine Randbemerkungen zum Thema Sympathische Reflexdys- trophie gestattet:
Den Arbeiten von Engel (2) und auch Schors (3) ist es zu verdanken, daß Schmerzkranke auch von einem psychoanalytischen Standpunkt aus betrachtet werden können. Insbeson- dere Hoffmann/ Egle (1) ist es in den letzten Jahren gelungen, für eine Rei- he von Krankheitsbildern psychogene Faktoren in der biographischen Ent- wicklung als Prädiktoren oder zumin- dest als Begleitumstände wahrschein- lich zu machen. Möglicherweise gilt dies auch in besonderer Form für die Sympathische Reflexdystrophie, bei der es sich, hinsichtlich Auslösefakto- ren und Entwicklung eben nicht aus- schließlich um ein Geschehen auf der afferent-sympathischen Ebene han- delt. In der Vorgeschichte scheinen bei den Betroffenen — in hoher Zahl Frauen, oft beruflich engagiert — be- stimmte biographische Faktoren in ei- nem sogenannten „life event", einer Art psychischer Traumatisierung zu münden mit der Folge einer Labilisie- rung des psychosomatischen Korsetts.
Es folgen dann das adäquate Körper- trauma und offenbar in kausalem Zu- sammenhang zur Gesamtanamnese die Entwicklung der Reflexdystro-
phie. Paradebeispiel ist die distale Ra- diusfraktur, denn es wäre interessant zu untersuchen, wer denn posttrau- matisch eine SRD entwickelt und wer nicht. Insofern ergeben sich hier ganz von selbst auch Fragen zu therapeuti- chen Ansätzen auf dem psychoanaly- tischen Sektor wie im Falle bestimm- ter primär chronischer Kopfschmer- zen oder vieler Fälle des „Low back pain failure".
Literatur:
1. Egle UT, Ho mann SO: der Schmerzkran- ke, Schattauer 1993
2. Engel GL: „Psychogenic " Pain and the Paine prone-patient, Am J Med 1959; 26:
899-918
3. Schors R: Psychoanalytische Therapie bei chronischen Schmerzsyndromen, Nerven- heilkunde 198; 6: 255-259
Dr. med. Harald Lucius Hauptstraße 51
24867 Dannewerk
2. Chirurgischer Eingriff schafft Abhilfe
In dem Artikel wird für die Pa- thophysiologie des Stumpf- und Phantomschmerzes klargestellt, daß es sich nicht um eine psychosomati- sche Erkrankung handelt. Bei langan- dauernden Verläufen handelt es sich um eine reaktive Neurose. Ein Pati- ent, der dauernd Schmerzen hat, muß auf die Dauerbelastung mit einer psy- chischen Verformung reagieren.
Im Artikel habe ich in bezug auf die Pathophysiologie in der periphe- ren Ebene die Ergebnisse neuroana- tomsicher Untersuchungen und neu- rochirurgischer Erfahrungen vermißt.
In dem gleichen Maße, in dem zu be- grüßen ist, daß die Autoren von der Theorie der psychosomatischen Ursa- che (!) abrücken, muß ich darauf hin- weisen, daß die zentralen Aspekte, insbesondere die auf supraspinaler Ebene, überbetont werden. Es mag
Sympathische
Reflexdystrophie, Stumpf- und Phantomschmerz
A-1314 (52) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 18, 5. Mai 1995
MEDIZIN
dies damit zusammenhängen, daß diese Ebene diejenige ist, die medika- mentös angegangen werden kann
In einer von mir vergebenen Doktorarbeit mit dem Titel: „Kurz- schlußanastomose neuromgeschädig- ter Nerven" (A. Mele) werden die Er- gebnisse festgehalten, die wir seit 1986 erzielt haben. Wir sind in der La- ge, in 85 Prozent der Fälle durch einen relativ einfachen Eingriff Schmerz- freiheit zu erzielen, sogar hühnerei- große Neurome des N. ischiadicus, die auf der Grundlage von Kriegsverlet- zungen aus den Jahren 1944/45 resul- tieren, konnten erfolgreich operiert werden. Die Patienten benötigten vier Fünftel weniger Schmerzmittel ...
Offenbar besteht in den Reihen der Schmerztherapeuten wenig Inter- esse zu erfahren, daß man 85 Prozent der Patienten durch eine einzige Ope- ration helfen kann. Liegt es daran, daß die medikamentöse Behandlung aus ökonomischen Gründen gespon- sert wird?
Nach den Ergebnissen unserer Untersuchung kann sicher gesagt werden, daß es sich um ein Verfahren handelt, das im nationalen und inter- nationalen Vergleich die bisherigen Erfolgsraten deutlich überbietet. Zu- gleich läßt es als Konsequenz die For- derung zu, in Zukunft frühzeitig nach Einsetzen erster Beschwerden an die Existenz eines chirurgischen angeh- baren Neuroms zu denken, die Indi- kation zur Anlage einer Kurz- schlußanastomose zu überprüfen und gegebenenfalls endgültig operativ vorzugehen.
PD Dr. Dr. med. Johann Bauer Chirurg
Freischutzstraße 55 81927 München
3. Krankheitsbild nichts Neues
Auch durch die Umbenennung in Sympathische Reflexdystrophie (SRD) wird das Krankheitsbild, das Sudeck in den Jahren 38 und 39 vor- stellte, nicht klarer. Die Arbeit weist fast an den gleichen Stellen auf unkla- re, unerforschte und nicht bewiesene Annahmen wie das Paul Sudeck 1942
DISKUSSION
auf dem dritten Fortbildungslehrgang für Fachärzte des Wehrkreises 10 in Hamburg kurz zusammenfaßte:
„Der erste Zustand (ausgezeich- net durch die fleckige Aufhellung der spongiösen Knochenteile im Rönt- genbild) ist nichts anderes als die vom Entzündungsherde kollateral ausge- strahlte Teilnahme an den physiologi- schen, regenerativen Entzündungs- vorgängen. (Heil-Entzündung, Bier).
Der zweite Zustand, die Glied- maßendystrophie, ist ein pathologi- scher Verlauf des an sich physiologi- schen kollateralen Entzündungsvor- ganges (chronische, degenerative Entzündung) und der dritte Zustand, die reine Atrophie ist der Endausgang des vorigen."
Der geneigte Leser möge diese kurzgefaßte Zusammenfassung Su- decks mit den Darstellungen unter
Schlußwort
Kollege Lucius verkennt leider völlig, daß auch nach Ansicht der zi- tierten Autoren ein psychogener Schmerz eindeutig definiert ist und nicht mit einer sauber diagnostizier- ten Sympathischen Reflexdystrophie verwechselt werden kann.
Die Annahme, daß von einer Sympathischen Reflexdystrohie vor allem beruflich engagierte Frauen be- troffen seien, ist wissenschaftlich durch nichts belegt. Diese Annahme scheint eher auf einem Vorurteil zu beruhen.
Die Aussage vom Kollegen Bau- er, daß in 85 Prozent der Fälle mit nachgewiesenen Neuromen im Stumpfbereich durch operative Revi- sion eine Schmerzlinderung der Stumpfschmerzen erreicht werden kann, ist durchaus glaubhaft.
Die Umbenennung des M. Su- deck in Sympathische Reflexdystro- phie ist nicht willkürlich von den Au- toren, sondern von der internationa- len Schmerzgesellschaft vorgenom- men worden. Im übrigen wurde inzwi- schen eine erneute Umbenennung durchgeführt, die aber von uns nicht aufgegriffen wurde, um nicht noch weitere Verwirrung zu stiften.
Der Hinweis auf die von Sudeck vorgestellten drei Phasen der Erkran-
Punkt 1.2 Verlauf der SRD in obiger Arbeit vergleichen.
Die Arbeit bemüht sich weiter Licht in die Sudecksche Dystrophie zu bringen. Die Autoren sollten nicht wiedererfinden, sondern bei ihren Bemühungen in der Literatur nieder- gelegte und grundsätzliche Überle- gungen einbeziehen und zitieren.
Literatur:
1. Sudeck P: Die sogenannte akute Knochen- atrophie als Entzündungsvorgang. Chirurg, 1942; 14: 449-458
2. Öhlecker, F: Die Sudecksche Krankheit, insbesondere nach Erfrierungen. Chirurg, 1942; 14: 459-472
Prof. Dr. med. 0. Scheibe Ärztlicher Direktor i. R.
Thüringer-Wald-Straße 33 70469 Stuttgart
kung ist unterblieben, weil eine SRD eben nicht in solchen Phasen abläuft.
Auf die ebenfalls von Sudeck vorge- brachte Entzündungstherorie .wurde bereits in mehreren Schriftwechseln im Deutschen Ärzteblatt ausführlich eingegangen (1, 2).
Zusammenfassend muß betont werden, daß die Entzündungstheorie nicht ausreichend die von uns darge- stellten therapeutischen Möglichkei- ten berücksichtigt und auf diese Weise eine möglicherweise erfolgreiche Therapie bei einer Reihe von Patien- ten vereitelt.
Literatur:
1. Blumberg, H: Das posttraumatische Su- deck-Syndrom, Leserbrief. Dt. Arztebl.
1992, 89: A 1 -1452
2. Zenz, M., Döbler, K: Das posttraumatische Sudeck-Syndrom, Leserbrief. Dt. Arztebl.
1992, 89: A 1 -1450
Prof. Dr. med. Michael Zenz Dr. med. Roman Dertwinkel Prof. Dr. med. Michael Tryba Klinik für Anästhesiologie Intensiv- und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Universitätsklinik
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 18, 5. Mai 1995 (55) A-1315
