A2612 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 40⏐⏐6. Oktober 2006
T H E M E N D E R Z E I T
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llein in den letzten Monaten hatte ich in der Beratung zu pränataler Diagnostik (PND) vier Frauen/Paare, die mit der Mitteilung über die zu erwartende Behinderung oder Erkrankung ihres Kindes von ihren Frauenärzten/Pränatalmedizi- nern gleichzeitig zu einem Abbruch der Schwangerschaft* aufgefordert wurden. Sie konnten sich aus ihrer eigenen Sicht keinen Abbruch vor- stellen, sind dann aber durch die ärztliche Beratung doch auf diesen Weg gebracht worden.Dabei zitierten sie Sätze wie: „Das hat keinen Zweck, das muss wegge- macht werden“ oder „Nur wenn Sie hundertprozentig hinter diesem Kind stehen, schaffen Sie das“. Solche Sätze werden in dieser extremen Kri- sensituation ungefiltert gehört, eine Distanzierung ist kaum möglich. Ein anderes Beispiel: Bei einem Paar, bei dessen Kind keine Nieren angelegt waren und somit ein Überleben des Kindes nicht möglich war und das sich dennoch für ein Austragen des Kindes entschieden hatte, kommen- tierte der Pränatalmediziner: „Haben Sie sich einmal überlegt, was für ein Kostenfaktor Ihre Entscheidung für Ihre Krankenkasse bedeutet?“
Hinzu kommt die Tatsache, dass bei unklaren Befunden ebenfalls häu- fig die Möglichkeit oder Empfehlung zum Abbruch ausgesprochen wird.
Das kommt vor beim Nachweis von sogenannten Chromosomenbrüchen, die ein Risiko für eine zu erwartende spätere Behinderung beim Kind von circa zehn bis 15 Prozent (25 Pro- zent) aufweisen, oder auch nach be-
stimmten Infektionserkrankungen der Schwangeren. Ob diese Kinder tat- sächlich behindert gewesen wären, lässt sich durch eine Qualitätssiche- rung nach solch einem Abbruch nicht oder nur unzulänglich nachweisen. In der ärztlichen Aufklärung vor PND werden die Möglichkeiten dieser Art von unklaren Befunden in der Regel nicht angesprochen.
Die Frauen beziehungsweise Paa- re müssen nach dem Schwanger- schaftsabbruch in der Regel mit dem traumatischen Erleben, dem Er- schrecken auch über sich selbst, al-
lein fertig werden. Was der Verlust des Kindes körperlich, psychisch und seelisch in den Biografien der Frauen/Paare bedeutet, wird vor ei- nem Abbruch selten angesprochen und im Blick auf eine Entscheidung für oder gegen einen Abbruch un- genügend ausgelotet. Die immer wieder in der Beratung und Beglei- tung nach Abbrüchen, aber auch schon bei Auffälligkeiten im Ersttri- mesterscreening auftretenden Selbst- vorwürfe und Klagen, „hätten wir doch diese Tests, diesen Ultraschall bloß nicht machen lassen, wir ahnten ja nicht . . ., und uns wäre dieses er- spart geblieben . . .“, geben Einblick in die Folgen des Systems der PND, wohin es sich besonders in den letz- ten fünf Jahren entwickelt hat.
Pränataldiagnostik – so die übli- che Begründung für eine „flächen- deckende“ Untersuchungspraxis – mindere die Ängste von Schwan- geren. Dr. med. Alexander Scharf, Oberarzt an der Medizinischen Hoch- schule Hannover, vertrat unlängst die Ansicht, dass sie die Bindung zwi- schen Mutter und ihrem ungeborenen Kind stärke. Doch pränataldiagnosti- sche Reihenuntersuchungen bewir- ken häufig das Gegenteil. Sie verun- sichern und können zu einer Auf- spaltung zwischen Mutter und Kind führen, besonders dann, wenn sich – selbst kleinste – Auffälligkeiten zei- gen. Während der Anhörung der En- quete-Kommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“ am 30. Mai 2005 zur aktuellen Entwicklung der Pränataldiagnostik hat der Heidelber- ger Humangenetiker Prof. Dr. med.
Claus R. Bartram die verunsichernde Wirkung am Beispiel der Altersin- dikation bestätigt: „ . . . die Altersin- dikation macht klar, dass es zum Teil groteske Einschätzungen über das ei- gentliche Risiko gibt. Das Risiko SPÄTABBRÜCHE NACH PRÄNATALDIAGNOSTIK
Der Wunsch nach dem perfekten Kind
Das „System der Pränataldiagnostik“ lässt allen Beteiligten kaum noch Spielräume.
Gefordert ist eine unabhängige Beratung schon von Beginn des vorgeburtlichen Screening-Programms.
Annegret Braun
*Spätabbrüche sind rechtlich gesehen Abbrüche nach der zwölften Woche; in der Praxis handelt es sich meist um Abbrüche nach der 18. Woche. Ab der 22. Woche, also an der Grenze zur Lebensfähigkeit, ist es üblich – und rechtlich zulässig –, dass das Ungeborene im Mutterleib getötet wird („Fetozid“).
Pränataldiagno- stische Reihen- untersuchungen führen häufig zu Verunsicherungen.
Foto:dpa
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durch das Alter ist – relativ gesehen – viel kleiner, als es sich die meisten vorstellen. …Selbst im Fall einer Al- tersindikation, bei der es vielfach eben nicht zu einer genetischen Bera- tung kommt, ist dies aus meiner Sicht ein nicht tragbarer Zustand . . .“
Rechtfertigungsdruck
Sicher gibt es auch gesellschaftliche Begehrlichkeiten nach dem perfekten und „gesunden“ Kind. Es kann aber weder Aufgabe, Ziel noch Verant- wortung von Ärzten und Ärztinnen sein, diesen Wünschen nachzukom- men. Die Gefahr, sich damit an einer selektiven Zielrichtung von pränata- len Untersuchungen zu beteiligen, ist groß. Studien belegen, dass mehr als 70 Prozent der vorgeburtlichen Un- tersuchungen in ihrer Zielrichtung se- lektiven Charakter haben. Es entsteht ein Rechtfertigungsdruck für Paare, die sich für das Austragen eines mög- licherweise kranken oder behinderten Kindes entscheiden, der unweiger- lich in die Nähe einer gesellschaftli- chen Diskussion um lebenswertes be- ziehungsweise lebensunwertes Le- ben führt.
Dass die gesellschaftliche Ak- zeptanz und im Einzelfall auch die Forderung und Einklagbarkeit von pränataler Diagnostik aufgrund des
„flächendeckenden“ Angebots so hoch geworden ist, kann auch von ärztlicher Seite nicht unkritisch und unproblematisch gesehen werden.
Die Pränataldiagnostik lässt für alle Beteiligten kaum noch Entschei- dungsspielräume zu. Die Diagno- stik ist zur Regel geworden. Wer sie verweigert, muss das dokumentie- ren und unterschreiben – das Gefühl einer Regelverletzung liegt nahe.
Die Hürde, sich gegen bestimmte vorgeburtliche Untersuchungen zu entscheiden, wird immer höher.
In den Anfangszeiten der Präna- taldiagnostik wurde nur bei Auffäl- ligkeiten oder Erkrankungen ge- handelt, möglicherweise auch ein Schwangerschaftsabbruch durchge- führt. Heute wird Frauen mit der Fruchtwasseruntersuchung und den dazu wegbereitenden Screeningpro- grammen inklusive Ultraschallun- tersuchungen dieser letzte Ausweg schon im Vorhinein mit ins Paket der Schwangerenvorsorge gepackt.
In der Praxis klingt das dann so:
„Wenn eine Auffälligkeit entdeckt wird, haben Sie die Möglichkeit zur weiteren Diagnostik und zum Ab- bruch der Schwangerschaft . . .“
Die PND hat auch Auswirkungen auf die anderen professionell Betei- ligten: Zwar gibt es mittlerweile in einigen Arztpraxen, Pränatalzentren oder Klinikambulanzen integriert auch eine psychosoziale Beratung.
Sie soll bei krisenhaften Situationen wie der Entscheidung zum Schwan- gerschaftsabbruch helfen. Aber: Heb- ammen, Krankenschwestern, Psy- chologen und Psychologinnen, Bera- ter und Beraterinnen, Seelsorger und Seelsorgerinnen laufen in diesem eta- blierten System Gefahr, lediglich für den reibungslosen Ablauf zu sorgen.
Für sie entsteht ein schwieriger Kon- flikt, denn die Notlage der einzelnen Betroffenen fordert sie und zwingt sie mit ihrem menschlichen Mit- gefühl zum Mithandeln, um wenigs- tens zusätzlichen Traumatisierungen der Schwangeren entgegenzuwirken.
Diese Ambivalenz müssen sich die beteiligten Berufsgruppen immer wie- der vergegenwärtigen.
Unabhängige Beratung Neben intensiver Bewusstseins- und Aufklärungsarbeit sind drei Maß- nahmen von politischer Seite und vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nötig:
1. Eine von Medizin und Human- genetik unabhängige Beratung, eine sogenannte Schwangerschaftsinfor- mationsberatung schon vor Beginn des vorgeburtlichen Screening-Pro- gramms sollte fester Bestandteil der Schwangerenvorsorge und somit in den Mutterschaftsrichtlinien veran- kert sein. Hier kann die Frau zwi- schen einer Schwangerenvorsorge durch die Hebamme, durch Hebam- me und Arzt oder Ärztin oder nur durch den Arzt oder Ärztin wählen.
Sie kann nach ausführlicher Infor- mation und Aufklärung selbstbe- stimmt entscheiden, inwieweit sie vorgeburtliche Untersuchungen in Anspruch nehmen möchte oder nicht. Sie kann das Für und Wider dieser Testangebote in Ruhe abwä- gen und sie bezogen auf ihre Le- benssituation und Werte und Vor- stellungen reflektieren.
Konkret würde das erfordern, dass diese Beratung zur gesetzli- chen Kassenleistung wird. Ver- gleichbar mit anderen Untersuchun- gen in der Schwangerschaft, soge- nannten Solluntersuchungen, kann die Schwangere diese Beratung nut- zen oder auch ablehnen. Der Arzt wäre dann nach Feststellung der Schwangerschaft gemäß den Richt-
linien verpflichtet, der Schwange- ren diese Beratung in gleicher Wei- se, wie die anderen Schwangeren- vorsorgeleistungen anzutragen.
2. Um dem derzeit üblichen Au- tomatismus und einer Selbstver- ständlichkeit der Beendigung einer Schwangerschaft bei einer patholo- gischen Diagnose nach PND entge- genzuwirken, darf in dieser Situation auf die Option eines Abbruchs weder hingewiesen noch diese angeboten werden. Ein Schwangerschaftsab- bruch ist nur indiziert aufgrund einer psychosozialen oder medizinischen Gefährdung der Schwangeren, nicht durch eine Erkrankung oder mögli- che Behinderung des zu erwartenden Kindes. Dies in Bezug auf die betrof- fene Frau festzustellen muss in einer unabhängigen Beratung geschehen.
Die Richtlinien zur pränatalen Dia- gnostik von Krankheiten und Krank- heitsdispositionen formulieren an zentraler Stelle: „Keine Maßnahme der pränatalen Diagnostik hat eine eugenische Zielsetzung“ – an diesem Maßstab muss sich die ärztliche Pra- xis immer wieder selbst überprüfen und kritisch messen lassen.
Mit dem Herausnehmen des Ange- bots beziehungsweise einer vorausei- lenden Aufklärung über die Möglich- keit eines Schwangerschaftsabbruchs und der entsprechenden Indikations- stellung im Zusammenhang mit prä- nataler Diagnostik aus den ärztlichen Richtlinien würde ein großer Anteil der Diskussion um haftungsrechtli- che Folgen für die Ärzte und Ärztin- nen wegfallen. Die medizinische In- dikation wäre nicht mehr eine an die Tests gekoppelte Folgemaßnahme
„ Wer die pränatale Diagnostik
verweigert, muss das dokumen-
tieren und unterschreiben. “
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und wäre auch als Möglichkeit für die Schwangere beziehungsweise das Paar zunächst ausgeschlossen.
Pränataldiagnostik und Pränatal- medizin kämen somit dem Wissens- gewinn (Richtlinien PND, Vorwort und 2. Abs. 1) und therapeutischen Einsatzmöglichkeiten und der Beru- higung der Schwangeren nach: Als Sinn der PND ist zu definieren, ein erweitertes Wissen über den gesund- heitlichen Zustand des Kindes zu be- kommen. Dass damit auch ein mög- licherweise belastendes Wissen mit in Kauf genommen werden muss, gehört zu den wie bei allen me- dizinischen Maßnahmen verbunde- nen Risiken und Nebenwirkungen, über die vorher eine angemessene Aufklärung stattfinden muss. Dazu gehört auch die Information dar- über, dass pränatale Untersuchun- gen nicht von vornherein die Option eines Schwangerschaftsabbruches einschließen.
3. In der ärztlichen Aufklärung zu PND müssen die Schwangere und deren Partner über die Zielsetzung der Wissenserweiterung durch PND informiert und es muss ihnen deut- lich gemacht werden, dass dieses Wissen zur Beruhigung beitragen kann, aber auch zu Verunsicherung, Beunruhigung und Belastung.
Nur bei einer nicht anders über- windbaren Notlage kann ein Ab- bruch von der Schwangeren ge- wünscht werden, wenn sie von sich aus, aufgrund einer dauerhaft zu schwer belasteten psychischen und physischen Situation diese selbst nicht mehr aushalten kann und die Schwangerschaft deshalb abbre- chen möchte. Erst dann würde die medizinische Indikation des § 218 a StGB, die eigentlich eine psychoso- ziale ist, greifen und auch genügen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(40): A 2612-6
Anschrift der Verfasserin Annegret Braun
Leiterin der PUA-Beratungsstelle zu Pränatalen Untersuchungen und Aufklärung
Diakonisches Werk Württemberg Heilbronner Straße 180 70191 Stuttgart
E-Mail: pua@diakonie-württemberg.de
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uf konkrete Schritte zum Um- gang mit Spätabbrüchen konn- ten sich Union und SPD in ihrem Ko- alitionsvertrag nicht einigen. Man werde prüfen, „ob und gegebenen- falls wie die Situation bei Spätabtrei- bungen verbessert werden kann“, heißt es in der Regierungsvereinba- rung lediglich. Es war die SPD, die sich im Koalitionsausschuss gewei- gert hatte, das Thema ausführlicher zu behandeln. Weil die Sozialdemo- kraten befürchten, dass die Union weite Teile des Abtreibungsrechts in- frage stellen könnte, lehnen sie ei- ne Änderung des § 218 Strafgesetz- buch ab.Mit ihrem jüngst vorgelegten Vorschlag für einen Gesetzentwurf bezieht sich die Bundesärztekam- mer (BÄK) deshalb ganz bewusst nur auf das Thema Spätabtreibung (dazu das Interview mit BÄK-Prä- sidenten Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe in diesem Heft). Die Initiati- ve sieht unter anderem vor, dass bei der Entscheidung über einen Ab- bruch die Lebensfähigkeit und das Alter des ungeborenen Kindes be- rücksichtigt werden. Generell sollte die Abtreibung eines behinderten, aber überlebensfähigen Kindes nur noch unter bestimmten Vorausset- zungen nicht rechtswidrig sein. Den Eltern müsse nach Meinung der BÄK bei einem auffälligen Befund eine „Zeit des Nachdenkens“ einge- räumt werden.
Mitte September trafen sich die Fraktionsspitzen von Union und SPD mit Vertretern der Kirchen, um über neue Regeln für Spätabtreibun- gen zu beraten. Konkrete Ergebnis- se seien aber nicht erzielt worden, sagte der Beauftragte der CDU/
CSU-Bundestagsfraktion für die Be- lange behinderter Menschen, Hu- bert Hüppe. Doch ist eine Gesetzes- initiative aus seiner Sicht unum-
gänglich. Wer glaubwürdig für die gleichberechtigte Teilhabe von Men- schen mit Behinderung eintreten wolle, könne nicht dulden, dass die- sen Menschen ihr Lebensrecht ge- nommen werde. Denn Spätabtrei- bung sei nichts anderes als „Früh- euthanasie“. Sie unterscheide sich von Kindstötung nur dadurch, dass sie im Mutterleib stattfinde. „Ein geborenes Kind zu töten ist straf- bar. Spätabbrüche sind dagegen nicht strafbewehrt und werden dazu noch von den Krankenkassen finanziert“, kritisierte der CDU-Politiker.
Sollte die Koalition eine Ge- setzesänderung nicht gemeinsam angehen, werde er sich für einen An-
trag aus der Mitte des Parlamentes einsetzen, sagte Hüppe. Gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt kündigte er an, dass die Vorarbeit der Bun- desärztekammer dabei mit einbezo- gen werde.
Auch die SPD will das BÄK-Pa- pier „sorgfältig prüfen“. Die stell- vertretende SPD-Fraktionsvorsitzen- de, Nicolette Kressl, sagte: „Wir werden das Gespräch mit dem Bundesärztekammer-Präsidenten su- chen.“ Eine Gesetzesänderung lehn- te sie jedoch ab: „Wir haben die Sor- ge, dass dann die gesamte Grund- satzdebatte um den § 218 erneut aufbricht.“ Mit der Union gebe es aber Schnittmengen. So sei man sich einig, dass eine umfangreiche Beratung nötig sei, so Kressl. Auch über die Einführung einer Bedenk- zeit nach einem auffälligen Befund
ließe sich reden. I
Samir Rabbata Die Gesamtfassung der Stellungnah-
me im Internet unter: www.aerzte blatt.de/plus4006
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SPÄTABBRÜCHE
