■ © Deutscher Ärzte-Verlag | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2015; 31 (1)
Therapie der Periimplantitis
Bei der Periimplantitis handelt es sich um eine Kombination der Entzündung periimplantärer Weichgewebe mit lokalisier- tem Knochenverlust. Auslösende Faktoren sind vor allem par - odontal-pathologische, gemischt anaerobe Mikroorganismen.
Während einige Autoren von niedrigen Prävalenzraten der Pe- riimplantitis von weniger als 2 % aller Fälle ausgehen, berich- ten andere, dass eine derartige Erkrankung potenziell bei jedem zweiten gesetzten enossalen Implantat im Laufe der Zeit vor- kommen kann. Ein besonderes Risiko zur Entwicklung einer Periimplantitis besteht bei Patienten mit schlechter Mund- hygiene, anamnestischer Parodontitis und Zigarettenrauchen.
Weniger gesicherte Risikofaktoren sind das Vorliegen von (un- kontrolliertem) Diabetes mellitus und Alkoholabusus.
Nicht chirurgische Interventionen bei Vorliegen von Peri- implantitis haben größtenteils zu unvorhersehbaren und letzt- endlich nicht effektiven Ergebnissen geführt. Daher wird, wenn die nicht chirurgische Therapie zu keinem Rückgang der In- flammation geführt hat, ein chirurgisches Vorgehen mit Entfer- nung des Granulationsgewebes, Debridement und Dekontami- nation der Implantatoberfläche befürwortet. Besonders moder- ne, raue Implantatoberflächen sind rein mechanisch allerdings schwer zu reinigen. Daher wurden in jüngster Vergangenheit additive Therapien wie die Anwendung von Air-Flow-Geräten, unterschiedlichen Lasern, lokalen oder systemischen Antibioti- ka sowie Antiseptika wie Chlorhexidin diskutiert. Ziel dieser Li- teraturübersicht ist es, einen Überblick über die wissenschaftli- che Evidenz der aktuellen Periimplantitistherapie zu gewinnen.
■ de Waal Y. C. M., Raghoebar G. M., Meijer H. J. A., Winkel E.
G., van Winkelhoff A. J.
Implantatdekontamination mit 2%igem Chlorhexi- din während der chirurgischen Periimplantitisbe- handlung: eine randomisierte, doppelt-verblindete, kontrollierte Studie
Implant decontamination with 2 % chlorhexidine during surgical pe- ri-implantitis treatment: a randomized, double-blind, controlled trial Clin Oral Implants Res 2014;1–9. doi: 10.1111/clr.12419 [Epub ahead of print]
Studientyp
Randomisierte klinische Studie Fragestellung
Vergleich des Effekts von 2%igem versus 0,12%igem Chlor- hexidin zur Dekontamination von Implantatoberflächen bei chirurgischen Periimplantitisbehandlungen.
Materialien und Methoden
Bei 44 Patienten mit 108 Implantaten wurden standardi- sierte chirurgische Periimplantitisbehandlungen (Reini - gung und Abtragung Knochen, Oberflächendebridement) durchgeführt. Die beiden Chlorhexidinlösungen wurden zusätzlich randomisiert angewandt und nach 3, 6 und
12 Monaten klinische, radiologische und mikrobiologische Parameter erhoben.
Ergebnisse
Beide Chlorhexidinlösungen reduzierten in Kombination mit den chirurgischen Maßnahmen die Bakterienlast signi- fikant. Allerdings war kein Unterschied zwischen 2%igem und 0,12%igem Chlorhexidin zu erkennen.
Schlussfolgerung
Die chirurgische Periimplantitistherapie zusammen mit lo- kaler Applikation von Chlorhexdin reduziert die periim- plantäre bakterielle Besiedlung, wobei ein Nachweis für bessere klinische Ergebnisse bei höheren Konzentrationen nicht erbracht werden konnte.
Bewertung
Das Studiendesign ist durch den randomisierten, doppelt- verblindeten Ansatz hochwertig, die Nachkontrollzeit mit 12 Monaten zwar nicht überdurchschnittlich lang aber aus- reichend und die Fallzahl aussagekräftig. Ebenso sind die erhobenen Parameter adäquat. Allerdings wäre es eventuell interessanter gewesen, nicht nur die höhere mit der niedri- geren Chlorhexidin-Dosis zu vergleichen, sondern auch ei- ne Gruppe gänzlich ohne Chlorhexidin einzuschließen.
Dies untersuchen die Autoren lediglich durch eine post- hoc Analyse an älteren Daten und kommen auch hier zu keinem statistisch signifikanten Unterschied. Weiterhin ist der Einfluss der Implantatoberfläche als möglicher Bias nicht ausgeschlossen worden, da verschiedene Implantate von 6 verschiedenen Herstellern untersucht wurden.
■ Bassetti M., Bassetti R., Sculean A., Salvi G. E.
Subkutanes Emphysem nach nicht chirurgischer Periimplantitistherapie nach der Anwendung einer Air-Flow-Einheit – ein Fallbericht
Subcutaneous emphysema following non-surgical peri-implantitis therapy using an air abrasive device: a case report
Swiss Dent J 2014;124:807–812 Studientyp
Fallbericht Fälle
Bei einem 69-jährigen Mann wurde eine Periimplantitis im linken Oberkiefer diagnostiziert und eine nicht chirurgi- sche Periimplatitistherapie mittels Titanküretten und ei- nem Air-Flow-Gerät durchgeführt. Darauf folgte eine pho- todynamische Therapie. Anschließend beklagte der Patient eine mit Krepitationen vergesellschaftete Schwellung der linken Wangenseite im Sinne eines subkutanen Emphy- sems, das stationäre, i.v.-antibiotische Behandlung erfor- derte.
40 WICHTIGSTE INTERNATIONALE NEUIGKEITEN / CURRENT INTERNATIONAL NEWS
© Deutscher Ärzte-Verlag | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2015; 31 (1) ■
Schlussfolgerung
Die Entstehung subkutaner Emphyseme nach Zahnbe- handlungen ist eine seltene Komplikation, die das Risiko für Infektionen des Bindegewebes deutlich erhöht. In dem vorliegenden Fall kam es zu der Komplikation durch Feh- len der keratinisierten Mukosa und der mesiobukkalen Knochenwand um das Implantat. Es bestand somit nur ei- ne schwache Barriere zwischen Mundhöhle und subkuta- nem Gewebe, die durch die Kombination von Kürettage und Air-Flow-Behandlung offensichtlich durchbrochen wurde.
Bewertung
Bei der Periimplantitis kommt es nicht selten zu einem Fehlen keratinisierter Mukosa mit mukosaler Rezession und Attachmentverlust um die betroffenen Implantate. Bei der so bestehenden schwachen epithelialen Verbindung zum subkutanen Gewebe und zusätzlichem ausgeprägten Knochenverlust sollte die Anwendung von potenziell inva- siven Methoden wie dem Air-Flow kritisch überdacht wer- den.
■ Park S.-Y., Kim K.-H., Gwak E.-H., Rhee S.-H., Lee J.-C., Shin S.-Y., Koo K.-T., Lee Y.-M., Seol Y.-J.
Ex vivo Bone Morphogenetic Protein 2-Genübertra- gung mit parodontalen Stammzellen zur verbesser- ten Re-Osseointegration bei der regenerativen Be- handlung von Periimplantitis
Ex vivo bone morphogenetic protein 2 gene delivery using periodontal ligament stem cells for enhanced re-osseointegration in the regenera- tive treatment of peri-implantitis
J Biomed Mater Res Part A 2014;103A:38–47 Studientyp
Tierversuch Fragestellung
Untersuchung des Effekts von modifizierten, BMP-2 pro- duzierenden Parodontalstammzellen auf die knöcherne periimplantäre Regeneration.
Materialien und Methoden
Bei 6 adulten Hunden wurden Parodontalstammzellen ent- nommen und nach Transduktion mit Adenoviren zur Pro- duktion von humanem BMP-2 angeregt und kultiviert.
Den Tieren wurden Zähne extrahiert, Implantate inseriert und eine experimentelle Periimplatitis induziert. Zur Rege- neration der Defekte wurden verschiedene Gruppen gebil- det. 1) Hydroxylapatit & Kollagen, 2) Hydroxylapatit &
Kollagen & unbehandelte Stammzellen, 3) Hydroxylapatit
& Kollagen & BMP-2-Stammzellen. Nach 3 Monaten wur- den Implantate und Knochen entnommen und histolo- gisch untersucht.
Ergebnisse
In Gruppe 3 zeigten die BMP-2-Parodontalstammzellen ei- ne signifikant höhere Knochenneubildung und Re-Osseo- integration der Implantate im Vergleich zu den anderen Gruppen.
Schlussfolgerung
Die ex vivo Genübertragung auf parodontale Stammzellen stellt eine innovative und effektive Methode dar, das Ergeb- nis chirurgischer Periimplantitistherapien zu verbessern.
Bewertung
Es konnte gezeigt werden, dass bei der Periimplantitis die alleinige Stammzelltherapie nicht zu den gewünschten Er- folgen führt, sondern dass zusätzlich noch eine genetische Modifikation der Zellen notwendig ist. Dies mag an der chronischen Natur der nicht selbstlimitierenden Inflam- mation liegen. Allerdings bestehen bei diesem Therapiean- satz, der bisher nur im Tier Anwendung finden konnte, Li- mitationen. So konnte gezeigt werden, dass die systemi- sche Gabe von Adenoviren in einer Vielfalt unerwünschter immunologischer Reaktionen resultiert, was die klinische Anwendung erschwert. Auch bei der ex vivo Modifikation können solche Effekte nicht sicher ausgeschlossen werden.
■ Figuero E., Graziani F., Sanz I., Herrera D., Sanz M.
Das Management von periimplantärer Mukositis und Periimplantitis
Management of peri-implant mucositis and peri-implantitis
Periodontol 2000 2014;66:255–273 Studientyp
Übersichtsartikel Fragestellung
Beschreibung und Bewertung von Therapieansätzen peri- implantärer Erkrankungen.
Materialien und Methoden Umfassendes systematisches Review Ergebnisse
Insgesamt besteht nur eine limitierte Evidenz zu abschlie- ßenden Empfehlungen. Die liegt vor allem daran, dass die Nachuntersuchungszeit der vorhandenen Studien 12 Mo- nate nicht überschreitet, die Gruppen teilweise zu klein sind und es an definierten Kontrollgruppen mangelt.
Schlussfolgerung
Nicht chirurgische Periimplantitistherapien sind nicht ef- fektiv und erzielen keine signifikanten klinischen Verbes- serungen. Daher sind sie nicht zu empfehlen. Vorteile der chirurgischen Therapie sind vor allem der bessere Zugang mit einer somit erleichterten Dekontamination und die Möglichkeit der Veränderung der periimplantären Hart- und Weichgewebe.
41
WICHTIGSTE INTERNATIONALE NEUIGKEITEN / CURRENT INTERNATIONAL NEWS
■ © Deutscher Ärzte-Verlag | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2015; 31 (1)
Bewertung
Die hochwertig publizierte Arbeit behandelt alle gängigen Therapieformen und diskutiert diese abschließend. Es fin- det sich eine vollständige Einbeziehung der aktuell rele- vanten Literatur. Somit stellt dieser Artikel eine wertvolle Informationsquelle für den praktisch tätigen Zahnarzt dar.
Synopsis
Rein konservative, nicht-chirurgische Periimplantitistherapien haben nur in seltenen Fällen Erfolg. Gängig ist die Kürettage mit speziell beschichteten Instrumenten, Air-Flow-Geräte mit wenig abrasivem Glycin-Pulver mit kombiniertem Schutz vor einer Emphysementwicklung im umgebenden Gewebe und die Anwendung spezifischer Laser (v.a. Erbium-Yttrium-Alumini- um-Granat), wobei keine einzelne Methode den anderen über- legen zu sein scheint. Lokal angewendete Antibiotika könnten, besonders bei wiederholten Anwendungen, einen klinischen Vorteil gegenüber der Anwendung von Chlorhexidin haben.
Die lokale Anwendung von Chlorhexidin zeigt sowohl in nied- rigeren als auch in höheren Konzentrationen eine Reduktion der bakteriellen Kontamination; dieses Ergebnis scheint jedoch nicht auf den klinischen Erfolg zu übertragen sein. Dies mag da- ran liegen, dass dieser Erfolg nicht allein in der Oberflächenbe- handlung der Implantate liegt oder dass Chlorhexidin trotz be- wiesener bakteriozider Eigenschaften nicht in der Lage ist, den Biofilm auf der Implantatoberfläche zu entfernen. Nichtsdesto- trotz sind keine negativen Effekte von Chlorhexidin bei dieser Indikation bekannt, und von einer Anwendung ist nicht abzu- raten. Alternative Chemotherapeutika wie H2O2, Zitronen- und
Phosphorsäure könnten besser als Chlorhexidin zur Dekon- tamination von Implantatoberflächen geeignet sein, wobei hier noch keine randomisiert-kontrollierten Studien vorliegen.
Im Rahmen der chirurgischen Therapie werden zur De- kontamination der Implantatoberflächen Küretten, Chemo- therapeutika und Laser eingesetzt. Die Oberflächen können auch im Sinne einer Implantoplastik geglättet werden. Zwi- schen den einzelnen Methoden konnten keine Unterschiede evaluiert werden; die Implantoplastik sollte eher in ästhetisch weniger relevanten Regionen Anwendung finden. Weiterhin scheinen ossäre Regenerationstechniken, zum Beispiel mit Knochenersatzmaterialien, insbesondere bei zirkumferenten und intraossären Defekten einen wichtigen Einfluss auf posi- tive Heilungsvorgänge zu haben. Die Anwendung von Mem- branen wird für diese Indikation von der Literatur nicht un- terstützt.
Neue und innovative Therapieansätze wie die Verwendung genetisch modifizierter Stammzellen zeigten bisher vielver- sprechende Ergebnisse, wobei die Übertragung in humane, kli- nische Studien noch aussteht. Hier stellen sich mehrere Proble- me, zum Beispiel die immunologische Reaktion und der um- ständliche und langwierige Herstellungsprozess im Labor, die noch auszuräumen sind.
Abschließend ist der Patient – neben der Therapie durch den behandelnden Zahnarzt – unbedingt zu einer Verbes- serung der oralen Hygiene zu motivieren, um eine erneute Bil- dung des pathologischen periimplantären Biofilms und ande- rer Ablagerungen zu verhindern.
P. W. Kämmerer, Rostock K. M. Lehmann, Mainz/Bonn
Atlas der Pharmakologie und Toxikologie für Zahnmediziner
Franz-Xaver Reichl, Klaus Mohr, Lutz Hein, Reinhard Hickel, Thieme Verlag, Stuttgart New York, 2. aktualisierte und erweiterte Auflage 2014, ISBN 978–3–13–142572–0, 422 Seiten, 170 Abbildungen in 436 Einzeldarstellungen, 79,99 Euro
Das bereits in 2. Auflage erschienene Werk beginnt mit einem pharmakologi- schen Teil, in dem allgemeine pharmako- logische Prinzipien und spezielle Arz - neistoffgruppen vorgestellt werden. Im zweiten toxikologischen Teil werden ebenfalls zunächst allgemeine toxikolo- gische Grundlagen präsentiert, um da- rauf aufbauend die Spezielle Toxikologie abzuhandeln. Besonderes Augenmerk gilt der Toxikologie von Dentalmateria- lien, wobei sämtliche relevanten Grup- pen übersichtlich erfasst werden. Ein aus- führliches Glossar sowie Arzneimittellis- ten runden die Darstellungen ab.
Das besondere Merkmal dieses Werks sind die ausgesprochen gut ge- lungenen, äußerst informativen Abbil-
dungen, die geradezu zum Schmökern und Weiterblättern einladen. Den Autoren ist es mit großem Fachwissen, pädagogischem Geschick aber auch mit einer Portion Humor, die an man- chen Grafiken durchschimmert, ge- lungen, für ein komplexes Fach, das immer relevanter wird, Begeisterung zu wecken.
Dieses außerordentliche Buch dürfte sowohl für Studierende als auch für das ganze zahnärztliche Team von sehr gro- ßem Nutzen sein. Ich wünsche ihm wei- te Verbreitung.
Univ.-Prof. Dr. Dr. H. J. Staehle, Heidelberg
(Dtsch Zahnärztl Z 2015;70:6)
