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diese Patientenverfügung geschrieben und sie mit meiner Vetrauensperson besprochen.
Email Mobil Telefon PLZ, Wohnort Straße, Hausnr.
Geburtsdatum Name, Vorname Email Mobil Telefon PLZ, Wohnort Straße, Hausnr.
Geburtsdatum Name, Vorname
Patientenverfügung
mit Herz
Für den Fall, dass ich meine Wünsche nicht mehr selbst äußern kann, habe Ich
Patientenverfügung
1. Für den Fall schwerer Pflegebedürftigkeit möchte ich
Zuhause gepflegt werden
Wenn möglich, mit diesem ambulanten Pflegedienst:
In einem Pflegeheim gepflegt werden
In diesem, von mir ausgewählten Pflegeheim gepflegt werden
Folgende, persönliche Gegenstände, die mir sehr am Herzen liegen, möchte ich in das Pflegeheim mitnehmen:
2. Für meine Tagesstruktur ist mir wichtig:
Ich möchte am Morgen bis ca. Uhr schlafen.
Ich möchte am Abend um ca. Uhr zu Bett gehen.
Ich möchte einen Mittagschlaf machen
Ich sehe gerne fern und zwar folgende Sendungen:
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Ich höre gerne Radio und zwar folgende Sender:
Es ist mir, gerade in den Sommermonaten sehr wichtig ins Freie gebracht zu werden
Der Aufenthalt im Freien ist mir nicht wichtig
Ich nehme sehr gerne an Angeboten zur sozialen Betreuung teil bzw. ich möchte viel lieber meine Ruhe haben
Ich höre gerne Musik und zwar:
( Klassische Musik, Volksmusik, Schlager, Jazz,....)
Ich lese gerne :
(Tageszeitung, Illustrierte, Bücher...)
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3. Für meine Pflege ist mir wichtig:
Hier beschreiben Sie, wie Sie sich derzeit pflegen. Wie oft duschen oder baden Sie? Legen Sie Wert auf bestimmte Pflegeprodukte?
Bitte tragen Sie hier Ihre Hobbies oder besonderen Begabungen ein.
Einfach alles, was Ihr Herz erfreut. ( z. B. ich singe gerne, ich male gerne, ich bastle, stricke, gestalte gerne mit Holz, Ton etc.
... Ich bin immer gerne zur Gymnastik, Joga, Meditation gegangen).
Vergessen Sie die Kleinigkeiten, die das Leben lebenswert machen, nicht: Wie oft soll der Frisör kommen? Welcher? Welche Frisur (Dauerwelle, Farbe etc.) Wünschen Sie eine/n Fußpfleger/in oder haben Sie vielleicht Ihre/n eigene/n. Sind Sie es vielleicht gewöhnt zur Kosmetik zu gehen?
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Wie möchten Sie gekleidet sein? Und wie auf keinen Fall ?
( z.B. Jogginganzug) Tragen Sie gerne Schmuck, Uhr oder Hals- tuch? Legen Sie Wert auf besonders warme Kleidung? Bitte tragen Sie hier alles ein, was Ihnen im Bezug auf ihr Erscheinungsbild und körperliches Wohlergehen einfällt.
Benützen Sie ein Parfüm? Welches?
Bitte alles, was Ihnen wichtig ist, eintragen!
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4. Essen und trinken
Hier beschreiben Sie Ihre Gewohnheiten, Vorlieben und Abnei- gungen bezüglich Speisen und Getränken. ( z.b. Zum Frühstück esse ich gerne... dazu trinke ich z. B. Kaffee mit Milch und Zucker / Tee, aber nur Grünen Tee ) SInd sie Vegetarier ? Bevorzugen Sie Süßes oder Deftiges ?
Ich trinke tagsüber:
z. B. Tee, Wasser – still oder spritzig, Limo, Saft, Bier etc. Ich bin es gewöhnt zum abendlichen fernsehen ein Gläschen Rot/Weißwein, Sekt, Bier etc. zu trinken.
Folgende Speisen und Getränke mag ich überhaupt nicht, bzw. ich vertrage sie nicht.
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Erläuterung zum Thema “künstliche Ernährung”
Was ist wenn ich krankheitsbedingt nicht mehr schlucken kann?
Bitte machen Sie sich – und das ist jetzt ganz wichtig – Gedanken, welche Haltung Sie zur Möglichkeit einer künstlichen Ernährung einnehmen. Diese Frage kann keinesfalls mit JA oder NEIN beant- wortet werden. Dazu möchte ich ihnen meine persönliche Erfahrung aus der Pflege :
Ein hoch betagter, kranker Mensch hat im Laufe der Jahre immer weniger das Bedürfnis Nahrung und Flüssigkeit aufzunehmen. Er wird langsam an Gewicht verlieren, ohne dabei das geringste Hun- gergefühl zu verspüren. In diesem Fall ist eine künstliche Ernährung per Sonde durch die Bauchdecke nicht sinnvoll. Denn irgendwann wird dieser alte Mensch seinen irdischen Körper verlassen. Dies ist ein ganz natürlicher Prozess.
Anders liegt der Fall bei einem plötzlich eintretenden Geschehen, wie beispielsweise Unfall oder Schlaganfall. Einem Menschen, der bis gestern noch sein individuelles Bedürfnis nach Nahrung und Flüssigkeit hatte und dieses genossen hat, darf man nicht von jetzt auf dann die Nahrung entziehen.
Ich weiß, dass viele Mediziner und Vertreter der Hospiz- und Pal- liativbewegung nicht dieser Meinung sind. Doch wurde ich in den Jahren meiner beruflichen Laufbahn mit den Folgen eines solchen
Tuns konfrontiert: Eine der schwerwiegendsten Folgen ist die Bildung von sehr schmerzhaften Druckgeschwüren im Gesäß- und Fersen- bereich. Diese können auch durch professionelle Pflege nicht ver- hindert werden, weil das Unterhautfettgewebe nicht mehr versorgt ist. Auch die häufig anzutreffende Meinung, diese Menschen hät- ten keinen Hunger und keine Schmerzen muss ich zurückweisen.
Zwar kann sich der Betroffene in dieser Situation nicht mehr äußern, aber es gibt andere Parameter, z. B. der Gesichtsausdruck oder ein beschleunigter Puls, die auf Hunger und Schmerzen hinweisen.
Ich habe andererseits in der Altenhilfe schon viele Menschen gep- flegt, die trotz Magensonde ein Leben, begleitet von viel Zuwendung und Wertschätzung, erfahren durften. Ich habe auch viele Menschen erlebt, die das Schlucken von Speisen wieder erlernt haben und sich jeden Tag auf das Mittagessen gefreut haben. Die Sonde wurde dann überflüssig.
Bitte überlegen Sie sich jetzt genau, was Sie wollen und schreiben Sie die Antwort klar und deutlich nieder. (Folgende Seite) Besprech- en Sie das Problem mit Ihrer Vertrauensperson.
5. Weltanschauung
Ich bin sehr religiös eingestellt, deshalb bitte ich um den regelmäßigen Besuch eines Seelsorgers.
Ich möchte außerdem über die Gottesdienstordnung im Hause informiert werden.
Ich möchte das Sakrament der Krankensalbung so lange ich dem Geschehen noch geistig folgen kann.
Ich möchte regelmäßig die Krankenkommunion Ich möchte regelmäßig das Abendmahl
4.1 künstlichen Ernährung
Wie soll verfahren werden, wenn ich krankheitsbedingt nicht mehr schlucken kann ?
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Bitte machen Sie hier ausführliche Angaben zu ihrer religiösen Einstellung
Wenn Sie einem anderen Glauben angehören, bitte eintragen, ob und welcher Seelsorger verständigt werden soll und welche Rituale zu beachten sind.
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6. Tod und Sterben
Wollen sie sich auf das Sterben vorbereiten ?
Sterben ist für mich ein ganz natürlicher Vorgang, das heisst Ich habe keine Angst davor.
Ich habe Angst vor dem Sterben und wäre froh wenn mir jemand Beistand leisten könnte.
Soll ein Kontakt hergestellt werden. Mit wem?
„Du kennst weder den Tag noch die Stunde“ aber wenn möglich, würde ich gerne:
zu Hause
in meinem Pflegeheim im Krankenhaus sterben.
Bitte geben sie an ob sie alleine oder in Begleitung sterben wollen
Ich möchte lieber alleine sterben.
Ich wünsche mir Beistand.
( bitte angeben: Seelsorger, Angehörige, Lebenspartner oder eine andere Person? )
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Gibt es eine Person die sie in diesem Moment auf keinen Fall in ihrer Nähe haben wollen ?
7. Medizinische Versorgung im häuslichen Bereich, bzw. Altenheim
Schmerzbehandlung
Ich erwarte von meinem Hausarzt eine adäquate Schmerz -
behandlung (Tropfen, Tabletten, Injektionen oder Schmerzpflaster.) (empfohlen)
Flüssigkeitszufuhr
Falls keine orale Flüssigkeitsaufnahme mehr möglich ist, erwarte ich von meinem behandelnden Arzt einen intravenösen Zugang, um dadurch mit ausreichend Flüssigkeit (Infusion) versorgt werden zu können.
Erläuterung:
In vielen Fällen wird Kochsalzlösung vom Pflegepersonal subkutan (unter die Haut) verabreicht, weil das Anbringen eines venösen Zugangs nur dem Arzt erlaubt ist. Dies kann mitunter jedoch sehr schmerzhaft sein.
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Reanimation / Wiederbelebung - Erläuterung
Das Thema Wiederbelebungsmaßnahmen findet sich in vielen Pa- tientenverfügungen unter dem Überthema “Lebensverlängernde Maßnahmen“ zusammen mit künstlicher Ernährung, Beatmung, Dialyse u.ä.. Bei diesem Thema ist es jedoch sinnvoll zu differenzier- en. Meine persönliche Empfehlung lautet, sich nur gegen Wiederbe- lebungsmaßnahmen zu entscheiden, wenn sie alt sind und sich im Endstadium einer schweren Krankheit befinden.
z.b. einem schweren Krebsleiden. Wenn Sie hingegen ein Mensch sind, der mitten im Leben steht und Sie gelangen in eine lebensbedro- hliche Situation, wird ein Arzt grundsätzlich alles tun, um Ihr Leben zu retten. In dieser Situation fragt niemand nach einer Patienten- verfügung. Das Verabreichen von Bluttransfusionen ist in diesem Fall ebenso wichtig, wie das Einleiten diagnostischer Maßnahmen und die Sicherstellung der Atmung mit einem Beatmungsgerät.
Bitte überlegen Sie, ob es in einer solchen Situation für Sie Sinn macht Ihrem Leben durch „abschalten“ oder „künstliche Ernährung beenden“ ein Ende zu setzen. Auch wenn es sein kann, dass ein junger Mensch schwer hirngeschädigt aus einem solchen Ereignis hervorgeht.
ja nein
9. Organspende
Wenn sie einen Organspendeausweis besitzen, teilen sie dies bitte ihren Angehörigen und der Person Ihres Vertrauens mit.
Ich habe einen Organspendeausweis:
Hinweis: Wenn Sie einen Organspendeausweis haben, können Sie in einer Patientenverfügung eine intensivmedizinische Versorgung nicht verweigern. Organspende geht immer mit “lebensverlängernden Maßnahmen “ d.h. künstlicher Beatmung, sowie ein Aufrechterhalten des Blutkreislaufes durch den Einsatz von Medikamenten vorraus.
8. Reanimation, Wiederbelebung
Meine persönlichen Wünsche zum Thema Wiederbelebung lauten:
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Diese Patientenverfügung habe ich im Vollbesitz meiner geistigen Fähigkeiten und voll geschäftsfähig geschrieben.
Dieser Patientenverfügung liegt eine Vorsorgevollmacht bei, sodass die gerichtliche Bestellung eines Betreuers nicht er- forderlich ist.
Ort Datum Unterschrift
Platz für persönliche Ergänzungen und Folgeunterschriften (bitte alle 2 Jahre erneuern)
10. Testament
Bitte denken Sie rechtzeitig daran, um Unfrieden unter den Erben zu vermeiden.Haben Sie schon einmal an eine Bestattungsvorsorge ge- dacht? Damit können Sie schon zu Lebzeiten den Ablauf einer Beer- digung festlegen.
11. Unterschrift
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