erreich. % Diff. % Vergleich

Pkt.

ungew.

mögl.

Pkt.

Ergeb.

Summe

Diff.

Pkt.

erreich.

% Diff. % Vergleich

Ergeb.

Summe

Diff.

Pkt.

erreich.

% Diff. % 101. Baulich-funktionelle

Voraussetzungen (Faktor x1) 11Ausstattung mit Personalumkleide, -

duschen und -toiletten

30 420 405 -15 96,4% 3,6% 2,3% 385 -5 98,7% 1,3%

12Ist eine Schwarz-Weiß-Trennung in

Personalumkleide vorhanden? 10 140 45 -95 32,1% 67,9% -12,9% 25 -105 19,2% 80,8%

13Ausstattung mit Seifen,- Handtuch- und

Desinfektionsmittelspendern? 30 420 385 -35 91,7% 8,3% 5,8% 380 -10 97,4% 2,6%

14Raumprogramm 15 210 210 0 100,0% 0,0% 0,0% 195 0 100,0% 0,0%

15baulicher Zustand 15 210 165 -45 78,6% 21,4% 6,0% 165 -30 84,6% 15,4%

16gesamt 100 1400 1210 -190 86,4% 13,6% 2,0% 1150 -150 88,5% 11,5%

17182. Hygieneorganisation (Faktor x1)

19Ist ein Hygienebeauftragter bestellt? 16 224 176 -48 78,6% 21,4% 21,4% 208 0 100,0% 0,0%

20Gibt es eine Hygienekommission? 10 140 65 -75 46,4% 53,6% 22,8% 90 -40 69,2% 30,8%

21Ist der Hygieneplan vorhanden? 4 56 56 0 100,0% 0,0% 0,0% 52 0 100,0% 0,0%

22Sind aktuelle Reinigungs- und

Desinfektionspläne vorhanden? 4 56 48 -8 85,7% 14,3% 6,6% 48 -4 92,3% 7,7%

23Sind die Desinfektionsmittel VAH gelistet und ist die Konzentration korrekt?

4 56 44 -12 78,6% 21,4% 21,4% 52 0 100,0% 0,0%

2425 2.1. Arbeitsanweisungen als Inhalt des Hygieneplans

26 Gibt es schriftliche Arbeitsanweisungen entsprechend der Anforderungen des RKI zur Durchführung von:

27Wundverbandwechsel 4 56 56 0 100,0% 0,0% 0,0% 52 0 100,0% 0,0%

28Harnwegkatheterpflege /

Harnwegkatheterwechsel 4 56 56 0 100,0% 0,0% 0,0% 52 0 100,0% 0,0%

29Inkontinenzpflege 4 56 48 -8 85,7% 14,3% 6,6% 48 -4 92,3% 7,7%

30Stomapflege 4 56 52 -4 92,9% 7,1% 7,1% 52 0 100,0% 0,0%

2011

2010

31Injektionen / Punktionen / invasiven

Eingriffen 4 56 56 0 100,0% 0,0% 0,0% 52 0 100,0% 0,0%

32Umgang mit PEG Sonden 4 56 48 -8 85,7% 14,3% 6,6% 48 -4 92,3% 7,7%

33Absaugen der Atemwege 4 56 44 -12 78,6% 21,4% -1,6% 40 -12 76,9% 23,1%

34Inhalationen 4 56 32 -24 57,1% 42,9% 12,1% 36 -16 69,2% 30,8%

35362.2. Arbeitsanweisungen zum Umgang mit Isolierungs- und meldepflichtigen Erregern/Erkrankungen Umgang mit MRSA

37Erfolgt ein Individuelles Festlegen der Maßnahmen?

38Teilnahme am Gemeinschaftsleben

möglich? 2 28 28 0 100,0% 0,0% 0,0% 26 0 100,0% 0,0%

39Werden Schutzmaßnahmen für den Betroffenen oder die Bewohner

festgelegt? 2 28 26 -2 92,9% 7,1% -0,5% 24 -2 92,3% 7,7%

40Isolierung analog Krankenhaus? 2 28 28 0 100,0% 0,0% 0,0% 26 0 100,0% 0,0%

41Werden Dekolonisationen durchgeführt?

2 28 28 0 100,0% 0,0% 0,0% 26 0 100,0% 0,0%

42Gibt es Maßnahmen für Angehörige? 2 28 28 0 100,0% 0,0% 0,0% 26 0 100,0% 0,0%

43Teilnahme am Netzwerk MRSA ja/nein 0,0%

44Andere z.B. C. difficile ass. Durchfall

ja/nein 2,5 35 30 -5 85,7% 14,3% 14,3% 32,5 0 100,0% 0,0%

45Häufungen (Durchfall/Erbrechen) ja/nein

2,5 35 35 0 100,0% 0,0% -7,7% 30 -2,5 92,3% 7,7%

46472.3. Sind Präventionsmaßnahmen festgelegt für:

48Pneumonien 5 70 69 -1 98,6% 1,4% 1,4% 65 0 100,0% 0,0%

49Dekubitus 5 70 64 -6 91,4% 8,6% 8,6% 65 0 100,0% 0,0%

50Harnweginfektionen 5 70 55 -15 78,6% 21,4% 13,7% 60 -5 92,3% 7,7%

51gesamt 100 1400 1172 -228 83,7% 16,3% 9,4% 1210,5 -89,5 93,1% 6,9%

53 3. Werden Instrumente aufbereitet? (Faktor x2)

54 Sind die Instrumente nach Risikokategorie

gelistet? ja/nein

55 Erfolgt erst die Reinigung, dann Desinfektion,

dann Sterilisation? ja/nein

56 Ist die Verpackung der Instrumente i.O.? ja/nein

57 Wird die Sterilisation mit Indikatoren

ausreichend überwacht? ja/nein

58594. Umgang mit Abfällen? (Bestandteil

des Hygieneplans?) 20 560 520 -40 92,9% 7,1% 7,1% 520 0 100,0% 0,0%

60615. Umgang mit Wäsche?

Waschverfahren Personalwäsche, Bettwäsche (Bestandteil des

Hygieneplans?) 20 560 440 -120 78,6% 21,4% -5,5% 380 -140 73,1% 26,9%

62636. Fortbildung

64Werden die o.g. Arbeitsanweisungen

auch vermittelt und geschult? 10 280 280 0 100,0% 0,0% 0,0% 260 0 100,0% 0,0%

65Werden interne/externe Fortbildungen

dokumentiert? 10 280 280 0 100,0% 0,0% 0,0% 260 0 100,0% 0,0%

66Bestehen für den Hygienebeauftragten

Fortbildungsmöglichkeiten? 10 280 280 0 100,0% 0,0% 0,0% 260 0 100,0% 0,0%

67Werden jährliche Hygieneschulungen für Pflege-, Reinigungs- und

Betreueungspersonal angeboten? 10 280 280 0 100,0% 0,0% 0,0% 260 0 100,0% 0,0%

68% der Fortgebildeten im letzten

zurückliegenden Kalenderjahr %

69Werden regelmäßige Schulungen zum

Notfallmanagement durchgeführt? 20 560 520 -40 92,9% 7,1% 7,1% 520 0 100,0% 0,0%

70gesamt 100 2800 2600 -200 92,9% 7,1% 1,8% 2460 -140 94,6% 5,4%

71727. Aktuelle Hygiene (Faktor x6) 73Werden die o.g. Arbeitsanweisungen

auch befolgt? 10 840 840 0 100,0% 0,0% -11,5% 690 -90 88,5% 11,5%

74Wird nach den Reinigungs- und

Desinfektionsplänen verfahren? 5 420 240 -180 57,1% 42,9% 12,1% 270 -120 69,2% 30,8%

75Sind ausreichend gut erreichbare

Händedesinfektionsmittel vorhanden? 5 420 420 0 100,0% 0,0% 0,0% 390 0 100,0% 0,0%

76Allgemeiner Eindruck/Sauberkeit 4 336 336 0 100,0% 0,0% -19,2% 252 -60 80,8% 19,2%

77Befinden sich die Steckbeckenspülen in einem hygienisch einwandfreien

Zustand? 3 252 198 -54 78,6% 21,4% 13,7% 216 -18 92,3% 7,7%

78Werden Zwangsentlüftungen regelmäßig

gewartet und gereinigt ? 3 252 189 -63 75,0% 25,0% 17,3% 216 -18 92,3% 7,7%

79Lagerung von Instrumenten, persönlicher Schutzausrüstung, Wäsche geschlossen

und trocken? 3 252 246 -6 97,6% 2,4% -13,0% 198 -36 84,6% 15,4%

80Werden die Verfalldaten bei Lebensmitteln, Medikamenten

kontrolliert? 3 252 153 -99 60,7% 39,3% -53,0% 18 -216 7,7% 92,3%

81Wurde Verfallenes vorgefunden? 3 252 72 -180 28,6% 71,4% -20,9% 18 -216 7,7% 92,3%

82Werden personengebundene Rasierer

oder Einmalrasierer eingesetzt ? 3 252 252 0 100,0% 0,0% -7,7% 216 -18 92,3% 7,7%

83Wie ist die Fußpflege organisiert? Wenn eine Podologin kommt, werden die Hygienischen Voraussetzungen vom Heim geprüft? (Ist pro Patient ein aufbereitetes Instrumentenset

vorhanden) 3 252 144 -108 57,1% 42,9% -18,7% 90 -144 38,5% 61,5%

84Ist der Umgang mit Insulin und den

Applikationshilfen korrekt? 3 252 252 0 100,0% 0,0% -61,5% 90 -144 38,5% 61,5%

85Werden personengebundene

Waschschüsseln eingesetzt bzw. erfolgt eine ausreichende Reinigung und

Desinfektion nach dem Einsatz? 3 252 216 -36 85,7% 14,3% -1,1% 198 -36 84,6% 15,4%

86Ist ein gut sortierter Pflegewagen

vorhanden? 3 252 252 0 100,0% 0,0% 0,0% 234 0 100,0% 0,0%

87Ist eine Abfallhalterung und Halterungen für Schmutzwäschesäcke am

Pflegewagen vorhanden? 3 252 225 -27 89,3% 10,7% 10,7% 234 0 100,0% 0,0%

88Ist ein Händedesinfektionsmittelspender am Pflegewagen installiert?

5 420 330 -90 78,6% 21,4% -4,0% 291 -99 74,6% 25,4%

89Werden medizinische Geräte z.B.

Absauggerät trocken und staubgeschützt

gelagert? 3 252 144 -108 57,1% 42,9% 27,5% 198 -36 84,6% 15,4%

90Erfolgt ein fachgerechter Umgang mit Ein- und Mehrdosenbehältnissen

(Eindosenbehältnisse z.B. NaCL Lösung darf nicht gelagert werden;

Mehrdosenbehältnisse dürfen nach Herstellerangaben (stehen auf dem

Behältnis) gelagert werden 5 420 270 -150 64,3% 35,7% 24,9% 348 -42 89,2% 10,8%

91Gibt es Medikamentenkühlschränke? Gibt es Thermometer in den Kühlschränken zur Medikamentenlagerung?

3 252 252 0 100,0% 0,0% 0,0% 234 0 100,0% 0,0%

92Stehen abdeckbare Instrumentenwannen zum Abwurf zur Verfügung?

3 252 108 -144 42,9% 57,1% 34,1% 180 -54 76,9% 23,1%

93Werden benutzte Instrumente trocken

entsorgt? 3 252 198 -54 78,6% 21,4% -9,3% 162 -72 69,2% 30,8%

94Gibt es Dosierhilfen und -tabellen für die Desinfektionsmittel an den

entsprechenden Arbeitsplätzen? 3 252 144 -108 57,1% 42,9% 19,8% 180 -54 76,9% 23,1%

95Gibt es Dosiergeräte für

Flächendesinfektionsmittel? 3 252 216 -36 85,7% 14,3% 14,3% 234 0 100,0% 0,0%

96Ergebnis der Befragung / Demonstration einer richtigen hygienischen

Händedesinfektion 5 420 408 -12 97,1% 2,9% -0,2% 378 -12 96,9% 3,1%

97Ergebnis der Befragung / Demonstration:

Ansetzen einer korrekten

Flächendesinfektionsmittellösung

5 420 330 -90 78,6% 21,4% -5,5% 285 -105 73,1% 26,9%

98Durchstichsichere Behälter zur

Entsorgung von spitzen Gegenständen

(Nadelboxen) 5 420 420 0 100,0% 0,0% -7,7% 360 -30 92,3% 7,7%

99gesamt 100 8400 6855 -1545 81,6% 18,4% -2,4% 6180 -1620 79,2% 20,8%

100101 8. Küchenhygiene (Faktor x4)

102 Regelmäßige Überwachung VetLeB oder

Arbeit erfolgt nach HACCP 25 1400 1250 -150 89,3% 10,7% -8,5% 1050 -250 80,8% 19,2%

103 Liegen die Belehrungen nach IfSG vor?

(Nachweis) 25 1400 1400 0 100,0% 0,0% 0,0% 1300 0 100,0% 0,0%

104105 9. Trinkwasserhygiene

106 Erfolgt eine Legionellenprophylaxe gem.

UBA-Empfehlung? 25 1400 400 -1000 28,6% 71,4% -1,6% 350 -950 26,9% 73,1%

107 Erfolgen regelmäßige Kontrollen der

Tinkwasserqualität? 25 1400 650 -750 46,4% 53,6% 45,9% 1200 -100 92,3% 7,7%

108 gesamt 100 5600 3700 -1900 66,1% 33,9% 8,9% 3900 -1300 75,0% 25,0%

Mittelwert 83,5% 16,5% 1,9% 85,4% 14,6%

Median 89,3% 10,7% 3,0% 92,3% 7,7%

1

Jährliche Begehung der Alten- und Pflegeheime

%

2

Problemepunkte2011

10 1. Baulich-funktionelle Voraussetzungen (Faktor x1)3

11 Ausstattung mit Personalumkleide, -duschen und -toiletten 30 390 385 -5 98,7%

1,3%

12 Ist eine Schwarz-Weiß-Trennung in Personalumkleide vorhanden? 10 130 25 -105 19,2%

80,8%

13 Ausstattung mit Seifen,- Handtuch- und Desinfektionsmittelspendern? 30 390 380 -10 97,4%

2,6%

14 Raumprogramm 15 195 195 0 100,0%

0,0%

15 baulicher Zustand 15 195 165 -30 84,6%

15,4%

16 gesamt 100 1300 1150 -150 88,5%

11,5%

1718 2. Hygieneorganisation (Faktor x1)

19 Ist ein Hygienebeauftragter bestellt? 16 208 208 0 100,0%

0,0%

20 Gibt es eine Hygienekommission? 10 130 90 -40 69,2%

30,8%

21 Ist der Hygieneplan vorhanden? 4 52 52 0 100,0%

0,0%

22 Sind aktuelle Reinigungs- und Desinfektionspläne vorhanden? 4 52 48 -4 92,3%

7,7%

23 Sind die Desinfektionsmittel VAH gelistet und ist die Konzentration korrekt? 4 52 52 0 100,0%

0,0%

2425 2.1. Arbeitsanweisungen als Inhalt des Hygieneplans

26 Gibt es schriftliche Arbeitsanweisungen entsprechend der Anforderungen des RKI zur Durchführung von:

27 Wundverbandwechsel 4 52 52 0 100,0%

0,0%

28 Harnwegkatheterpflege / Harnwegkatheterwechsel 4 52 52 0 100,0%

0,0%

29 Inkontinenzpflege 4 52 48 -4 92,3%

7,7%

30 Stomapflege 4 52 52 0 100,0%

0,0%

31 Injektionen / Punktionen / invasiven Eingriffen 4 52 52 0 100,0%

0,0%

32 Umgang mit PEG Sonden 4 52 48 -4 92,3%

7,7%

33 Absaugen der Atemwege 4 52 40 -12 76,9%

23,1%

34 Inhalationen 4 52 36 -16 69,2%

30,8%

35

36 2.2. Arbeitsanweisungen zum Umgang mit Isolierungs- und meldepflichtigen Erregern/Erkrankungen Umgang mit MRSA 37 Erfolgt ein Individuelles Festlegen der Maßnahmen?

38 Teilnahme am Gemeinschaftsleben möglich? 2 26 26 0 100,0%

0,0%

39 Werden Schutzmaßnahmen für den Betroffenen oder die Bewohner festgelegt?

2 26 24 -2 92,3%

7,7%

40 Isolierung analog Krankenhaus? 2 26 26 0 100,0%

0,0%

41 Werden Dekolonisationen durchgeführt? 2 26 26 0 100,0%

0,0%

42 Gibt es Maßnahmen für Angehörige? 2 26 26 0 100,0%

0,0%

43 Teilnahme am Netzwerk MRSA ja/nein

44 Andere z.B. C. difficile ass. Durchfall ja/nein 2,5 32,5 32,5 0 100,0%

0,0%

45 Häufungen (Durchfall/Erbrechen) ja/nein 2,5 32,5 30 -2,5 92,3%

7,7%

4647 2.3. Sind Präventionsmaßnahmen festgelegt für: 0

48 Pneumonien 5 65 65 0 100,0%

0,0%

49 Dekubitus 5 65 65 0 100,0%

0,0%

50 Harnweginfektionen 5 65 60 -5 92,3%

7,7%

51 gesamt 100 1300 1210,5 -89,5 93,1%

6,9%

5253 3. Werden Instrumente aufbereitet? (Faktor x2)

54 Sind die Instrumente nach Risikokategorie gelistet? ja/nein 55 Erfolgt erst die Reinigung, dann Desinfektion, dann Sterilisation? ja/nein

56 Ist die Verpackung der Instrumente i.O.? ja/nein

57 Wird die Sterilisation mit Indikatoren ausreichend überwacht? ja/nein

5859 4. Umgang mit Abfällen? (Bestandteil des Hygieneplans?) 20 520 520 0 100,0%

0,0%

6061 5. Umgang mit Wäsche? Waschverfahren Personalwäsche, Bettwäsche (Bestandteil des Hygieneplans?)

20 520 380 -140 73,1%

26,9%

6263 6. Fortbildung 0

64 Werden die o.g. Arbeitsanweisungen auch vermittelt und geschult? 10 260 260 0 100,0%

0,0%

65 Werden interne/externe Fortbildungen dokumentiert? 10 260 260 0 100,0%

0,0%

66 Bestehen für den Hygienebeauftragten Fortbildungsmöglichkeiten? 10 260 260 0 100,0%

0,0%

67 Werden jährliche Hygieneschulungen für Pflege-, Reinigungs- und Betreueungspersonal angeboten?

10 260 260 0 100,0%

0,0%

68 % der Fortgebildeten im letzten zurückliegenden Kalenderjahr %

69 Werden regelmäßige Schulungen zum Notfallmanagement durchgeführt? 20 520 520 0 100,0%

0,0%

70 gesamt 100 2600 2460 -140 94,6%

5,4%

7172 7. Aktuelle Hygiene (Faktor x6)

73 Werden die o.g. Arbeitsanweisungen auch befolgt? 10 780 690 -90 88,5%

11,5%

74 Wird nach den Reinigungs- und Desinfektionsplänen verfahren? 5 390 270 -120 69,2%

30,8%

75 Sind ausreichend gut erreichbare Händedesinfektionsmittel vorhanden? 5 390 390 0 100,0%

0,0%

76 Allgemeiner Eindruck/Sauberkeit 4 312 252 -60 80,8%

19,2%

77 Befinden sich die Steckbeckenspülen in einem hygienisch einwandfreien Zustand?

3 234 216 -18 92,3%

7,7%

78 Werden Zwangsentlüftungen regelmäßig gewartet und gereinigt ? 3 234 216 -18 92,3%

7,7%

79 Lagerung von Instrumenten, persönlicher Schutzausrüstung, Wäsche geschlossen und trocken?

3 234 198 -36 84,6%

15,4%

80 Werden die Verfalldaten bei Lebensmitteln, Medikamenten kontrolliert? 3 234 18 -216 7,7%

92,3%

81 Wurde Verfallenes vorgefunden? 3 234 18 -216 7,7%

92,3%

82 Werden personengebundene Rasierer oder Einmalrasierer eingesetzt ? 3 234 216 -18 92,3%

7,7%

83 Wie ist die Fußpflege organisiert? Wenn eine Podologin kommt, werden die Hygienischen Voraussetzungen vom Heim geprüft? (Ist pro Patient ein aufbereitetes Instrumentenset vorhanden)

3 234 90 -144 38,5%

61,5%

84 Ist der Umgang mit Insulin und den Applikationshilfen korrekt? 3 234 90 -144 38,5%

61,5%

85 Werden personengebundene Waschschüsseln eingesetzt bzw. erfolgt eine ausreichende Reinigung und Desinfektion nach dem Einsatz?

3 234 198 -36 84,6%

15,4%

86 Ist ein gut sortierter Pflegewagen vorhanden? 3 234 234 0 100,0%

0,0%

87 Ist eine Abfallhalterung und Halterungen für Schmutzwäschesäcke am Pflegewagen vorhanden?

3 234 234 0 100,0%

0,0%

88 Ist ein Händedesinfektionsmittelspender am Pflegewagen installiert? 5 390 291 -99 74,6%

25,4%

89 Werden medizinische Geräte z.B. Absauggerät trocken und staubgeschützt gelagert?

3 234 198 -36 84,6%

15,4%

90 Erfolgt ein fachgerechter Umgang mit Ein- und Mehrdosenbehältnissen (Eindosenbehältnisse z.B. NaCL Lösung darf nicht gelagert werden;

Mehrdosenbehältnisse dürfen nach Herstellerangaben (stehen auf dem Behältnis) gelagert werden

5 390 348 -42 89,2%

10,8%

91 Gibt es Medikamentenkühlschränke? Gibt es Thermometer in den Kühlschränken zur Medikamentenlagerung?

3 234 234 0 100,0%

0,0%

92 Stehen abdeckbare Instrumentenwannen zum Abwurf zur Verfügung? 3 234 180 -54 76,9%

23,1%

93 Werden benutzte Instrumente trocken entsorgt? 3 234 162 -72 69,2%

30,8%

94 Gibt es Dosierhilfen und -tabellen für die Desinfektionsmittel an den entsprechenden Arbeitsplätzen?

3 234 180 -54 76,9%

23,1%

95 Gibt es Dosiergeräte für Flächendesinfektionsmittel? 3 234 234 0 100,0%

0,0%

96 Ergebnis der Befragung / Demonstration einer richtigen hygienischen Händedesinfektion

5 390 378 -12 96,9%

3,1%

97 Ergebnis der Befragung / Demonstration: Ansetzen einer korrekten Flächendesinfektionsmittellösung

5 390 285 -105 73,1%

26,9%

98 Durchstichsichere Behälter zur Entsorgung von spitzen Gegenständen (Nadelboxen)

5 390 360 -30 92,3%

7,7%

99 gesamt 100 7800 6180 -1620 79,2%

20,8%

100101 8. Küchenhygiene (Faktor x4)

102 Regelmäßige Überwachung VetLeB oder Arbeit erfolgt nach HACCP 25 1300 1050 -250 80,8%

19,2%

103 Liegen die Belehrungen nach IfSG vor? (Nachweis) 25 1300 1300 0 100,0%

0,0%

104105 9. Trinkwasserhygiene

106 Erfolgt eine Legionellenprophylaxe gem. UBA-Empfehlung? 25 1300 350 -950 26,9%

73,1%

107 Erfolgen regelmäßige Kontrollen der Tinkwasserqualität? 25 1300 1200 -100 92,3%

7,7%

108 gesamt 100 5200 3900 -1300 75,0%

25,0%

109

112

Mittelwert Ø 85,4% 14,6%

113

Median 92,3% 7,7%