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Landratsamt Zwickau Gesundheitsamt Postfach 10 01 76 08067 Zwickau

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Antrag auf Feststellung Anzahl PoC-Antigentest nach Verordnung zum Anspruch auf Testung in Bezug auf einen direkte n Erregernachweis des Coronavirus SARS-CoV-2

(Coronavirus-Testverordnung –TestV)

Antrag auf Feststellung der Anzahl PoC-Antigentest Oktober 2020Zutreffendes bitte ankreuzenbzw. ausfüllen!

Absender

HiermitbeantragtdieuntenangegebeneEinrichtung,aufGrundlagederbeigefügten

Einrichtungs-/Unternehmenstestkonzeption,dieFeststellungderAnzahlselbstzubeschafendenPoC-Antigentest durchdasGesundheitsamtZwickau.

Einrichtung Anschrift

PLZ

Straße

EMail

Hausnummer Ort

Landratsamt Zwickau Gesundheitsamt Postfach 10 01 76

08067 Zwickau

Einrichtungsart zutreffendes bitte Ankreuzen

(bei mehreren Einrichtungen im Unternehmen ist jeweils einen separaten Antrag zu stellen) Krankenhaus

Einrichtung für ambulantes Operieren Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung Dialyseeinrichtung

Pflegeheim Tagespflege

Einrichtung für Menschen mit Behinderung Ambulanter Pflegedienst

Wohngemeinschaft ambulante Intensivpflege Arztpraxis

Sonstige Heilberufe

DurchschnittlicheAnzahlvon Patienten, Bewohnern, Mietern, Klienten im Monat

Ort, Datum Unterschrift

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Landkreis Zwickau, Landratsamt Postfach 10 01 76, 08067 Zwickau Gesundheitsamt / SG Hygiene Werdauer Straße 62, 08056 Zwickau Tel.: 0375