Antrag auf Feststellung Anzahl PoC-Antigentest nach Verordnung zum Anspruch auf Testung in Bezug auf einen direkte n Erregernachweis des Coronavirus SARS-CoV-2
(Coronavirus-Testverordnung –TestV)
Antrag auf Feststellung der Anzahl PoC-Antigentest Oktober 2020Zutreffendes bitte ankreuzenbzw. ausfüllen!
Absender
HiermitbeantragtdieuntenangegebeneEinrichtung,aufGrundlagederbeigefügten
Einrichtungs-/Unternehmenstestkonzeption,dieFeststellungderAnzahlselbstzubeschafendenPoC-Antigentest durchdasGesundheitsamtZwickau.
Einrichtung Anschrift
PLZ
Straße
Hausnummer Ort
Landratsamt Zwickau Gesundheitsamt Postfach 10 01 76
08067 Zwickau
Einrichtungsart zutreffendes bitte Ankreuzen
(bei mehreren Einrichtungen im Unternehmen ist jeweils einen separaten Antrag zu stellen) Krankenhaus
Einrichtung für ambulantes Operieren Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung Dialyseeinrichtung
Pflegeheim Tagespflege
Einrichtung für Menschen mit Behinderung Ambulanter Pflegedienst
Wohngemeinschaft ambulante Intensivpflege Arztpraxis
Sonstige Heilberufe
DurchschnittlicheAnzahlvon Patienten, Bewohnern, Mietern, Klienten im Monat
Ort, Datum Unterschrift