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FAX-Anmeldung Universitätskinderklinik Magdeburg Hochschulambulanzen Allgemeine Pädiatrie FAX: 0391-67290358 telefon. Rückfragen: 0391-6724000 Absender: Faxnummer für Rückantwort Praxisstempel zwingend erforderlich ???? Aller

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FAX-Anmeldung

Universitätskinderklinik Magdeburg Hochschulambulanzen

Allgemeine Pädiatrie

FAX: 0391-67290358

telefon. Rückfragen: 0391-6724000

Absender:

Faxnummer für Rückantwort

Praxisstempel zwingend erforderlich

Allergol./Pulmologie Nephrologie

Diabetes Neuropädiatrie / EEG

Frühgeborene Rheumatologie

Gastroenterologie Sonographie

Kardiologie Stoffwechsel

Datum der Anmeldung: |__|__| |__|__| |__|__|

(

bitte Sprechstunde ankreuzen) Vorstellung wegen:

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sofort

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1 Monat

Antwortfax zur Terminvergabe

(nachträgliche Terminänderungen sind natürlich telefonisch möglich)

Datum Uhrzeit

ambulant (mit Überweisungsschein) |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

Anmeldung am Tresen Unikinderklinik

stationär (mit Einweisungsschein) * |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

Anmeldung am Tresen der Unikinderklinik

* unverbindliche Empfehlung, insofern die Indikation zur stationären ggf. auch nur vorstationären Behandlung vom niedergelassenen Arzt gestellt wird.

folgende Befunde bitte mitbringen:

Datum Unterschrift

Patient

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