Nutzung einer Betriebswasseranlage
Anzeige nach § 13 Absatz 3 der Trinkwasserverordnung vom 21. Mai 2001
Absender ( Unternehmer / Inhaber )
Name, Vorname, Firma :
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Anschrift:
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PLZ / Ort :
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Telefon / Fax / e - Mail :
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Standort der Anlage / Anschrift: ____________________________________
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Hiermit zeige ich folgendes an :
o Inbetriebnahme einer Anlage o Wiederinbetriebnahme einer Anlage o Stilllegung einer Anlage
am __________
o Bereits betriebene / vorhandene Anlage
Herkunft des Betriebswassers :
o Hausbrunnen o Dachablaufwasser o Oberflächenwasser
o Grauwasser ( aus Bad, Dusche, Handwaschbecken, Waschmaschine )
o Sonstiges : _______________________
Herkunft des Nachspeisewassers :
o Zentrale Trinkwasserversorgung o sonstiges
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Ansprechpartner vor Ort :
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Name, Vorname
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Anschrift
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PLZ / Ort
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Telefon / FAX
Allgemeines :
Wie viele Wohneinheiten werden mit Betriebswasser versorgt ?
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Anzahl Nutzungsart : o ausschließlich Gartenbewässerungo Sonstiges ____________________________________________
Wie hoch ist der geschätzte Betriebswasseranfall pro Jahr ca. ____________ Liter Haben Sie einen Wartungsvertrag abgeschlossen o ja o nein
Folgendes wurde beachtet :
Ø Die Rohrleitungen sind farblich und deutlich mit der Aufschrift:
" Betriebswasser - KEIN Trinkwasser " gekennzeichnet (§ 17, Abs.2) Ø Die Wassernachspeisung aus der Trinkwasserversorgung erfolgt ausschließlich als
freier Auslauf nach DIN 1988 ( keine Querverbindungen ) !!!
Ø Es liegt ein Wartungsplan vor !
G:\Dezernat 3\ Amt 33\Vorlagen \ 33.7\Nutzung einer Betriebswasseranlage.doc
Datum / Unterschrift :
