Anmeldeformular Ferienbetreuung 2021

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Anmeldeformular Ferienbetreuung 2021

Angaben Teilnehmer:

Name, Vorname Geburtsdatum

Anschrift (Straße, PLZ Ort)

Telefonnummer der Eltern (Festnetz und Mobil für Notfall)

E-Mail

Krankenkasse KV-Nummer

Abrechnung

über: ◻ Verhinderungspflege

◻ Persönliches Budget (Kostenübernahme Bezirk OB geklärt?)

◻ Selbstzahler

◻ Betreuungsleistung

Mein Kind nimmt an folgenden Wochen an der Kinderferienbetreuung teil (110,00 €/Tag):

◻ 1. Osterwoche 29.03.21 – 01.04.21 (4 Tage) Bitte beachten Sie, dass heuer die

Betreuung an Pfingsten nicht in der Michael- Ende-Schule in Raubling stattfinden wird. Es wird eine Alternative geben – schauen Sie für aktuelle Informationen bitte auf unsere Homepage.

◻ 2. Osterwoche 06.04.21 – 09.04.21 (4 Tage)

◻ 1. Pfingstwoche 25.05.21 – 28.05.21 (4 Tage)

◻ 2. Pfingstwoche 31.05.21 – 04.06.20 (4 Tage)

◻ 1. Sommerwoche 02.08.21 – 06.08.21 (5 Tage)

◻ 5. Sommerwoche 30.08.21 – 03.09.21 (5 Tage) unter Vorbehalt!

◻ 6. Sommerwoche 06.09.21 – 10.09.21 (5 Tage) unter Vorbehalt!

◻ WE Ostern 27.03.21 – 28.03.21 (2 Tage) unter Vorbehalt!

◻ 1. WE Pfingsten 22.05.21 – 23.05.21 (2 Tage) unter Vorbehalt!

◻ 2. WE Pfingsten 29.05.21 – 30.05.21 (2 Tage) unter Vorbehalt!

Ich wünsche eine Verlängerung der Betreuungszeit

◻ Betreuung davor 07:30 – 08:00 (50,00 €/Woche)

◻ Betreuung danach 16:00 – 16:30 (50,00 €/Woche)

Mittagessen: Für die abwechslungsreichen hochwertigen Mittagsgerichte müssen wir 5,00 €/Tag berechnen. Hiermit sind auch weitere Kosten abgedeckt. (Bitte in bar am ersten Tag mitbringen – wird vor Ort quittiert.) Hiermit melde ich mein Kind verbindlich für den oben genannten Zeitraum zur Kinderferienbetreuung an

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Abtretungserklärung

Hiermit trete ich:

Versicherter: Name, Vorname Geburtsdatum

Anschrift: Straße/Nr. und PLZ/Ort Gesetzlicher Vertreter: Name, Vorname

Telefonnummer (Festnetz und Mobil) Emailadresse

KV-Nummer Pflegekasse

Anschrift der Pflegekasse: Straße/Nr. und PLZ/Ort

Wurden Leistungen (Betreuung) verbraucht? Pflegegrad (Datum seit wann)

meine Ansprüche gegen meine Pflegekasse auf Verhinderungspflege und zusätzliche Betreuungsbeträge gem. §45 b SGB XI für in Anspruch genommene zusätzliche Betreuungsleistungen aus der folgenden Betreuungsvereinbarung mit dem Leistungsträger:

TnT GmbH, Prinzregentenstraße 17, 83022 Rosenheim

unter dem Vorbehalt des schriftlichen Widerrufes an den Leistungsbringer ab.

Ort, Datum: Unterschrift (versicherte Person/gesetzl. Vertreter)

Ort, Datum: Unterschrift (Leistungsträger)

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Fragebogen zur Ferienbetreuung 2020

Hauptdiagnosen:

1.

2.

3.

Notfall-

medikament: ◻ Ja ◻ Nein Muss immer im Rucksack dabei sein!

Medikamen- tengabe:

◻ Ja ◻ Nein (bei Bedarf bitte ärztl. AO mit Unterschrift des Arztes beilegen, inkl. Ihrer Einverständniserklärung.)

Sollten spezielle Pflegeprodukte nötig sein, diese bitte auch mitgeben und separate Einverständniserklärung beilegen.

Epilepsie: ◻ Ja ◻ Nein Datum letzter Anfall:

Selbstständig

Essen/Trinken: ◻ Ja ◻ Nein Wie muss die Hilfe bei der Nahrungsaufnahme aussehen?

Benötigte

Hilfsmittel: ◻ Rollator/Rollstuhl ◻ Windeln (Bitte mitgeb.)

◻ Orthesen (Anwendungszeiträume) ◻ sonstiges

Weglauf-

tendenz ◻ Ja ◻ Nein

Unver-

träglichkeit: ◻ Ja ◻ Nein

Welche:

Allergien: ◻ Ja ◻ Nein

Welche:

PEG: ◻ Ja ◻ Nein (endoskopisch angelegter künstlicher Zugang)

Schluck- störung:

◻ Ja ◻ Nein

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Beschäftigung:

Was wird gerne gemacht?

Abneigung:

Einschränkungen im

Sehen: ◻ Ja ◻ Nein Hilfsmittel (Wie/Wann)

Einschränkungen im

Hören: ◻ Ja ◻ Nein Hilfsmittel (Wie/Wann)

Sprechen möglich: ◻ Ja ◻ Nein Hilfsmittel (Welche)

Nach Erhalt des Anmeldeformulars werden wir Ihnen mit einem Bestätigungsschreiben bis spätestens 14 Tage vor Beginn des Betreuungszeitraums verbindlich zusagen. Sollte die Teilnehmerliste schon voll sein, werden wir Sie umgehend nach Erhalt des Formulars informieren.

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Einverständniserklärung

für die Verwendung von Fotos (Bitte ausfüllen und Unzutreffendes streichen)

Um über unsere Arbeit zu berichten, benötigen wir immer wieder gutes Bildmaterial, welches wir auch mithilfe von extra

beauftragten professionellen Fotografen erwerben. Sie können unsere Arbeit unterstützen, indem Sie uns erlauben, die hier

aufgeführten Fotos von Ihnen/Ihren Kindern zu verwenden.

Unter „verwenden“ verstehen wir nachfolgend die

Archivierung, Vervielfältigung, Verbreitung, Ausstellung und öffentliche Wiedergabe der jeweiligen Aufnahmen.

Herzlichen Dank dafür!

Hiermit erkläre ich mich bis auf Widerruf einverstanden, dass die hier aufgeführten Aufnahmen von

◻ mir

(Name, Vorname)

◻ meinem/n Kind/Kindern

(Ihre E-Mail-Adresse, damit wir Ihnen eine Kopie dieser Einverständniserklärung zusenden können)

im Sinne von § 22 KunstUrhG sowie § 6 verwendet werden dürfen und übertrage die Rechte am eigenen Bild für folgende Zwecke:

◻ Verwendung in Werbe-/Infomaterialien, Broschüren/Flyern

◻ Für interne Verwendungszwecke (z.B. Fotowand im TnT-Büro oder TnT-Fotokalender)

◻ Auf der Website (www.tnt-pflege.de)

Mir ist bekannt, dass online veröffentlichte Aufzeichnungen und Daten weltweit auffindbar und auch in Staaten außerhalb des europäischen Datenschutzniveaus zugänglich sind. Im Falle einer Rücknahme der Einwilligung kann deshalb eine vollständige Löschung der Aufzeichnungen und Daten aus dem Internet nicht gewährleistet werden. Mir ist auch bekannt, dass die Einwilligung freiwillig ist und dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann (z.B. per E-Mail oder formloses Schreiben an oben aufgeführte Kontaktdaten). Aus der Nichterteilung oder dem Widerruf der Einwilligung entstehen mir (insbesondere als Mitarbeiter) keine Nachteile. Die Einwilligung und das Nutzungsrecht gelten für Mitarbeiter auch über die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses fort. Die hier erfassten personenbezogenen Daten werden zusammen mit den Bildaufnahmen gespeichert und ausschließlich zur Wahrung der Rechte an vorgenannten Bildern verwendet.

Ort/Datum:

Unterschrift Sorgeberechtigte

Personen: (Mutter)

(Vater) (Weitere)

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Datenschutzhinweise hinsichtlich der Herstellung und Verwendung von Foto- und/oder Videoaufnahmen gemäß Art. 13 DSGVO

1. Name und Kontaktdaten des/der Verantwortlichen:

Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist die TnT GmbH.

TnT GmbH 08031 354 247 7 info@tnt-pflege.de 2. Zweck der Verarbeitung:

Die Fotos dienen ausschließlich der Öffentlichkeitsarbeit der TnT GmbH.

3. Rechtsgrundlagen der Verarbeitung:

Die Verarbeitung von Fotos (Erhebung, Speicherung und Weitergabe an Dritte erfolgt aufgrund ausdrücklicher Einwilligung des/der Personensorgeberechtigten bzw. des/der Betroffenen, mithin gemäß Art. 6 Abs. 1 Buchstabe a DSGVO. Die Veröffentlichung ausgewählter Bilddateien in (Print)Publikationen des/der Veranstalters/-in sowie auf deren Homepage ist für die Öffentlichkeitsarbeit des/der Veranstalters/ -in

erforderlich und dient damit der Wahrnehmung berechtigter Interessen der Beteiligten, Art. 6 Abs. 1 Buchstabe f DSGVO.

4. Kategorien von Empfänger der personenbezogenen Daten:

Die Fotos werden zur Erstellung von Werbematerial an unsere Werbeagentur (Bestmarke Werbeagentur Augsburg) weitergeben. Zu Zwecken der Öffentlichkeitsarbeit werden sie ggf. auf der Homepage von TnT (www.tnt-pflege.de) eingestellt.

5. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten:

Fotos, welche für die Zwecke der Öffentlichkeitsarbeit der TnT GmbH gemacht werden, werden vorbehaltlich eines Widerrufs der Einwilligung des/der Betroffenen auf unbestimmte Zeit zweckgebunden gespeichert.

6. Widerrufsrecht bei Einwilligung:

Die Einwilligung zur Verarbeitung der Fotos und/oder Videos kann jederzeit für die Zukunft widerrufen werden.

Die Rechtmäßigkeit, der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt.

7. Betroffenenrechte:

Nach der Datenschutzgrundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu:

a) Werden ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben sie das Recht Auskunft über die zu ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten. (Art. 15 DSGVO)

b) Sollten unrichtige personenbezogenen Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO)

c) Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18, 21 DSGVO)

d) Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu. (Art. 20 DSGVO)

Sollten Sie von den genannten Rechten Gebrauch machen, prüft der/die Verantwortliche, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür vorliegen. Bitte melden Sie sich hierfür unter datenschutz@tnt-pflege.de.

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Bagatellverletzungen

wie Sie sicherlich wissen darf unser Betreuungspersonal keine medizinische (Notfall-) Behandlung durchführen. Im Falle eines Notfalles müssen wir (wie in einem Kindergarten, oder in der Schule) den Notarzt herbeirufen. Im engeren Sinne gilt dies auch für Bagatellverletzungen wie Schürfwunden, Insektenstiche oder Nasenbluten.

Daher bitten wir Sie die u.s. Einverständniserklärung auszufüllen:

Name, Vorname (Kind)

◻ Ja ◻ Nein

Ich möchte auch bei Bagatellverletzungen sofort informiert werden

◻ Ja ◻ Nein

Ich gestatte den Transport meines Kindes in Fahrzeugen durch einen TNT-Mitarbeiter

◻ Ja ◻ Nein

Es ist notwendig meinem Kind in einem der o.g. Fälle oder in anderen Situationen ein bestimmtes Medikament, z.B. eine Salbe, Globuli, zu verabreichen.

◻ Ja ◻ Nein Wenn JA, bitte genauere Beschreibung auf der Rückseite, Medikamente müssen grundsätzlich eindeutig beschriftet von Ihnen mitgegeben werden.

Aufgrund der aktuellen Corona-Situation:

◻ Das angegebene Kind weist keine Krankheitssymptome auf.

◻ Das angegebene Kind steht und stand nicht in Kontakt zu mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 infizierten Personen bzw. seit dem Kontakt sind mindestens 14 Tage vergangen.

◻ Das angegebene Kind unterliegt keiner sonstigen Quarantänemaßnahmen.

◻ Ich versichere die Richtigkeit aller Angaben. (Anm.: Auf die Bußgeldvorschrift des § 73 Abs. 1a Nr. 6 lfSG sowie auf die Strafvorschrift des § 74 lfSG wird hingewiesen.)

Vielen Dank für Ihr Verständnis!

Ich wünsche ausdrücklich, dass im Rahmen des Betreuungsauftrags Bagatellverletzungen meines Kindes von Betreuern versorgt werden, z.B. Wunde desinfizieren, Pflaster kleben, Kühlen.