Besondere Bedingungen der Spitalzusatzversicherung

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Besondere Bedingungen der Spitalzusatzversicherung HC

HCAM01-A6 – Ausgabe 01.01.2014 Inhaltsverzeichnis

Art. 1 Zweck der Versicherung Art. 2 Versicherungsklassen Art. 3 Franchisen

Art. 4 Aufnahmebedingungen

Art. 5 Beginn des Leistungsanspruchs Art. 6 Versicherte Leistungen

Art. 7 Mutterschaft

Art. 8 Umfang und Dauer der Leistungen Art. 9 Ausrichtung der Leistungen Art. 10 Pflichten des Versicherten Art. 11 Prämien

Art. 12 Kostenbeteiligung Art. 13 Sparmassnahmen

Die untenstehenden Bestimmungen ergeben sich aus den Allgemeinen Bedingungen für die Kranken- und Unfallzusatzversiche- rungen AVZ (Ausgabedatum gemäss Versicherungspolice).

Art. 1 Zweck der Versicherung

Diese Versicherung deckt die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit, Unfall und Mutterschaft.

Art. 2 Versicherungsklassen

Die Spitalzusatzversicherung umfasst vier Versicherungsklas- sen:

Klasse 1: allgemeine Abteilung eines Allgemeinspitals oder einer psychiatrischen Klinik in der Schweiz, für Akutpatienten

Klasse 2: halbprivate Abteilung (Zweibettzimmer) eines All- gemeinspitals oder einer psychiatrischen Klinik in der Schweiz, für Akutpatienten

Klasse 3: private Abteilung (Einbettzimmer) eines Allge- meinspitals oder einer psychiatrischen Klinik in der Schweiz, für Akutpatienten

Klasse 4: private Abteilung (Einbettzimmer) eines Allge- meinspitals oder einer psychiatrischen Klinik weltweit, für Akutpatienten

Art. 3 Franchisen

Den Versicherten der Versicherungsklassen 2, 3 und 4 stehen die folgenden Franchisen offen:

a. Fr. 1’000.– pro Kalenderjahr b. Fr. 2’000.– pro Kalenderjahr c. Fr. 3’000.– pro Kalenderjahr d. Fr. 5’000.– pro Kalenderjahr

Art. 4 Aufnahmebedingungen

Alle Personen können der Spitalzusatzversicherung bis zum Tag ihres 60. Geburtstags beitreten.

Art. 5 Beginn des Leistungsanspruchs

1. Der Anspruch auf die Leistungen der Spitalzusatzver- sicherung beginnt am in der Versicherungspolice aufge- führten Datum des Inkrafttretens.

2. Bei Mutterschaftsleistungen besteht eine Karenzzeit ge- mäss Art. 7 der vorliegenden Versicherungsbedingungen.

Art. 6 Versicherte Leistungen

1. Allgemeines

Bei einem Spitalaufenthalt übernimmt der Versicherer die Behandlungs- und die Unterkunfts-/Pensionskosten entsprechend der gewählten Versicherungsklasse. Die Leistungen dieser Versicherung werden ergänzend zu denjenigen der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung erbracht.

2. Spitalaufenthalt in einer anderen Abteilung Hält sich ein Versicherter der Klasse 1 oder 2 in einer höheren als der seiner Versicherungsklasse entsprechen- den Abteilung auf, so werden ihm die folgenden Maximal- leistungen ausgerichtet:

Klasse 1: Fr. 100.– pro Tag für die Unterkunfts- und Pensionskosten und Fr. 5’000.– pro Kalenderjahr für die Behandlungskosten;

Klasse 2: 80% der Unterkunfts-/Pensionskosten und der Behandlungskosten.

3. Spitalaufenthalt im Ausland

Erkrankt oder verunfallt ein Versicherter im Ausland und muss stationär behandelt werden, so gewährt ihm der Versicherer während Iängstens 60 Tagen pro Kalenderjahr die folgenden Leistungen im Rahmen der gewählten Leis- tungsklasse:

a. Klasse 1: höchstens Fr. 500.– pro Tag b. Klasse 2: höchstens Fr. 1’000.– pro Tag

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c. Klasse 3: höchstens Fr. 1’500.– pro Tag d. Klasse 4: höchstens Fr. 3’000.– pro Tag

Ohne vorgängige Zustimmung des Versicherers werden vom Versicherten freiwillig gewünschte Auslandbehand- lungen nicht übernommen.

Art. 7 Mutterschaft

1. Die Leistungen der Spitalzusatzversicherung werden bei Schwangerschaft und Niederkunft erst nach einer Dauer des Versicherungsschutzes von 12 Monaten ausgerichtet.

2. Bei einem Schwangerschaftsabbruch im Sinn des Geset- zes und für jede weitere Mutterschaftsleistung gilt die Karenzzeit gemäss Absatz 1.

3. Erfolgt die Entbindung in einer Heilanstalt und dauert der Aufenthalt in der halbprivaten oder privaten Abteilung weniger als sechs Tage, dann gewährt der Versicherer den Versicherten der Klassen 2, 3 und 4 eine Vergütung von Fr. 200.– pro eingesparten Spitaltag. Spitalaufenthalte, die in Form eines pauschalen Gesamtbetrags in Rech- nung gestellt werden, geben keinen Anspruch auf diese Vergütung. Absatz 1 bleibt vorbehalten.

4. Bei Entbindung zuhause erhält die Versicherte der Klasse 2 eine Vergütung von Fr. 800.– und jene der Klasse 3 und 4 eine Vergütung von Fr. 1’200.–. Absatz 1 bleibt vorbehalten.

5. Hält sich eine Versicherte in der Spitalabteilung auf, die ihrer Versicherungsdeckung entspricht, so übernimmt der Versicherer auch die Aufenthaltskosten für das Neuge- borene während des Spitalaufenthalts der Mutter, sofern das Kind ebenfalls beim Versicherer versichert ist. Die persönlichen Kosten sind nicht gedeckt. Absatz 1 bleibt vorbehalten.

Art. 8 Umfang und Dauer der Leistungen

Die Leistungen Spitalzusatzversicherung werden unter Vorbe- halt der folgenden Bestimmungen übernommen:

a. Der Versicherer übernimmt die vom KVG anerkannten Behandlungskosten, die Unterkunfts-/Pensionskosten im Spital und die Arzthonorare gemäss Vertrag oder kanto- naler Tarifordnung.

b. Der Versicherer behält sich das Recht vor, den Anspruch auf Leistungen einzuschränken, wenn entweder im Be- reich der Unterkunfts- und Pensionskosten oder im Be- reich der Arztkosten zu hohe Tarife in Rechnung gestellt werden. Als zu hoch gelten namentlich die Arzthonorare und die Unterkunfts- und Pensionskosten, die den dop- pelten Betrag der im Kanton für die obligatorische Kran- kenpflegeversicherung geltenden Vertragstarife überstei- gen.

c. Fehlt eine Vereinbarung im Bereich der Arzthonorare, so gilt als anerkannter Tarif jener Tarif, der nach dem Spi- talleistungskatalog für die obligatorische Krankenpfle- geversicherung erstellt wurde, mit einem Zuschlag von höchstens 50% für die halbprivate Abteilung bzw. von höchstens 100% für die private Abteilung.

d. Kennt ein Spital keine oder andere Einteilungskriterien für die Spitalabteilung als die in Artikel 2 genannten oder

wurde keine Vereinbarung mit dem Versicherer abge- schlossen, so anerkennt dieser nur die private Abteilung.

Nur die Versicherten der Klasse 3 und 4 können Anspruch auf eine Übernahme von Leistungen erheben.

e. Für bestimmte Anstalten, Spitalabteilungen oder Klini- ken, welche die unter Buchstabe a und b dieses Artikels vorgesehenen Normen nicht einhalten, kann der Versi- cherer die Ausrichtung der Leistungen aus der Spitalzu- satzversicherung betraglich limitieren oder verweigern.

Eine Liste wird zur Verfügung der Versicherten gehalten.

f. lm Rahmen der vorliegenden Versicherung gibt es keine Versicherungsdeckung bei Transplantationen, für welche der Schweizerische Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenkassen (SVK) in Solothurn Fallpauschalen vereinbart hat. Diese Regel gilt auch für Kliniken, für die keine Fallpauschale vereinbart worden ist.

g. Der Leistungsanspruch erlischt in den vier Klassen, so- bald der Kranke nicht mehr als Akutpatient gilt.

h. Nach einem Spitalaufenthalt von 60 Tagen im Verlauf eines Kalenderjahres in einer psychiatrischen Anstalt werden die Leistungen der Spitalzusatzversicherung nicht mehr ausgerichtet. Nach dieser Frist und bei mangelhaf- ter obligatorischer Krankenpflegeversicherung werden dem Versicherten jene Leistungen gewährt, die wertmäs- sig jenen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entsprechen.

i. In den Klassen 2, 3 und 4 werden die Leistungen aus der Spitalzusatzversicherung nach einem Spitalaufent- halt von 90 Tagen im Verlauf eines Kalenderjahres nicht mehr ausgerichtet. Nach dieser Frist und bei mangelhaf- ter obligatorischer Krankenpflegeversicherung werden dem Versi cherten jene Leistungen gewährt, die im Wert mit jenen der obligatorischen Kranken pflege versicherung übereinstimmen.

Die Dauer der im Ausland oder in einer psychiatrischen Klinik ausgerichteten Leistungen (60 Tage) wird an die vor- erwähnten 90 Tage angerechnet.

Art. 9 Ausrichtung der Leistungen

1. Die Leistungen aus der Spitalzusatzversicherung werden unter Beibringung der Rechnung der Spitaleinrichtung und der Honorarforderung des Arztes ausgerichtet. Der Versicherte ermächtigt den Vertrauensarzt des Versiche- rers, beim behandelnden Arzt die Diagnose und alle zur Festsetzung des Leistungsanspruchs erforderlichen Aus- künfte einzuholen.

2. Die Auszahlung erfolgt an den Versicherten, sofern der Versicherer die Leistungen aufgrund einer Vereinbarung nicht direkt der Spitaleinrichtung zu bezahlen hat.

Art. 10 Pflichten des Versicherten

Vor jedem Spitalaufenthalt hat sich der Versicherte zu erkun- digen, ob die Anstalt, Spitalabteilung oder Klinik, in der er sich behandeln lassen wird, zu den vom Versicherer ausgeschlos- senen Anstalten gehört.

HCAM01-A6 – Ausgabe 01.01.2014

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Art. 11 Prämien

1. Der Versicherte, der während eines Jahres das Höchst- alter seiner Altersklasse erreicht, wird auf Beginn des nächsten Kalenderjahres automatisch in die nächsthöhere Altersklasse umgeteilt. Folgende Altersklassen sind massgebend:

– Kinder: 0 bis 18 Jahre – Jugendliche: 19 bis 25 Jahre

– ab dem 26. Altersjahr: Altersklassen in Abschnitten von jeweils fünf Jahren

2. Der Prämientarif hängt vom Eintrittsalter in diese Versiche- rung ab.

Art. 12 Kostenbeteiligung

1. Für jeden Spitalaufenthalt in der halbprivaten oder privaten Abteilung, der keinen Anspruch auf die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gibt, wird auf den Leistungen aus der Spitalzusatzversicherung eine Kostenbeteiligung in folgender Höhe erhoben:

– Fr. 20.– pro Tag für die Klasse 2 – Fr. 30.– pro Tag für die Klasse 3 und 4

2. Die Versicherten mit einer Franchise unterstehen nicht der Regelung von Absatz 1 dieses Artikels.

Art. 13 Sparmassnahmen

1. Verzichtet ein Versicherter aus freiem Willen oder auf Antrag des Versicherers auf einen Aufenthalt in der halbprivaten oder privaten Abteilung, so kann ihm der Ver- sicherer eine Entschädigung in der Höhe von bis zu 50% der eingesparten und von ihm geschätzten Kosten ausrichten, aber höchstens Fr. 5’000.– pro Spitalaufen- thalt.

2. Bei einer Niederkunft zuhause gelangt nur die Bestim- mung von Art. 7 Abs. 4 zur Anwendung.

HCAM01-A6 – Ausgabe 01.01.2014

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Männer und Frauen

Ihr Alter im Jahr 2021

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 2.00 2.50 3.00 3.00 3.00 3.60 3.60 3.80 4.30 6.20 7.30 7.30

31-35 3.10 3.10 3.70 3.70 3.90 4.40 6.30 7.40 7.40

36-40 3.20 3.80 3.80 4.00 4.50 6.40 7.50 7.50

41-45 3.90 3.90 4.10 4.60 6.50 7.60 7.60

46-50 4.00 4.20 4.70 6.60 7.70 7.70

51-55 4.30 4.80 6.70 7.80 7.80

56-60 4.90 6.80 7.90 7.90

Allgemeine Abteilung – Prämien in der ganzen Schweiz

Spitalzusatzversicherung – HCAM01 Monatliche Tarife 2021

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(5)

Männer

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 20.20 36.80 46.40 53.80 66.10 86.00 115.20 151.30 211.60 288.80 387.20 463.60

31-35 56.80 69.10 89.00 118.20 154.30 214.60 291.80 390.20 466.60

36-40 72.10 92.00 121.20 157.30 217.60 294.80 393.20 469.60

41-45 95.00 124.20 160.30 220.60 297.80 396.20 472.60

46-50 127.20 163.30 223.60 300.80 399.20 475.60

51-55 166.30 226.60 303.80 402.20 478.60

56-60 229.60 306.80 405.20 481.60

Frauen

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 20.20 88.40 175.10 241.30 234.70 191.90 177.10 184.80 217.30 272.30 324.60 445.90

31-35 244.30 237.70 194.90 180.10 187.80 220.30 275.30 327.60 448.90

36-40 240.70 197.90 183.10 190.80 223.30 278.30 330.60 451.90

41-45 200.90 186.10 193.80 226.30 281.30 333.60 454.90

46-50 189.10 196.80 229.30 284.30 336.60 457.90

51-55 199.80 232.30 287.30 339.60 460.90

56-60 235.30 290.30 342.60 463.90

Halbprivate Abteilung – Prämien in den Kantonen Genf und Waadt

Spitalzusatzversicherung – HCAM01 Monatliche Tarife 2021

* Eintrittsalter: Ihr Alter beim Vertragsabschluss

Franchise von Fr. 1000.–: 25% Rabatt auf den Tarif der Spitalzusatzversicherung, max. Fr. 25.00 pro Monat.

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(6)

Männer

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 12.60 22.80 28.80 34.00 44.50 58.60 76.70 97.90 134.10 182.80 247.00 294.90

31-35 37.00 47.50 61.60 79.70 100.90 137.10 185.80 250.00 297.90

36-40 50.50 64.60 82.70 103.90 140.10 188.80 253.00 300.90

41-45 67.60 85.70 106.90 143.10 191.80 256.00 303.90

46-50 88.70 109.90 146.10 194.80 259.00 306.90

51-55 112.90 149.10 197.80 262.00 309.90

56-60 152.10 200.80 265.00 312.90

Frauen

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 12.60 60.20 113.90 154.90 150.80 124.20 115.10 118.70 137.70 171.80 205.40 283.90

31-35 157.90 153.80 127.20 118.10 121.70 140.70 174.80 208.40 286.90

36-40 156.80 130.20 121.10 124.70 143.70 177.80 211.40 289.90

41-45 133.20 124.10 127.70 146.70 180.80 214.40 292.90

46-50 127.10 130.70 149.70 183.80 217.40 295.90

51-55 133.70 152.70 186.80 220.40 298.90

56-60 155.70 189.80 223.40 301.90

Halbprivate Abteilung – Prämien für die übrigen Kantone

Spitalzusatzversicherung – HCAM01 Monatliche Tarife 2021

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(7)

Männer

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 24.90 45.30 55.40 62.90 78.10 102.60 138.40 183.60 258.50 349.30 471.10 565.70

31-35 65.90 81.10 105.60 141.40 186.60 261.50 352.30 474.10 568.70

36-40 84.10 108.60 144.40 189.60 264.50 355.30 477.10 571.70

41-45 111.60 147.40 192.60 267.50 358.30 480.10 574.70

46-50 150.40 195.60 270.50 361.30 483.10 577.70

51-55 198.60 273.50 364.30 486.10 580.70

56-60 276.50 367.30 489.10 583.70

Frauen

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 24.90 105.50 212.20 292.30 284.90 232.80 214.60 224.90 265.50 329.00 394.20 543.80

31-35 295.30 287.90 235.80 217.60 227.90 268.50 332.00 397.20 546.80

36-40 290.90 238.80 220.60 230.90 271.50 335.00 400.20 549.80

41-45 241.80 223.60 233.90 274.50 338.00 403.20 552.80

46-50 226.60 236.90 277.50 341.00 406.20 555.80

51-55 239.90 280.50 344.00 409.20 558.80

56-60 283.50 347.00 412.20 561.80

Private Abteilung – Prämien in den Kantonen Genf und Waadt

Spitalzusatzversicherung – HCAM01 Monatliche Tarife 2021

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Groupe Mutuel

(8)

Männer

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 15.40 28.10 35.40 41.80 53.70 68.90 91.10 117.90 163.20 223.00 300.50 358.20

31-35 44.80 56.70 71.90 94.10 120.90 166.20 226.00 303.50 361.20

36-40 59.70 74.90 97.10 123.90 169.20 229.00 306.50 364.20

41-45 77.90 100.10 126.90 172.20 232.00 309.50 367.20

46-50 103.10 129.90 175.20 235.00 312.50 370.20

51-55 132.90 178.20 238.00 315.50 373.20

56-60 181.20 241.00 318.50 376.20

Frauen

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 15.40 70.80 136.90 187.30 182.30 149.60 138.30 143.50 167.60 209.50 251.70 344.70

31-35 190.30 185.30 152.60 141.30 146.50 170.60 212.50 254.70 347.70

36-40 188.30 155.60 144.30 149.50 173.60 215.50 257.70 350.70

41-45 158.60 147.30 152.50 176.60 218.50 260.70 353.70

46-50 150.30 155.50 179.60 221.50 263.70 356.70

51-55 158.50 182.60 224.50 266.70 359.70

56-60 185.60 227.50 269.70 362.70

Private Abteilung – Prämien für die übrigen Kantone

Spitalzusatzversicherung – HCAM01 Monatliche Tarife 2021

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Groupe Mutuel

(9)

Männer

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 27.30 49.80 61.00 69.10 86.00 112.80 152.30 201.90 284.30 384.30 518.30 622.30

31-35 72.40 89.30 116.10 155.60 205.20 287.60 387.60 521.60 625.60

36-40 92.60 119.40 158.90 208.50 290.90 390.90 524.90 628.90

41-45 122.70 162.20 211.80 294.20 394.20 528.20 632.20

46-50 165.50 215.10 297.50 397.50 531.50 635.50

51-55 218.40 300.80 400.80 534.80 638.80

56-60 304.10 404.10 538.10 642.10

Frauen

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 27.30 116.00 233.40 321.60 313.40 256.00 236.00 247.30 292.10 361.80 433.70 598.20

31-35 324.90 316.70 259.30 239.30 250.60 295.40 365.10 437.00 601.50

36-40 320.00 262.60 242.60 253.90 298.70 368.40 440.30 604.80

41-45 265.90 245.90 257.20 302.00 371.70 443.60 608.10

46-50 249.20 260.50 305.30 375.00 446.90 611.40

51-55 263.80 308.60 378.30 450.20 614.70

56-60 311.90 381.60 453.50 618.00

Private Abteilung weltweit – Prämien in den Kantonen Genf und Waadt

Spitalzusatzversicherung – HCAM01 Monatliche Tarife 2021

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(10)

Männer

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 17.00 30.80 39.00 45.90 59.10 75.70 100.30 129.70 179.60 245.30 330.50 394.10

31-35 49.20 62.40 79.00 103.60 133.00 182.90 248.60 333.80 397.40

36-40 65.70 82.30 106.90 136.30 186.20 251.90 337.10 400.70

41-45 85.60 110.20 139.60 189.50 255.20 340.40 404.00

46-50 113.50 142.90 192.80 258.50 343.70 407.30

51-55 146.20 196.10 261.80 347.00 410.60

56-60 199.40 265.10 350.30 413.90

Frauen

0-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71 und mehr

Eintrittsalter*

0-30 17.00 77.80 150.50 206.10 200.60 164.60 152.20 157.90 184.30 230.50 276.80 379.20

31-35 209.40 203.90 167.90 155.50 161.20 187.60 233.80 280.10 382.50

36-40 207.20 171.20 158.80 164.50 190.90 237.10 283.40 385.80

41-45 174.50 162.10 167.80 194.20 240.40 286.70 389.10

46-50 165.40 171.10 197.50 243.70 290.00 392.40

51-55 174.40 200.80 247.00 293.30 395.70

56-60 204.10 250.30 296.60 399.00

Spitalzusatzversicherung – HCAM01 Monatliche Tarife 2021

Private Abteilung weltweit – Prämien für die übrigen Kantone

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