Curriculum Chronischer Schmerz

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Curriculum

Chronischer Schmerz

> Standardisierte Patientenschulung

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Krankheiten des Bewegungsapparates

Curricula

Rückenschule

Chronischer Schmerz Osteoporose

Arthrose und Endoprothesen

Aktualisierung: 2019

Martin Holme, Deutsche Rentenversicherung Bund

Reha-Zentrum Bad Pyrmont

Dieter Küch, Paracelsus-Klinik an der Gande

Bad Gandersheim

Redaktion: Antje Hoppe, Jana Oehme, Ulrike Worringen Deutsche Rentenversicherung Bund

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Deutsche Rentenversicherung Bund

Curricula für das Gesundheitstraining in der medizinischen Rehabilitation

Curriculum Chronischer Schmerz

Die Module:

1 GRUNDLAGEN ZUM CHRONISCHEN S^CHMERZ ... 1 2 SOMATISCHE THERAPIEANSÄTZE ... 18 3 SCHMERZ ALS BIOPSYCHOSOZIALES PHÄNOMEN UND

PSYCHOLOGISCHE THERAPIEANSÄTZE ... 29

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samtkonzept einer Rehabilitationseinrichtung. Sie macht spezifische Angaben zur Nutzung der Curricula des Gesundheitstrainingsprogramms der DRV Bund.

Ergänzend zur Einführung wurde eine Praxishilfe zu Patientenschulung, Gesund- heitstraining und Gesundheitsbildung erarbeitet. Die Praxishilfe gibt in kurzer Form Antworten auf häufig gestellte Fragen zur Umsetzung der Patientenschu- lung in der medizinischen Rehabilitation.

Die Einführung ist ebenso wie die Praxishilfe und alle Curricula des Gesundheits- trainingsprogramms im Internet unter www.reha-einrichtungen.de (Pfad: Infos für Reha-Einrichtungen > Patientenschulung & Beratung > Gesundheitstraining) ein- zusehen und herunterzuladen.

Die Inhalte der Einführung sollten bekannt sein und bei der Durchführung des Curriculums berücksichtigt werden. Nähere Angaben zum Gesundheitstraining insgesamt und zur Durchführung der Patientenschulung sind daher an dieser Stelle entbehrlich.

Einführung und Zusammenfassung

Jedes Modul sollte mit einer kurzen Einführung von wenigen Minuten beginnen, welche die Rehabilitanden über die Inhalte der Trainingseinheiten informiert. Die Rehabilitanden können dann den Ausführungen und Erklärungen aufmerksamer folgen. Der Trainer kann sich in der Einleitung auch darüber informieren, inwie- weit spezielle Interessen der Teilnehmenden zu berücksichtigen sind.

Jedes Modul muss auch mit einer kurzen Zusammenfassung abschließen, um das Lernen zu unterstützen und den Transfer der Lehrinhalte in die Alltagssitua- tion zu verbessern. Noch bestehende Unklarheiten der Teilnehmenden können geklärt und die Übersicht über die wichtigsten Inhalte erleichtert werden. Nach Möglichkeit sollte ein Arbeitsblatt oder eine zusammenfassende Folie verwendet werden. Sehr hilfreich ist es auch, den Teilnehmenden eine schriftliche Zusam- menfassung beziehungsweise ein Informationsblatt mitzugeben.

Für die Einführung und Zusammenfassung werden im Allgemeinen circa fünf Mi- nuten genügen. Auf die Einführung und Zusammenfassung wird bei den einzelnen Modulen in der Regel nicht mehr hingewiesen.

Hinweise

In diesem Curriculum geht es um den chronischen Schmerz bei orthopädischen Erkrankungen. Für andere Schmerzformen wie zum Beispiel neuropathischer Schmerz oder Schmerz mit onkologischer Genese gelten teilweise ähnliche oder gleiche Chronifizierungsbedingungen, jedoch auch Aspekte, die gesondert dar-

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Die vorliegende überarbeitete Fassung des Curriculums „Chronischer Schmerz“

im Rahmen orthopädischer Erkrankungen besteht aus drei 50-minütigen Modu- len. Diese Zeiteinheit ist bei den vorliegenden Krankheitsbildern in der Regel weniger belastend und sie lässt sich leichter in den organisatorischen Rahmen einer Rehabilitationseinrichtung integrieren.

Entwicklung des Curriculums

Autoren 2003: W. Gerbig, C. Härtel, H.B. Link, U. Lindig, A. Vetters

Reha-Zentrum Bad Salzuflen Klinik Am Lietholz, Deutsche Rentenversicherung Bund

Didaktische Beratung G. Ernst, U. Tewes

2003: Medizinische Hochschule Hannover

Aktualisierung 2012: M. Holme, Reha-Zentrum Bad Pyrmont

D. Küch, Reha-Zentrum Bad Sooden-Allendorf C. Derra, Reha-Zentrum Bad Mergentheim Deutsche Rentenversicherung Bund

Aktualisierung 2019: M. Holme, Reha-Zentrum Bad Pyrmont, Deutsche Rentenversicherung Bund

D. Küch, Paracelsus-Klinik an der Gande Bad Gandersheim

Anmerkung der Redaktion

Aus Gründen der einfacheren Lesbarkeit wird auf die geschlechtsspezifische Dif- ferenzierung verzichtet. Sämtliche Rollenbezeichnungen im folgenden Text gelten grundsätzlich für alle Geschlechter.

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„Chronischer Schmerz“ ... 3 1.2 Der Rehabilitand kennt die Definition vom Schmerz und kann an

Beispielen erklären, dass Schmerzempfinden einen subjektiven

Anteil hat ... 6 1.3 Der Rehabilitand kann den Unterschied zwischen akutem und

chronischem Schmerz erklären ... 8 1.4 Der Rehabilitand kann die grundlegenden Mechanismen der

Schmerzentstehung und –verarbeitung beschreiben und kennt

Beeinflussungsmöglichkeiten ... 10 1.5 Der Rehabilitand kann den Zusammenhang von seelischem und

körperlichem Schmerz ansatzweise verstehen ... 14 1.6 Der Rehabilitand ist in der Lage, einen Schmerzfragebogen zu

bearbeiten und ein Schmerztagebuch zu führen ... 16 2 S^OMATISCHETHERAPIEANSÄTZE ... 18

2.1 Der Rehabilitand kennt verschiedene Schmerzarten und ihre

jeweiligen Kriterien ... 19 2.2 Der Rehabilitand kann einige für ihn hilfreiche Verfahren der

Schmerztherapie nennen ... 21 2.3 Der Rehabilitand kann drei Kategorien schmerzreduzierender

Medikamente unterscheiden und kennt die Prinzipien der

medikamentösen Schmerztherapie ... 22 2.4 Der Rehabilitand kennt einige invasive anästhesiologische und

operative Verfahren in der Schmerztherapie ... 26 2.5 Der Rehabilitand kennt nicht-medikamentöse

Behandlungsmöglichkeiten des chronischen Schmerzes ... 27 3 SCHMERZ ALS BIOPSYCHOSOZIALES PHÄNOMEN UND

PSYCHOLOGISCHE THERAPIEANSÄTZE ... 29 3.1 Der Rehabilitand kennt das biopsychosoziale Modell der Entstehung

und Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen ... 30 3.2 Der Rehabilitand kennt die biopsychosozialen Auswirkungen von

chronischen Schmerzen ... 33 3.3 Der Rehabilitand kann eigene selbstverstärkende Kreisläufe zwischen

chronischem Schmerz, Gefühlen, Gedanken und entsprechendem

Verhalten anhand von Beispielen aufzeigen ... 35 3.4 Der Rehabilitand kann grundlegende Ansatzpunkte der aktiven

Schmerzbewältigung nennen ... 37 3.5 Der Rehabilitand kennt die Wirkung von Schlafstörungen und kann

Möglichkeiten zur Verbesserung des Schlafes benennen ... 40

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Modul 1

1 Grundlagen zum chronischen Schmerz

Autoren: Holme, M., Küch, D., Derra, C., Lindig, U.

Thema Schmerzdefinition, Abgrenzung akuter und chronischer Schmerz, physiologische Grundlagen der Schmerzverarbei- tung und Empfindungen sowie die dadurch bedingten Be- sonderheiten bei der Diagnostik

Form Schulung

Dauer 50 Minuten

Zielgruppe Rehabilitanden mit chronischen Schmerzen Leitung Arzt, Psychologe (BA, MA, Diplom)

Raum ruhiger Gruppenraum, Stühle im Halbkreis Teilnehmerzahl maximal 15

KTL Leistungseinheit C681 Standardisierte Schulung bei chronischem Schmerz

Material PC, Folien, Beamer, Schmerzskalen, Schmerztagebuch

Allgemeine Ziele des Moduls

Am Ende dieses Moduls versteht der Rehabilitand den Sinn und Aufbau der Schulung. Der Rehabilitand hat Grundkenntnisse über das Besondere des chronischen Schmerzes – in Abgrenzung zum akuten Schmerz – und die Mechanis- men der Chronifizierung. Er weiß, dass auch chronische Schmerzen behandelt werden können. Oft führt diese Behandlung zwar nicht zur völligen Schmerzfrei- heit, wohl aber zu einer Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität.

Der Rehabilitand hat grundlegende physiologische, pathophysiologische und psychologische Kenntnisse. Er erfährt wie Schmerz entsteht und dass Schmerz einer subjektiven Bewertung und Empfindung unterliegt. Der Rehabilitand wird kompetent im Umgang mit einem Schmerzfragebogen, einem Schmerztagebuch und einer Schmerzskala.

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und in den Informationsvermittlungsprozess einbezogen. Subjektive Krankheits- konzepte werden besprochen und gegebenenfalls korrigiert. Die persönlichen Krankheitserfahrungen der Rehabilitanden sollen zur Illustration einbezogen werden.

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Wissen Einstellung Handlungskompetenz

Lehrziel

1.1 Der Rehabilitand kennt die Inhalte und das Anliegen der Schulung „Chronischer Schmerz“

Begründung

Die Anfangsunsicherheit des Teilnehmers soll überwunden werden, indem er über Inhalte, Zielsetzung und die Organisation der Schulung informiert wird. Da- bei ist die Schulung als interdisziplinär vermitteltes Programm mit durchgängigen Grundbotschaften vorzustellen. Es soll verdeutlicht werden, dass es sich nicht um eine Vortragsreihe zur reinen Informationsvermittlung handelt, sondern dass das Mitwirken aller Anwesenden erwünscht ist. Der Rehabilitand sollte an der Schwerpunktsetzung innerhalb der Module beteiligt werden, soweit dies möglich ist. Die Bereitschaft des Teilnehmenden zur Mitarbeit wird dadurch erhöht.

Inhalt

•

Inhalte der Module des Curriculums „Chronischer Schmerz“

•

Darstellung des Therapieziels

siehe Folien „Inhalte der Schulung: Chronischer Schmerz“ (Folie 01 Modul 1) und

„Therapieziele“ (Folie 02 Modul 1)

Hinweise zur Durchführung Begrüßung, Vorstellung mit Kurzvortrag

Überblick über den Ablauf der Schulung, Darstellung der Module und Nennung der Referenten, eventuell Handzettel mit Übersicht, die Folie kann zur Erinnerung auch am Anfang eines jeden Moduls gezeigt werden

Zeit circa 5 Minuten

Anmerkung

Wenn dieser Einführung in die Schulung „Chronischer Schmerz“ noch keine allgemeine Veranstaltung, zum Beispiel die Begrüßung, vorangegangen ist, in der die Bedeutung der Schulung neben der Therapie als wichtiger Teil der Rehabilita- tion erklärt wurde, so muss dies jetzt nachgeholt werden.

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Modul Inhalt Wann?

Wo? Referent 1 Grund-

lagen • Definition des Schmer- zes

• physiologische Grundla- gen der Schmerzverar- beitung und erste Ansät- ze zur Beeinflussung

• Diagnostikverfahren

hier und heute

2 somatische Therapie- ansätze

• Schmerzarten

• Therapiemethoden:

Medikamente, anästhe- siologische und operati- ve Verfahren

3 psycholo- gische Therapie- ansätze

• biopsychosoziales Mo- dell der Entstehung und Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen

• Ansatzpunkte der akti-

ven Schmerzbewältigung

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Folie 02 Modul 1: „Therapieziele“

• Minderung der Schmerzen bis zur Erträglichkeitsschwelle

• Verbesserung der eigenen Handlungs- kompetenz, besserer Umgang mit den Schmerzen

• Minderung der schmerzbedingten Beeinträchtigungen

• Verbesserung der Lebensqualität

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1.2 Der Rehabilitand kennt die Definition vom Schmerz und kann an Beispielen erklären, dass Schmerzempfinden einen

subjektiven Anteil hat Begründung

Das Wissen über die Definition des Phänomens Schmerz und die subjektiven Komponenten der Schmerzwahrnehmung macht es dem Rehabilitanden leichter, die Möglichkeiten der Einflussnahme auf den Schmerz durch eigenes Verhalten, die unterschiedlichen Wirkungsprinzipien von Medikamenten (Analgetika und Co- Analgetika) und weiterer schmerztherapeutischer Verfahren zu verstehen. Eben- so wird erkennbar, dass nicht unbedingt eine Kausalität zwischen Gewebeschä- digung und Schmerzreaktion bestehen muss.

Inhalt

•

Schmerzdefinition der IASP (International Association for the Study of Pain = Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)

− Schmerz ist eine unangenehme Erfahrung, verbunden mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung, mit sensorischen, emotionalen, kognitiven und sozialen Kompo- nenten (Williams & Craig, Pain Online June 2016)

•

chronische Schmerzen sind nicht immer direkt auf eine organische Ursa- che zurückzuführen, beispielsweise treten Rückenschmerzen zu etwa 85% ohne eindeutige somatische Ursache auf (sogenanntes „mangelndes somatisches Korrelat“)

•

Schmerz als ein komplexer Vorgang wird durch vielfältige Einflüsse (physiologisch, perzeptorisch, emotional, kognitiv, sozial, verhaltensbezo- gen) mitbestimmt

•

Schmerz ist ein subjektives Geschehen

− Schmerzerleben ist beispielsweise abhängig von der individuellen Lerngeschichte, von soziokulturellen Lernvorgängen, der aktuellen Aufmerksamkeit und der emotionalen Verfassung

Hinweise zur Durchführung Vortrag mit Diskussion

Beiträge der Rehabilitanden sammeln und auf Flipchart schreiben. Zur Einleitung zum Beispiel danach fragen, warum jeder Mensch Schmerz anders empfindet und beschreibt.

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Seite 7

Zeit circa 5 Minuten Anmerkung

Der Referent kann darauf verweisen, dass diese Zusammenhänge auch in der medikamentösen Therapie berücksichtigt werden. Neben den klassischen Anal- getika gibt es sogenannte Co-Analgetika in der Therapie, die sowohl Einfluss auf vegetative Begleiterscheinungen (zum Beispiel Erbrechen im Rahmen der Migrä- ne) als auch auf die individuelle Stimmungslage haben (Antidepressiva). Sie können auch für eine Verbesserung des Schlafs sorgen und damit einer Minde- rung der Schmerzschwelle vorbeugen (Antidepressiva in einer niedrigen Dosie- rung zur Nacht).

Durch die Beiträge der Rehabilitanden wird ein Eindruck über deren Wissens- stand gewonnen, auf dem die folgenden Ausführungen aufbauen können.

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1.3 Der Rehabilitand kann den Unterschied zwischen akutem und chronischem Schmerz erklären

Begründung

Die Differenzierung zwischen akuten und chronischen Schmerz ermöglicht dem Rehabilitanden, seine eigene Schmerzsymptomatik besser zu verstehen beziehungsweise einzuordnen. Er wird in die Lage versetzt, die Anamnese durch diffe- renzierte Angaben zu den Schmerzen zu präzisieren und die sich daraus resultie- rende Therapie besser zu unterstützen.

Inhalt

•

akuter Schmerz als Warnsymptom eines krankhaften Prozesses

(zum Beispiel Knochenfraktur, Entzündung), meistens gut lokalisierbar

•

chronischer Schmerz als eigenständige Erkrankung, der seine physiologische Warnfunktion weitgehend verloren hat, oft schwerer zu lokalisie- ren

•

Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz

− Dauer

− Ursache

− Funktion

− Behandlung

− Behandlungsziele

siehe Folie „Akuter versus chronischer Schmerz“ (Folie 03 Modul 1)

Beiträge der Teilnehmenden sammeln und gegebenenfalls auf ein Flipchart schreiben.

Das Laienverständnis von Schmerz basiert in der Regel auf Erfahrungen mit akutem Schmerz, zum Beispiel je größer die Schädigung, desto mehr Schmerz. Das ist beim chronischen Schmerz grundlegend anders. Es kann zur Chronifizierung beitragen, wenn der chronische Schmerz als akuter Schmerz angesehen und auch so behandelt wird. Deshalb ist diese Unterscheidung gleich zu Beginn wichtig.

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Chronischer Schmerz Akuter Schmerz

Behandlungsziele Behandlung

Funktion Ursache

Dauer Lang andauernd bzw. wieder- kehrend (> 6 Monate)

Bekannt und in der Regel gut therapierbar (zum Beispiel Ver- letzungen, Entzündungen)

Unbekannt bzw. vielschichtig (zum Beispiel unspezifischer Rückenschmerz) oder bekannt und nicht therapierbar

Warnfunktion Meist keine Warnfunktion

Behandlung der Schmerzursa- chen, Schonung, (zeitbegrenz- te) analgetische Behandlung

Beseitigung der Ursachen, Schmerzfreiheit

Abbau aufrechterhaltender Fak- toren: Auslöserkontrolle, Abbau katastrophisierender Verarbei- tung, Abbau von Bewegungs- angst usw.

Besserer Umgang mit Schmerz und schmerzverstärkenden Faktoren, Minderung der Schmerzen bis zur Erträglich- keitsschwelle, Minderung der schmerzbedingten Beeinträch- tigungen

Nur kurz andauernd

Folie 03 Modul 1: „Akuter versus chronischer Schmerz“

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1.4 Der Rehabilitand kann die grundlegenden Mechanismen der Schmerzentstehung und –verarbeitung beschreiben und kennt Beeinflussungsmöglichkeiten

Begründung

Ein kurzer Überblick über die anatomischen Grundlagen des Nervensystems und die funktionellen Zusammenhänge in Bezug auf Schmerzentstehung und Schmerzverarbeitung machen dem Rehabilitanden Schmerz als einen sehr kom- plexen Vorgang verständlich.

Inhalt

•

Physiologie und Pathophysiologie der Entstehung, Leitung und Verarbei- tung von Schmerzimpulsen

− Schmerzreize werden von speziellen Sensoren (Nozizeptoren) des somato- bezie- hungsweise viscerosensiblen Nervensystems aufgenommen und über Nervenfasern zum Rückenmark, Hirnstamm, Zwischenhirn und zur Großhirnrinde geleitet

•

Wahrnehmung und Verhalten beim Schmerz sind integrative Leistungen des Zentralnervensystems

•

Teile der Schmerzverarbeitung sind

− vegetative Begleiterscheinungen (zum Beispiel Schweißausbrüche, Schwindelsymp- tomatik)

− emotionale Veränderungen (zum Beispiel depressive Verstimmungen) siehe Folie „Physiologie der Schmerzverarbeitung“ (Folie 04 Modul 1) (die Abbildungen können alternativ verwendet werden)

siehe Handout „Physiologie der Schmerzverarbeitung“ (Handout 01 Modul 1)

Eine Visualisierung ist hilfreich. Als Analogie kann das ältere Modell des Schmerztores („gate-control-theory“) benutzt werden.

Bewährt hat sich das Vorgehen, ein einfaches Modell der Schmerzverarbeitung kurz zu erklären, und die eigenen Ausführungen durch einen wissenschaftlichen Edukationsfilm bestätigen zu lassen. Hier eignet sich zum Beispiel die Animation aus dem Lehrfilm von Kröner-Herwig (2003) „Chronischer Schmerz – Die Chan- cen psychologischer Therapie“, oder auch ein neuerer Animationsfilm „Schmer- zen verstehen: Brainman wird aktiv“ (Zugriff: 04.02.2019:

https://www.youtube.com/watch?v=IS2dmGg95wQ)

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Anmerkung

Bei weitergehendem Interesse von einzelnen Rehabilitanden kann auf entspre- chende Literatur verwiesen werden.

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Gehirn

Rückenmark

Schmerz- reaktion Schmerz-

hafter Reiz

Verspannungen aktivieren die

Nozizeptoren feuert hoch-

frequent

z.B. starke Verspannung hemmende

Einflüsse Weiterleitung

ins Bewusst- sein

spontane muskuläre Antwort

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Seite 13

• Reize werden nach einer Schädigung, Verletzung, Quetschung oder ähnlichem von speziellen Sensoren (Nozizeptoren = Schadensmel- dern) im Körper (Muskeln, Haut, Eingeweide) aufgenommen und über Nervenfasern zum Rückenmark geleitet.

• Im Rückenmark erfolgt eine erste Umschaltung. Es kommt einerseits zu einer Reizweiterleitung in Richtung Gehirn und andererseits zu ei- ner reflexartigen muskulären Antwort („Hand von heißer Herdplatte ziehen“).

• Die Reize werden via Hirnstamm zum Zwischenhirn weitergeleitet.

Hier befindet sich der Thalamus („Tor zum Bewusstsein“) als beson- ders bedeutsame Schaltstelle.

• Vom Thalamus werden die Signale in alle bedeutsamen Bereiche der Großhirnrinde weiter verteilt. Es kommt zu einer umfassenden

Schmerzverarbeitung mit 5 Hauptkomponenten.

− motorische Komponente (Schmerz führt zu Bewegungen, beispielsweise auto- matische Veränderung der Haltung und der Bewegungsmuster, Schmerzaus- druck im Gesicht)

− sensorisch-diskriminative Komponente (Wo tut es weh? Was für ein Schmerz ist es?)

− vegetative (autonome) Komponente (Schmerz löst Stressreaktionen aus)

− affektive / emotionale Komponente (Schmerz löst Gefühle aus)

− kognitive Komponente (Wie denke ich darüber, dass es wehtut?)

• Alle Bereiche beeinflussen sich gegenseitig und können das Schmerzerleben damit verstärken oder abschwächen.

• Im Hirnstamm erfolgt gegebenenfalls die Schmerzhemmung, sofern das Gehirn mit seinen verschiedenen Regionen diese Hemmung be- fiehlt. Vom Hirnstamm ausgehende Nervenbahnen hemmen dabei die Signalstärke der aufsteigenden Impulse bereits auf Rücken- marksebene. Schmerzhemmende Faktoren sind beispielsweise Ge- nusserleben, positive Stimmung, Entspannung und guter Schlaf.

Handout 01 Modul 1: „Physiologie der Schmerzverarbeitung“

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1.5 Der Rehabilitand kann den Zusammenhang von seelischem und körperlichem Schmerz ansatzweise verstehen

Begründung

Der Rehabilitand kann benennen, dass sozialer Schmerz in demselben Gehirn- areal verortet ist, wie der körperliche Schmerz. Psychosoziale Belastungen kön- nen einen sozialen Schmerz hervorrufen, der den körperlichen Schmerz ver- stärkt. Ein erster Bezug zum biopsychosozialen Modell der Entstehung und Auf- rechterhaltung von chronischen Schmerzen wird hergestellt

Inhalt

•

neben dem körperlichen Schmerz kann der Mensch auch einen sozialen Schmerz erleben

•

der körperliche als auch der soziale Schmerz sind im selben Gehirnareal (Anteriorer cingulärer Cortex, kurz: ACC, im Gyrus cinguli) verortet

•

körperlicher Schmerz kann prinzipiell gut lokalisiert werden

•

kann zu einer „Illusion von mehr Rückenschmerz“ kommen, wenn eine Kombination von Rückenschmerz und sozialem Schmerz auftritt

− zum Beispiel durch frühe Traumatisierungen reagiert der ACC potentiell stärker auf sozialen Schmerz

•

körperliche, psychische und soziale Anteile der Schmerzinduktion siehe Handout „Literaturhinweise und Edukationsfilme“ (Handout 02 Modul 1)

Eine Visualisierung ist hilfreich. Bewährt hat sich das Vorgehen der Visualisie- rung über einen Lehrfilm. Zum Beispiel aus dem Film von M. Spitzer „Tun Gefüh- le weh“ die ersten acht Minuten. Hier wird sehr anschaulich das vielzitierte Expe- riment von Eisenberger und Liebmann dargestellt.

Bei weitergehendem Interesse von einzelnen Rehabilitanden kann auf entspre- chende Literatur oder auch auf Edukationsfilme verwiesen werden.

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Ratgeber für Patienten

Butler D., Moseley L.G., Egan-Moog M. (2016). Schmerzen verstehen. Springer Verlag.

Harris R. (2013). Wer vor dem Schmerz flieht, wird von ihm eingeholt. Kösel Verlag.

Kröner-Herwig B. (2004). Ratgeber Rückenschmerz: Informationen für Betroffene und An- gehörige. Hogrefe-Verlag.

Nobis H.-G., Rolke R., Graf-Baumann, T. (Hrsg.; 2016). Schmerz – eine Herausforderung.

Informationen für Betroffene und Angehörige – Offizielle Informationsschrift meh- rerer Schmerzgesellschaften. Springer Medizin.

Richter J. (2017). Schmerzen verlernen. Die erfolgreichen Techniken der psychologischen Schmerzbewältigung. Anleitung und Übungen zur Selbsthilfe. Springer Verlag

Seemann, H. (2016). Freundschaft mit dem eigenen Körper schließen – Über den Umgang mit psychosomatischen Schmerzen. München.

Wachter von, M. (2014). Chronische Schmerzen. Selbsthilfe und Therapiebegleitung. Orien- tierung für Angehörige. Konkrete Tipps und Fallbeispiele. Springer Verlag.

Filme zur Schmerzedukation

(letzter Zugriff auf die Filme: 04.02.2019)

• WDR-Sendung „Quarks & Co“

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Themen: Noceboeffekt, Faszien

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https://www.quarks.de/quarks-im-fernsehen/

• Kröner-Herwig B. (2003). Chronischer Schmerz – Die Chancen psychologischer The- rapie. VHS und DVD, 30 min, Universität Göttingen.

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https://www.univerlag.uni-goettingen.de/handle/3/ZEM_8100421; jsessionid=5CB73B1B5F778C630BC26CCBFC4C4C48

• Spitzer M. (2005). Tun Gefühle weh? Aus der Reihe „Geist und Gehirn“, DVD 1.

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http://www.youtube.com/watch?v=jBVe-ZyGhWs

• Deutsches Kinderschmerzzentrum. Den Schmerz verstehen – und was zu tun ist in 10 Minuten (auch mehrsprachig verfügbar)

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https://www.youtube.com/watch?v=KpJfixYgBrw

• Wachter von, M. (2017). Schmerzedukation

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https://www.youtube.com/user/schmerzedukation

• Was ist Schmerz und wie kann ich ihn lindern. Australischer Comic-Film, auch deutsch verfügbar

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https://www.youtube.com/watch?v=M4gVUdSBMfQ

• Schmerzen verstehen: Brainman wird aktiv

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https://www.youtube.com/watch?v=IS2dmGg95wQ

Handout 02 Modul 1: „Literaturhinweise und Edukationsfilme“

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1.6 Der Rehabilitand ist in der Lage, einen Schmerzfragebogen zu bearbeiten und ein Schmerztagebuch zu führen

Begründung

Schmerzfragebogen, Schmerztagebuch und Schmerzskalen sind wichtige Teile der Diagnostik und Therapie und werden den Rehabilitanden lange begleiten.

Der gewissenhafte Umgang mit diesen Medien ist sehr wichtig, setzt aber voraus, dass der Rehabilitand diese Hilfsmittel versteht und von deren Bedeutung über- zeugt ist. Der Rehabilitand wird motiviert, „Experte“ für seinen eigenen Schmerz zu werden und erarbeitet in diesem Zusammenhang Ansatzpunkte für individuelle Schmerzbewältigungsstrategien.

Inhalt

•

Schmerzfragebogen als Grundlage einer modernen Schmerzanamnese zur Optimierung der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung

•

Bedeutung eines Schmerztagebuches für die Diagnosefindung und zur Erarbeitung von individuellen schmerzverstärkenden und -reduzierenden Wechselwirkungen zwischen Aktivitäten und Schmerzempfindungen

•

Handhabung einer Schmerzskala zur „Objektivierung” der subjektiven Schmerzempfindung (Verbale Ratingskala VRS, Visuelle Analogskala VAS, Numerische Analogskala NAS)

•

Umgang mit schmerzbeschreibenden Tests wie:

− Schmerzempfindungsskala (SES nach E. Geissner,1996) zur Erfassung der sensorischen und affektiven Empfindungsdimension des chronischen Schmerzes

− Fragebogen der Schmerzverarbeitung (FESV nach E. Geissner, 2001) zur

Erfassung des Bewältigungsrepertoires (kognitive und behaviorale Schmerzbewälti- gung) sowie der in Zusammenhang mit Schmerzen stehenden psychischen Beein- trächtigungen

− Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9 nach Kroenke et al., 2001), der PHQ-4 (Löwe et al., 2001) sowie die und Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D nach Hermann-Lingen et al., 2011) sind Screeninginstrumente für die Störungsbereiche / Skalen Depressivität und Angst. Geeignet sind auch die Mini-SCL (Franke, 2016) oder die DASS (Depressions-Angst-Stress-Skala, Lovibund und Lovibund, 1995).

− Der auf dem PHQ-4 basierende UKS (Ultra-Kurz-Screening, Küch) erfasst neben der psychischen Komorbidität auch noch die Themen Schmerz, familiäre und berufliche Probleme und ist besonders für die orthopädische Rehabilitation geeignet.

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Seite 17

Austausch über Erfahrungen mit den oben genannten Materialien, Übungen mit der visuellen Analogskala (VAS), gegebenenfalls Bearbeitung eines Beispielta- ges im Rahmen eines Schmerztagebuches

Anmerkung

Dieses Lehrziel kann entsprechend der Gruppenzusammensetzung und des ge- samten Behandlungskonzepts gekürzt oder variiert werden. Gegebenenfalls kann eine vertiefte Erarbeitung von individuellen Schmerzfragebögen / -tagebüchern an anderer Stelle erfolgen (zum Beispiel Kleingruppen mit geschulten Mitarbei- tern der Pflege oder psychologisch-technischen Assistenten).

Der Umgang mit dem Schmerztagebuch muss kritisch reflektiert werden. Ein Schmerztagebuch ist besonders geeignet, wenn Zusammenhänge von sozialen und psychischen Belastungen noch nicht mit der körperlichen Beschwerdesymp- tomatik in Zusammenhang gebracht werden können. Problematisch ist beim Schmerztagebuch die Fokussierung auf den Schmerz und auf negative Gefühle.

Daher sollte ein Schmerztagebuch im orthopädischen Kontext nicht länger als 14 Tage benutzt werden. Es sollten nicht nur Probleme, sondern auch Ressourcen erfasst werden, also was hat jeweils geholfen in der Situation des Schmerzes, beziehungsweise welches spezifische Selbsthilfepotential wurde genutzt.

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Autoren: Holme, M., Lindig, U.

Thema Schmerzarten, somatische Therapie im Überblick, medikamentöse Therapie

Form Schulung

Dauer 50 Minuten

Zielgruppe Rehabilitanden mit chronischen Schmerzen

Leitung Arzt

KTL Leistungseinheit C681 Standardisierte Schulung bei chronischem Schmerz

Material PC, Folien, Beamer, gegebenenfalls Rückenmarksmodell, TENS-Gerät, Akupunkturnadeln, Biofeedbackgerät

Der Rehabilitand lernt die Prinzipien der differenzierten medikamentösen Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenplan kennen. Er erhält außerdem einen kurzen Überblick über die wichtigsten invasiven anästhesiologischen und operati- ven Verfahren und wird über die Bedeutung der Bewegungstherapie und balneo- physikalischer Verfahren in der Schmerztherapie informiert.

Hinweise Keine

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Seite 19

Wissen Einstellung Handlungskompetenz

Lehrziel

2.1 Der Rehabilitand kennt verschiedene Schmerzarten und ihre jeweiligen Kriterien

Begründung

Die Differenzierung des Schmerzes hilft, das Wesen des Schmerzes zu verstehen. Der Rehabilitand soll laienverständlich die physiologischen beziehungsweise pathophysiologischen Unterschiede zwischen diesen Schmerzformen kennen, um seine Compliance zu erhöhen.

Inhalt

•

Einteilung der Schmerzarten und deren Kennzeichen

•

somatischer Schmerz, nozizeptiver Schmerz

− Oberflächenschmerz: kurzer, heller, scharfer, gut lokalisierbarer Schmerz

− Tiefenschmerz (Muskeln, Gelenke, Bindegewebe / Faszien): diffuser, meist dumpfer Schmerz, manchmal brennend, klingt nur langsam ab, häufig ausstrahlend

− viszeraler Schmerz (Dehnung von Hohlorganen, Spasmen glatter Muskulatur, Durch- blutungsstörungen, Entzündungen): dumpf und häufig von vegetativen Reaktionen be- gleitet, schwer lokalisierbar

•

somatischer Schmerz, neuropathischer Schmerz (Nerven)

− quälend, oft blitzartig einschießende Schmerzempfindung

•

psychogener Schmerz

− somatoforme Störungen

siehe Folie „Die Schmerzarten“ (Folie 01 Modul 2)

Bearbeitung von Beispielen aus dem Kreis der Teilnehmenden, Verständnis- Rückfragen

Anmerkung

Da dieser Teil sehr fachlich ist, müssen die Erklärungen und Unterschiede an leicht verständlichen Beispielen bearbeitet werden.

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1. somatischer

Schmerz 2. psychogener

Schmerz

nozizeptiver

Schmerz neuropathischer

Schmerz

Oberflächen- schmerz

Hautschmerz

Tiefenschmerz

orthopädischer / rheumatischer

Schmerz

viszeraler Schmerz

Eingeweideschmerz

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Seite 21

Wissen Einstellung Handlungskompetenz

Lehrziel

2.2 Der Rehabilitand kann einige für ihn hilfreiche Verfahren der Schmerztherapie nennen

Begründung

Um über die Anwendung therapeutischer Verfahren mitentscheiden zu können, muss der Rehabilitand einen Überblick über die Prinzipien und Möglichkeiten der verschiedenen somatischen Verfahren in der Schmerztherapie haben.

Inhalt

•

somatische Schmerztherapie im Überblick

− medikamentöse Therapie

− Nervenblockaden

− neurochirurgische Verfahren

− Akupunktur

− elektrische Reizung

− balneophysikalische Maßnahmen

− Massage

− physiotherapeutische Maßnahmen

Hinweise zur Durchführung Diskussion

Sammeln von Beiträgen der Teilnehmenden zu somatischen Therapiemethoden und Therapieverfahren, gegebenenfalls auf Flipchart schreiben, nicht genannte Therapiemethoden ergänzen

Der Überblick dient der thematischen Überleitung von den Grundlagen zu den Möglichkeiten der Schmerztherapie und bereitet die nächsten Lehrziele in diesem Modul vor. Schwerpunkte werden bezüglich medikamentöser Therapie sowie physikalisch-physiotherapeutischer Maßnahmen gesetzt.

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2.3 Der Rehabilitand kann drei Kategorien schmerzreduzierender Medikamente unterscheiden und kennt die Prinzipien der medikamentösen Schmerztherapie

Begründung

Der Rehabilitand soll einen Überblick über die Einteilung von Schmerzmedika- menten haben und wissen, dass Schmerzmedikamente bei chronischen Schmer- zen - nach einem Stufenschema der WHO-Richtlinien eingenommen - wirksamer den Schmerz bekämpfen als die „ungezielte“ Einnahme. Dies soll den Rehabili- tanden kompetent im Umgang mit Schmerzmitteln machen und Nebenwirkungen sowie Komplikationen vermeiden helfen.

Inhalt

•

die gebräuchlichsten Analgetika und Co-Analgetika

•

das WHO-Stufenschema

•

Bedeutung der Zeitkontingenz (= Dosis-Zeit-Beziehung) bei der Einnahme

− Einnahme „nach der Uhr“ vermeidet hohe Dosen

− erhöht die therapeutische Wirksamkeit der Medikamente

− reduziert potentielle Chronifizierungsprozesse, die durch Verstärkerwirkung (Lernmechanismen) entstehen

− erhöht Selbstwirksamkeitserleben der Patienten („Unabhängigkeit“) siehe Folien „Analgetika im Überblick“ (Folie 02 Modul 2) und

„WHO-Stufenschema“ (Folie 03 Modul 2)

Sammeln von Erfahrungen der Teilnehmenden zu Schmerzmedikamenten und deren Einnahmepraxis

Die Diskussion über das Thema (Schmerz-) Medikamente kann recht lebhaft sein und ist für die Rehabilitanden wichtig. Daher sollte dafür genügend Zeit eingeplant werden.

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Im WHO-Stufenschema werden neben den Medikamenten „unterstützende Maß- nahmen“ angesprochen. Das sind einerseits somatische Therapieansätze wie physikalische und physiotherapeutische Interventionen. Detaillierte Beschreibun- gen finden sich auch im Curriculum „Rückenschule“. Zum anderen sind dies psychologische Verfahren wie Entspannung, Einflüsse auf Denken und Fühlen sowie die kognitiv-behaviorale Psychotherapie.

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Nicht-Opioid-Analgetika

• Unterdrückung schmerzauslösender biochemischer Prozesse

• analgetisch (gegen Schmerzen), antipyretisch

(gegen Fieber) und antiphlogistisch (gegen Entzündungen)

• zum Großteil frei verkäuflich

• keine Wirkungsverbesserung bei Überschreitung der Ta- geshöchstdosen, aber Zunahme von Nebenwirkungen

Opioid-Analgetika

• setzen direkt am zentralen Nervensystem an und hemmen die Wahrnehmung der Schmerzen im Rückenmark und im Gehirn

• Substanzen, die chemisch vom Opium (griech. Mohnsaft) abstammen

• Rohsubstanz Opium seit über 6000 Jahren als Schmerz- mittel bekannt

• Einteilung in schwache, starke und sehr starke Opioide;

starke und sehr starke Opioide unterliegen dem Betäu- bungsmittelgesetz

Co-Analgetika

• Antidepressiva

• Muskelrelaxantien

• Antikonvulsiva

• Neuroleptika

• Tranquilizer

(32)

Seite 25

Nicht-Opioide- Analgetika

+ Co-Analgetika + unterstützende

Maßnahmen

Mittelpotente Opioid-Analgetika + Nicht-Opioid- Analgetika

+ Co-Analgetika + unterstützende Maßnahmen

Hochpotente Opioid-Analgetika

+ Nicht-Opioid- Analgetika

+ Co-Analgetika + unterstützende Maßnahmen

Folie 03 Modul 2: „WHO-Stufenschema“

WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie

Wie eine Treppe: Wenn die Wirkung nicht mehr ausreicht, geht man eine Stufe weiter.

Wichtig ist, dass die Medikamente ausreichend hoch dosiert

werden und die Einnahme nach einem festen Zeitschema

(Zeitkontingenz) erfolgt.

(33)

2.4 Der Rehabilitand kennt einige invasive anästhesiologische und operative Verfahren in der Schmerztherapie

Begründung

Um über die Anwendung therapeutischer Verfahren mitentscheiden zu können, muss der Rehabilitand ebenfalls einen Überblick über die Prinzipien und Mög- lichkeiten der invasiven Verfahren in der Schmerztherapie haben.

Inhalt

•

invasive Verfahren

− passagere Nervenblockaden (Lokalanästhetika)

− permanente Nervenblockaden (Neurolysen)

•

therapeutische Lokalanästhesie (Behandlung mit örtlichen Betäubungs- mitteln)

− Oberflächenanästhesie (Haut und Schleimhäute)

− Infiltrationsanästhesie (Injektion: intrakutan, subkutan oder intramuskulär)

− Leitungsanästhesie (periphere Nerven oder Nervengeflechte werden umspritzt)

− rückenmarksnahe Anästhesie (Spinalanästhesie)

•

Neurolyse (operativer Eingriff zur Beseitigung von Einengungen der Ner- ven)

− äußere Neurolyse (Entfernung von Verwachsungen um einen Nerven)

− innere Neurolyse (Freipräparierung einzelner Nervenfaserbündel eines peripheren Nerven)

Rückenmarksmodell, Themenauswahl richtet sich im Wesentlichen nach dem Bedarf der Rehabilitanden, Verständnis-Rückfragen

Die wichtigsten invasiven und anästhesiologischen Verfahren sollen benannt, aber nur im Einzelfall näher erläutert werden.

(34)

Seite 27

Wissen Einstellung Handlungskompetenz

Lehrziel

2.5 Der Rehabilitand kennt nicht-medikamentöse

Behandlungsmöglichkeiten des chronischen Schmerzes Begründung

Aktive Maßnahmen wie Sport, Bewegungs- und Trainingstherapie sind wesentli- che Bausteine in der Schmerztherapie. Sie sind eine Möglichkeit, in Eigenver- antwortung ein „Stück Therapie“ aktiv mitzugestalten. Der Rehabilitand muss wissen, dass schmerzhafte Bewegungsdefizite durch gezielte Bewegungsthera- pie gebessert und durch Inaktivität verschlechtert werden können. Des Weiteren ist es hilfreich zu wissen, dass eine Reizung wie zum Beispiel der Schmerz, innerhalb des Nervensystems eine ganze Kaskade von Reaktionen auslöst, die auch therapeutisch nutzbar gemacht werden können. Der Rehabilitand soll zum Beispiel wissen, wann und warum Wärme, und wann und warum Kälte am besten hilft. Er soll auch verstehen, warum Muskelanspannung zu Schmerzen führt, Muskelentspannung den Schmerz lindert.

Inhalt

•

Sport, Bewegungstherapie, Trainingstherapie

•

elektrische Reizung (TENS)

•

Akupunktur

•

balneophysikalische Verfahren

•

Chirotherapie

siehe Folie „Nicht-medikamentöse Behandlungsansätze“ (Folie 04 Modul 2) Hinweise zur Durchführung

Vortrag mit Diskussion

Sammeln von Beiträgen der Teilnehmenden und deren Erfahrungen zu Behand- lungsansätzen, auf Flipchart schreiben, nicht genannte Therapiemethoden er- gänzen, gegebenenfalls Demonstration von TENS-Gerät, Akupunkturnadeln, Biofeedbackgerät, erste Erfahrungen zum Beispiel mit der Bewegungstherapie berichten lassen

Auf ergänzende Schulungsprogramme (Rückenschule, Arthrose) kann verwiesen werden.

(35)

• Verbesserung der

− Beweglichkeit

− Koordination

− Muskelkraft

− Ausdauer

− Schnellkraft

elektrische Verfahren

• das tragbare TENS-Gerät

(Transkutane elektrische Nervenstimulation)

− Elektroimpulse regen die körpereigenen, schmerzhemmenden Systeme an und das überreizte Nervensystem kann sich harmonisieren

Akupunktur

• nach traditioneller chinesischer Sichtweise:

Störung / Blockaden im Fließen der Lebensenergie Qi werden gelöst

balneophysikalische Verfahren

• Massagen, Medizinische Bäder, Stangerbad, Kneippanwendungen

− Entspannung und Linderung eventuell auftretender begleitender körperli- cher Beschwerden

manuelle Therapie oder Chirotherapie

• Wiederherstellung der Beweglichkeit von Gelenken oder der Wir- belsäule, die in Form und Zusammensetzung mehr oder weniger intakt sind, deren Funktion jedoch gestört ist (reversible Bewe- gungsstörung = „Blockierung“)

• Dehnung und Kräftigung verkürzter Muskulatur

(36)

Seite 29

Modul 3

3 Schmerz als biopsychosoziales Phänomen und psychologische Therapieansätze

Autoren: Küch, D., Vetters, A., Härtelt, C.

Thema biopsychosoziales Modell der Entstehung und Aufrechterhal- tung von chronischen Schmerzen, Ansätze der psychologischen Schmerzbewältigung, optional: Schlaf und Schmerz

Form Schulung

Dauer 50 Minuten

Zielgruppe Rehabilitanden mit chronischen Schmerzen Leitung Psychologe (BA, MA, Diplom)

KTL

Leistungseinheit C 681 Standardisierte Schulung bei chronischem Schmerz Material PC, Folien, Beamer, Flip-Chart, Whiteboard

Der Rehabilitand erlernt ein ganzheitliches Verständnis von Schmerz nach dem biopsychosozialen Modell. Er weiß um seine individuellen Schmerzreaktionen und Schmerverarbeitungsstrategien sowie deren Folgen. Die Wechselbeziehun- gen zwischen den chronischen Schmerzen, Umweltvariablen, Gedanken, Gefüh- len und Verhalten werden verdeutlicht und als Ausgangspunkt zur Erarbeitung von Schmerzbewältigungsstrategien genutzt.

Hinweise

Das Thema Schlaf und Schmerz kann bei Interesse der Rehabilitanden und vor- handenen zeitlichen Ressourcen eingesetzt werden.

Bei Interesse oder Bedarf an vertiefenden und übenden Interventionen zu den psychologischen Therapieansätzen sollte auf weiterführende Gruppenangebote wie der psychologischen Schmerzbewältigung (KTL Leistungseinheit F574) verwiesen werden.

(37)

3.1 Der Rehabilitand kennt das biopsychosoziale Modell der

Entstehung und Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen Begründung

Der Rehabilitand erfährt, dass Schmerzerleben nicht nur durch das Ausmaß bio- logischer Schädigungen, sondern ganz wesentlich auch durch psychische und soziale Faktoren beeinflusst wird. Die Erklärungen sollen verständlich machen, wie psychologische Strategien bei der Schmerzbewältigung helfen können.

Inhalt

•

Physiologie und Pathophysiologie der Schmerzentstehung, Überlagerung des körperlichen Schmerzerlebens durch psychosoziale Faktoren wegen neurobiologischer Verarbeitung im ACC (kurze Wiederholung)

•

Schmerzzentren im Gehirn können regulierend auf Umschaltstellen der Schmerzverarbeitung einwirken, so dass in Richtung Gehirn laufende Schmerzmeldungen verringert oder verstärkt werden können

(Gate-control-Theorie)

•

Einflüsse auf die Wahrnehmung des Schmerzes

− Stimmungen, Gefühle, positive und negative Gedanken, Bewertungen, Ablenkungs- mechanismen

•

Einteilung in biologische, psychische und soziale Ursachen

•

Hinweis auf niedrige Korrelate zwischen körperlichem Befund und Aus- prägung der Schmerzen

− etwa 85 % aller Rückenschmerzen treten ohne eindeutige somatische Ursache auf

− mit zunehmenden Alter haben viele Menschen erheblichen Verschleiß (zum Beispiel Bandscheibenveränderungen, Prolaps) ohne Schmerzen

siehe Folie „Das biopsychosoziale Modell – Entstehung chronischer Schmerzen“

(Folie 01 Modul 3)

Sammeln von Beiträgen der Teilnehmenden zu deren eigenen Erfahrungen be- züglich der Entstehung und Verstärkung ihrer chronischen Schmerzen. Zur Ein- leitung zum Beispiel nach der Schmerzwahrnehmung in unterschiedlichen Stim- mungen fragen, Antworten auf ein Flipchart schreiben und nach biologischen, psychischen und sozialen Einflüssen ordnen.

(38)

Seite 31

Anmerkung

Der Referent sollte einleitend eine Beziehung zum Modul 1, Lehrziele 1.4 und 1.5, herstellen.

Rehabilitanden nennen häufig Einflüsse, die sie selbst nicht kontrollieren können.

Der Referent sollte die Diskussion auf die Faktoren lenken, die die Rehabilitan- den selbst steuern können. Nicht alle Rehabilitanden mit chronischen Schmerzerkrankungen haben unmittelbar Zugang zu ihren schmerzbezogenen Gefühlen und Gedanken, können aber an den Beispielen der Mitrehabilitanden lernen, ihre Schmerzsituation zu analysieren.

(39)

biologische Einflüsse

• angeborene oder genetisch bedingte Handicaps

• erworbene Handicaps wie Abnutzung, Verschleiß

• Verletzungen durch Unfall, frühere Operationen

• Verspannung, Fehlhaltung

• Bandscheibenvorfall

• Schonung oder Überlastung

psychische Einflüsse

• pessimistische Gedanken und Bewertungen

• negative Gefühle wie Niedergeschlagenheit, Hilflosigkeit, Depressivität, Ängste, Ärger

• stresserzeugende Einstellungen

• schmerzverstärkende Einstellungen („Sport ist Mord“,

„Ein Indianer kennt keinen Schmerz“)

• schmerzverstärkendes Verhalten (nicht „Nein“ sagen können, Schwierigkeit, um Hilfe zu bitten, Vermeidung von Konflikten)

soziale Einflüsse

• wiederkehrende Konflikte in Familie und / oder Beruf

• Verlusterlebnisse

• Ausgrenzungserlebnisse

•

Überlastung durch zu viele Rollen / Aufgaben

(40)

Seite 33

Wissen Einstellung Handlungskompetenz

Lehrziel

3.2 Der Rehabilitand kennt die biopsychosozialen Auswirkungen von chronischen Schmerzen

Begründung

Im Lehrziel 3.3 wird der Schmerzkreislauf erläutert. Für dessen Verständnis soll zunächst eine Auseinandersetzung mit den Auswirkungen des chronischen Schmerzes auf der biologischen, psychischen und sozialen Ebene erfolgen.

Inhalt

•

biopsychosoziale Auswirkungen von chronischem Schmerz

− auf die körperliche Ebene

− auf Gedanken und Gefühle

− auf das soziale Umfeld in Familie und Beruf

siehe Folie „Das biopsychosoziale Modell – Auswirkungen chronischer Schmer- zen“ (Folie 02 Modul 3)

Sammeln von Beiträgen der Teilnehmenden zu deren eigenen Erfahrungen be- züglich der Auswirkungen ihrer chronischen Schmerzen, Antworten auf Flipchart schreiben und nach biologischen, psychischen und sozialen Einflüssen ordnen.

Das vorhandene Tafelbild kann benutzt werden, um beispielsweise mit Pfeilen die Auswirkungen zu kennzeichnen.

Die Diskussion über das Thema Auswirkungen des chronischen Schmerzes kann recht emotional sein und ist für die Rehabilitanden wichtig. Es sollte dafür genü- gend Zeit eingeplant werden. Dabei darf das Ziel, die Erarbeitung von psychologischen Schmerzbewältigungsstrategien, nicht aus den Augen verloren werden.

(41)

biologische Auswirkungen

• muskuläre Verspannungen

• Inaktivität / Schonhaltung

• Fehlhaltungen / Ausweichbewegungen

• Schmerzgedächtnis

psychische Auswirkungen

• negative Gefühle durch Schmerzen (quälender, zermür- bender Schmerz)

• Reizbarkeit, Aggressivität

• Hilflosigkeit, Depression

• Mangel an Selbstvertrauen wegen Inaktivität

• Ängste

• katastrophisierendes Denken

soziale Auswirkungen

• eigener sozialer Rückzug

• reduzierte Aktivitäten in Familie, Beruf und Freizeit

• Konflikte mit anderen (zum Beispiel Überfürsorglichkeit)

• Ablehnung durch andere

(42)

Seite 35

Lehrziel

3.3 Der Rehabilitand kann eigene selbstverstärkende Kreisläufe zwischen chronischem Schmerz, Gefühlen, Gedanken und entsprechendem Verhalten anhand von Beispielen aufzeigen Begründung

Die biopsychosozialen Auswirkungen des chronischen Schmerzes können wiede- rum die chronischen Schmerzen aufrechterhalten und verstärken. Es entwickelt sich ein sich selbst verstärkender Kreislauf: der chronische Schmerz unterhält sich selbst. Der Rehabilitand lernt diesen Mechanismus kennen und soll die allgemeinen Erkenntnisse auf sich selbst anwenden und seine eigene Situation klä- ren. Erst dann kann er individuelle schmerzreduzierende Bewältigungsstrategien erarbeiten.

Inhalt

•

Erläuterung des Schmerzkreises anhand eines Beispiels aus dem Teil- nehmerkreis

•

zahlreiche Wechselwirkungen (in Folie 03 Modul 3 schraffiert eingezeich- net) mit schmerzverstärkenden Wirkung

siehe Folie „Schmerzkreislauf“ (Folie 03 Modul 3)

Den Schmerzkreis mit Beispielen und Erfahrungen der Rehabilitanden auf dem Flip-Chart veranschaulichen. Alternativ kann das Thema in Kleingruppen bearbeitet werden: Erstellung eines Schmerzkreises für einen Rehabilitanden.

Anmerkung

Nicht alle Rehabilitanden mit chronischen Schmerzerkrankungen haben unmittelbar Zugang zu ihren schmerzbezogenen Gefühlen und Gedanken, können aber an den Beispielen der anderen Rehabilitanden lernen, die Schmerzsituation zu analysieren.

Weitere bedeutende Faktoren für die Entstehung und Chronifizierung von Schmerzen sind sogenannte Vermeidungs- und Durchhalteverhaltensweisen. Ei- ne Vertiefung der Thematik findet sich zum Beispiel im Curriculum „Rücken- schmerz“ (Modul 4).

(43)

Angst, Mangel an Selbstvertrauen,

Traurigkeit

Sozialer Rückzug, Einsamkeit Weniger Aktivität,

Muskelabbau, Gewichtszunahme

psychisch

sozial biologisch

Schmerz

Angst, Mangel an Selbstvertrauen,

Traurigkeit

Sozialer Rückzug, Einsamkeit Weniger Aktivität,

Muskelabbau, Gewichtszunahme

psychisch

sozial biologisch

Schmerz

(44)

Seite 37

Lehrziel

3.4 Der Rehabilitand kann grundlegende Ansatzpunkte der aktiven Schmerzbewältigung nennen

Begründung

Nachdem die Entstehung sowie verschiedene Auswirkungen chronischer Schmerzen besprochen wurden, ist es hier das Ziel, praktische Erfahrungen im Umgang mit Bewältigungsstrategien durchzusprechen. Es sollen grundlegende Ansatzpunkte der psychologischen Schmerztherapie im Rahmen des biopsychosozialen Modells vorgestellt werden, aus denen der Rehabilitand eine Auswahl für sich selbst treffen kann.

Inhalt

•

Sammeln von hilfreichen Verhaltensweisen im Umgang mit chronischen Schmerzen

•

realistisches Ziel erwarten: keine Schmerzfreiheit

•

Ansatzpunkte der Schmerzbewältigung mit Differenzierung nach biologischen, psychischen und sozialen Aspekten

− Einfluss auf die Auslöser der Schmerzen nehmen (Vorbeugung, Hinweis auf Erkennt- nisse aus dem Schmerztagebuch)

− Ablenkung

− soziale Kontakte

− Entspannungsverfahren, Imaginationstechniken

− Umbewertung von Gedanken (zum Beispiel katastrophisierendes Denken)

− Erhöhung des allgemeinen Wohlbefindens, Förderung der Lebensqualität

•

Auswahl von hilfreichen Verhaltensweisen für spätere Umsetzung

siehe Folie „Das biopsychosoziale Modell - Schmerzbewältigungsstrategien“

(Folie 04 Modul 3)

Sammeln von Beiträgen der Teilnehmenden zu deren eigenen Erfahrungen mit Schmerzbewältigungsstrategien, Antworten auf Flipchart schreiben und nach biologischen, psychischen und sozialen Aspekten ordnen.

Zum Abschluss kann jeder Teilnehmer eine Auswahl an Bewältigungsstrategien treffen, die für ihn besonders geeignet ist.

(45)

Anmerkung

Die Thematisierung der konstruktiven Krankheitsbewältigung beziehungsweise Steigerung der subjektiven Lebensqualität dient vor allem der Entwicklung und Förderung der Motivation zu Verhaltensänderungen. Begeisterung für eine Sache oder Handlung schüttet, nach neurobiologischen Erkenntnissen, einen besonde- ren Cocktail an neuroplastischen Botenstoffen im Gehirn aus. Dieser wirkt wie ein Dünger auf die Nervenzellen und neuronalen Vernetzungen. Ebenso wird das gute Gefühl, das wir haben, wenn wir etwas mit Begeisterung tun, fest im Gehirn verankert und kann die Motivation zur Umsetzung von Schmerzbewältigungsstra- tegien stärken.

An dieser Stelle soll auf weiterreichende psychologische Angebote in der Rehabi- litationseinrichtung (zum Beispiel vertiefendes Gruppenangebot zum Thema psychologische Schmerzbewältigung), psychotherapeutische Unterstützung und Be- handlungsmöglichkeiten hingewiesen werden. Es sollte auf Kurse zum Erlernen von Entspannungsverfahren verwiesen werden.

(46)

Seite 39

Folie 04 Modul 3: „Das Biopsychosoziale Modell – Schmerzbewältigungsstrategien“

biologische Ebene

• Entspannung

• angemessene körperliche Aktivität

• erholsamer Schlaf

psychische Ebene

• Ablenkung

• Imagination

• Entspannung

• Beschäftigung mit angenehmen Dingen

• Genuss

• schmerzreduzierende Einstellungen („Ich muss mit den Schmerzen nicht 100%ig funktionieren“)

• schmerzreduzierendes Veralten („Nein“ sagen, um Hilfe bitten)

• positive hilfreiche Gedanken

• positive Gefühle wie Freude

soziale Einflüsse

• familiäre Unterstützung

• Ablenkung

• Zuwendung

• soziale Aktivitäten

(47)

3.5 Der Rehabilitand kennt die Wirkung von Schlafstörungen und kann Möglichkeiten zur Verbesserung des Schlafes benennen Begründung

Über die Hälfte der Rehabilitanden mit chronischen Schmerzen leiden an Schlaf- störungen. Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin formuliert in ihrer S3-Leitlinie: „Nicht erholsamer Schlaf kann zu Beeinträchtigun- gen der Gesundheit sowie der sozialen und der beruflichen Leistungsfähigkeit führen.“ Ein wichtiges Ziel der Behandlung sollte sein, den Teufelskreis aus Schmerz und Schlafstörungen zu durchbrechen.

Inhalt

•

Teufelskreis: Schmerz - gestörter Schlaf - erhöhte Schmerzempfindlich- keit

•

mögliche Ursachen für Schlafstörungen

− Umweltfaktoren (Lärm, Temperatur, Matratzenqualität)

− Alkoholgenuss

− körperliche Faktoren

− psychische Faktoren (Trauer, Depression und Angst)

•

negative Auswirkungen:

− Tagesmüdigkeit

− herabgesetzte Schmerzschwelle, erhöhte Schmerzempfindlichkeit

− kognitive Einbuße und Störungen der Lernfähigkeit

•

Tipps, die das Einschlafen erleichtern können

siehe Folie „Regeln für einen gesunden Schlaf“ (Folie 05 Modul 3)

Teilnehmende nach bekannten Ansatzpunkten befragen, Antworten gemeinsam ordnen und diskutieren

Die Regeln für einen gesunden Schlaf sind an die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin angelehnt.

(48)

Seite 41

Folie 05 Modul 3: „Regeln für einen gesunden Schlaf“

• nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke trinken (Kaffee, Schwarztee, Cola)

• vor dem Zubettgehen einen Beruhigungstee oder ein Glas warme Milch mit Honig trinken

• Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen

• keine schweren Mahlzeiten am Abend

• regelmäßige körperliche Aktivität

• allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen

• vor dem Schlafen ein kurzes warmes Bad nehmen

• ein persönliches Einschlafritual einführen

• einen Schlafrhythmus trainieren

• im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen

(Lüften, Abdunkeln, circa 18 Grad Celsius)

• in der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armband- uhr schauen

• Probleme nicht mit ins Bett nehmen, denn Stress ist

ein absoluter Schlafkiller

(49)

E-Mail: gesundheitstraining@drv-bund.de

(50)