6 PRÄVENTION VON WUNDINFEKTIONEN

6 P RÄVENTION VON W UNDINFEKTIONEN

Inhaltsverzeichnis

6 Prävention von Wundinfektionen ... 1

6.1 Allgemeines ... 2

6.2 Vor der Operation ... 3

6.2.1 Allgemeine Vorbereitung und Aufenthalt ... 3

6.2.2 Dekolonisation des Patienten ... 3

6.3 Während der Operation / Im OP-Bereich ... 3

6.3.1 Personal ... 3

6.3.2 Patient ... 5

6.3.3 Instrumentarium und Materialien ... 7

6.4 Nach der Operation ... 8

6.4.1 Verbrauchsmaterialien und Instrumentarium ... 8

6.4.2 Reinigung und Desinfektion ... 8

6.4.3 Ausschleusung Patient ... 9

6.4.4 Ausschleusung Personal ... 9

6.4.5 Postoperative Wundbetreuung auf Station ... 9

6.1 A

Nosokomiale Wundinfektionen (auch SSI – Surgical Site Infection) stellten 2016 mit 22,4% den größten Anteil aller nosokomialen Infektionen in Deutschland dar[1]. 2017 wurden allein in deutschen Krankenhäusern ca. 16,9 Mio. Operationen bei vollstationären Patienten durchgeführt[2], entsprechend relevant ist die krankenhaushygienische Prävention zur Vermeidung von Infektionen.

Ursache einer SSI ist eine (meist bakterielle) Infektion im Bereich des OP-Gebietes. Das sog.

„mikrobielle Inokulum“, also die in die OP-Wunde eingebrachten Erreger, können hierbei aus verschiedenen Quellen stammen:

 Vom Patienten selbst:

o Aus dem OP-Gebiet (z.B. durch Unfall verschmutzte Wunden oder Eröffnung des Dickdarms)

o Aus anderen Körperregionen des Patienten (z.B. Wundinfekt nach Knie-TEP mit Keimen aus dem Nasen-Rachen-Raum).

 Von Außerhalb:

o Über belebte oder unbelebte Umgebung des Patienten während der OP (z.B Hände des OP-Personals, Drainagen, eingebrachte Fremd-materialien)

Laut KRINKO gibt es drei wesentliche Faktoren, welche das Risiko einer SSI wesentlich beeinflussen:

 Mikrobieller Erreger (Menge, Art, Virulenz/Pathogenität etc.)

 Vulnerabilität/Empfänglichkeit des Patienten

o z.B. Diabetes mellitus, Adipositas, Mangelernährung, Rauchen, Anämie, Immunsuppression, zeitgleich bestehender Infekt einer anderen Körperregion

 Operationstechnische Bedingungen (z.B. Operationsdauer und -art, Wundfläche, Kon- taminationsgrad)

Entsprechend des Kontaminationsgrades der entsprechenden Körperregion werden Operationen in folgende Grade eingeteilt:

I. Nicht kontaminiert, aseptisch (z.B. elektive Gelenk-OP, Schilddrüsen-OP)

II. Sauber-kontaminiert, bedingt aseptisch (z.B. Eingriffe am Harn- oder Respirationstrakt unter kontrollierten Bedingungen)

III. Kontaminiert (z.B. Darm-OP mit deutlichem Stuhlaustritt, offene Fraktur)

IV. Manifest infiziert, septisch (z.B. Abszess, stuhlige Peritonitis nach Darm-perforation)

Der Operationsbereich ist baulich und funktionell vom Rest des Krankenhauses getrennt.

Dadurch soll eine Keimverschleppung sowohl in den OP-Bereich als auch aus diesem heraus verhindert werden.

6.2 V

O

6.2.1 Allgemeine Vorbereitung und Aufenthalt

Die präoperative Verweildauer des Patienten sollte möglichst kurz gehalten werden [KRINKO II].

Patienten sollten spätestens am Vorabend der Operation gründlich mit Seife duschen/baden (mit oder ohne antimikrobiellen Zusatz) [KRINKO II, CDC IB].

Vor kolorektal-chirurgischen Eingriffen sollte eine mechanische Darmentleerung in Kombination mit oraler Antibiotikaprophylaxe erfolgen [KRINKO II].

6.2.2 Dekolonisation des Patienten

In anderen Körperregionen vorliegende Infektionen können eine SSI begünstigen, sodass empfohlen wird den Patienten zu untersuchen und bei elektiven Eingriffen entsprechende Infekte vorher zu sanieren (nicht nur Hautinfektionen, sondern z.B. auch eine infizierte Zahnwurzel) [KRINKO IB].

Bei bekannter Besiedelung herzchirurgischer und orthopädischer Patienten mit S. aureus sollte eine perioperative Dekolonisation erfolgen [KRINKO IB; WHO strong recommendation, moderate quality of evidence].

Bei allen anderen Patienten/Operationen mit hoher Rate an S.aureus-bedingten SSIs sollte ebenfalls eine Dekolonisation erfolgen [KRINKO II, WHO conditional recommendation, moderate quality of evidence].

Zum Einsatz kommen zB Mupirocin (nasal) und Chlorhexidin (Haut), alternativ können Octenidin- Nasengel und Octenisan-Duschgel eingesetzt werden. Bei Versagen der Mupirocin-Therapie oder nachgewiesener Resistenz sollte primär Octenidin verwendet werden [KRINKO II].

6.3 W

O

/ I

OP-B

6.3.1 Personal 6.3.1.1 Schleuse

Das Personal betritt den OP-Bereich über die Personalschleuse. Hier wird zwischen einer reinen und unreinen Seite unterschieden. Auf der unreinen Seite wird die Oberbekleidung (inkl. Schuhe)

Die Bereichsschuhe sollten bei zu erwartender Durchfeuchtung (im Sinne des Personalschutzes) flüssigkeitsdicht sein [KRINKO IV].

Auf der unreinen Seite befinden sich zusätzlich Sanitäranlagen und ein Abwurf für benutzte Bereichskleidung. Die Bereichskleidung sollte nach Toilettenbesuch oder Verlassen des Bereichs vor dem Wiederbetreten gewechselt werden [KRINKO III]. Ein Hin- und Herwechseln zwischen reinem zu unreinem Bereich ist zu vermeiden.

Fingernägel sollten kurz geschnitten sein (mit den Fingerkuppen abschließend). Das Tragen von Schmuck an Händen und Unterarmen (wie z.B. Ringen oder Arm-bändern) ist nicht erlaubt[KRINKO IB].

Zu Beginn des Arbeitstages bzw. beim Betreten des OP-/Funktionsbereichs sollte eine Händewaschung erfolgen, um z.B. auch Bakteriensporen mechanisch zu entfernen (diese werden durch Desinfektionsmittel alleine nicht vollständig inaktiviert). Die Hände sollten ergänzend bei sichtbaren Verschmutzungen und nach dem Toilettengang gewaschen werden [KRINKO IB].

Anschließend Hände gründlich abtrocknen, um das Desinfektionsmittel der sich anschließenden Händedesinfektion nicht zu verdünnen und dessen Wirkung zu schwächen [KRINKO II]. Soweit möglich sollte daher der Abstand bis zur Desinfektion ca. 10 Minuten betragen.

Vor Betreten des OP-Bereiches werden Mund-Nasenschutz sowie OP-Haube aufgezogen, diese sollten sämtliche Bart- und Kopfhaare bedecken. Eine aus persönlichen Gründen getragene Kopfbedeckung muss ebenfalls mittels Haube etc. bedeckt werden [KRINKO II]. Der Mund-Nasen- Schutz sollte bei sichtbarer Verschmutzung oder Durchfeuchtung erneuert werden, anschließend eine hygienische Händedesinfektion durchführen [KRINKO IB].

6.3.1.2 Im OP-Saal

Die Anzahl der Anwesenden, Personalfluktuation und deren Sprechen sollten auf ein Mindestmaß begrenzt werden, die Türen zum Operationssaal sind geschlossen zu halten [KRINKO II].

Das Operationsteam (einschließlich Instrumentierenden) führt unmittelbar vor dem Eingriff und sterilem Einkleiden eine chirurgische Händedesinfektion durch [KRINKO IB].

Da die chirurgische Händedesinfektion die Hautflora weitestgehend reduziert (jedoch nicht vollständig entfernt), ist es notwendig, dass das Operationsteam und Instrumentierende während des Eingriffs sterile OP-Handschuhe tragen [KRINKO IB]. Es sollte darauf geachtet werden, dass das Desinfektionsmittel vor Anziehen der Handschuhe vollständig abgetrocknet ist, da ansonsten das Perforationsrisiko steigt und Hautirritationen begünstigt werden.

Eine Handschuhperforation bei aseptischen Eingriffen geht mit einer erhöhten SSI-Rate einher.

Deswegen sollten bei länger andauernden Operationen oder einem erhöhten Perforationsrisiko zwei Paar Handschuhe getragen werden [KRINKO II].

Nach Umgang mit scharfkantigem Material (z.B. Zementbruchstücken bei Endoprothesenwechsel) sollten die Handschuhe gewechselt werden, ebenso unmittelbar vor Implantation einer Endoprothese [KRINKO II].

Wurde eine Handschuh-Perforation bemerkt, sollten zwei neue sterile Handschuhe angelegt werden. Geschieht dies gegen Ende der Operation, kann es ggf. ausreichen einen frischen sterilen Handschuh über den perforierten Handschuh zu ziehen.

Als Schutzkittel werden sterile OP-Kittel verwendet (flüssigkeitsabweisend, „low performance“).

Bei erwartbar hohem Flüssigkeitsanfall oder hoher Personalgefährdung (z.B. bekannte HIV- Infektion des Patienten) sollte ein flüssigkeitsdichter („high performance“) OP-Kittel verwendet werden [KRINKO IB].

Bei erwartbarer Aerosolbildung/Sekretspritzern sollten Schutzbrillen oder -schilde benutzt werden [KRINKO II/IV].

Springer oder übriges OP-Personal sollte bei Umgang mit potentiell kontaminierten Materialien/Flüssigkeiten Schutzhandschuhe tragen. Bei akzidenteller Verschmutzung sollte eine Handdesinfektion erfolgen, ebenso nach Berühren kontaminierter Gegenstände (z.B. Mund- Nasen-Schutz) [KRINKO IA].

6.3.1.3 Pause, Essen und Trinken

Auf den Fluren, an den Arbeitsplätzen sowie im OP-Saal sind essen und trinken strengstens verboten. Mitgebrachte Speisen und Getränke können in einer sauberen Box oder Frischhaltetüte verschlossen auf direktem Weg in den Pausenraum gebracht und bei Bedarf im Kühlschrank gelagert werden. Am Ende des Tages müssen Lebensmittelreste verworfen oder wieder mitgenommen werden.

Vor der Nahrungsaufnahme sollte eine Händedesinfektion sowie bei sichtbarer Verschmutzung oder vorheriger Handschuhperforation Händewaschung erfolgen.

Ein Wechseln der Bereichskleidung oder Haube ist nur bei sichtbarer Verschmutzung notwendig.

Der Pausenraum sollte ohne Schutzkleidung (i.e. Schutzkittel, Handschuhe etc.) betreten werden.

Der Mundschutz sollte nach Beendigung der Pause erneuert werden. Ebenso sollte eine erneute Händedesinfektion erfolgen.

6.3.2 Patient

6.3.2.1 Einschleusen

Der Patient wird auf Station/in der Notaufnahme in ein Patientenhemd und Einmal-Netzhose gekleidet und im Patientenbett/-trage in die Patientenschleuse gebracht. Dort wird der Patient mittels Umbetthilfe (z.B. Rollbrett) auf die OP-Trage umgelagert. Das umbettende Personal trägt hierbei flüssigkeitsdichte Einweg-Schürzen, um eine Kontamination der Bereichskleidung zu verhindern.

Anschließend wird der Patient auf direktem Weg in den OP-Saal bzw. Einleitung gebracht.

6.3.2.2 Präoperative Haarentfernung

Eine Entfernung der Haare im OP-Gebiet sollte mittels Clipping/Kürzen und nicht durch Rasur erfolgen [KRINKO IA].

Der Zeitpunkt des Clippings kann je nach Arbeitsablauf unterschiedlich getroffen werden (z.B.

auf Station oder im OP) [KRINKO II].

6.3.2.3 Lagerung

Die Lagerung erfolgt durch den Operateur oder die OP-Pflege und Anästhesie. Die Verantwortung für die Lagerung liegt beim Operateur und ist durch diesen zu überprüfen.

Zur Lagerung sollte eine flüssigkeitsdichte Einweg-Schürze getragen werden, um eine Kontamination der Bereichskleidung zu vermeiden.

6.3.2.4 Abwaschen und Abdecken

Nach Lagerung des Patienten erfolgt eine Hautdesinfektion des OP-Gebietes mittels eines alkohol-basierten Hautantiseptikums [KRINKO/CDC IA] unter Zusatz eines remanent wirkenden Antiseptikums (z.B. Octenidin) [KRINKO IB].

(Zur Antiseptik von Schleimhäuten und Auge nur entsprechend zugelassene Antiseptika verwenden)

Soweit möglich sollte das OP-Areal mit dem Desinfektionsmittel zunächst abgewischt werden (um einen mechanischen Reinigungseffekt zu erzielen), anschließend je nach Herstellerangabe das Areal ausreichend lange mit dem Desinfektionsmittel benetzen und feucht halten. Bei talgdrüsenhaltiger Haut (z.B. Intimbereich, Achseln, Kopfhaut, “Schweißrinnen” an Brust und Rücken) eine längere Einwirkdauer beachten [KRINKO II].

Dabei bitte darauf achten, dass der Patient nicht in Flüssigkeitsansammlungen „schwimmt“, da dies zu Hautnekrosen und Verpuffung führen kann [KRINKO II].

Nun wird der Patient bzw. das OP-Gebiet steril abgedeckt. Bei möglicher Durchfeuchtung sollten flüssigkeitsundurchlässige Abdeckungen verwendet werden. Die Verwendung von nicht antiseptisch imprägnierten Inzisionsfolien wird nicht empfohlen [KRINKO IB].

Sollte es während der Operation zu einer Kontamination des Operationsfeldes, Kittels oder der Handschuhe kommen, sollte das OP-Gebiet neu abgedeckt bzw. die Schutzkleidung abseits des OP-Tisches gewechselt werden [KRINKO IB].

6.3.2.5 Anästhesiologisches Setting

Laryngoskope werden als “semikritisch A”-Medizinprodukte eingestuft und müssen entsprechend aufbereitet werden.

Zur Medikamentenentnahme aus Multidose-Medikamentenbehältern empfiehlt sich die Verwendung jeweils einer frischen Punktionskanüle mit vorheriger alkoholischer Wischdesinfektion des Verschluss-stopfens. Mehrfachentnahmen aus Single-Use-Präparaten sind nicht erlaubt, gegebenenfalls übrig gebliebene Medikamentenreste werden verworfen.

6.3.2.6 Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Die Indikation zur perioperativen antibiotischen Prophylaxe stellt der Operateur eingriffs- spezifisch. Bei sehr langen Operationen ist ggf. eine erneute Antibiotikagabe zu erwägen. Auf eine prophylaktische Antibiotikagabe über die Operation hinaus sollte verzichtet werden [KRINKO IA/CDC IA].

Wenn eine perioperative Antibiotikaprophylaxe gegeben wird, sollte zum Schnitt-Zeitpunkt die volle Wirkstoffkonzentration in Serum und Gewebe vorliegen [CDC IB]. Hier bietet sich meistens ein Zeitraum von 30-60 Minuten präoperativ an.

6.3.2.7 Wundverschluss

Am Ende der Operation wird die Wunde steril abgedeckt und verbunden.

Bei kontaminierten oder bedingt-kontaminierten Eingriffen, multimorbiden Patienten oder sehr hohen SSI-Ausgangsraten reduzieren antiseptisch beschichtete Nahtmaterialien die Infektionsgefahr [KRINKO II/CDC II].

Eine lokale Applikation von antibiotischen Substanzen (z.B. Salbe/Creme) auf verschlossene Wunden zur Infektprophylaxe wird nicht empfohlen [CDC IB].

6.3.3 Instrumentarium und Materialien 6.3.3.1 Lagerung

Für die Materialversorgung soll ein separater Bereich vorgehalten werden, in dem diese ohne Transportverpackung angeliefert werden können. Reine Güter (Sterilgut, Medikamente, aufbereitete Instrumente/Geräte etc.) werden in speziellen Räumen oder in geeigneten Behältnissen auf dafür ausgewiesenen Flächen gelagert [KRINKO II].

Unreine Güter wie Abfall und Schmutzwäsche sollen in einem entsprechend gesonderten Übergaberaum gelagert werden [KRINKO II].

6.3.3.2 Vorbereitung Instrumente und Materialien für die OP

Es dürfen nur sachgerecht aufbereitete Medizinprodukte angewendet werden [KRINKO IV]. Nach

Aktivitäten im OP-Saal (z.B. Lagerung, Narkoseeinleitung) werden die sterilen Instrumente und Materialien im OP-Saal von einer steril eingekleideten Person auf steril abgedeckten Tischen hergerichtet und anschließend bis zum eigentlichen OP-Beginn mit sterilen Tüchern abgedeckt [KRINKO II]. Hierbei kann der sog. “Springer” behilflich sein, dieser muss vor Anreichen der Materialien eine hygienische Händedesinfektion durchführen.

Alternativ kann das Anrichten der Instrumente in einem gesonderten Raum (Vorbereitungsraum für Instrumentiertische) unter gleichen hygienischen Bedingungen wie im OP (z.B.

Lüftungsbedingungen mit gefilterter Luft und Überdruck) erfolgen [KRINKO II].

6.4 N

O

6.4.1 Verbrauchsmaterialien und Instrumentarium

OP-Kittel, Handschuhe und OP-Abdeckung werden zusammen mit den anderen Verbrauchsmaterialien im OP-Saal abgelegt und entsorgt.

Nach Ende der Operation werden Instrumentarium und andere Materialien zur Aufbereitung (nach ggf. manueller Vorbereitung) in geeigneten Behältern verschlossen und an die Zentralsterilisation (ZSVA) bzw. zum Übergaberaum für unreine Güter verbracht. Dabei ist auf eine sichere Entsorgung spitzer Gegenstände zu achten [KRINKO IV].

6.4.2 Reinigung und Desinfektion

Patientennahe Kontaktflächen, sichtbare Kontaminationen und der gesamte begangene Fußboden werden desinfizierend gereinigt. Bis zur vollständigen Abtrocknung den Saal möglichst nicht betreten [KRINKO II]. Bei Kontamination mit Bakteriensporen oder unbehüllten Viren sollte ein entsprechend sporozides bzw viruzides Präparat verwendet werden [KRINKO IB].

Am Ende des OP-Tages werden abschließend alle Fußbodenflächen und potentiell kontaminierten Flächen in allen OP-Abteilungen desinfizierend gereinigt (wobei auch Computerarbeitsplätze etc. regelmäßig desinfiziert werden sollten) [KRINKO II].

In den Waschräumen sollten die benutzten Armaturen und Waschbecken in regelmäßigen Abständen desinfizierend zwischengereinigt werden. In den übrigen Nebenräumen erfolgt eine desinfizierende Zwischenreinigung bei sicht-barer Verschmutzung [KRINKO II].

Griffe und Arbeitsflächen am Narkosegerät sollten nach jedem Patienten wisch-desinfiziert werden, zusätzlich das gesamte Gerät am Ende des OP-Programmes.

6.4.3 Ausschleusung Patient

Die Ausschleusung des Patienten erfolgt über die Patientenschleuse, ggf. mit Zwischenstation im Aufwachraum. In der Patientenschleuse wird der Patient analog zum Einschleusen vom OP-Tisch in sein Bett umgelagert, ggf unter Nutzung von Umbetthilfen (diese anschließend wischdesinfizieren!). Das Personal sollte hierbei eine flüssigkeitsdichte Einweg-Schürze tragen, um eine Kontamination der Bereichskleidung zu verhindern.

6.4.4 Ausschleusung Personal

Das Personal verlässt den OP-Bereich durch die Personalschleuse. Hier wird die Bereichskleidung abgelegt, um eine Keimverschleppung nach außerhalb zu verhindern. Gemäß Hautschutzplan sollten Hautschutz- und pflegepräparate angewendet werden.

6.4.5 Postoperative Wundbetreuung auf Station

Der initiale Wundverband wurde steril im OP aufgebracht. Sofern es keinen Hinweis auf eine Komplikation oder anderen Anlass gibt, sollte der erste Verbandswechsel nach etwa 48 Stunden erfolgen [KRINKO IB]. Bei trockenen, verschlossenen Wunden kann anschließend aus hygienischer Sicht auf eine weitere Wundabdeckung verzichtet werden [KRINKO IB].

Wunddrainagen sollten aus hygienischer Sicht so früh wie möglich entfernt werden [KRINKO II], die Entscheidung trifft jedoch der betreuende Arzt nach chirurgischen Kriterien.

Ergibt sich postoperativ der Verdacht auf eine Wundinfektion, muss dieser zeitnah gesichert oder ausgeschlossen werden (KRINKO IB). Es empfiehlt sich die zuständige Hygienefachkraft zu informieren, da das Krankenhaus zur Surveil-lance der SSIs verpflichtet ist [KRINKO IA/IV].

Sollte im Rahmen der Wundversorgung eine (regelmäßige) Spülung der Wunde notwendig sein, darf hierfür nur steriles Wasser verwendet werden. Von der Verwendung von Leitungswasser (auch gefiltertem) wird abgeraten, da bei diesem keine vollständige Endotoxin- und Keimfreiheit garantiert werden kann.

Der Patient sollte in die Basishygienemaßnahmen (z.B. 5 Momente der Hände-desinfektion) eingewiesen und mit einbezogen werden. Dies steigert die Patientenzufriedenheit und - compliance.

Literaturverweise:

1. Behnke, M., et al., The Prevalence of Nosocomial Infection and Antibiotic Use in German Hospitals. Dtsch Arztebl Int, 2017. 114(50): p. 851-857.

2. Bundesamt, S., Statistisches Jahrbuch 2019. p. 133.