900 Deutsches Ärzteblatt
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17. Dezember 2010M E D I Z I N
Schmerztherapie
Die Erstellung der PRISCUS-Liste basierte auf interna- tionalen Vorbildern ähnlicher Listen, die durch ausge- wählte Experten aus dem deutschsprachigen Raum ge- prüft und ergänzt wurden. Für den Bereich der Schmerztherapie bedarf die Liste Korrekturen, von de- nen wir eine Auswahl präsentieren:
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Die Assoziation von Pethidin mit einem erhöh- ten Frakturrisiko muss wohl auf einem Missver- ständnis einer epidemiologischen Studie aus Dä- nemark beruhen (1). Tatsächlich beschreiben die Autoren ein erhöhtes Frakturrisiko unter Ein- nahme von Codein, Fentanyl, Morphin, Metha- don, Oxycodon und Tramadol, während dieser Effekt für Buprenorphin, Pethidin und die Kom- bination von ASS mit Codein nicht nachgewie- sen wurde.●
In der Schmerztherapie werden auch Antikonvul- siva und Antidepressiva in niedriger Dosis auf der Basis zahlreicher klinischer Studien eingesetzt.Dieser Indikationsbereich wurde bei der Darstel- lung nicht berücksichtigt.
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Die Assoziation von Etoricoxib mit einem erhöh- ten Risiko einer Herzinsuffizienz bezieht sich auf eine post-hoc-Analyse der MEDAL-Studie (2). In dieser Analyse weisen die Autoren im Vergleich zu Diclofenac ein erhöhtes Risiko bei betagten Patienten jedoch nur dann nach, wenn eine hohe Dosierung von 90 mg/d verordnet wird. Dieser Zusammenhang ist für die übliche Dosierung von 60 mg/d nicht nachgewiesen. Vielmehr beurteilen Fosbøl et al. das Risiko von Diclofenac und Coxi- ben gleich (3).Aus schmerztherapeutischer Sicht bestehen deshalb gravierende Bedenken gegen die undifferenzierte Über-
nahme der Empfehlungen aus der PRISCUS-Liste. Wir empfehlen, die Liste nur mit dem Hinweis zu verwen- den, dass die darin angegeben Empfehlungen nicht für Patienten mit einer Indikation zur Behandlung von Schmerzen gelten.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0900a
LITERATUR
1. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L: Fracture risk associated with the use of morphine and opiates. J Int Med 2006; 260: 76–87.
2. Krum H, Curtis SP, Kaur A, et al.: Baseline factors associated with congestive heart failure in patients receiving etoricoxib or diclofenac.
Eur J Heart Failure 2009; 11: 542–50.
3. Fosbøl EL, Folke F, Jacobsen S, et al.: Cause-specific cardiovascular risk associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs among he- althy individuals. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3: 395–405.
4. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Potentially inappropriate medicati- ons in the elderly: The PRISCUS List. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (31–32): 543–51.
Dr. med. Markus Gehling Mönchebergstraße 41–43 34125 Kassel
E-Mail: gehling@klinikum-kassel.de
Interessenkonflikt
Der Autor gibt Verbindungen zu MSD, mundipharma, sanofi aventis und Metro- nic GmbH an.
Schlusswort
Wir danken den Autoren der Leserbriefe und auch vie- len anderen Kolleginnen und Kollegen für ihre Anre- gungen zur PRISCUS-Liste potenziell inadäquater Me- dikamente (PIM) für Ältere.
Der von Dres. Schäfer und Wuttke ermittelte prozen- tuale Anteil der Patienten mit PIM ist sicher nicht ver- gleichbar zu dem sonst im ambulanten Bereich berich- teten Anteil von etwa 20 % (1). Eine aktuell veröffent- lichte Studie aus den USA zeigt, dass die Implementie- rung der Beers-Liste in das elektronische Verordnungs- system zu einem signifikanten Rückgang der Verord- nungen von PIM führt (2).
Die in der ausführlichen PRISCUS-Liste gemachte Angabe zum erhöhten Frakturrisiko unter Pethidin gibt die Expertenmeinung aus der Arbeit von McLeod et al.
wieder (3). Die von Dr. Gehling zitierte Studie stellt hingegen aktuelle Ergebnisse einer Fall-Kontroll- Studie dar.
Die adjuvante Schmerztherapie mit Antidepressiva und Antikonvulsiva ist ein wichtiger Aspekt bei älteren Patienten. Die Bewertung dieser Arzneistoffe durch die Experten erfolgte überwiegend fokussiert auf die Indi- kation Depression beziehungsweise Anfallsleiden. So wurden Antidepressiva und Antikonvulsiva anderer- seits bewusst als Alternativen zu den als PIM beurteil- ten NSAID benannt.
Anhand der Risiko-Bewertung Diclofenac versus Etoricoxib möchten wir noch einmal darauf hinweisen, dass wir methodisch eine Konsens-Meinung von Ex- perten genutzt haben, welchen wir möglichst umfassen- LITERATUR
1. Haupt M, Cruz-Jentoft A, Jeste D: Mortality in elderly dementia patients treated with risperidone. J Clin Psychopharmacol 2006; 26:
566–70.
2. Stefanacci RG, Cavallaro E, Beers MH, Fick DM: Developing explicit positive beers criteria for preferred central nervous system medicati- ons in older adults. Consult Pharm 2009; 24: 601–10.
3. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Potentially inappropriate medicati- ons in the elderly: The PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2010;
107(31–32): 543–51.
Dipl.-Pharm. Thomas Fiß
Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) Ellernholzstraße1/2
17487 Greifswald E-Mail: thomas.fiss@dzne.de
Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann, MPH Institut für Community Medicine Ellernholzstraße 1/2 17487 Greifswald
E-Mail: wolfgang.hoffmann@uni-greifswald.de
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
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de Publikationen zur Verfügung gestellt haben. Die zi- tierte Studie von Fosbøl et al. (4) (Register-Studie, 5 Jahre vor Index-Datum keine Hospitalisierung, de facto
„Arzneimittel-naiv“, [zum Beispiel keine Betablocker, Diuretika, ACE-Hemmer und vieles mehr]) betrachtet eine andere Population als die von uns als Zielgruppe definierte Gruppe der überwiegend multimorbiden Se- nioren.
Das von den Kollegen Fiß und Hoffmann angespro- chene Dilemma einer fehlenden Definition für „Ältere“
beziehungsweise „Alter“ ist in der Tat unbefriedigend.
Wie von den Kollegen korrekterweise dargestellt, gilt die Empfehlung von Risperidon als Alternative zu potenziell inadäquat bewerteten Neuroleptika nicht für Demenz-Patienten. Diese wichtige Anmerkung gibt Gelegenheit, noch einmal auf eine Limitation hinzuweisen: die in der PRISCUS-Liste erwähnten Alternativen stellen Behandlungsvorschläge dar, die vor ihrem Einsatz zwingend einer patientenbezogenen Nutzen-Risiko-Bewertung zu unterziehen sind. Zu- sätzlich weisen wir explizit in der PRISCUS-Liste auf die Notwendigkeit der Beachtung der Fachinforma- tionen hin.
Wir begrüßen es ausdrücklich, wenn die PRISCUS- Liste von möglichst vielen Forschergruppen eingesetzt und im Hinblick auf Prävalenz von PIM und Zusam- menhang mit unerwünschten Ereignissen überprüft wird.
Wir möchten darauf hinweisen, dass die vollstän- digen PRISCUS-Medikationsempfehlungen zur Un- terstützung von Ärzten und Apothekern gedacht sind.
Die Liste erhebt weder einen Anspruch auf Vollstän- digkeit noch ersetzt sie eine auf den einzelnen Pa- tienten bezogene Nutzen-Risiko-Abwägung – viel- mehr soll sie auf die besonderen Probleme bei der
Arzneimitteltherapie älterer Menschen aufmerksam machen.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0900b
LITERATUR
1. Fialová D, Topinková E, Gambassi G, et al.: Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005; 293: 1348–58.
2. Mattison MLP, Afonso KA, Ngo LH, Mukamal KJ: Preventing potential- ly inappropriate medication use in hospitalized older patients with a computerized provider order entry warning system. Arch Intern Med 2010; 170: 1331–6.
3. McLeod PJ, Huang A, Tamblyn RM, Gayton DC: Defining inappropria- te practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. Can Med Assoc J 1997; 156: 385–91.
4. Fosbøl EL, Folke F, Jacobsen S, et al.: Cause-specific cardiovascular risk associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs among healthy individuals. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3:
395–405.
5. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Potentially inappropriate medications in the elderly: The PRISCUS List. Dtsch Arztebl Int 2010;
107(31–32): 543–51.
Stefanie Holt Dr. med. Sven Schmiedl Prof. Dr. med. Petra A. Thürmann Klinische Pharmakologie
Private Universität Witten/Herdecke gGmbH Philipp Klee-Institut für Klinische Pharmakologie HELIOS Klinikum Wuppertal
Heusnerstraße 40 42283 Wuppertal
E-Mail: petra.thuermann@helios-kliniken.de
Interessenkonflikt
Prof. Thürmann wurde in den letzten 5 Jahren für die Durchführung zweier kli- nischer Phase-I-Studien (Firma Stada AG, Firma Biotest AG) honoriert. Sie er- hielt Referentenhonorare von Bayer Vital und Biotest Pharma AG sowie Hono- rare für Mitgliedschaften in Data Safety Monitoring Boards (Ono Pharmaceuti- cals, Fresenius Kabi).
Dr. Schmiedl und Frau Holt erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Hinweise für Autoren von Diskussionsbeiträgen im Deutschen Ärzteblatt
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Reichen Sie uns bitte Ihren Diskussionsbeitrag bis spätestens vier Wochen nach Erscheinen des Primärartikels ein.●
Argumentieren Sie wissenschaftlich, sachlich und konstruktiv. Briefe mit persönlichen Angriffen können wir nicht abdrucken.●
Schreiben Sie klar und deutlich, fokussieren Sie sich inhaltlich. Vermeiden Sie es, Nebenaspekte zu berühren.●
Sichern Sie die wichtigsten Behauptungen durch Referenzen ab. Bitte geben Sie aber – abgesehen von dem Artikel, auf den Sie sich beziehen – insgesamt nicht mehr als drei Referenzen an.●
Beschränken Sie Ihren Diskussionsbeitrag auf eine Textlänge von 250 Wörtern (ohne Referenzen und Autorenadresse).●
Verzichten Sie auf Tabellen, Grafiken und Abbildungen. Aus Platzgründen können wir solche grafischen Elemente in Diskussionsbeiträgen nicht abdrucken.●
Füllen Sie eine Erklärung zu einem möglichen Interessenkonflikt aus.●
Bearbeiten Sie die deutschen und englischen Satzfahnen nach Erhalt ohne Verzögerung.●
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