Archiv "Brusterhaltende Chirurgie des Mammakarzinoms: Indikation, Stellwert und Ergebnisse" (15.11.1990)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Brusterhaltende Chirurgie des

Mammakarzinoms

Indikation, Stellwert und Ergebnisse

Helmut F. Rauschecker und

Wolfgang Gatzemeier

Z

iel der chirurgischen Primärbehandlung des Mammakarzinoms ist die Kontrolle des lokalen Tu-

- morgeschehens. Bis Mitte der 70er Jahre war man der Mei- nung, dies nur — gemäß dem Halsted- schen Behandlungsprinzip — durch eine möglichst radikale Entfernung von Brustdrüse und regionären Lymphknoten erreichen zu können.

Zu diesem Zeitpunkt wurde die Auf- merksamkeit auf Berichte einer Ar- beitsgruppe aus Frankreich gelenkt.

Eine retrospektive Überprüfung ei- ner größeren Anzahl ausschließlich bestrahlter Brustkrebspatientinnen hatte ergeben, daß sie im Vergleich mit radikal mastektomierten Frauen keine schlechtere Lebenserwartung hatten. Auch B. Fisher (USA) mach- te mit seiner Theorie, daß es sich bei Brustkrebs generell um eine systemi- sche Erkrankung handele, auf sich aufmerksam.

Die wichtigsten Studien im Vergleich

Inzwischen lagen auch Resultate der ersten randomisierten Studie vor (Guy's Hospital Studie I, Großbri- tannien), welche den Therapiever- gleich zwischen Radikaloperation und brusterhaltendem Vorgehen zum Gegenstand hatte. Die Guy's Hospital Studie II befand sich in der Phase der Patientenrekrutierung.

Den beiden zuletzt genannten Studi- en (5) wird heute nur noch begrenzte Aufmerksamkeit zuteil, da nach ein- helliger Auffassung die Strahlenthe- rapie in einer zu niedrigen Dosis ap- pliziert wurde. Auf positive Reso-

Die brusterhaltende Chirurgie beim Mammakarzinom kann heu- te unter bestimmten Vorausset- zungen und sachgerechter An- wendung als eine Alternative zur Radikaloperation angesehen wer- den. Die interdisziplinäre klini- sche Zusammenarbeit zwischen erfahrenen Chirurgen, Pathologen und Strahlentherapeuten ist hier- für jedoch unabdingbar. Eine um- fassende Aufklärung der Patientin sowie sorgfältige Dokumentation und Nachsorge durch einen mit dieser Problematik vertrauten Arzt stellen weitere Vorbedingungen dar. Bisher noch ungeklärte Fragen bei der brusterhaltenden Therapie müssen in Nachfolgestudien be- antwortet werden, um ein mög- lichst hohes Maß von risikoadap- tierter Therapie zu erreichen.

nanz stieß hingegen die Mailänder Studie I, die von 1973 bis 1980 unter Leitung von U. Veronesi (13) am dortigen Krebsinstitut durchgeführt wurde. Von den 701 auswertbaren Patientinnen im klinischen Stadium T1 NO wurden 349 zur radikalen Mastektomie ( = Rotter-Halsted), 352 zur Brusterhaltung (Quadrant- ektomie, radikale axilläre Dissektion und Strahlentherapie des verbliebe- nen Drüsengewebes = QU.A.RT.) randomisiert. Nach mehr als zehn Jahren durchschnittlicher Nachbe- Chirurgische Onkologie, Klinik und Poli- klinik für Allgemeinchirurgie (Direktor:

Professor Dr. med. Hans-J. Peiper) der Georg-August-Universität Göttingen

obachtungszeit bestand zwischen beiden Behandlungsgruppen kein Unterschied im Hinblick auf die krankheitsfreie oder die Gesamt- überlebenszeit.

In den Jahren 1976 bis 1984 wur- den in die Studie des „National Sur- gical Adjuvant Breast and Bowel Project" (NSABP-Studie B-06) 1855 Patientinnen eingebracht. In dieser von B. Fisher (4) geleiteten Untersu- chung wurden die Patientinnen zu einer der drei in Abbildung 1 dar- gestellten Behandlungsmodalitäten prärandomisiert. Nach einer media- nen Nachbeobachtungsphase von acht Jahren sehen die Ergebnisse folgendermaßen aus:

Etwa 10 Prozent der Tumoren bei den brusterhaltenden Therapie- modalitäten waren nicht im Gesun- den exzidiert; bei diesen Patientin- nen wurde in einem zweiten Schritt eine Mastektomie vorgenommen.

Hinsichtlich des Anteils von Patien- tinnen, bei denen lokoregionäre Re- zidive oder Fernmetastasen auftra- ten, existierten zwischen den drei Pa- tientinnengruppen keine Unterschie- de; auch die Kurven bezüglich der Gesamtüberlebenszeit wiesen keine Differenz auf. Allerdings ist hervor- zuheben, daß In-Brust-Rezidive bei dem brusterhaltenden Verfahren nicht gezählt wurden.

Andererseits waren bei 37 Pro- zent der nach Tumorektomie nicht bestrahlten Patientinnen bisher der- artige Rezidive aufgetreten, wäh- rend der Anteil bei den nachbe- strahlten Patientinnen nur 12 Pro- zent betrug. Im Gegensatz zur NSAPB-Studie wirkte sich bei den Guy's-Studien ein lokoregionäres Rezidiv negativ hinsichtlich des Auf- tretens von Fernmetastasen sowie A^-3620 (48) Dt. Ärztebl. 87, Heft 46, 15. November 1990

auf die Gesamtüberlebenszeit aus. Abbildung 1:

Im Zusammenhang mit den Guy's- NSABP-Studie B-06- Studien ist neben der ungenügenden "Studiendesign"

Bestrahlungsdosis von 38 Gy (nor- malerweise zirka 60 Gy) auf den ver- bliebenen Drüsenkörper erwähnens- wert, daß bei klinisch negativer Axil- la keine Lymphknotendissektion er- folgte. Statt dessen wurde die A:xilla mit 30 Gy bestrahlt, was sich eben- falls als insuffizient herausstellte.

R A N

D 0

1----t .. ~ Mastektomie ,... + axilläre Dissektion

lilllo. .., Lumpektomie

Interessant ist noch eine Beob- T1-2· N o-1 M o - -.. jiiiP'• M 1----t,...~ + axilläre Dissektion

achtung von Fisher ( 4): Bei Patien- tinnen mit positiven Lymphknoten, die alle postoperativ zusätzlich zur Strahlentherapie eine Chemothera- pie (Melphalan und 5-Fluorouracil) erhielten, waren nach achtjähriger Beobachtungszeit von 211 bruster- haltend behandelten Patientinnen 48,9 Prozent metastasenfrei, wäh- rend der metastasenfreie Anteil von

192 zusätzlich radiierten Patientin-

I ·

s 4 cm

I

nen 56,4 Prozent betrug. Die Ge- samtüberlebensrate belief sich bei den nicht bestrahlten Patientinnen

Tabelle 1: Radikaloperation versus brusterhaltende Therapie; pro- spektiv randomisierte Studien der ersten Generation

Studie ablatives Vorgehen konservatives Vorgehen Patien- tenzahl Guy's Halsted

+

RT großzügige Resektion 370 Hospital (Lymphabfluß 24 Gy)

+

RT

Studie I (Restbrustdrüse 38 Gy,

Lymphabfluß 30 Gy)

Guy's Mastektomie

+

RT großzügige Resektion 253 Hospital (Lymphabfluß 24 Gy)

+

RT

Studie II (Restbrustdrüse 38 Gy,

Lymphabfluß 30 Gy)

Mailänder Halsted Quadrantektomie, axilläre 701

Studie I Dissektion

+

R T

(Restbrustdrüse 60 Gy)

NSABP Mastektomie Lumpektomie

+

axilläre 1855 Studie

+

axilläre Dissektion ± R T

B-06 Dissektion (Restbrustdrüse 50 Gy)

EORTC Mastektomie Mastektomie

+

axilläre 800

+

axilläre Dissektion

+

RT Rest- Dissektion brustdrüse interstitiell

+

extern

BMFT Mastektomie Tumorektomie

+

axilläre 1"118

+

axilläre Dissektion

+

RT Dissektion (Restbrustdrüse 60 Gy)

RT = Radiotherapie

s

A

Lumpektomie T 1----t~~ + axilläre Dissektion

+ Radiotherapie

0

-

N

auf 61,6 Prozent, bei den bestrahlten Patientinnen auf 70,0 Prozent.

Fisher schreibt diese - bisher nicht signifikanten - Unterschiede dem Synergismus von Strahlen- und Che- motherapie zu.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommt Veronesi (13) bei der ersten Mailänder Studie. Fentiman (3) be- richtet von der zur Zeit noch laufen- den Studie der "European Organiza- tion for Research and Treatment of Cancer" (EORTC), bei welcher im Rahmen der brusterhaltenden Be- handlung eine Irridiumspickung bei zusätzlicher externer Bestrahlung angewandt wird, daß das kosmeti- sche Ergebnis bei der Kombination von Chemo- und Strahlentherapie häufig ungünstiger ausfällt, als wenn nur eine der beiden Therapiemodali- täten zur Anwendung gelangt.

In die vom Bundesministerium für Forschung und Technologie ( =

BMFT) geförderte deutsche Multi- centerstudie (8) wurden über 1100 Patientinnen im pathohistologischen Stadium Tl NO MO eingebracht. In- folge der niedrigen Randomisations- quote wird ein Vergleich zwischen brusterhaltender und radikaler Be- handlung nur in eingeschränktem Ausmaß möglich sein. Aufgrund des Dt. Ärztebl. 87, Heft 46, 15. November 1990 (51) A-3623

großen und äußerst homogenen Pa- tientenkollektivs sowie der zahlrei- chen evaluierbaren Prognosepara- meter wird allerdings ein substantiel- ler Beitrag zur Biologie des Mamma- karzinoms geleistet werden können (7). Mit den Ergebnissen der ersten Zwischenauswertung ist Anfang des nächsten Jahres zu rechnen. Tabelle 1 zeigt eine Zusammenstellung pro- spektiv randomisierter Studien der ersten Generation mit dem Thera- pievergleich Radikaloperation ver- sus brusterhaltender Chirurgie (mo- difiziert nach Veronesi (14)).

Wenn Veronesi bei Multicenter- studien die mangelnde Standardisie- rung hinsichtlich der Behandlungs- technik beklagt (Aspegren (1) hat übrigens in der schwedischen Studie bewiesen, daß diese durchaus prakti- zierbar ist), muß dagegengehalten werden, daß die Ergebnisse von Mo- nocenterstudien auf breiter Basis meist nicht nachvollzogen werden können.

Abbildung 2: Schnittführung bei der Tumorektomie und Axilladissektion

dende Gesichtspunkt bei der brusterhalten- den Behandlung des Mammakarzinoms.

Dies beginnt bereits bei der Hautinzision (siehe Abbildung 2). Periareo-

lär-Schnitte dürfen nicht erzwungen wer- den, der bogenförmige Schnitt über dem Tu- mor in Richtung der Hautspaltlinien ist dann kosmetisch günstiger.

Im Gegensatz zur häu- fig verbreiteten Ansicht ist die Tumorektomie kein Eingriff für einen Anfänger. Das notwen- dige Gewebegefühl ist eine Grundvorausset- zung, daß einerseits der Tumor in toto exstir-

Therapeutisches Vorgehen

Das chirurgische Vorgehen schafft eine der wichtigsten Voraus- setzungen für ein gutes kosmetisches Ergebnis. Neben der lokalen Tumor- kontrolle ist dies der zweite entschei-

piert, andererseits kein zu breiter Saum gesunden Gewebes mit ent- fernt wird.

Durch eine definierte Faden- markierung des Exzidates wird dem Pathologen in der Schnellschnittun- tersuchung die Lokalisierung einer unvollständigen Tumorresektion er- möglicht, so daß bei notwendiger Nachresektion dem Operateur de-

taillierte Angaben gemacht werden können, wo diese zu erfolgen hat.

Die Lymphknoten-Entfernung in Form der unteren axillären Dissekti- on (Etagen I + II) ist weniger aus therapeutischen als aus diagnosti- schen Gründen indiziert. Zur Beur- teilung eines etwaigen Axillabefalls ist die Exstirpation von mindestens zehn Lymphknoten notwendig. Eine Dissektion der Apex axillae bei nega- tivem Tastbefund halten wir nicht für erforderlich. Nach einer Untersu- chung von Rosen (9) waren bei über 1200 Axilladissektaten Metastasen der III. Lymphknotenetage, bei nicht befallener I. und II. Etage (sog. Skip- Metastasierung), nur in 0,1 Prozent der Fälle nachweisbar.

Die ambulante Tumorektomie in Lokalanästhesie halten wir für ein fragwürdiges Vorgehen, da — wie be- reits erwähnt — die Untersuchungen aus der NSABP-Studie ergeben ha- ben, daß 10 Prozent der Tumoren nicht im Gesunden exzidiert wurden.

Speziell bei fehlender Tumormarkie- rung kann eine Nachresektion ein umfangreicher Eingriff werden. In jedem Fall ist bei einer Karzinomdia- gnose eine zweite Operation für die axilläre Dissektion notwendig. Da- her ist eine Tumorexzision in Allge- Tabelle 2: Ungeklärte Probleme bei der brusterhaltenden Therapie

des Mammakarzinoms

Chirurgie: — Ausmaß der PT-Resektion

— primäre axilläre Dissektion versus sekundäre Dissektion

—Ausmaß der axillären Dissektion (sampling)

— Behandlung von lokalen (In-Brust-)Rezidiven Strahlen- — Rolle und Qualität des Boost

therapie: — sofortige RT versus RT im Rezidiv-fall

— RT der regionären Lymphknoten

— RT in Abhängigkeit von prognostischen Faktoren

— Spätfolgen

Pathologie: — Vollständigkeit der PT-Exzision

—geeignete Tumorgröße

—Rolle zusätzlicher präinvasiver Läsionen

—prognostische Faktoren

RT = Radiotherapie — PT = Primärtumor

A-3624 (52) Dt. Ärztebl. 87, Heft 46, 15. November 1990

meinnarkose mit den zusätzlichen Möglichkeiten der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung das Vor- gehen der Wahl.

Der Pathologe hat zu entschei- den, ob die Tumorexzision im Gesun- den erfolgte; er identifiziert alle ex- stirpierten Lymphknoten und unter- sucht sie in Serienschnitten auf einen etwaigen Tumorbefall. In seiner Hand liegt auch die Evaluierung wei- terer prognostischer Faktoren (Gra- ding, Hormonrezeptoren, Lymphan- giosis, Proliferationsindex, Onkogene usw.). Falls die hierfür notwendigen Einrichtungen im eigenen Haus nicht vorhanden sind, leitet er das für die Bestimmung der genannten Parame- ter notwendige Tumorgewebe an ent- sprechende Institutionen weiter. Für den Strahlentherapeuten ist die com- puterisierte Bestrahlungsplanung ei- ne notwendige Voraussetzung für ei- ne Homogenbestrahlung des verblie- benen Brustdrüsengewebes.

Wie schon erwähnt, ist die Be- deutung des lokoregionären Rezidivs im Hinblick auf den weiteren Krank- heitsverlauf noch ungeklärt. Sein Auftreten bedeutet aber für jede Pa- tientin eine erhebliche psychische Belastung. Für den weiteren Krank- heitsverlauf werden von Fentiman (3), Stotter (12) (M. D. Anderson, Cancer Center, Huston) und Barr (2) (Westminster Hospital, London) Tumorgröße sowie positive Lymph- knoten, aber auch das Alter der Pa- tientin (schlechterer Verlauf bei Pa- tientinnen unter 40 Jahren) als pro- gnostische Kriterien angesehen.

Kurtz (6) findet bei seiner retrospek- tiven Analyse der Daten aus Mar- seille das rezidivfreie Intervall, die Ausdehnung des Rezidivs und das Grading relevant.

Mit der brusterhaltenden Thera- pie sind noch eine Reihe ungelöster Fragen verbunden (Tabelle 2). Be- sonders hervorzuheben sind hier:

D geeignete Tumorgröße,

D primäre versus sekundäre (erst bei klinisch positiver Axilla) Lymphkno- tendissektion sowie deren Ausmaß (Axilladissektion versus sampling), I> die Rolle und Qualität des Boosts ( = Aufsättigung des Tumorbettes mit zusätzlicher Strahlendosis) im Rahmen der Strahlentherapie, D das notwendige Ausmaß der Be-

strahlung regionärer Lymphknoten, D die Gewichtung der verschiede- nen prognostischen Faktoren, D das Ausmaß der Tumorentfer- nung.

Bei letzterem darf die Kosmetik sicher nicht zu Lasten der lokalen Tumorkontrolle gehen. Andererseits vertreten wir die Auffassung, daß die Strahlentherapie hinsichtlich noch vorhandener okkulter Mikrokarzino- me dasselbe leistet wie die Chirurgie, obwohl mit einer Strahlenresistenz der Karzinomzellen bei etwa fünf Prozent der Fälle gerechnet werden muß. In der BMFT-Studie, bei der auf eine Tumorexzision mit patholo- gisch freiem Randsaum Wert gelegt wurde, scheint bisher die In-Brust- Rezidivrate nicht höher zu sein als bei anderen vergleichbaren Untersu- chungen (10).

Für eine gute Kosmetik ist das Verhältnis von Tumordurchmesser zur Brustgröße entscheidend. So er- achten wir generell Karzinome mit einem Ausmaß von mehr als drei Zentimetern für eine brusterhalten- de Therapie als nicht geeignet. Aus demselben Grund halten wir die Quadrantektomie, die in mindestens 60 Prozent zu einem unbefriedigen- den kosmetischen Ergebnis führt, für eine schlechte Alternative zur Radi- kaloperation.

Nachsorge

Ein wichtiger Gesichtspunkt bei der brusterhaltenden Therapie ist die adäquate Nachsorge. Da es für den weiteren Krankheitsverlauf ent- scheidend sein kann, daß ein Rezidiv

— speziell ein In-Brust-Rezidiv — zum frühestmöglichen Zeitpunkt ent- deckt wird, darf die Nachsorge bei einer brusterhaltend operierten Frau nur von einem Arzt übernommen werden, der mit der Interpretation des klinischen Befundes und der bildgebenden Verfahren bei einer bestrahlten Brust vertraut ist.

Eine maßgebliche Rolle bei der brusterhaltenden Therapie spielt ei- ne umfassende Aufklärung der Pa- tientin. Es ist Aufgabe des behan- delnden Arztes, die Patientin in aus- führlicher und verständlicher Weise über Vor- und Nachteile des bruster-

haltenden Verfahrens und der Mast- ektomie zu informieren. Im Zusam- menhang mit der Radikaloperation muß auch die Möglichkeit der (si- multanen) Brustrekonstruktion er- wähnt werden. Die Durchführung einer Mamma-Wiederaufbauplastik sollte routinierten Spezialisten vor- behalten bleiben. Bei der Aufklä- rung kann entsprechendes Anschau- ungsmaterial wertvolle Hilfe leisten.

Letztendlich muß die Patientin auf- grund ihres Gesprächs mit dem The- rapeuten in der Lage sein zu ent- scheiden, welcher Behandlungsmo- dalität sie den Vorzug gibt.

Zukunftsperspektiven

Die bisher durchgeführten Stu- dien zur brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms lassen den Schluß zu, daß diese Behandlungs- modalität bei sachgemäßer Anwen- dung eine praktikable Alternative zur Radikaloperation darstellt. In Zukunft wird es nicht nur darum ge- hen, die im Zusammenhang mit dem brusterhaltenden Vorgehen bisher ungelösten Probleme zu klären.

Als erstes Nahziel muß die mammographische Vorsorge zur Früherkennung (prä-)maligner Ver- änderungen der Brust im Hinblick auf eine Reduzierung der Letalität forciert werden. Letzten Endes ist mit Hilfe von — zum Teil noch zu eru- ierenden — prognostischen Faktoren für jeden einzelnen Fall eines Mam- makarzinoms die optimale Therapie bei einem Maximum an Lebensquali- tät (11) anzustreben.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern über die Verfasser.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Helmut F. Rauschecker Klinik und Poliklinik

für Allgemeinchirurgie der Universität Göttingen Robert-Koch-Straße 40 W-3400 Göttingen

Dt. Ärztebl. 87, Heft 46, 15. November 1990 (55) A-3627