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Name der entgegennehmenden Stelle Gemeindekennzahl der Gemeinde des Sitzes Datum der

der Betriebsstätte Gewerbemeldung

Beiblatt zur Gewerbe-Abmeldung

nach § 14 oder § 55c der Gewerbeordnung

Bitte die nachfolgenden Felder vollständig und gut lesbar ausfüllen sowie die zutreffenden Kästchen ankreuzen Anzeigepflichtiger

4 Name

5 Vornamen

6 Geschlecht (Angabe ist entsprechend der Eintragung in der Geburtsurkunde zu machen)

männlich weiblich divers ohne Angabe

7 Geburtsname (nur bei Abweichung vom Namen)

8 Geburtsdatum

9 Geburtsort und -land

10 Staatsangehörigkeit(en) deutsch andere:

11 Anschrift der Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

(Mobil-)Telefonnummer Telefaxnummer E-Mail-Adresse Internetadresse

Hinweis: Eine Wiederaufnahme der abgemeldeten Tätigkeit ist erneut anzeigepflichtig.

29 Datum 30 Unterschrift

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