Archiv "Obstruktive Schlafapnoe: Neurostimulator reduziert nächtliche Atemstillstände" (28.02.2014)

Deutsches Ärzteblatt

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B12 aus Nahrungsproteinen ist Magensäure erforderlich. Säureblo- cker wie Protonenpumpenhemmer (PPI) und Histamin-H2-Rezepto- renblocker könnten daher zu einem B12-Mangel führen. Unbehandel- ter Vitamin-B12-Mangel kann zu Demenz, neurologischen Schäden, Anämie und anderen Komplikatio- nen führen und lässt sich durch ent- sprechende Substitution vermeiden.

In einer großen Fallkontrollstu- die (Basis: Kaiser Permanente Ge- sundheitssystem in Nordkalifor- nien) wurden 25 956 Patienten mit der Diagnose eines Vitamin-B12- Mangels zwischen 1997 und 2011 mit 184 199 Patienten ohne B12- Mangel verglichen.

In der Gruppe mit B12-Mangel hatten 12 % der Patienten für mehr

als zwei Jahre PPIs und 4,2 % H2-Blocker erhalten. 83,8 % war kein Säureblocker verordnet wor- den. In der Kontrollgruppe hatten 7,2 % der Patienten für mehr als zwei Jahre PPIs und 3,2 % H2-Blo- cker erhalten. 89,6 % war kein Säu- reblocker verordnet worden. Hier - aus ergab sich, dass sowohl die Ver- ordnung von PPIs als auch von H2-Blockern über mehr als 2 Jahre das Risiko für einen Vitamin- B12-Mangel erhöhte mit einer Odds-Ratio (OR) von 1,65 für PPI und von 1,25 für H2-Blocker. Nah- men die Patienten mehr als 1,5 PPI- Tabletten/Tag erhöhte sich das Risi- ko noch stärker (OR 1,95) als bei Einnahme von weniger als 0,75 PPI-Tabletten/Tag (OR 1,63). Zu- dem ergab sich ein zeitlicher Zu- sammenhang: Patienten, die aktuell VITAMIN-B12-MANGEL

Protonenpumpenhemmer und H2-Blocker als Auslöser

GRAFIK

Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) bei Patienten, die initial auf eine Neurostimulation ansprachen und diese für fünf Tage unterbrachen oder weiterführten

35 30 25 20

10

Baseline Monat 12 Unterbrechung oder Therapie- weiterführung

AHI-Score (Ereignisse/Stunde) modifiziert nach: NEJM 2014; 370(2): 139–49

15

5 0

31,330,1

7,2 7,6 8,9

25,8

Therapieweiterführung (n = 23) Therapieunterbrechung (n = 23)

STUDIEN IM FOKUS

Ob bei Patienten mit moderater bis schwerer obstruktiver Schlafapnoe, die eine CPAP-Behandlung nicht akzeptieren oder nicht compliant sind, eine Reduktion der Atemstill- stände durch eine Stimulation des Nervus hypoglossus zu erwir- ken ist, wurde in einer multizentri- schen prospektiven Kohortenstudie geprüft. Dazu wurde 126 Patien- ten (83 % Männer, mittleres Alter 54,5 Jahren, BMI im Mittel 28,4, Erkrankungsdauer durchschnittlich 5,6 Jahre) ein Neurostimulator im oberen Brustkorb implantiert mit dem Ziel, die Erschlaffung von Zunge und Rachen, die als Auslöser der Apnoen gelten, zu verhindern.

Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) ging im Verlauf von 12 Monaten nach Implantation des Neurostimu- lators signifikant (p < 0,001) um 68 % (von 29,3 auf 9,0 pro Stunde) zurück. Bei 66 % der Studienteil- nehmer wurden eine AHI-Redukti- on um mindestens 50 % und ein Score von weniger als 20 pro Stun- de erwirkt. Parallel dazu reduzierte sich der Sauerstoffsättigungs-Index (ODI), der anzeigt, wie häufig die Sauerstoffkonzentration im Blut um mehr als 4 Prozent abfällt, signifi- kant (p < 0,001) um 70 % von an- fangs 25,4 auf 7,4 pro Stunde. Die Tagesschläfrigkeit ging von 11,6 auf 7,0 (p < 0,001) zurück, der FOSQ-Score (Functional Outcomes of Sleep Questionnaire) besserte sich signifikant von median 14,3 auf 18,2 (p < 0,001), der Prozent- satz der Schlafzeit mit einer Sauer- stoffsättigung unter 90 % reduzierte sich von durchschnittlich 8,7 auf 5,9 (p = 0,01). In einer anschließen- den randomisierten Phase mit Res- pondern (n = 46) wurde festgestellt, dass eine Unterbrechung der Sti - mulation im Vergleich zur Weiter- führung zu signifikanten Unter- schieden in AHI und ODI führte (p < 0,001, Grafik). Insgesamt emp- fanden 40 % der Patienten die Sti- OBSTRUKTIVE SCHLAFAPNOE

Neurostimulator reduziert nächtliche Atemstillstände

mulation zunächst als unangenehm, die Rate schwerer Nebenwirkungen lag unter 2 %, in zwei Fällen war ei- ne Repositionierung oder Fixation des Gerätes nötig.

Fazit: Die Hypoglossus-Stimulation ist eine wirksame und inzwischen ausgereifte Alternative zur her- kömmlichen Therapie einer ob- struktiven Schlafapnoe. Allerdings ist sie teuer und bewirkt ähnlich wie Protrusionsschienen lediglich eine Reduktion der Schlafapnoe um cir- ca die Hälfte. „Die Neurostimula - tion sollte nur Patienten angeboten werden, die mit einer CPAP-Thera- pie oder verwandten Verfahren ab- solut nicht zurechtkommen“, rät Prof. Dr. rer. physiol. Thomas Pen- zel vom Schlafmedizinischen Zen- trum der Charité Berlin. Die Kosten der Hypoglossus-Neurostimulation

werden nach NUB Stufe 4 in Ein- zelfällen von den Krankenkassen übernommen. Christine Vetter

Strollo P, et al.: Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. NEJM 2014; 370(2):

139–49.

Studie unterstützt von Inspire Medical Systems

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A 354 Deutsches Ärzteblatt

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halten hatten, litten häufiger unter B12-Mangel als jene, bei denen die Verordnung schon längere Zeit zu- rücklag. Darüber hinaus war das Risiko für einen B12-Mangel durch PPI-Gebrauch bei Frauen (OR 1,84) und bei jüngeren Patienten unter 30 Jahren (OR 8,12) höher als bei Männern (OR 1,43) und älteren Patienten über 80 Jahren (OR 1,04).

Fazit: „Bei Patienten unter einer Langzeittherapie mit PPI würde ich als Konsequenz aus der Studie empfehlen, jährlich das Blutbild zu kontrollieren“, kommentiert Prof.

Dr. med. Joachim Mössner, Direk- tor der Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumato- logie des Universitätsklinikums

Leipzig. „Bei normalem Hb und keinem erhöhtem Erythrozytenvo- lumen dürfte das Risiko eines nicht erkannten Vitamin-B12-Mangels mit den möglichen Folgen einer ir- reversiblen Polyneuropathie ver- nachlässigbar sein.“ H2-Blocker werden nach Aussage von Mössner kaum noch verordnet: „Sie hemmen die Säuresekretion deutlich gerin- ger als PPI. Zudem ist für H2-Blo- cker eine Tachyphylaxie, also ein Wirkungsverlust, bei längerer Ap- plikation bekannt. Das Risiko, unter H2-Blocker-Therapie einen B12- Mangel zu entwickeln, dürfte daher vernachlässigbar sein.“ PPIs dage- gen gehörten zu den am häufigsten verordneten Medikamenten. Sie seien sehr sichere Medikamente, gleichwohl sei eine zu großzügige

Indikationsstellung zu hinterfragen.

„Das Potenzial der PPIs, das Risiko lebensbedrohlicher gastro-duodena- ler Blutungen unter einer Therapie mit ASS oder NSAR zu verringern, wiegt sicher das geringe Risiko, ei- nen B12-Mangel zu erleiden, bei weitem auf.“ Zum Design der Stu- die meinte Mössner, dass Fall-Kon- troll-Studien wichtig seien, um mögliche Assoziationen zwischen Erkrankungen und Risikofaktoren zu entdecken. Ihr Evidenzgrad sei aber niedriger als bei Kohortenstu- dien oder prospektiven randomi- sierten, kontrollierten Studien.

Dr. rer. nat. Susanne Heinzl

GRAFIK

Durchschnittliche Änderung der Retinadicke im Bereich der Makula im Beobachtungszeitraum von 52 Wochen

0

−100

−200

−300

−500

Durchschnittliche Änderung der Retinadicke (µm) modifiziert nach: Ophthalmology 2014; 121: 202–8

−400

−169,3

−219,3

−448,6^a −423,5^a

Scheininj. (n = 68) IVT-AFL (n = 103)

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Zeit (Wochen)

Bei einem Verschluss der zentralen Netzhautvene kommt es aufgrund eines Makulaödems zu oft gravie- renden Visuseinschränkungen. Der Vascular Enothelial Growth Factor (VEGF) spielt offenbar eine wichti- ge pathogenetische Rolle bei dieser Flüssigkeitseinlagerung im Bereich schärfsten Sehens, die Konzentra - tion von VEGF im Glaskörper und die Schwere des Makulaödems kor- relieren. In der Galileo-Studie wur- de der VEGF-Inhibitor Aflibercept bei 103 Patienten mit Makulaödem als Folge eines retinalen Zentralve- nenverschlusses zunächst alle 4 Wo- chen für ein knappes halbes Jahr in- travitreal injiziert (6 Dosierungen), im zweiten Halbjahr wurde PRN therapiert, das heißt, weitere Injek- tionen in den Glaskörper wurden bei signifikanter Verdickung der Makula vorgenommen. Bei den Kontrollen (68 Patienten) wurden Scheininjektionen vorgenommen.

Die jetzt veröffentlichten Ein- Jahres-Daten belegen, dass der pri- märe Endpunkt – eine Verbesserung des Visus um mindestens 15 Zei- chen auf den ETDRS-Sehtesttafeln – von 60 % der Augen unter Afli- bercept-Therapie und von 32 % der

scheinbehandelten Augen erreicht wurde. Auf der anderen Seite hatten nach 52 Wochen 23 % der schein- behandelten Augen eine Visureduk- tion um mehr als 10 Zeichen und 15 % gar um mehr als 15 Zeichen erlitten, während unter der VEGF- Inhibition nur jeweils 1 % der Au- gen einen solchen Funktionsverlust verzeichneten. Bei der Untersu- chung der Netzhautmorphologie mit der Optischen Kohärenz-To - mographie verzeichneten die intra-

vitreal behandelten Augen nach 1 Jahr im Durchschnitt eine weit- aus stärkere Reduktion der zen - tralen Netzhautdicke (um 423 µm) als die scheinbehandelten Augen (um 219 µm). Lokale Schmerzen (11,5 %) und vorübergehende An- stiege des Augeninnendrucks (8,7 %) waren die häufigsten Be- schwerden nach den Injektionen.

Fazit: Die intravitreale Injektion des VEGF-Inhibitors Aflibercept hat innerhalb von 52 Wochen eine gute Wirkung auf die funktionellen und anatomischen Parameter mit einer deutlichen Sehverbesserung für die Mehrheit der Behandelten.

So fasst Prof. Dr. med. Frank Holz, Direktor der Universitäts-Augen- klinik Bonn, die Daten der Studie zusammen. Das PRN-Dosierungs- schema in der zweiten Hälfte führ- te im Durchschnitt zu 2,5 Injektio- nen pro Halbjahr, was keinen we- sentlichen Vorzug gegenüber dem aus der Therapie der altersabhängi- gen Makuladegeneration mit Afli- bercept bewährten zweimonatigen Injektionsrhythmus im ersten Jahr darstellt. Dr. med. Ronald D. Gerste

Korobelnik JF, et al.: Intravitreal aflibercept in- jection for macular edema resulting from cen- tral retinal vein occlusion. One-Year Results of the Phase 3 GALILEO Study. Ophthalmology 2014; 121: 202–8.

MAKULAÖDEM

Deutliche Visusverbesserung unter Aflibercept bei Venenverschluss

Lam JR, et al.: Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA 2013; 310:

2435–42.

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