D
ie obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine häufige Erkrankung. Da- von betroffen sind circa vier Pro- zent der Männer und zwei Prozent der Frauen im mittleren Erwachsenenalter.Bei Frauen nimmt die Häufigkeit der OSA nach der Menopause deutlich zu, weiterhin gibt es Hinweise für eine fa- miliäre Disposition. Grundlage der Er- krankung sind wiederholte Kollapszu- stände des Pharynx im Schlaf. Hauptri- sikofaktoren sind die Adipositas, höhe- res Alter sowie regelmäßiger Alkohol- konsum. Die Kardinalsymptome der OSA sind Schnarchen, beobachtete
nächtliche Atempausen sowie Folgeer- scheinungen der fragmentierten Schlaf- architektur wie etwa exzessive Tages- müdigkeit, neurokognitive Dysfunkti- on und eine erhöhte Unfallgefahr.
Bei klinischem Verdacht auf eine OSA erfolgt nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Pneumolo- gie (DGP; www.pneumologie.de) und der Deutschen Gesellschaft für Schlaf- forschung und Schlafmedizin (DGSM;
www.dgsm.de) zur Diagnosesicherung zunächst eine ambulant durchführba- re nächtliche Polygraphie. Hierbei wer- den hauptsächlich Parameter der At- mung abgeleitet, dazu gehören Atem- fluss, thorakoabdominale Atemexkursio- nen sowie Sauerstoffsättigung. Nächster Schritt ist eine zusätzliche Aufzeichnung von Parametern des Schlafes mittels
Elektroenzephalographie (EEG), Elek- trookulographie (EOG) und Elektro- myographie (EMG) unter stationären, überwachten Bedingungen – das heißt,ei- ne so genannte Polysomnographie.
Definitionsgemäß liegt eine nächtli- che Atmungsstörung vor, wenn hierbei mehr als zehn Apnoen/Hypopnoen pro Stunde Schlaf gefunden werden (Ap- noe-Hypopnoe-Index [AHI] > 10/h) und eine entsprechende klinische Sym- ptomatik besteht.
Die Standardtherapie der OSA ist die nichtinvasive kontinuierliche Über- druckbeatmung, die so genannte „contin- uous positive airway pressure“- (CPAP-) Therapie mittels einer Nasen- oder Nasen-Mund-Maske. Damit wird eine pneumatische Schienung des Pharynx erreicht. Die CPAP-Therapie bewirkt
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Obstruktive Schlafapnoe –
ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor
Richard Schulz, Hans Joachim Eisele, Norbert Weissmann, Werner Seeger
Zusammenfassung
Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist unab- hängig von anderen Einflussgrößen – wie bei- spielsweise Alter, Körpergewicht und meta- bolischen Erkrankungen – mit einem erhöh- ten kardiovaskulären Risiko verbunden. Dies trifft vor allem auf die systemarterielle Hyper- tonie zu, aber auch auf den Myokardinfarkt und Schlaganfall. Nächtliche Herzrhythmus- störungen können ebenfalls durch eine OSA induziert werden, unter anderem AV-Blöcke, Sinusarreste und Vorhofflimmern. Schließlich kann die OSA auch zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz beitragen. Pathophysiolo- gisch wird die Entstehung der OSA-assoziier- ten kardiovaskulären Erkrankungen durch ei- ne komplexe Interaktion neuraler, mechani- scher, hämodynamischer und humoraler Fak- toren erklärt. Im Vordergrund steht hierbei ei- ne spezifische Störung des vaskulären Mikro- milieus im Rahmen der nächtlichen Hypoxä- mien. Das vaskuläre Mikromilieu bei der OSA ist durch Sympathikusaktivierung, erhöhten oxidativen Stress und proinflammatorische Veränderungen gekennzeichnet. Gemeinsa- me Endstrecke ist die endotheliale Dysfunk-
tion, eine etablierte Vorstufe für arterielle Hypertonie und Atherosklerose. Die Behand- lung der OSA mittels „continuous positive airway pressure“- (CPAP-)Therapie wirkt kar- dioprotektiv. Es wurden günstige Effekte un- ter anderem auf kardiovaskuläre Biomarker, die Vasoreaktivität, den 24-h-Blutdruck, die nächtlichen Herzrhythmusstörungen und die linksventrikuläre Funktion beschrieben. Auch kardiovaskuläre Endpunkte wie die Rate an Myokardinfarkten und Schlaganfällen wer- den positiv beeinflusst.
Schlüsselwörter: Schlafapnoe, Herz-Kreislauf- Erkrankungen, arterielle Hypertonie, Athero- sklerose, CPAP-Therapie
Summary
Obstructive sleep apnea – an important cardiovascular risk factor
Obstructive sleep apnea (OSA) is independent- ly associated with an increased risk of cardio- vascular disease. OSA predisposes to arterial hypertension in particular, but also athero- sclerosis, myocardial infarction, stroke, and noc-
turnal heart rhythm disorders, such as atrio- ventricular block, sinus arrest and atrial fibrilla- tion. It can also contribute to the development of heart failure. Its aetiology relates to a com- plex interaction of neural, mechanical, hemo- dynamic and humoral factors, with a specific disturbance of the vascular microenvironment in response to nocturnal hypoxia playing a key role. The vascular microenvironment in OSA is characterized by sympathetic activation, in- creased oxidative stress and pro-inflammatory changes. This leads via endothelial dysfunction to arterial hypertension and atherosclerosis.
Treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) ventilation is cardioprotective, by restoring the vascular microenvironment and endothelial-dependent vasodilation, low- ering 24 hour blood pressure, eliminating noc- turnal heart rhythm disorders and improving left ventricular function. Furthermore, long- term CPAP treatment reduces the rate of im- portant adverse clinical outcomes such as myo- cardial infarction and stroke.
Key words: sleep apnea, cardiovascular dis- ease, arterial hypertension, atherosclerosis, CPAP therapy
Medizinische Klinik II (Direktor: Prof. Dr. med. Werner Seeger), Schlaflabor (Leiter: Priv. Doz. Dr. med. Richard Schulz), Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen
bei regelmäßiger Anwendung eine Eli- mination von Schnarchen und Apnoen und eine Besserung der Tagesmüdigkeit bei den betroffenen Patienten.
Kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen
Patienten mit OSA leiden häufig an kardio- und zerebrovaskulären Erkran- kungen. Dabei kann zwischen akuten und chronischen Effekten der OSA auf das Herz-Kreislauf-System unter- schieden werden (Tabelle). Die akuten Auswirkungen beinhalten in erster Li- nie die im Schlaf auftretenden, direkt mit der OSA assoziierten Herzrhyth- musstörungen. Demgegenüber umfas- sen die chronischen, auch am Tage greifbaren Effekte die system- und pulmonalarterielle Hypertonie sowie die Atherosklerose mit ihren Folge- erkrankungen. Die Prävalenzen der letztgenannten Erkrankungen sind bei der OSA im Vergleich zu Patienten ohne schlafbezogene Atmungsstörung (SBAS) um den Faktor zwei bis drei erhöht.
Mehrere in den letzten Jahren durch- geführte große epidemiologische Studi-
en, wie zum Beispiel die Wisconsin Sleep Cohort Study und die Sleep Heart Health Study, sprechen für einen kausalen Zusammenhang zwischen der OSA und kardio-/zerebrovaskulären Er- krankungen (1, 2). So fand man, dass die Odds Ratios für diese Krankheiten bei OSA-Patienten erhöht sind und zwar unabhängig von etablierten Einfluss- faktoren wie etwa Körpergewicht,Alter und metabolische Erkrankungen, wie beispielsweise Diabetes mellitus oder Hyperlipidämie.
Pathophysiologie der OSA-assoziierten Herz- Kreislauf-Erkrankungen
Die Pathophysiologie der OSA-asso- ziierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist durch eine komplexe Interaktion neuraler, mechanischer, hämodynami- scher sowie humoraler Faktoren ge- kennzeichnet (Grafik 1). Die neurale Komponente beinhaltet eine Aktivie- rung des sympathischen Nervensy- stems. Dies konnte durch Messungen der Plasma- und Urinkatecholamine so- wie der sympathischen Nervenaktivi- tät – Mikroneurographie am Nervus
peronaeus – gezeigt werden (e1, e2).
Mechanische Einflüsse werden vor al- lem durch die intrathorakalen Druck- schwankungen im Rahmen der Apnoen ausgeübt. So treten während der Ap- noen Negativierungen des intrapleura- len Druckes auf, wie Messungen mit Ösophagusdruckmesssonden gezeigt ha- ben. Hämodynamische Faktoren stellen zum Beispiel die apnoesynchronen, re- petitiven Blutdruckanstiege im großen und kleinen Kreislauf dar, die einen er- heblichen Scherstress für die Gefäß- wand bedeuten können. Im Vorder- grund steht jedoch eine spezifische Störung des vaskulären Mikromilieus, die an verschiedenen humoralen Kenn- größen beziehungsweise Biomarkern ablesbar ist (Grafik 2) (3). Der entschei- dende Stimulus für die genannten Ver- änderungen ist hierbei die OSA-assozi- ierte chronische intermittierende Hy- poxie. Dieses spezifische Hypoxiemu- ster ist durch zyklische Schwankungen der Sauerstoffsättigung während der Nacht gekennzeichnet: Durch die Ap- noen/Hypopnoen kommt es immer wie- der zu Desaturationen. Die sich an- schließenden Hyperventilationsphasen bewirken einen Wiederanstieg der Sau- erstoffsättigung – eine so genannte Re- oxygenation. Im Unterschied zu diesen nächtlichen Entsättigungen haben OSA- Patienten am Tage in der Regel norma- le Sättigungswerte.
Für die Störung des vaskulären Mi- kromilieus bei der OSA ist die bereits genannte Sympathikusaktivierung sehr bedeutsam. Wahrscheinlich führt diese über eine kontrainsulinäre Wirkung auch zu einer gesteigerten Insulinresi- stenz bei den betroffenen Patienten (e3).
Darüber hinaus existieren deutliche Hinweise für einen erhöhten intravas- kulären oxidativen Stress. Direkter Be- leg hierfür ist die Beobachtung, dass iso- lierte Leukozyten von OSA-Patienten in vitro vermehrt freie Sauerstoffradikale freisetzen (4). Die freien O2-Radikale bewirken dann eine Verminderung der Stickstoffmonoxid (NO)-Bioverfügbar- keit und eine gesteigerte Lipidperoxida- tion. So findet man bei unbehandelten OSA-Patienten erniedrigte Plasmaspie- gel der NO-Metabolite Nitrit und Nitrat und Marker der Lipidperoxidation sind erhöht (5, 6). Weiterhin gibt es Anhalts- punkte für prokoagulatorische Verände-
´ Tabelle 11
Spektrum akuter und chronischer Effekte der OSA auf das Herz-Kreislauf-System
Prävalenz (%) Evidenz akute Effekte („Nacht“)
Blutdruckanstiege großer/kleiner Kreislauf bis 100 +++
Herzrhythmusstörungen
Sinusarrhythmien bis 100 +++
Sinusarrest/AV-Blöcke 5–10 ++
ventrikuläre Extrasystolen 5–10 +
Vorhofflimmern 5–10 ++
chronische Effekte („Tag“)
systemarterielle Hypertonie 40–60 +++
pulmonale Hypertonie 20–30 +/++
koronare Herzerkrankung 20–30 ++
Schlaganfall 5–10 ++
Linksherzinsuffizienz 5–10 ++
OSA, obstruktive Schlafapnoe; AV-Blöcke, atrioventrikuläre Blöcke;
+/++/+++, Evidenzniveau für kausalen Zusammenhang aufgrund epidemiologischer, klinischer und experimenteller Studien gering/mittel/hoch
rungen, wie zum Beispiel eine gesteiger- te Thrombozytenaktivierung und -aggre- gation sowie Erhöhungen der Fibrino- genspiegel (e4, e5).
Die chronische intermittierende Hyp- oxie aktiviert zudem die Transkriptions- faktoren HIF-1α und NF-κB, wie In- vitro-Experimente an Zellkulturen ge- zeigt haben (e6, e7). Dies fördert die Expression von hypoxieabhängigen Genprodukten, beispielsweise Endo- thelin, Adrenomedullin oder „vascular endothelial growth factor“ (VEGF) (7, 8, e8), sowie zahlreicher proinflamma- torischer Mediatoren, zum Beispiel lös- liche Adhäsionsmoleküle und Zytokine wie TNF-α und Interleukin-6 (9, 10).
Die Zytokine induzieren schließlich in der Leber die Synthese von Akute-Pha- se-Proteinen. Dazu zählen neben Fibri- nogen vor allem hochsensitives C-reak- tives Protein (hsCRP) und Serum- Amyloid-A (SAA) (11, 12).
Letztendlich führt die Störung des vaskulären Mikromilieus bei der OSA zu einer endothelialen Dysfunktion.
Diese Reduktion der endothelabhängi- gen Vasodilatation ist eine etablierte Vorstufe für die Entwicklung von arte- rieller Hypertonie und Atherosklerose.
Der Nachweis einer endothelialen Dysfunktion konnte bei ansonsten ge- sunden OSA-Patienten mittels Ultra- schallmessungen an der Arteria brachia- lis durch Bestimmung der so genannten flussmediierten Vasodilatation eindrucks- voll geführt werden (13). Die Einschrän- kung der Vasoreaktivität hängt hierbei sogar vom Schweregrad der OSA ab. So wurden Korrelationen zum AHI und dem Ausmaß der nächtlichen Hypoxie gefunden (14). Der erwähnte oxidative Stress ist für die endotheliale Dysfunkti- on bei der OSA verantwortlich. Akute Verbesserungen der flussmediierten Va- sodilatation nach intravenöser Gabe des antioxidativ wirksamen Vitamins C konnten nachgewiesen werden (15).
Nächtliche
Herzrhythmusstörungen
Die Häufigkeit von Herzrhythmus- störungen im Schlaf ist bei der OSA ins- gesamt sicher niedriger als noch vor ei- nigen Jahren angenommen. Bei der Mehrheit der Patienten sind parallel zu
den Apnoen/Hypopnoen verlaufende, zyklische Undulationen der Herzfre- quenz (= Sinusbradykardie/-tachykar- die zu beobachten. Ursache sind Imba- lancen der vegetativen Nervenaktivität mit Dominanz des Parasympathikus während der Apnoen und des Sympa- thikus während der Hyperventilations- phasen.
Sinusarreste/AV-Blockierungen tre- ten in fünf bis zehn Prozent der Fälle auf. Bevorzugt sind Patienten mit schwerer OSA im „rapid eye move- ment“- (REM-)Schlaf betroffen. Der wesentliche pathogenetische Mechanis- mus ist die Parasympathikusaktivie- rung im Rahmen der nächtlichen Atem- pausen. Strukturelle Veränderungen des kardialen Erregungsbildungs- und leitungssystems spielen keine Rolle bei der Entstehung dieser Rhythmusstö- rungen, wie elektrophysiologische Un- tersuchungen ergeben haben (e9).
Für die Genese von ventrikulären Extrasystolen (VES) im Rahmen der OSA ist hauptsächlich die nächtliche Hypoxämie verantwortlich. Dabei müs-
sen vermutlich sehr starke Entsättigun- gen auftreten (SaO2 < 60 Prozent) (e10). Ob über die Induktion von VES und die genannten bradykarden Rhyth- musstörungen auch das Risiko für den plötzlichen Herztod erhöht wird, ist noch nicht abschließend geklärt. Eine kürzlich publizierte Studie deutet zwar in diese Richtung – es wurde eine Häu- fung des plötzlichen Herztodes bei OSA-Patienten während der Nacht ver- zeichnet – (16), letztendlich steht ein Beweis hierfür aber noch aus.
Neuerdings wird die OSA auch mit dem Auftreten von Vorhofflimmern in Verbindung gebracht. So wurde gezeigt, dass Vorhofflimmern nach primär er- folgreicher elektrischer Kardioversion häufiger rezidiviert, wenn eine OSA be- steht (17). Weiterhin weisen unselek- tierte Patienten mit Vorhofflimmern in einem hohen Prozentsatz – bis zu 50 Prozent – eine SBAS im Sinne einer OSA auf (18). Schließlich konnte poly- somnographisch dokumentiert werden, dass die OSA Episoden von Vor- hofflimmern auslösen kann (19).
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Pathophysiologie der OSA-assoziierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen Grafik 1
Die mit der OSA-assoziierte chronische intermittierende Hypoxie bewirkt eine Veränderung neuraler, me- chanischer, hämodynamischer und humoraler Faktoren. Die Störung des vaskulären Mikromilieus mündet in eine endotheliale Dysfunktion ein. Diese Einschränkung der endothelabhängigen Vasodilatation ist eine eta- blierte Vorstufe von arterieller Hypertonie und Atherosklerose. Die OSA stellt einen unabhängigen Risikofak- tor für kardiovaskuläre Erkrankungen dar, dabei muss oft noch der zusätzliche Einfluss anderer kardiovas- kulärer Risikofaktoren berücksichtigt werden. RR, Blutdruck; KHK, koronare Herzkrankheit
Systemarterielle Hypertonie
Im Schlaf kommt es bei der OSA zur Entwicklung von Apnoe-synchronen Blutdruckspitzen, sodass im 24-h-Lang- zeit-EKG ein Ausbleiben der physiologi- schen Blutdruckabsenkung während der Nacht beobachtet werden kann. Am Ta- ge persistieren bei 40 bis 60 Prozent der betroffenen Patienten erhöhte RR-Wer- te. Umgekehrt leiden 20 bis 30 Prozent aller Hypertoniker an einer OSA. Dabei findet man bei Patientengruppen mit me- dikamentös schwer einstellbarer bezie- hungsweise therapierefraktärer Hyper- tonie noch höhere Prävalenzen (e11).
Die genannten epidemiologischen Studien ergaben, dass die Odds Ratios für die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie mit zunehmendem AHI steigen (1). Pathogenetisch wird vermu- tet, dass die arterielle Hypertonie bei der OSA in erster Linie über die er- wähnte Sympathikusaktivierung ent- steht. Aufgrund der vorliegenden Da- ten ist die OSA mittlerweile als eine der
häufigsten Ursachen der sekundären arteriellen Hypertonie in den US-ame- rikanischen Leitlinien zur Hypertonie anerkannt (e12).
Pulmonalarterielle Hypertonie
Auch im kleinen Kreislauf kommt es bei der OSA im Schlaf zu repetitiven Druckanstiegen. Bei circa einem Vier- tel der OSA-Patienten ist auch am Ta- ge eine pulmonalarterielle Hypertonie nachzuweisen. Initial nahm man an, dass von dieser Komplikation bevor- zugt Patienten mit gleichzeitiger Ven- tilationsstörung – zum Beispiel im Rahmen einer chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankung oder bei extre- mer Adipositas – betroffen sind, mitt- lerweile konnte die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie aber auch bei Patienten mit alleiniger OSA demon- striert werden (e13).
Die Pathogenese der OSA-assozi- ierten pulmonalen Hypertonie ist nicht
vollständig geklärt. Die Erhöhung des pulmonalarteriellen (PA)-Druckes wird wahrscheinlich über eine Aktivierung des von Euler-Liljestrand-Mechanis- mus hervorgerufen, das heißt, einer Hypoxie-getriggerten pulmonalen Va- sokonstriktion. Mediatoraktivierungen im pulmonalen Gefäßbett tragen mög- licherweise auch hierzu bei. Hervorge- hoben werden muss, dass die pulmona- le Hypertonie bei der OSA in der Re- gel nur gering ausgeprägt ist, mittlere PA-Drucke liegen < 30 mm Hg. Folg- lich leiden auch nur wenige dieser Pati- enten an einem klinisch manifesten Cor pulmonale.
Atherosklerose, Myokardinfarkt und Schlaganfall
Die Störung des vaskulären Mikromi- lieus bei der OSA trägt auch zu einer akzelerierten Atherosklerose bei. In diesem Zusammenhang kommt ver- mutlich dem bei der OSA zu beobach- tenden oxidativen Stress und der er- höhten proinflammatorischen Akti- vität eine entscheidende Bedeutung zu. Beide Phänomene sind bekann- termaßen an der Entstehung athero- sklerotischer Gefäßläsionen beteiligt.
Direkte Hinweise für eine Begünsti- gung der Atherosklerose durch die OSA ergaben Messungen der Intima- media-Dicke an der A. carotis commu- nis. Dieser sonographisch bestimmba- re Parameter spiegelt die Umbauvor- gänge der Gefäßwand im Rahmen der frühen Atherosklerosestadien wider und korreliert zudem mit dem kar- diovaskulären Risiko. OSA-Patienten zeigen größere Intima-media-Dicken als vergleichbare Kontrollpatienten ohne SBAS. Darüber hinaus fand man, dass die Intima-media-Dicke bei der OSA um so größer ist, je ausge- prägter die nächtlichen Desaturatio- nen sind (20).
Die Folgekrankheiten der Athero- sklerose – koronare Herzerkrankung (KHK) inklusive Myokardinfarkt und zerebrovaskuläre Erkrankungen ein- schließlich Hirninfarkt – sind bei der OSA folglich häufig anzutreffen. Die Prävalenzrate der KHK bei der OSA beträgt 20 bis 30 Prozent, einen zurück- liegenden Schlaganfall findet man bei Störung des vaskulären Mikromilieus bei der OSA
Grafik 2
Die chronische intermittierende Hypoxie bewirkt eine Sympathikusaktivierung, dies trägt zur Entwicklung einer Insulinresistenz bei. Darüber hinaus kommt es zu einem erhöhten oxidativen Stress mit reduzierter Bio- verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid und gesteigerter Lipidperoxidation. Schließlich findet man Aktivierun- gen von proinflammatorischen Mediatoren und von Akute-Phase-Proteinen sowie eine gesteigerte Trans- kription hypoxieabhängiger Genabschnitte. VEGF, vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor; NF-κB,
„nuclear factor kappa beta“; oxLDL, oxidiertes LDL-Cholesterin; hsCRP, hochsensitives C-reaktives Protein;
NO, Stickstoffmonoxid; HIF-1-alpha, „hypoxia inducible factor“
fünf bis 10 Prozent der OSA-Patienten.
Umgekehrt tritt bei Patientenkollek- tiven mit angiographisch gesicherter KHK in bis zu 50 Prozent der Fälle eine OSA auf. Polysomnographische Unter- suchungen von Patienten in der akuten Schlaganfallphase zeigen sogar in bis zu zwei Drittel der Fälle eine relevante SBAS. Hierbei muss allerdings zwi- schen zentralen Apnoen, die als Folge des Schlaganfalls entstanden sind, und obstruktiven Apnoen, die schon vor dem Schlaganfall vorgelegen haben, differenziert werden (e14).
Epidemiologische Studien sprechen – wie bei der arteriellen Hypertonie – für einen kausalen Zusammenhang zwischen OSA und KHK beziehungs- weise Schlaganfall. Dabei wurden neu- erdings für zerebrovaskuläre Erkran- kungen sogar vergleichbare Odds Ra- tios gefunden (21). Eine kürzlich publi- zierte, prospektiv über zehn Jahre durchgeführte Untersuchung konnte zudem demonstrieren, dass unbehan- delte Patienten mit höhergradiger OSA (AHI > 30/h) während dieses Be- obachtungszeitraumes häufiger an Myokardinfarkten und Schlaganfällen erkrankten als Kontrollpersonen ohne SBAS (22).
Myokardiale Ischämien können bei der OSA nicht nur durch die Begünsti- gung atherosklerotischer Gefäßverän- derungen entstehen, sondern auch durch die nächtlichen Desaturationen infolge Verminderung des myokardia- len Sauerstoffangebots. Hierfür spre- chen ST-Segment-Analysen des nächt- lichen EKG von Patienten mit OSA (e15). Auch die Entstehung von Schlag- anfällen im Rahmen der OSA muss multifaktoriell verstanden werden. So können Schlaganfälle auch durch die OSA-assoziierte arterielle Hypertonie oder Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden.
Linksherzinsuffizienz
OSA-Patienten leiden in fünf bis zehn Prozent der Fälle an einer Linksherzin- suffizienz. Mögliche Bindeglieder zwi- schen OSA und Linksherzinsuffizienz sind die arterielle Hypertonie und die KHK. Zu berücksichtigen sind in die- sem Zusammenhang auch die negativ
inotropen Effekte der zum Teil erheb- lichen intrathorakalen Druckschwan- kungen im Rahmen der nächtlichen Apnoen.
Patienten mit schwerer Linksherzin- suffizienz, das heißt, einer linksventri- kulären Ejektionsfraktion (EF) < 40 Prozent, zeigen häufig SBAS. So wurde in einer aktuellen deutschen Multicen- terstudie zur Prävalenz von SBAS bei diesen Patienten in 40 Prozent der Fälle eine OSA nachgewiesen (e16).
Differenzialdiagnostisch muss die Cheyne-Stokes-Atmung abgegrenzt wer- den. Hierbei handelt es sich um eine Sonderform der zentralen Schlafapnoe mit charakteristischen spindelförmigen Hyperventilationsphasen, die primär als Folge der Herzinsuffizienz aufge- fasst wird (e17).
Kardioprotektive Effekte der CPAP-Therapie
Die Behandlung der OSA mittels CPAP- Beatmung kann die genannte pathophy- siologische Kette unterbrechen und dar- über kardioprotektive Effekte entfalten (Kasten). Die CPAP-Therapie bewirkt nicht nur eine Verbesserung der Schlaf- architektur und der Tagesmüdigkeit, sondern sie führt über eine weitgehen- de Normalisierung der nächtlichen Oxy- genierung auch zu einer „Restaurierung“
des vaskulären Mikromilieus und der endothelialen Reaktivität (13).
In placebokontrollierten Studien – Placebo bedeutet eine Beatmung mit subtherapeutischen CPAP-Drucken – wurde zudem nachgewiesen, dass eine CPAP-Therapie die Blutdruckwerte bei OSA-Patienten absenken kann (23).
Nach Einleitung einer CPAP-Therapie ist es dann durchaus möglich, dass die antihypertensive Medikation reduziert, in Einzelfällen sogar völlig abgesetzt werden kann. Liegt eine pulmonalarte- rielle Hypertonie vor, nehmen unter ei- ner effektiven CPAP-Therapie auch die PA-Drucke ab (e18).
Nächtliche myokardiale Ischämien beziehungsweise Angina-pectoris-An- fälle können durch die CPAP-Therapie gemindert oder sogar beseitigt werden (e19). Vor kurzem ist nachgewiesen worden, dass die CPAP-Therapie auch die Rate an kardiovaskulären End- punkten, wie Zahl der Myokardinfark- te oder Schlaganfälle, zu reduzieren vermag (22). Schließlich zeigt eine Stu- die an Schlaganfall-Patienten mit OSA, dass nach Einleitung einer CPAP- Therapie erneute zerebrovaskuläre Er- eignisse seltener auftreten als bei Pati- enten, die unbehandelt bleiben (24).
Bei OSA-Patienten mit gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz bewirkt die CPAP-Therapie eine Verbesserung der EF (25). Auch für die nächtlichen Herzrhythmusstörungen ist ein positi- ver Effekt der CPAP-Therapie belegt.
So wird bei OSA-assoziierten AV- Blöcken/Sinusarresten in den meisten Fällen durch eine adäquate CPAP-The- rapie eine Rückbildung erreicht. Nur bei wenigen Patienten wird die Versor- gung mit einem Schrittmacher notwen- dig (e20).
Schlussfolgerung
Die unbehandelte OSA stellt einen wichtigen kardiovaskulären Risikofak- tor dar. Insbesondere ist das Risiko für die Entwicklung einer systemarteriellen Hypertonie erhöht. Zudem mehren sich Hinweise darauf, dass die OSA den Pro- zess der Atherosklerose akzeleriert und damit zur Entstehung der Folgekrank- heiten Myokardinfarkt und Schlagan- fall beiträgt. Eine Linksherzinsuffizienz A
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Kardioprotektive Effekte der CPAP*-Therapie
>Normalisierung des vaskulären Mikromi- lieus
>Verbesserung der Endothelfunktion
>Blutdrucksenkung im kleinen und großen Kreislauf
>Reduktion/Elimination nächtlicher myo- kardialer Ischämien
>Reduktion der Rate von Myokardinfark- ten, Schlaganfällen
>Verbesserung der linksventrikulären Ejek- tionsfraktion bei gleichzeitiger Herzinsuf- fizienz
>Beseitigung OSA-assoziierter Herzrhyth- musstörungen (z. B. Sinusarrest, AV-Block)
*CPAP, „continous positive airway pressure“
Kasten
kann bei OSA über eine arterielle Hy- pertonie und KHK entstehen. Das ar- rhythmogene Potenzial der OSA ist ins- gesamt geringer als initial angenommen, es zeichnet sich allerdings ein klinisch bedeutsamer Zusammenhang mit Vor- hofflimmern ab. Eine relevante pulmo- nalarterielle Hypertonie ist nur selten Folge einer OSA.
Die CPAP-Therapie wirkt durch die Unterbrechung der pathophysiologi- schen Kette kardioprotektiv: Hierbei erfolgt eine Normalisierung der nächtli- chen Oxygenierung, des vaskulären Mi- kromilieus und der endothelabhängi- gen Vasodilatation.
Manuskript eingereicht: 15. 6. 2005, revidierte Fassung angenommen: 4. 11. 2005
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(12): A 775–81.
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Anschrift für die Verfasser :
Priv. Doz. Dr. med. Richard Schulz Medizinische Klinik II/Schlaflabor Universitätsklinikum Gießen und Marburg Standort Gießen
Paul-Meimberg-Straße 5, 35392 Gießen E-Mail: Richard.Schulz@innere.med.uni-giessen.de
Weiterführende Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1206
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Versorgungsforschung
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Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 12⏐⏐24. März 2006 AA1
Internet-Literaturverzeichnis Heft 12/2006, zu:
Obstruktive Schlafapnoe –
ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor
Richard Schulz, Hans Joachim Eisele, Norbert Weissmann, Werner Seeger
