Ich möchte ein JobTicket

Stand: 22.05.2018

PERFOMA NORD | SCHILLERSTR. 1, 28195 BREMEN

 0421 / 361-1 66 00

 Ich möchte ein JobTicket!

FIRMEN-NR: 20000100 KUNDEN-NR: KARTEN-NR:

INFORMATIONEN ZUM GEWÜNSCHTEN JOBTICKET

 Ich möchte ein Job-Ticket ab: für  Erwachsene  Azubis

Bitte Preisstufe wählen Oder geben Sie bitte die Ein- und Ausstiegshaltestelle an:

 I (HB)  I (BHV)  I (OL)

Meine Einstiegshaltestelle:



I (DEL)

I (NDH)

I (VER)



A

B

C



D

E

F Meine Ausstiegshaltestelle:

 G  H  S

DAS TARIFGEBIET DES JOBTICKETS

 Ich habe bereits ein MIA- Ticket mit der Nummer:

 Das MIA- Ticket soll gekündigt werden zum:

Das MIA-Ticket werde ich nach Ablauf an die Bremer Straßenbahn AG zurückgeben.

Ich gebe das JobTicket unverzüglich zurück, wenn mein Arbeitsverhältnis im bremischen öffentl. Dienst endet.

Die BSAG bzw. der Verkehrsverbund Bremen/Niedersachen (VBN) sind entsprechend der Vereinbarung mit meinem Arbeitgeber berech- tigt, meine Betriebszugehörigkeit bei meinem Arbeitgeber zu überprüfen. Es gelten die Tarifbestimmungen & Beförderungsbedingungen des VBN, die unter www.vbn.de zu finden sind. Alle JobTicket- Inhaber erhalten als zusätzliches Extra das BODO BONUS- Vorteilsheft in einem BSAG- Kundencenter. Infos unter: www.bodobonus.de

Ich bin damit einverstanden, dass die laufenden Kosten des JobTickets sowie die Kosten für den Aufwand von Performa Nord im Rahmen der Bezügeabrechnung mtl. im Voraus einbehalten werden. Für den Fall, dass laufende monatliche Bezüge nicht oder nicht ausreichend anfallen, wird Performa Nord hiermit ermächtigt, die entsprechenden Beträge von dem für die Bezügeabrechnung benannten Konto einzuziehen. Des Weiteren ist die Performa Nord befugt, ausstehende Beträge im Rahmen der Verjährungsfrist vom Konto einzuziehen.

Die Verkehrsverbund Bremen/Niedersachsen GmbH (VBN), Am Wall 165-167, 28195 Bremen ist verantwortliche Stelle der Datenver- arbeitung. Das Verkehrsunternehmen Bremer Straßenbahn AG (BSAG) verarbeitet im Auftrag des VBN Ihre personenbezogenen Daten zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses mit dem VBN.

Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie unter www.vbn.de/datenschutz.

Die Performa Nord, Eigenbetrieb des Landes Bremen, Schillerstr. 1, 28195 Bremen, verarbeitet im Rahmen der Teilnahme am JobTicket ebenfalls Ihre personenbezogenen Daten.

Datum/Ort Unterschrift

PERSÖNLICHE ANGABEN

Anrede:  Frau  Herr Titel: Dienststelle:

Vorname: Nachname:

Straße, Nr.: PLZ, Ort:

Geb.- Datum: Personal-Nr.:

Telefon dienstl./privat:

Ausbildungsverhältnis:  ja  nein  Ausbildungsende:

Befristetes Arbeitsverhältnis:  ja  nein  Befristungsende:

Referendariat:  ja  nein  Referendariatsende :