Ich leg jetzt los!
Ja, ich will am Firmenfi tness-Programm teilnehmen.
Geburtsdatum
Vorname Nachname
Personal-Nr. Dienststelle
Ort & Datum Unterschrift des Mitarbeiters / der Mitarbeiterin
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft und erklä- re mich mit allen auf der Rückseite genannten Ver- tragsbedingungen einverstanden.
Darüber hinaus habe ich das Merkblatt auf der In- ternetseite von Performa Nord (www.performanord.
org) gelesen und erkläre mich damit einverstanden.
Wenn Ich bereits Mitglied in einem Verbundstudio von qualitrain bin, erkläre ich hiermit, dass ich recht- zeitig und selbstständig meinen Vertrag mit dem jetzigen Vertragsstudio ruhend zu stellen habe, da es ansonsten zu doppelten Beitragszahlungen kom- men kann.
Ich bin damit einverstanden, dass die laufenden Kos- ten des Firmenfi tness-Programms sowie die Kosten für den Aufwand von Performa Nord im Rahmen der Bezügeabrechnung monatlich im Voraus eingezo- gen werden. Für den Fall, dass laufende monatliche Bezüge nicht oder nicht ausreichend anfallen, wird Performa Nord hiermit ermächtigt, die entsprechen- den Beträge von dem für die Bezügeabrechnung benannten Konto einzuziehen. Des Weiteren ist die Performa Nord befugt, ausstehende Beträge im Rah- men der Verjährungsfrist vom Konto einzuziehen.
Geschlecht Gewünschter Trainingsbeginn
www.qualitrain.net
-
Rechte und Pfl ichten des Antragstellers:
1.
Das Angebot richtet sich ausschließlich an Beam- tinnen und Beamte sowie Tarifbeschäftigte und Auszubildende des Landes und der Stadtgemeinde Bremen. Beamtinnen und Beamte sowie Tarifbe- schäftigte, die Betrieben zugewiesen sind, die um- satzsteuerpfl ichtig sind, können dieses Angebot nicht nutzen.
Als Mitarbeiter/innen gelten nicht:
• Wehrdienst- und Zivildienstleistende,
• arbeitsunfähige Mitarbeiter/innen im Sinne des § 48 SGB V,
• ohne Bezüge beurlaubte Mitarbeiter/innen,
• Nebenberufl er und geringfügig Beschäftigte,
• Personen, deren Arbeitsvertrag mit Beginn der Firmenfi tness-Mitgliedschaftsvereinbarung nicht mindestens den gleichen Zeitraum beinhaltet wie die Dauer der Firmenfi tness-Mitgliedschaftsverein- barung (12 Monate).
2.
Das Angebot kostet pro Mitarbeiter/in 35 Euro/
mtl. (inkl. MwSt.). Hinzu kommt eine einmalige Einweisungs- und Aktivierungsgebühr zum Trai- ningsbeginn. Bei Anmeldung in der jeweiligen Ver- bundanlage zahlt der/die Mitarbeiter/in die Einwei- sungsgebühr in Höhe von 44,00 Euro (inkl. MwSt.) sowie die Aktivierungsgebühr in Höhe von 15,00 Euro (inkl. Mitgliedsausweis und MwSt.).
Performa Nord erhebt monatlich eine Bearbeitungs- gebühr in Höhe von 1,00 Euro. Diese Bearbeitungs- gebühr wird zusammen mit dem monatlichen Beitrag in Höhe von 35,00 Euro erhoben. Der monat- liche Beitrag wird vom Gehalt durch Performa Nord in der Regel im Voraus einbehalten. Innerhalb der Verjährungsfristen ist Performa Nord ermächtigt, eine nachträgliche Belastung nicht erhobener Be- träge vorzunehmen.
Ausnahme: Wenn das Firmenfi tnessmitglied in sei- nem Studio bereits als Privatmitglied sachgerecht eingewiesen wurde, entfällt die Einweisungsge- bühr von 44,00 Euro. Die Aktivierungsgebühr bleibt von dieser Ausnahme unberührt und ist von jedem Firmenfi tnessmitglied zu zahlen, unabhängig von einer vorherigen Privatmitgliedschaft.
3.
Die Vertragslaufzeit beträgt 12 Monate. Der Vertrag verlängert sich dann jeweils für die Dauer von 12 Monaten, falls sie vom Mitarbeiter/von der Mitar- beiterin nicht unter Einhaltung einer Kündigungs- frist von mindestens 2 Monaten vor dem jeweili- gen Beendigungszeitpunkt schriftlich bei Performa Nord gekündigt wird. Der/Die Mitarbeiter/in muss sich bis zum 10. des Vormonates vom gewünschten Trainingsbeginn bei Performa Nord zur Teilnahme am Firmenfi tness-Programm anmelden. Die Trai- ningsberechtigung wird zum 1. des Folgemonats oder des gewünschten Trainingsbeginns erteilt.
Der/Die Mitarbeiter/in hat jedoch ein außeror- dentliches Kündigungsrecht aus wichtigem Grund, bei Ausscheiden aus dem Dienst, Versetzung in den Ruhestand, Rentenbeginn, Beurlaubung, vor- zeitigem Ausbildungsende, Wohnortwechsel, Dienstortwechsel, Elternzeit, langer Krankheit und bei schwerer Krankheit, die Kündigung muss bei diesen Gründen mindestens 6 Wochen schriftlich vor Austritt aus dem Firmenfi tness-Programm bei Performa Nord vorliegen.
4.
Änderungen in den gemachten Angaben sind un- verzüglich Performa Nord mitzuteilen. Durch Unter- lassung entstehende Mehrkosten (z.B. Rücklastge- bühren der Bank) gehen zu Lasten des Mitarbeiters/
der Mitarbeiterin.
