Medizinische und juris tische Bewertung von schweren Behandlungs fehlern in Anästhesio logie, Intensivtherapie und Notfallmedizin

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1 Klinik für Anaesthesiologie und Intensiv- therapie, Universitätsklinikum Magde- burg

2 Rechtsanwalt, Experte für Arzthaftungs- recht, Hannover

3 Schlichtungsstelle für Arzthaftpflicht- fragen der Norddeutschen Ärzte- kammern, Hannover

4 Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- medizin und Schmerztherapie, Unfallkrankenhaus Berlin

Medical and legal assessment of severe treatment failures

in anaesthesiology, intensive care medicine and emergency medicine

An analysis of the medical malpractice proceedings decided by the

Arbitration Board of the Medical Associations in North Germany from 2000 to 2015 T. Hachenberg^1,3 · J. Neu² · K. Kols³ · W. Schaffartzik^3,4

Medizinische und juris

tische Bewertung von schweren Behandlungs

fehlern in Anästhesio

logie, Intensivtherapie und Notfallmedizin

Eine Analyse aus der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der Norddeut

schen Ärztekammern (20002015)

Schlüsselwörter

Patientensicherheit – Uner- wünschte Ereignisse – Schwerer Behandlungsfehler – Anästhe- siologie – Intensivtherapie – Notfallmedizin

Keywords

Patient Safety – Adverse Events – Malpractice – Anaesthesio- logy – Intensive Care Medicine – Emergency Medicine Zusammenfassung

Hintergrund: Die Analyse von un- erwünschten Ereignissen (UE) ist ein Grundelement zur Verbesserung der Patientensicherheit. Medizinisch und juristisch liegt ein (einfacher) Behand- lungsfehler vor, wenn der geforderte Standard objektiv unterschritten wird.

Eine objektiv „völlig unverständliche und unverantwortliche“ Standardunter- schreitung kennzeichnet den schweren (groben) Behandlungsfehler. Steht ein solcher fest und ist dieser grundsätzlich geeignet, den vom Patienten erlittenen Gesundheitsschaden herbeizuführen, wird im Wege der Beweislastumkehr auch vermutet, dass der Behandlungsfeh- ler für diesen Schaden ursächlich war. In diesem Einzelfall hat dann die Arztseite zu beweisen, dass ein ursächlicher Zu- sammenhang zwischen Fehler und Scha- den „gänzlich unwahrscheinlich“ ist. Die Häufigkeit schwerer Behandlungsfehler in den Fachgebieten Anästhesiologie, In- tensivtherapie und Notfallmedizin wurde bislang nicht untersucht.

Methode: In eine retrospektive Unter- suchung (01.01.2000 bis 31.12.2015) wurden alle abgeschlossenen Sachent- scheidungen der Norddeutschen Schlich - tungsstelle in den Fachgebieten Anäs- thesiologie, Intensivtherapie und Notfall - medizin eingeschlossen. Aus dieser Stich - probe wurden die schweren Behand- lungsfehler in Anästhesiologie, Intensiv- therapie und Notfallmedizin extrahiert und auf den medizinischen Sachverhalt und die juristische Bewertung hin ana-

lysiert. Die statistische Analyse umfasste die relative und absolute Häufigkeit und einen Vergleich der Sachentscheidungen in der gesamten Stichprobe und den einzelnen Fachgebieten mittels Chi-Qua- drat-Test mit einem Signifikanzniveau von p<0,05.

Ergebnisse: Im Untersuchungszeitraum wurden durch die Norddeutsche Schlich- tungsstelle 41.138 Sachentscheidungen getroffen und bei 11.595 Fällen (28,2%) Behandlungsfehler festgestellt. Aus der gesamten Stichprobe betrafen 1.446 (3,5%) der Schlichtungsangelegenheiten die Fachgebiete Anästhesiologie, Inten- sivtherapie und Notfallmedizin. In 337 Fällen (23,3%) erfolgte die Feststellung eines Behandlungsfehlers und in 53 Fäl- len (3,7%) eines schweren Behandlungs- fehlers (Anästhesiologie n=31, Intensiv - therapie n=21, und Notfallmedizin n=1).

In der Anästhesiologie wurde in 12 Fällen (38,7%) ein schwerer dauerhafter Gesundheitsschaden und in 11 Fällen (35,5%) ein Exitus letalis als Folge des UE festgestellt. In 45% der Fälle traten schwere Behandlungsfehler beim Atemwegsmanagement und bei 19,3%

im Zusammenhang mit einer rücken- marksnahen Regionalanästhesie auf. In der Intensivtherapie kam es in 6 Fällen (28,6%) zu einem schweren dauerhaften Gesundheitsschaden und in 10 Fällen (47,6%) zum Exitus letalis als Folge des UE. 33,3% der schweren Behandlungs- fehler betrafen die Diagnose und The- rapie einer Infektion, Sepsis oder eines septischen Schocks.

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Schlussfolgerung: Die Inzidenz schwe- rer Behandlungsfehler in den Fachge- bieten Anästhesiologie, Intensivtherapie und Notfallmedizin war niedrig (0,13%

aller Sachentscheidungen und 3,7% der fachspezifischen Sachentscheidungen).

Die medizinischen Folgen waren für die betroffenen Patienten erheblich und führten in mehr als 70% zu einem dauerhaften schweren Gesundheits- schaden oder zum Tode. Die Ergebnisse vorliegender Studie weisen auf wichtige Schwerpunkte zur Verbesserung der Pa- tientensicherheit in der Anästhesiologie, Intensivtherapie und Notfallmedizin hin.

Summary

Background: The analysis of adverse events (AE) and preventable adverse events (PAE) is essential to improve patient safety. Medical practice is defined as an objective substandard of care, which may under certain circumstances lead to a shifting of the burden of proof.

The prevalence of severe AE and reversal of evidence in anaesthesiology, intensive care medicine and emergency medicine has not been analysed.

Method: Medical claims cases (1 Jan.

2000 to 31 Dec. 2015) in anaesthesiology, intensive care medicine and emergency medicine of the Arbitration Board of the North German Medical Associations were analysed for reversal of evidence. Statistical analysis com- prised relative and absolute frequency of AE and comparison of AE in different medical specialties by chi square test (p<0.05).

Results: During the study period 41,138 medical claims were completed by the Arbitration Board of the North German Medical Associations and in 11,595 cases (28.2%) malpractice was ascer- tained. 1,446 medical claims (3.5%) of the complete sample were attributed to anaesthesiology, intensive care medicine and emergency medicine. In 53 cases medical and juridical judgement confirmed severe AE leading to death (n=21) or severe persistent damage (n=18). In anaesthesiology, most cases of severe AE were associated with airway management (45%) or central neuraxial blocks (19.3%), whereas substandard in

diagnosis and treatment of acute infec- tion, sepsis or septic shock were leading causes of severe AE (33.3%) in intensive care medicine.

Conclusion: The incidence of severe AE and reversal of evidence was low in anaesthesiology, intensive care medicine and emergency medicine (0.13% of all medical claims cases and 3.7% of speci- fic claims cases), however, malpractice led to persistent severe damage or death in more 70% of cases. The results of the present study may point out core areas for improvement of patient safety in anaesthesiology, intensive care medicine and emergency medicine.

Einleitung

Die Analyse unerwünschter Ereignisse (UE) ist ein Grundelement zur Verbes- serung der Patientensicherheit. Laut Be- handlungsfehlerstatistik der Gutachter- kommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern ließ sich im Jahr 2014 bei 2.252 von 7.751 Fällen (29%) ein Behandlungsfehler feststellen. Bei mehr als 700 Millionen ambulanten und 18,6 Millionen stationären Behandlungsfällen in Deutschland liegt die Häufigkeit von Behandlungsfehlern konstant auf einem niedrigen Niveau [1].

In jüngerer Zeit wurden mehrere inter- nationale Studien zu UE im Zusammen- hang mit anästhesiologischen Verfahren publiziert, die jedoch nur teilweise eine detaillierte Analyse des medizinischen und juristischen Sachverhalts enthalten [2-4]. Untersuchungen zu Behandlungs- fehlern in der Intensivmedizin liegen nicht in vergleichbarem Maße vor, ob- wohl UE in diesem Bereich nicht selten eintreten und eine große Bedeutung für die Patientensicherheit haben [5].

Ziel der vorliegenden Studie war die retrospektive Analyse von abgeschlossenen Verfahren der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern Hannover (Norddeut- sche Schlichtungsstelle) hinsichtlich der Häufigkeit und der medizinischen und juristischen Bewertung schwerer Behandlungsfehler in den Fachgebieten Anästhesiologie, Intensivtherapie und Notfallmedizin.

Material und Methoden

Die Studie wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Otto- von-Guericke Universität Magdeburg für die retrospektive Auswertung personenbezogener Daten und dem Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten der Bürger (Datenschutzgesetz des Landes Sachsen-Anhalt) vom 18.02.2002 durch- geführt. Die Analyse der Schadensfälle erfolgte analog zu der in einer früheren Studie beschriebenen Methode [6]. In die Untersuchung wurden alle Fälle der norddeutschen Schlichtungsstelle eingeschlossen, bei denen allein oder in Zusammenarbeit mit anderen Fachdiszi- plinen ein externes anästhesiologisches Fachgutachten erstellt oder die Bewer- tung des Sachverhalts durch ein Mitglied der Fachkommission (W.S. oder T.H.) er- folgt war. Gutachten der Medizinischen Dienste der Krankenkassen oder Partei- gutachten wurden nicht berücksichtigt.

Aus der Gesamtheit der Schadensfälle aus den Fachdisziplinen der Fachgebiete Anästhesiologie, Intensivtherapie und Notfallmedizin vom 01.01.2000 bis 31.12.2015 erfolgte eine Analyse der Fälle, bei denen aus medizinischer und juristischer Sicht ein Behandlungsfehler festgestellt worden war. Der Schwere- grad des Gesundheitsschadens wurde anhand einer Skala der National Patient Safety Agency [4] bewertet (Tab. 1).

Die Auswertung erfolgte für jeden Fall anhand von standardisierten Kriterien, welche a priori von zwei medizinischen Untersuchern (W.S. und T.H.) und dem juristischen Untersucher (J.N.) festgelegt wurden. Die Items beinhalten die Tat- bestände für juristische Besonderheiten (Beweislasterleichterungen) Aufklärungs- mangel, Dokumentationsmangel, Befund - erhebungsmangel, Anscheinsbeweis, voll beherrschbares Risiko und schwerer Be- handlungsfehler. Aus dieser Stichprobe wurden die schweren Behandlungsfeh- ler in Anästhesiologie, Intensivtherapie und Notfallmedizin extrahiert und auf den medizinischen Sachverhalt und die juristische Bewertung hin analysiert.

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Statistik

Die Items wurden bei der Gesamtaus- wertung für alle Jahrgänge in prozentu- aler Häufigkeit auf die Grundgesamtheit bezogen. Eine statistische Auswertung für den Vergleich zwischen den Items erfolgte durch das Institut für Biome- trie und Medizinische Informatik der Medizinischen Fakultät der Otto-von- Guericke-Universität Magdeburg mittels des Chi-Quadrat-Anpassungstests bei einem Freiheitsgrad. Die relative Häu- figkeit h_n(A) von Items wurde errechnet aus dem Verhältnis der absoluten Häufigkeit H_n(A) und der Gesamtzahl aller Elemente in der zugrundeliegenden Menge. Die Sachentscheidungen und Behandlungsfehler im zeitlichen Verlauf wurden anhand einer linearen Regres- sionsanalyse überprüft. Als statistisch signifikant galt ein p-Wert von <0,05.

Ergebnisse

Insgesamt wurden vom 01.01.2000 bis 31.12.2015 durch die Norddeutsche Schlichtungsstelle 41.138 Sachentschei- dungen getroffen und bei 11.595 Fällen (28,2%) Behandlungsfehler festgestellt.

Aus der gesamten Stichprobe betrafen 1.446 (3,5%) Schlichtungsangelegen- heiten die Fachgebiete Anästhesiologie, Intensivtherapie und Notfallmedizin.

Die jährlichen Fälle nahmen von 2000 bis 2015 signifikant zu (p<0,001).

Bei 337 Sachentscheidungen (23,3%) erfolgte die Feststellung eines Behand-

lungsfehlers (p<0,05 im Vergleich zur gesamten Stichprobe). Bei insgesamt 53 Fällen ergab die medizinische und juristische Bewertung einen schweren Behandlungsfehler, wobei sich im zeitlichen Verlauf keine Steigerung ergab (p=0,092) (Abb. 1). Das Fachgebiet An- ästhesiologie (n=31, Tab. 2) war häufiger im Vergleich zur Intensivmedizin (n=21, Tab. 3) beteiligt, der Unterschied jedoch statistisch nicht signifikant. In einem Fall wurde ein schwerer Behandlungsfehler bei der notärztlichen Versorgung eines komatösen Patienten festgestellt (Tab.

4). In der Anästhesiologie wurde in 12 Fällen (38,7%) ein schwerer dauerhafter

Gesundheitsschaden und in 11 Fällen (35,5%) ein Exitus letalis als Folge des UE festgestellt. In der Intensivmedizin ergab die Analyse in 6 Fällen (28,6%) einen schweren dauerhaften Gesund- heitsschaden und in 10 Fällen (47,6%) einen Exitus letalis als Folge des UE.

Die Häufigkeit der Endpunkte Tod oder schwerer dauerhafter Gesundheitsscha- den unterschied sich statistisch nicht zwischen den Fachgebieten Anästhesio- logie und Intensivmedizin.

Diskussion

Der Arzt schuldet dem Patienten eine standardgerechte Behandlung. Der Standard definiert die Art und Weise der Behandlung, die – angepasst an die individuellen Anforderungen des ein zelnen Behandlungsfalls – nach allgemein anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ärztlicher Erfahrung zum Zeitpunkt der Behandlung ange- zeigt ist. Generell ist aus dem bloßen Eintritt einer Komplikation weder au- tomatisch zu schließen, dass bei der vorausgegangenen Maßnahme dem Arzt ein Fehler unterlaufen ist, noch dass es sich um eine Komplikation handele, die eingriffstypisch und deshalb unvermeidbar sei. Es ist in jedem Einzelfall zu prü- fen, ob die Komplikation trotz richtigen ärztlichen Handelns aufgetreten ist (also

Abbildung 1

120 100 80 60 40 20

0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Sachentscheidungen Anästhesiologie, Intensivtherapie und Notfallmedizin Schwere Behandlungsfehler

Sachentscheidungen (Anzahl n) der Norddeutschen Schlichtungsstelle (2000-2015).

Tabelle 1

Schweregrad des Gesundheitsschadens nach einem unerwünschten Ereignis (Skala der National Patient Safety Agency [4].

Schweregrad Definition

Kein Kein Gesundheitsschaden (unabhängig von einer möglichen Prävention) Niedrig Minimaler Gesundheitsschaden, der eine zusätzliche Beobachtung oder

geringe Behandlung erfordert ¹

Mittel Bedeutsamer, aber nicht dauerhafter Gesundheitsschaden oder mittlere Eskalation der Behandlung ²

Hoch Dauerhafter Gesundheitsschaden als Folge des Ereignisses ³ Tod Tod als Folge des Ereignisses

1. Erste Hilfe, zusätzliche Therapie oder Medikation, exklusiver zusätzlicher Krankenhaus-Aufenthalt, erneute Operation oder stationäre Wiederaufnahme

2. Re-Operation, ungeplante Krankenhaus-Wiederaufnahme, verlängerte ambulante oder stationäre Behandlung, Verlegung in einen Bereich mit höherer Versorgungsstufe, wie z.B. einer Intensivstation

3. Dauerhafte Beeinträchtigungen der sensorischen, motorischen, physiologischen oder intellektuellen Körperfunktionen.

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unvermeidbar war) oder ob die Kompli- kation als Folge fehlerhaften ärztlichen Handelns anzusehen ist (also vermeid- bar war). Zu einem (einfachen) Behand- lungsfehler kommt es dann, wenn der geforderte Standard objektiv unterschritten wird. Der Patient hat sowohl den schuldhaften Behandlungsfehler als auch die Kausalität von Fehler und dem geltend gemachten Gesundheitsschaden zu beweisen. Diese Beweislastverteilung trägt dem Grundsatz Rechnung, dass der Arzt sich dem Patienten angesichts des Dienstvertragscharakters des Be- hand lungsvertrages gegenüber nur ver - pflichten kann, bei der Behandlung die erforderliche Sorgfalt zu beachten.

Einen bestimmten Heilungserfolg oder das Nichtauftreten von Komplikationen kann er nicht zusagen, weil diese oft von zahlreichen unvorhersehbaren und un- beeinflussbaren Faktoren abhängig sind.

Diese für den Arzt günstige Beweislast- situation ändert sich unter bestimmten Voraussetzungen. Bei einem schweren Behandlungsfehler wird im Rahmen einer Beweislastverlagerung auf die Arztseite vermutet, dass der Fehler zu dem eingetretenen Schaden geführt hat.

In dieser Situation muss der Arzt beweisen, dass ein Kausalzusammenhang trotz der generellen Eignung in diesem speziellen Fall gerade nicht besteht, zu- mindest aber äußerst unwahrscheinlich ist. Ein schwerer Behandlungsfehler liegt nach der Rechtsprechung vor, wenn

„der Arzt eindeutig gegen ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medi zinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlech- terdings nicht unterlaufen darf.“ (BGH Urteil vom 11.06.1996 - VI ZR 172/95).

Dabei ist es nicht erforderlich, dass der schwere Behandlungsfehler die einzige Ursache für den Gesundheitsschaden ist. Es reicht aus, dass der schwere Behandlungsfehler generell geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu ver- ursachen. Nahelegen oder wahrscheinlich braucht der Eintritt eines solchen Erfolges nicht zu sein (BGH-Urteil vom 27.04.2004 - VI ZR 34/03). Dieser Sachverhalt ließ sich nach medizinischer und juristischer Bewertung bei 53 von

41.138 Sachentscheidungen (0,13%) der Norddeutschen Schlichtungsstelle und 1.446 Sachentscheidungen (3,7%) aus den Fachgebieten Anästhesiologie, Intensivtherapie und Notfallmedizin nachweisen.

Unerwünschte Ereignisse im Krankenhaus

Von allen Sachentscheidungen der Norddeutschen Schlichtungsstelle der Jahre 2000 bis 2015 betrafen 3,5%

die Fachgebiete Anästhesiologie und Intensivmedizin, was die Ergebnisse internationaler Studien bestätigt [4, 7,8]. Die vorliegende Untersuchung zeigte eine signifikante Steigerung der Sachentscheidungen in der Anästhesi- ologie und Intensivmedizin von 2000 bis 2015, nicht jedoch der schweren Behandlungsfehler (Abb. 1). Eine Studie an schweizerischen anästhesiologischen Versicherungsfällen ergab in den ersten Jahren nach Einrichtung des Swiss Anaesthesiology Closed Claims Analysis Project (SACCP) eine lineare Zunahme der anästhesiologischen Verfahren [2].

Auch in einer retrospektiven Analyse des National Health Service Litigation Authority (NHSLA) aus Großbritannien nahmen die anästhesiologischen Scha- densfälle zunächst von 84 (1995-1997) auf 219 (2001-2003) zu [4].

Unerwünschte Ereignisse in der Anästhesiologie

In vorliegender Studie betrafen 45,1%

der schweren anästhesiologischen Behandlungsfehler das Atemwegsma- nagement, was mit den Ergebnissen verschiedener Studien übereinstimmt [9-11]. Eine Analyse des NHSLA (1995 bis 2007) ergab, dass ein Substandard beim Atemwegsmanagement für 12%

der UE, für 53% der Todesfälle und für 27% der finanziellen Kompensationen für Gesundheitsschäden verantwortlich war [10]. Das American Society of Anesthesiology Closed Claims Project (ASACCP) fand bei 13% der Schadens- fälle Ventilationsprobleme und bei 5,6%

einen schwierigen Atemweg [12,13]

und die Australian Incident Monitoring Study (AIMS) bei 2.000 untersuchten UE in 16% der Fälle Ventilationsprobleme und in 4% einen schwierigen Atemweg

[14,15]. Eine umfangreiche japanische Studie an 1.440.776 Patienten der ASA Klasse 1 konnte zeigen, dass Kompli- kationen des Atemwegsmanagements oder der Ventilation für 57% der kriti- schen Ereignisse ohne Herzstillstand verantwortlich war [16]. In der Folge dieser und anderer Studien wurden international und national erhebliche Anstrengungen zur Verbesserung des Managements beim schwierigen Atem- weg unternommen [17,18] und von der DGAI am 12.03.2015 die S1-Leitlinie Atemwegsmanagement verabschiedet [19]. Leider weisen die Ergebnisse vorliegender Studie darauf hin, dass trotz klarer Handlungsempfehlungen bis in jüngere Zeit schwere anästhesiologische Behandlungsfehler auftreten. Dies be- stätigt die Ergebnisse einer kanadischen Untersuchung, nach der auch nach einem intensiven Simulationstraining der Logarithmus zum korrekten Manage- ment des schwierigen Atemwegs nur teilweise eingehalten wurde [20]. Eine Verbesserung der Patientensicherheit in diesem Bereich ist nur zu erreichen, wenn die anästhesiologischen Abläufe beim Atemwegsmanagement regelmä- ßig geübt und überprüft werden.

Die Aspiration von Mageninhalt war in vorliegender Studie eine häufige, kritische Situation, die zu schweren dauerhaften Gesundheitsschäden oder zum Tod führte. Dies bestätigt die Ergebnisse der NHSLA Studie, welche bei 11 von 67 respiratorischen Schadensfällen eine pulmonale Aspiration mit nachfolgen- dem ARDS ergab [10]. Die Prävalenz wird nach aktuellen Untersuchungen auf 3-10 pro 10.000 Narkosen geschätzt mit einem höheren Risiko bei schwangeren Patientinnen und bei Kindern [21]. Eine Aspiration von Mageninhalt stellt per se keinen Behandlungsfehler dar, wenn bei der anästhesiologischen Betreuung des Patienten die erforderliche Sorgfalt eingehalten wurde [22]. Allerdings ist hier neben der medizinischen die juristische Bewertung des UE von Be- deutung. Wenn in einem hypothetischen Beispiel bei einem Patienten mit hohem Aspirationsrisiko keine geeigneten prophylaktischen Maßnahmen getroffen werden und im Rahmen der Narkose eine Aspiration eintritt, würde dies

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Tabelle 2

Behandlungsfehler im Fachgebiet Anästhesiologie.

Nr. Jahr Diagnose Gesundheitsschaden Medizinische Bewertung Juristische Bewertung

1 2000 Rektum-Karzinom Spinaler Abszess Cauda equina Syndrom Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhafte Diagnostik bei neurologischem Defizit nach Anlage eines Epiduralkatheters

Befunderhebungsmangel Schwerer Behandlungsfehler

2 2003 Schilddrüsen-Karzinom Hypoxischer Hirnschaden Apallisches Syndrom

Fehlerhaft nicht durchgeführte bronchoskopische Kontrolle des Trachealtubus und Monitoring des exspiratorischen pCO₂

3 2003 Sigma-Divertikulitis Aspirationspneumonie Multiorganversagen Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhafte Durchführung der Narkose Fehlerhaftes Atemwegsmanagement

Schwerer Behandlungsfehler

4 2003 Rezidivstruma Hypoxischer Hirnschaden Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhaftes Atemwegsmanagement Schwerer Behandlungsfehler

5 2003 Skoliose Exitus letalis Fehlerhafte präoperative Diagnostik

Fehlerhafte Therapie einer akuten Herz-Kreislauf- insuffizienz

6 2004 Omarthrose Thrombophlebitis

Sensibilitätsstörungen

Nichtbeachtung der Hygienestandards bei Benutzung einer Venenverweilkanüle

7 2005 Sectio caesarea Exitus letalis Fehlerhafte Diagnostik und Therapie einer akuten Blutung

8 2005 Abszess im Bereich der Mundhöhle

Exitus letalis Fehlerhafte Durchführung der Narkose Mangelhafte postoperative Überwachung Fehlerhaft nicht durchgeführte Intubation im Aufwachraum

Fehlerhafte kardiopulmonale Reanimation

9 2008 Retinierte Weisheits zähne Trachealeinriss Luftemphysem Pneumothorax

Verlängerte Krankenhaus- Verweildauer

Fehlerhafte Auswahl und Dosierung der Anästhetika Fehlerhaftes Atemwegsmanagement

Mangelhafte Dokumentation

Dokumentationsmangel Schwerer Behandlungsfehler durch kumulative Standard- unterschreitung

10 2008 Koxarthrose Exitus letalis Fehlerhaft durchgeführte Spinalanästhesie Fehlerhafte Diagnostik und Therapie bei akutem neurologischem Defizit

11 2010 Chronische Nieren- insuffizienz Shunt-OP

Exitus letalis Fehlerhaft nicht durchgeführte Abklärung einer präoperativen Herz-Kreislaufinsuffizienz (Dilatative Kardiomyopathie)

12 2010 Mamma-Karzinom Passageres neurologisches Defizit Verlängerte Krankenhaus- Verweildauer

Verspätete Reaktion auf intraoperative Hypotonie und Hypoxie

Schwerer Behandlungsfehler durch kumulative Standard- unterschreitung

13 2010 Rektozele Dauerhaftes neurologisches Defizit

Mehrfache Operationen Verlängerte Krankenhaus- Verweildauer

Fehlerhafte Spinalanästhesie bei Thromboseprophy- laxe mit niedermolekularem Heparin

Verzögerte Diagnostik bei akutem Querschnitts- Syndrom

14 2010 Leistenhernie Hypoxischer Hirnschaden Apallisches Syndrom

Fehlerhafte Durchführung der Narkose Fehlerhaftes Atemwegsmanagement

15 2010 Pankreas-Karzinom Spinales Hämatom Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhafte Benutzung und Überwachung des thorakalen Epiduralkatheters

16 2010 Herzinsuffizienz bei Z.n.

Virus-Myokarditis Gallenblasenhydrops

Hypoxischer Hirnschaden Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhafte Einleitung und Durchführung

der Narkose Schwerer Behandlungsfehler

17 2011 Fibrosarkom am Unterarm Hypoxischer Hirnschaden Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhafte intraoperative Herz-Kreislauf therapie Fehlerhafte postoperative Intensivtherapie

18 2011 Lipom im Bereich der lumbalen Wirbelsäule

Passagere respiratorische Insuffizienz

Verlängerter Krankenhaus- aufenthalt

Fehlerhaftes Atemwegsmanagement Schwerer Behandlungsfehler durch kumulative Standard-

unterschreitung

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wahrscheinlich einen einfachen Be- handlungsfehler begründen. Wenn trotz dieser Komplikation die postoperativen Therapiemaßnahmen nicht medizinisch korrekt durchgeführt werden, würde dies ebenfalls für einen einfachen Behand- lungsfehler sprechen. In der Kumulation der Standardunterschreitungen kann jedoch vom Juristen ein schwerer Be- handlungsfehler festgestellt werden mit einer Umkehr der Beweislast zu Lasten des Anästhesisten.

In vorliegender Studie betrafen 6 Fälle (19,3%) die Indikation, Durchführung und postoperative Überwachung einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie.

Im Gegensatz dazu waren Leitungsblo-

ckaden oder Lokalanästhesien bei der Analyse schwerer Behandlungsfehler nicht vertreten. Komplikationen bei Regionalanästhesien stehen in vielen Untersuchungen zu UE im Mittelpunkt [11,23-26]. In älteren Studien lag die Prävalenz schwerer neurologischer Schäden nach rückenmarksnahen Regio - nalanästhesien bei 4,5-5,2 pro 100.000 (Finnland 1987 bis 1993) und 4,0-5,0 pro 100.000 (Schweden 1990 bis 1999) [27,28]. Nach einer prospektiven bri- tischen Untersuchung (Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists 2006 bis 2007) beträgt die Häufigkeit schwerer neurologischer Komplikationen nach Spinal- oder Epiduralanästhesien 2,0 pro 100.000

und ist damit in den letzten 25 Jahren deutlich gesunken [29]. Eine detaillierte Analyse von Daten des finnischen Patient Insurance Centre (2000 bis 2009) kam mit 1,9 bedeutsamen neuro- logischen Komplikationen pro 100.000 Regionalanästhesien zu vergleichbaren Ergebnissen [23]. Zwischen den Verfah- ren bestanden erhebliche Unterschiede mit einem Risiko von 1:62.000 für Epi- duralanästhesie bei operativen Eingriffen oder zur Schmerztherapie, 1:89.000 für die kombinierte Spinal- und Epi- duralanästhesie, 1:144.000 für die Epiduralanästhesie in der Geburtshilfe und 1:775.000 nach Spinalanästhesie.

Auch das Verhältnis von Allgemein- und Regionalanästhesie stellt sich bei Tabelle 2

Behandlungsfehler im Fachgebiet Anästhesiologie.

19 2011 Bursitis praepatellaris Hypoxischer Hirnschaden Dauerhaftes neurologisches Defizit

Mangelhafte postoperative Überwachung Fehlerhafte kardiopulmonale Reanimation

20 2011 Sectio caesarea Hypoxischer Hirnschaden Apallisches Syndrom

21 2011 Placenta accreta bei Spontangeburt

Exitus letalis Fehlerhafte Diagnostik und Behandlung einer akuten intraoperativen Hämorrhagie

Schwerer Behandlungsfehler 22 2011 Hypopharynx-Karzinom

Akute Blutung Exitus letalis Fehlerhaftes Atemwegsmanagement Schwerer Behandlungsfehler

durch kumulative Standard- unterschreitung

23 2012 Sectio caesarea Aspirationspneumonie Posttraumatisches Stress- Syndrom

Fehlerhafte Benutzung und Überwachung des Epiduralkatheters

Fehlerhaftes Atemwegsmanagement

24 2013 Luxationsfraktur im Fußgelenkt

Passageres neurologisches Defizit

Fehlerhafte postoperative Diagnose und Therapie einer Meningitis

25 2013 Hernia umbilicalis Aspirationspneumonie Tracheotomie Langzeitbeatmung

Schwere passagere Beeinträchti- gung der körperlichen Leistungs - fähigkeit

Fehlerhafte Auswahl und Dosierung der Anästhetika Fehlerhaftes Atemwegsmanagement

Fehlerhafte postoperative Intensivtherapie

Dokumentationsmangel Befunderhebungsmangel Schwerer Behandlungsfehler durch kumulative Standard- unterschreitung

26 2013 Koronare Herzkrankheit Aortenklappenstenose

Exitus letalis Fehlende Dokumentation der intraoperativen Herz-Kreislauf- und Beatmungswerte

Fehlerhafte intraoperative Herz-Kreislauftherapie

27 2013 Humerusfraktur Aspirationspneumonie Schwere passagere Beeinträchti- gung der körperlichen Leistungs- fähigkeit

Fehlerhaftes Atemwegsmanagement Fehlerhafte postoperative Intensivtherapie

28 2013 Dupuytren´sche Kontraktur Exitus letalis Fehlerhafte Auswahl des Anästhesieverfahren

29 2014 Ileus Exitus letalis Fehlerhaftes Atemwegsmanagement

Fehlerhafte postoperative Intensivtherapie

30 2015 Sectio caesarea Hypoxischer Hirnschaden Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhafte Diagnose und Therapie einer akuten Herz-Kreislaufinsuffizienz

Fehlerhafte Diagnose und Therapie einer akuten postoperativen Blutung

31 2015 Lumbaler Bandscheiben- vorfall

Exitus letalis Fehlerhafte postoperative Überwachung im Aufwachraum

Schwerer Behandlungsfehler (Fortsetzung)

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den einzelnen internationalen Studien verschieden dar. Nach einer Analyse des NHSLA (1995 bis 2007) betrafen 44%

der anästhesiologischen Schadensfälle die Regionalanästhesie, wobei die Epiduralanästhesie häufiger vertreten war als die Spinalanästhesie [4]. Zu vergleichbaren Ergebnissen kam die Analyse des SACCP (1987 bis 2008), nach der Schadensfälle nach Regionalanästhesie zweimal so häufig vertreten waren im Vergleich zur Allgemeinanästhesie [2].

In kanadischen und US-amerikanischen Studien [30,31] betrug der Anteil von Regionalanästhesien hingegen nur 20%

der anästhesiologischen Schadensfälle, was den Ergebnissen vorliegender Studie entspricht. Periphere Regionalanästhe- sieverfahren oder Lokalanästhesien (z.B.

am Auge) sind dem gegenüber wesent- lich seltener die Ursache von UE [11,32].

Hier stehen weniger Schäden durch das Anästhesieverfahren – z.B. die Punktion – im Vordergrund, sondern die Toxizität der verwendeten Medikamente [33].

Unerwünschte Ereignisse in der Intensivmedizin

Schwere Behandlungsfehler in der Inten- sivmedizin stellten sich in vorliegender Studie sehr heterogen dar. 33,3% der beanstandeten ärztlichen Maßnahmen betrafen die Diagnostik und Behandlung einer Infektion, Sepsis oder eines septischen Schocks. Erhebliche Standardun- terschreitungen wurden ferner bei den Krankheitsbildern akute Herz-Kreislauf- insuffizienz und schwere Blutung und Gerinnungsstörung festgestellt. Im Gegen satz zu den anästhesiologischen Sachentscheidungen waren in der Inten- sivmedizin schwere Behandlungsfehler beim Atemwegsmanagement weniger häufig zu verzeichnen.

Die Intensivmedizin ist wegen der mul- timorbiden Patienten und komplexen Therapiemaßnahmen ein Schwerpunkt von UE, wenngleich weniger systema- tische Untersuchungen im Vergleich

zur Anästhesiologie vorliegen. Eine retrospektive Studie (2009 bis 2010) in englischen Krankenhäusern ergab 31 kritische Ereignisse pro 1.000 Tage pro klinische Einrichtung [34]. Davon waren im Median (Interquartilsabstand) 10 (7-13) Ereignisse pro 1.000 Tage mit einem Gesundheitsschaden verbunden, wobei Druckläsionen der Haut am häufigsten auftraten. Krankenhauserwor- bene Druckulzera treten bei 3,6% aller Patienten und 7,9% der Risikopatienten auf, wobei die Prävalenz durch zahlrei- che Qualitätsinitiativen im Bereich der Pflege in den letzten Jahren deutlich gesunken ist [35]. Lagerungsschäden oder Druckläsionen der Haut wurden in vorliegender Studie nur in einem Fall schwerer intensivmedizinischer Behand- lungsfehler nachgewiesen.

In einer prospektiven Beobachtungsstu- die (48 Stunden) an 57 Intensivstationen in Österreich, Deutschland und der Schweiz mit 795 Patienten wurden in

Tabelle 3

Behandlungsfehler im Fachgebiet Intensivmedizin.

1 2003 Koronare Herzkrankheit Exitus letalis Fehlerhafte Diagnostik bei Oesophagus-Perforation Befunderhebungsmangel Schwerer Behandlungsfehler 2 2003 Peptische Kardiastenose Akute Lungenarterienembolie

Passage schwere Herz-Kreislauf- und respiratorische Insuffizienz

Fehlerhaft nicht durchgeführte postoperative Thromboseprophylaxe

Postoperativ fehlerhafte Fortsetzung der Gestagen- Therapie

3 2004 Koronare Herzkrankheit Schweres Dekubitalulcus Mehrfache Operationen

Fehlende Dokumentation der Dekubitusprophylaxe Fehlende Dokumentation eingeleiteten Behandlung

Dokumentationsmangel Schwerer Behandlungsfehler 4 2004 Coxarthrose Verwechslung eines Eigenblut-

Erythrozytenkonzentrats Akute Transfusionsreaktion

Fehlerhafte Durchführung der Bluttransfusion Schwerer Behandlungsfehler

5 2006 Narbenhernie Exitus letalis Fehlerhafte Therapie der Herz-Kreislaufinsuffizienz Fehlerhafte Behandlung der akuten Blutung

6 2006 Kolon-Karzinom Exitus letalis Fehlerhafte Diagnostik bei Sepsis Fehlerhafte Antibiotikatherapie

Schwerer Behandlungsfehler 7 2007 Aneurysma dissecans

aortae Typ A Dauerhaftes neurologisches

Defizit Fehlerhafte Diagnose eines entzündlichen Prozesses Fehlerhafte Diagnose eines Verschlusses des A. carotis interna rechts

8 2007 Raumforderung im Bereich des Dens axis

Hypoxischer Hirnschaden Apallisches Syndrom

Fehlerhafte Diagnostik

Fehlerhaftes Atemwegsmanagement Fehlerhafte Reanimation

2007 Akuter Myokardinfarkt Passagere Herz-Kreislauf- Insuffizienz

Fehlerhafte Diagnostik eines akuten Myokardinfarktes Befunderhebungsmangel Schwerer Behandlungsfehler 9 2008 Akuter Myokardinfarkt

Pneumonie

Exitus letalis Fehlerhafte Therapie der respiratorischen Insuffizienz Schwerer Behandlungsfehler

10 2008 Akute Pankreatitis Exitus letalis Fehlerhafte Reanimation Schwerer Behandlungsfehler

11 2009 Gonarthrose Exitus letalis Fehlerhafte postoperative Überwachung

Fehlerhafte Diagnose und Therapie eines septischen Schocks

(8)

269 Fällen insgesamt 641 Behandlungs- fehler festgestellt [36]. Medikationsfeh- ler, Verlust von künstlichen Atemwegen, ungeplante Dislozierung von arteriellen und venösen Verweilkathetern und Drainagen standen dabei im Mittelpunkt [37]. Dies steht teilweise im Gegensatz zu den Ergebnissen vorliegender Studie, bei der ein Drittel der schweren Behand- lungsfehler bei Patienten mit septischem Schock auftrat. Im Vordergrund standen die Auswahl und Dosierung von Antibio- tika und die Diagnose und Behandlung einer schweren Kreislaufinstabilität. Fer- ner betrafen nach Bewertung der Nord-

deutschen Schlichtungsstelle schwere intensivmedizinische Behandlungsfehler die Beherrschung akuter Blutungs- komplikationen. Zur Diagnostik und Behandlung von Sepsis und septischem Schock, Herz-Kreislaufinsuffizienz und akuten Gerinnungsstörungen wurden durch verschiedene Fachgesellschaften Leitlinien und Empfehlungen erstellt, die bei der medizinischen und juristischen Bewertung der Sachverhalte ebenfalls hinzugezogen wurden. Die häufig sehr komplexen intensivmedizinischen Krankheitsverläufe legen nahe, dass ein multimodaler Ansatz zur Vermeidung

von UE zielführend ist [38]. Eine verbes- serte Kommunikation im Krankenhaus kann nach einer US-amerikanischen Studie die Häufigkeit medizinischer Fehler und UE signifikant vermindern, was wahrscheinlich auch auf die Inten- sivmedizin übertragbar ist [39].

In der retrospektiven Untersuchung betraf ein Fall die Notfallmedizin, wobei die klinische Situation eines komatösen und stark hypothermen Patienten fehlerhaft eingeschätzt und behandelt wurde.

Eine über die Einzelfallanalyse hinaus- gehende Betrachtung ist nicht möglich.

Allerdings fällt als bemerkenswertes Er- Tabelle 3

Behandlungsfehler im Fachgebiet Intensivmedizin.

12 2010 Colitits ulcerosa Exitus letalis Fehlerhafte Diagnose und Therapie eines septischen Schocks

Fehlerhaftes Atemwegsmanagement

Befunderhebungsmangel Schwerer Behandlungsfehler 13 2011 Morbus Crohn Schwere dauerhafte Beeinträch-

tigung der körperlichen Leistungsfähigkeit Verlängerte Krankenhaus- Verweildauer

Fehlerhafte Therapie bei septischem Schock Fehlerhafte Beatmungstherapie

14 2011 Spondylodiszitis Passagere Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit Verlängerte Krankenhaus- Verweildauer

Fehlerhafte Diagnose einer akuten Infektion Fehlerhafte Antibiotikatherapie

15 2011 Gonarthrose Exitus letalis Fehlerhafte Diagnose und Therapie eines septischen Schocks

16 2011 Nieren-Karzinom Hypoxischer Hirnschaden Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhafte postoperative Überwachung

Verzögerte Diagnose und Therapie einer hypertonen Krise

17 2013 Neuroblastom Hypoxischer Hirnschaden Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhafte Diagnose und Therapie einer Perikardtam- ponade

Befunderhebungsmangel Schwerer Behandlungsfehler 18 2013 Gonarthrose Exitus letalis Fehlerhafte Diagnose und Therapie einer akuten

Perfusionsstörung der unteren Extremität

Fehlerhafte Diagnose und Therapie eines septischen Schocks

19 2013 Koronare Herzkrankheit Ischämischer Schlaganfall Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhafte Diagnose und Therapie einer

post operativen HIT II Befunderhebungsmangel

20 2014 Akuter Myokardinfarkt Hypoxischer Hirnschaden Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhafte Intensivtherapie nach Reanimation

21 2015 Zerebrales Anfallsleiden Exitus letalis Fehlerhafte postoperative Überwachung Schwerer Behandlungsfehler (Fortsetzung)

Tabelle 4

Behandlungsfehler im Fachgebiet Notfallmedizin.

1 2012 Koma

Akute Hypothermie

Respiratorische Insuffizienz Dauerhaftes neurologisches Defizit

Fehlerhafte Diagnostik und Erstbehandlung bei Koma

Fehlerhafte Diagnostik und Erstbehandlung bei akuter Hypothermie

(9)

gebnis vorliegender Studie auf, dass von 41.138 Sachentscheidungen die Notfall- medizin insgesamt sehr selten betroffen und bei schweren Behandlungsfehlern nur einmal repräsentiert war.

Die vorliegende Fallauswertung ist mit verschiedenen methodischen Einschränkungen behaftet. Neben den Schlichtungsstellen der Ärztekammern werden UE vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und vor Zivilgerichten behandelt. Die vorliegende Studie kann daher nur einen Teil der tatsächlichen Sachentscheidungen beinhalten. Die Ergebnisse des MDK unterscheiden sich nicht grundsätzlich von der Behandlungsfehlerstatistik der Gutachterkommissionen und Schlich - tungsstellen der Ärztekammern, wenn - gleich die Schwerpunkte der beanstandeten Maßnahmen beim MDK anders gelagert sind [1,40,41]. Da die Anzahl der Anästhesieverfahren oder Intensivpatienten in den beteiligten Ärzte kammerbereichen nicht bekannt ist, lassen sich keine Angaben über die Inzidenz schwerer Behandlungsfehler machen. Die Fragestellung ließe sich – wenn überhaupt – nur mit einer breit angelegten prospektiven Studie beantworten. Der untersuchte Anteil an Sachentscheidungen im Zeitraum von 2000 bis 2015 kann nur Aussagen über Häufigkeiten in der eingegrenzten Stichprobe machen. Da Therapieemp- fehlungen ständig weiterentwickelt werden – z.B. nach der Einführung von neuen oralen Antikoagulantien oder von Behandlungsbündeln beim septischen Schock [42,43] – ist die Einbeziehung noch größerer retrospektiver Zeiträume im Hinblick auf die aktuelle anästhe- siologische und intensivmedizinische Praxis nicht sinnvoll. Dennoch gelten die Ergebnisse vorliegender Studie für einen kleinen Teil der Sachentscheide der Norddeutschen Schlichtungsstelle, und es können daraus keine Schluss- folgerungen für andere Fachgebiete wie z.B. Orthopädie/Traumatologie, Chirurgie oder Innere Medizin gezogen werden.

Dies sollte Gegenstand weiterführender Untersuchungen sein.

Schlussfolgerungen

Die Häufigkeit schwerer Behand

lungsfehler war in den Fachgebieten Anästhesiologie, Intensivtherapie und Notfallmedizin niedrig und betrug in einer retrospektiven Analyse der Nord

deutschen Schlichtungsstelle über einen Zeitraum von 15 Jahren 0,13% der ge

samten und 3,7% der fachspezifischen Sachentscheidungen. Allerdings waren die medizinischen Folgen für die betrof

fenen Patienten erheblich und führten in mehr als 70% zu einem dauerhaften schweren Gesundheitsschaden oder zum Tod. Trotz der niedrigen Inzidenz lassen sich Ansätze zur Prävention ab

leiten. In der Anästhesiologie traten 45% der schweren Behandlungsfehler beim Atemwegsmanagement auf, was die Bedeutung der aktuellen S1Leitlinie Atemwegsmanagement der DGAI nach

drücklich unterstreicht. In der Intensiv

medizin betrafen schwere Behandlungs

fehler in einem Drittel der Fälle die Diagnose und Therapie einer Infektion, Sepsis oder eines septischen Schocks.

Die Ergebnisse vorliegender Studie wei

sen damit auf wichtige Schwerpunkte hin, die zur Verbesserung der Patienten

sicherheit in der Anästhesiologie und Intensivtherapie im Mittelpunkt des In

teresses stehen müssen.

Literatur

1. Gerst T: Behandlungsfehler: Auf konstant niedrigem Niveau. Dtsch Ärztebl 2015;112:A-1118

2. Staender S, Schaer H, Clergue F, Gerber H, Pasch T, Skarvan K, Meister B: A Swiss anaesthesiology closed claims analysis:

report of events in the years 1987-2008.

Eur J Anaesthesiol 2011;28:85-91 3. Reed S, Arnal D, Frank O, Gomez-Arnau

JI, Hansen J, Lester O, Mikkelsen KL, Rhaiem T, Rosenberg PH, St Pierre M, Schleppers A, Staender S, Smith AF:

National critical incident reporting sys- tems relevant to anaesthesia: a European survey. Br J Anaesth 2014;112:546-55 4. Cook TM, Bland L, Mihai R, Scott S:

Litigation related to anaesthesia: an analysis of claims against the NHS in England 1995-2007. Anaesthesia 2009;64:706-18

5. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG, Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care M, Sentinel Events Evaluation Study I: Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study.

Intensive Care Med 2006;32:1591-8 6. Hachenberg T, Neu J, Werner S,

Wiedemann D, Schaffartzik W: Qualität anästhesiologischer Gutachten bei medizinischen Schadensfällen. Anaesthesist 2012;61:497-502

7. Jena AB, Seabury S, Lakdawalla D, Chandra A: Malpractice risk according to physician specialty. N Engl J Med 2011;365:629-36

8. Freestone L, Bolsin SN, Colson M, Patrick A, Creati B: Voluntary incident reporting by anaesthetic trainees in an Australian hospital. Int J Qual Health Care 2006;18:452-7

9. Ashpole KJ, Cook TM: Litigation in obstetric general anaesthesia: an analysis of claims against the NHS in England 1995-2007. Anaesthesia 2010;65:529-30 10. Cook TM, Scott S, Mihai R: Litigation

related to airway and respiratory complications of anaesthesia: an analysis of claims against the NHS in England 1995-2007. Anaesthesia 2010;65:556-63 11. Szypula K, Ashpole KJ, Bogod D,

Yentis SM, Mihai R, Scott S, Cook TM:

Litigation related to regional anaesthesia:

an analysis of claims against the NHS in England 1995-2007. Anaesthesia 2010;65:443-52

12. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW: Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis.

Anesthesiology 1990;72:828-33 13. Cheney FW, Posner KL, Lee LA, Caplan

RA, Domino KB: Trends in anesthesia- related death and brain damage: A closed claims analysis. Anesthesiology 2006;105:1081-6

14. Holland R, Webb RK, Runciman WB:

The Australian Incident Monitoring Study. Oesophageal intubation: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:608-10 15. Russell WJ, Webb RK, Van der Walt

JH, Runciman WB: The Australian Incident Monitoring Study. Problems with ventilation: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:617-20

16. Irita K, Kawashima Y, Morita K, Seo N, Iwao Y, Tsuzaki K, et al: [Critical events in the operating room among 1,440,776 patients with ASA PS 1 for elective surgery]. Masui 2005;54:939-48

(10)

an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.

Anesthesiology 2013;118:251-70 18. Goldmann K, Braun U: Airway manage-

ment practices at German university and university-affiliated teaching hospitals- -equipment, techniques and training:

results of a nationwide survey. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:298-305 19. Piepho T, Cavus E, Noppens R, Byhahn C,

Dörges V, Zwissler B, Timmermann A:

S1-Leitlinie Atemwegsmanagement.

Arbeitsgemeinschaft der Wissen schaft- lichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. 2015; www.awmf.org

20. Borges BC, Boet S, Siu LW, Bruppacher HR, Naik VN, Riem N, Joo HS:

Incomplete adherence to the ASA difficult airway algorithm is unchanged after a high-fidelity simulation session.

Can J Anaesth 2010;57:644-9

23. Pitkänen MT, Aromaa U, Cozanitis DA, Förster JG: Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000 to 2009. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:553-64 24. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K: Serious complications related to regional anesthesia:

results of a prospective survey in France.

Anesthesiology 1997;87:479-86 25. Schaffartzik W, Hachenberg T, Rust J,

Neu J: Anästhesiezwischenfalle – Schäden durch Regionalanästhesie – "closed claims" der Norddeutschen Schlichtungsstelle. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011;46:40-5; quiz 46

26. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, Posner KL: Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis.

Anesthesiology 1999;90:1062-9

1997;41:445-52

28. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990- 1999. Anesthesiology 2004;101:950-9 29. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA,

Royal College of Anaesthetists Third National Audit P: Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009;102:179-90

30. Peng PW, Smedstad KG: Litigation in Canada against anesthesiologists practicing regional anesthesia. A review of closed claims. Can J Anaesth 2000;47:105-12

31. Lee LA, Posner KL, Domino KB, Caplan RA, Cheney FW: Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s: a closed claims analysis.

Anesthesiology 2004;101:143-52

(11)

anticoagulants in the perioperative and intensive care unit setting.

Anesthesiology 2013;118:1466-74 43. Janssens U: Frühe zielorientierte

Therapie bei schwerer Sepsis. Med Klin Intensivmed Notfmed 2014;109:568-76.

Korrespondenz

adresse

Prof. Dr. Dr. med.

Thomas Hachenberg Klinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie

Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.

Leipzigerstraße 44

39120 Magdeburg, Deutschland Tel.: 0391 6713500

Fax: 0391 6713501 E-Mail:

thomas.hachenberg@med.ovgu.de 32. Schaffartzik W, Neu J: Schäden in der

Anästhesie. Ergebnisse der Hanno- verschen Schlichtungsverfahren 2001- 2005.]. Anaesthesist 2007;56:444-8 33. Lee LA, Posner KL, Cheney FW, Caplan

RA, Domino KB: Complications associated with eye blocks and peripheral nerve blocks: an american society of anesthesiologists closed claims analysis.

Reg Anesth Pain Med 2008;33:416-22 34. Thomas AN, Taylor RJ: Review of

patient safety incidents reported from critical care units in North-West England in 2009 and 2010. Anaesthesia 2012;67:706-13

35. Bergquist-Beringer S, Dong L, He J, Dunton N: Pressure ulcers and preven- tion among acute care hospitals in the United States. Jt Comm J Qual Patient Saf 2013;39:404-14

36. Valentin A, Schiffinger M, Steyrer J, Huber C, Strunk G: Safety climate reduces medication and dislodgement errors in routine intensive care practice.

Intensive Care Med 2013;39:391-8 37. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B,

Moreno R, Metnitz B, Bauer P,

Metnitz P, Research Group on Quality Improvement of the European Society of Intensive Care M, Sentinel Events Evaluation Study I: Errors in administra- tion of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study.

BMJ 2009;338:b814

38. Hoffmann B, Rohe J: Patient safety and error management: what causes adverse events and how can they be prevented?

Dtsch Ärztebl Int 2010;107:92-9 39. Starmer AJ, Spector ND, Srivastava R,

West DC, Rosenbluth G, Allen AD, et al:

for the I-PASS Study Group: Changes in medical errors after implementation of a handoff program. N Engl J Med 2014;371:1803-12

40. Gerst T, Richter-Kuhlmann E: Behand - lungsfehler. Bemühungen um Trans- parenz. Dtsch Ärztebl Int 2013;111:

1192-3

41. Gronemeyer S, Zobel A, Müller H:

Jahresstatistik 2013: Behandlungsfehler- Begutachtung der MDK-Gemeinschaft. . http://www.mds-ev.de/4181.htm 2014 42. Levy JH, Faraoni D, Spring JL, Douketis

JD, Samama CM: Managing new oral

Medizinische und juris­ tische Bewertung von schweren Behandlungs­ fehlern in Anästhesio­ logie, Intensivtherapie und Notfallmedizin