Zusammenkunft von 14 000 Gastroenterologen

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Bei der gastroösophagealen Reflux- krankheit (GERD) gab es eine wichtige Studie: Sie verglich die chirurgische Fundoplikatio Nissen bei GERD-Pati- enten mit refraktärem Sodbrennen (n = 78) mit der pharmakologischen Thera- pie. Die dreiarmige Studie untersuchte den Nutzen der chirurgischen Interven- tion versus Protonenpumpenhemmer (PPI), Baclofen plus Desipramin versus PPI plus zwei Plazebopräparate. Die Symptome wurden vierteljährlich erho- ben (GERD-HRQL) und die Medika- tion angepasst. Nach einem Jahr zeigte sich, dass es den operierten Patienten signifikant besser ging als jenen, die pharmakologisch behandelt worden waren, egal ob mit oder ohne Baclofen und Desipramin. PPI-refraktäre GERD-Patienten sollten demnach die Möglichkeit einer solchen chirurgi- schen Intervention erhalten, so das Fa- zit der Studie (1).

Neue Guidelines und Zuwachs bei Colitis ulcerosa

Beim Thema chronisch entzündliche Darmerkrankungen sind für die Behand- lung neue Guidelines erschienen (2).

Diese entstanden in Zusammenarbeit mit den verschiedensten am Thema involvier- ten Disziplinen, wie behandelnden Ärz- ten, Chirurgen, Pädiatern, Ernährungs- beratern, Radiologen, Hausärzten sowie Patienten. Noch nicht in die Guideline Eingang gefunden hat die erst kürzlich publizierte UNIFI-Studie zur Induktions- und Erhaltungstherapie der Colitis ulce- rosa mit dem monoklonalen IL-12/

IL23-Antikörper Ustekinumab (3). Die- ser, in der Indikation Morbus Crohn be- reits erfolgreich etabliert, wurde nun auch auf Anfangswirkung und Remissi- onserhalt bei Patienten mit mittlerer bis

schwerer Colitis ulcerosa im Vergleich zu Plazebo untersucht. Patienten, die nach acht Wochen Induktion auf den Antikör- per angesprochen hatten, wurden in eine 44-wöchige Erhaltungstherapiestudie mit Ustekinumab versus Plazebo rando- misiert. Als primärer Endpunkt der In- duktionsstudie war die klinische Remis- sion nach acht Wochen definiert, als sekundärer Endpunkt die endoskopische Verbesserung, das klinische Ansprechen, die Veränderung im IBDQ-Score sowie die histoendoskopische Mukosaheilung.

In der Erhaltungsstudie galt als primärer Endpunkt die klinische Remission nach 44 Wochen, sekundäre Endpunkte waren die klinische Response, die endoskopi- sche Verbesserung, die steroidfreie klini- sche Remission sowie die klinische Re- missionserhaltung bei Patienten, die nach der Induktion bereits eine Remission er- reicht hatten.

In der Induktionsphase erreichten signifi- kant mehr Patienten unter Ustekinumab nach acht Wochen eine Remission als unter Plazebo (15,6 vs. 5,3%). Unter den Patien- ten, die in der Induktionsphase eine Remis- sion erreicht hatten und in die Erhaltungs- phase randomisiert wurden, war der Anteil derer mit einer Remission nach 44 Wochen in der Ustekinumabgruppe (q12w 38,4%, q8w 43,8% vs. Plazebo 24%) signifikant grösser als unter Plazebo. Die Nebenwir- kungsinzidenz war etwa ähnlich hoch wie unter Plazebo. Alle anderen Endpunkte wurden unter dem Biologikum ebenfalls signifikant besser als in der Plazebogruppe.

Das bedeutet, dass Ustekinumab in der In- duktion und in der Remissionserhaltung wirksamer ist als Plazebo.

Mikrobiom in aller Munde

Ein grosses Feld ist die Forschung am Mikrobiom. Hier stach gemäss El-

Omar eine in «Nature Medicine» pub- lizierte Arbeit heraus, die das Darmmi- krobiom bei Elite-Marathonläufern untersuchte. Es zeigte sich, dass bei den Sportlern fünf Tage nach einem Mara- thonlauf der Anteil an Veillonella aty- pica grösser war als vor dem Lauf. Die- ses Bakterium wandelt Lactat in Propionat um. Das heisst, dass V. aty- pica die Laufzeit durch die metaboli- sche Konversion von leistungsabhängig entstandener Milchsäure erhöht, weil Muskelschmerzen erst später auftreten.

Diese Erkenntnis könnte nicht nur für Spitzensportler, sondern auch für ältere Personen mit Sarkopenie interessant sein (4), so El-Omar.

Pilze und Virome spielen auch mit

Galt das Interesse am Mikrobiom bislang der Veränderung von Bakterienstämmen, scheinen auch Pilze und Viren beziehungs- weise Virome eine Rolle zu spielen, zu- mindest was die Pathogenese von gastro- intestinalen Mukosaerkrankungen wie Colitis ulcerosa und Kolonkarzinom be- trifft, wie neueste Arbeiten andeuten (5 – 7). Auch die Mundflora kann Hinweise liefern. In Bezug auf Pankreaskrebs fand ein Forscherteam heraus, dass eine Ver- änderung des Mikrobioms im Mund mög- licherweise das Risiko für diesen Krebs erhöht. Träger von Porphyromonas gingi- valis und Aggregatibacter actinomycetem- comitans in ihrer Mundflora haben ein erhöhtes Risiko, an Pankreaskrebs zu er- kranken (8). Zudem scheint das Mikro- biom des Pankreaskarzinoms die Onko- genese durch die Unterdrückung der Immunabwehr zu fördern, wie eine wei- tere Arbeit nahelegt (9). Eine weitere inte- ressante Arbeit untersuchte das Tumormi- krobiom von Patienten mit Pankreaskarzinom. Sie fand heraus, dass

Highlights der UEG-Week in Barcelona

Zusammenkunft von 14 000 Gastroenterologen

Was gibt es Neues in der Gastroenterologie? In den vergangenen Jahren liess die Hepatitis C die Publika-

tionzahlen hochschnellen, heute ist es das Thema des Mikrobioms. An der UEG-Week fanden viele Ses-

sions dazu statt. Prof. Emad El-Omar, St. George & Sutherland Clinical School, University of New South

Wales, Sydney (AUS), präsentierte ausgewählte Neuheiten auf dem gastroenterologischen Gebiet.

ARS MEDICI 23 | 2019

Langzeitüberlebende (≥ 5 Jahre) ein diversifizierteres bak- terielles Tumormikrobiom besitzen als solche, die den Krebs nur kurze Zeit überleben. Bestimmte Bakterienar- ten, wie Pseudoxanthomonas, Streptomyces, Saccharopo- lyspora und Bacillus clausii, erwiesen sich als prädiktiv für das Überleben. Eine experimentelle Stuhl Transplantation von humanem Stuhl von Lang- und Kurzzeitüberlebenden sowie Kontrollen bewirkte bei Mäusen mit Pankreaskar- zinom eine Veränderung des Tumormikrobioms wie auch des Tumorwachstums und der Tumorinflitration (10).

Bei übergewichtigen und adipösen Patienten könnte sich Akkermannsia muciniphila für einen therapeutischen oder präventiven Einsatz als nützlich erweisen. Eine kleine doppelblind randomisierte klinische Studie mit 40 adipö- sen oder übergewichtigen Teilnehmern zeigte nach drei- monatiger täglicher Supplementierung von A. muciniphila versus Plazebo eine signifikante Verbesserung von meta- bolischen Parametern wie erhöhte Insulinsensitivität, ver- ringerte Insulinämie und reduziertes Totalcholesterin.

Gemüse und mediterrane Ernährung gut fürs Mikrobiom

Grüne Bohnen, Fisch, Nüsse und Wein fördern die Bio- synthese von kurzkettigen Fettsäuren, dem Hauptener- gielieferanten der protektiven Darmflora. Das könnte auch bei gastrointestinalen Erkrankungen nützlich sein.

Forscher der medizinischen Universität Groningen (NL) untersuchten den Einfluss von über 160 Lebensmitteln auf das Darmmikrobiom von vier Personengruppen (n

= 1423): Personen aus der Gesamtbevölkerung, Mor- bus-Crohn-Patienten, Colitis-ulcerosa-Patienten und Patienten mit Reizdarm (IBS). Jeweils eine Stuhlprobe der Teilnehmer zusammen mit Angaben aus dem Food Frequency Questionnaire lieferten die Grundlage für die Rekonstruktion der Microbiota. Die Auswertung zeigte, dass pflanzliche Proteine zu einer Erhöhung von Bifido- bakterien und zu einer Reduktion von Blautia und Strep- tokokken führen. Die gegenteilige Wirkung zeigte sich bei tierischem Protein. Wie erwartet, bewirkten fettarme Milchprodukte eine Erhöhung von Laktobazillen und Bifidobakterien. Ein Ernährungsmuster, bestehend aus Gemüsen, Früchten, Getreide, Nüssen, Wein und Fisch, stand im Zusammenhang mit grösserer Fülle an Rose- buria homonis, Faecalibacterium prausnitzii und Bifido- bakterien und der Kohlenhydratfermentation.

Diese Untersuchung legt nahe, dass eine Ernährung reich an Brot, grünen Bohnen, Fisch und Nüssen mit einer Reduktion von potenziell schädlichen anaeroben Bakterien im Zusam- menhang steht sowie mit tieferen Entzündungsmarkern im Stuhl, wie sie bei intestinaler Entzündung entstehen. Erhöhte Entzündungsmarker und eine verminderte nutzbringende Bakterientätigkeit wurden dagegen bei vermehrter Einnahme von Fleisch, Fast Food und raffiniertem Zucker beobachtet.

Mit einer entsprechenden Ernährung könnte das Darmmi- krobiom moduliert und durch antiinflammatorische Eigen- schaften zu einer Mukosaprotektion angeregt werden (11).

Update Hepatologie

Auf dem Gebiet der Hepatolgie fasste Prof. Thomas Berg, Klinik und Polyklinik für Gastroenterologie, Hepatologie,

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Infektiologie und Pneumologie, Universi- tätsklinik Leipzig (D), die Neuerungen zu- sammen. In der Behandlung der Hepatitis C sei heute die genotypunabhängige The- rapie mit Velpatasvir/Sofosbuvir während zwölf Wochen sowie die Behandlung mit Glecaprevir/Pibrentasvir während acht Wochen gut etabliert, berichtet Berg. Die Frage sei nun, bei welchen Patienten nach abgeheilter Infektion weiterhin ein Risiko für die Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms bestehe (HCC). Anhand einer retrospektiven Studie, die das 3-Jahres-Ri- siko für HCC nach Abheilung der Virus- infektion anhand von verschiedenen Para- metern, wie zum Beispiel Alter, Zirrhose, Albumin, Leberwerte und Zellzahl unter- suchte, entwickelten die Autoren einen HCC-Risk-Calculator. Dieser ist unter www.hccrisk.com verfügbar. Es zeigte sich, dass bei Patienten mit bestehender Zirrhose das Risiko erhöht ist (12). Die EASL-Gui- delines empfehlen, bei Patienten mit fort- geschrittener Fibrose (F3) oder Zirrhose (F4) nach Abheilung der Hepatitis-C-Infek- tion alle sechs Monate eine Sonografie zur Kontrolle durchzuführen (13).

Mittel gegen Fettleber

Die nicht alkoholische Fettleber (NAFLD) wird zu einem immer grösseren Problem, die weltweite Prävalenz liegt im Durch- schnitt bei etwa 25 Prozent (14). Als Folge davon werden gemäss einer Vorausberech- nung bis zum Jahr 2030 die Inzidenzen von dekompensierter Zirrhose, HCC und le- berbedingtem Tod bei NAFLD-Patienten weltweit kontinuierlich steigen (15). In der Therapie werden verschiedene, bereits fortgeschrittene Ansätze verfolgt. Auf die Fibrosierung hat es Selonsertib, ein Inhibi- tor der Apoptosesignal-regulierenden Ki- nase 1 (ASK1), abgesehen. Dieser ent- täuschte jedoch in der Phase-III-Studie nach zuvor vielversprechenden Resultaten in der Phase II. Die Substanz habe keine histologische Verbesserung der Fibrose be- wirken können, so Berg. Cenicriviroc ad-

ressiert ebenfalls die Fibrosierung, Elafi- branor, ein PPAR-alpha/delta-Agonist, und Obeticholsäure, ein Farnesoid-X-Re- zeptor-Agonist zielen auf den Lipidmeta- bolismus. Von Letzterem sind die finalen Resultate der Phase-III-Studie REGENE- RATE bereits verfügbar. Die Fibrosierung wurde unter Obeticholsäure nach 18 Mo- naten bei signifikant mehr Patienten um mehr als 1 Fibrosegrad reduziert als unter Plazebo (23,1 vs. 11,9%) (16). Obetichol- säure ist bereits bei der primären biliären Cholangitis zugelassen und in dieser Indi- kation in Kombination mit Ursodesoxy- cholsäure (UDCA) für Patienten, die unter UDCA allein schlecht ansprechen (17).

Das Ansprechen auf Obeticholsäure nimmt in der Langzeitbehandlung nicht ab und bleibt in etwa stabil, wie 3-Jahres-Zwi- schenergebnisse der auf fünf Jahre angeleg- ten Langzeit-Sicherheits- und Wirksam- keitsstudie POISE zeigen (18). Bei Patienten mit primärer biliärer Cholangitis ist auch die Anwendung der dafür noch Off-La- bel-Medikation Bezafibrat interessant: Es erhöht die Response bei Patienten mit in- komplettem Ansprechen unter UDCA und verringert die Juckreizintensität. In der Be- handlung des fortgeschrittenen HCC ist nach einer Dekade alleiniger Therapieop- tion mit Sorafenib kürzlich Lenvatinib als First-Line-Therapie dazugekommen sowie Regorafenib als Zweitlinienpräparat.

Mehrere andere Präparate, wie Cabozan- tinib und Ramucirumab, stehen ebenfalls in der zweiten Reihe, sie sind dafür in der Schweiz aber noch nicht zugelassen.

Valérie Herzog

Quelle: «What is new in Gastroenterology?» und

«What is new in Hepatology?» United European Gas- troenterology Week (UEGW) 2019, 21. bis 23. Oktober in Barcelona.

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Fotos: vh