Akute Verwirrtheit:
das Stiefkind der Psychiatrie Delir mit und ohne Demenz Behandlung, Behandlungsfehler
Peter Fischer
Psychiatrische Abteilung, Donauspital / SMZ-Ost, Wien
Vortrag: 7. Fachtagung Demenz, Eisenstadt, 19.10.2013
Akute Verwirrtheit (Delir) ein folgenschweres Syndrom
• Verlängerung des Krankenhausaufenthalts
• Schlechtere Ergebnisse der Grundkrankheit
• Häufigere Übernahme in Pflegeinstitution
• Höhere Sterblichkeit
• Selbstgefährdung
• Fremdgefährdung
• Bleibende kognitive Störungen
Akute Verwirrtheit (Delir) Deskriptive Epidemiologie
• 50 % der hospitalisierten Patienten sind über 70 Jahre alt Delir in 30 – 50 % der hospitalisierten über 70-Jährigen !
• Etwa 40 % der Patienten an Intensivstationen entwickeln oder leiden an akuter Verwirrtheit
• Postoperatives Delir: Koronarer Bypass: 30 – 40 % Endoprothetik elektiv: 10 – 15 %
Schenkelhalsfraktur: 50 – 70 %
• Akute Verwirrtheit wird bis 2050 weiter zunehmen
• Prävention ist möglich (40 % der Fälle verhinderbar)
• Zwei Drittel der Delirien werden nicht diagnostiziert !!!
Confusion Assessment Method CAM
• Akuter Beginn der Symptomatik
• Störungen der Aufmerksamkeit
– Hat der Patient Schwierigkeiten, seine Aufmerksamkeit gezielt zuzuwenden, ist der Patient also leicht ablenkbar oder hat der Patient Schwierigkeiten
dem Gespräch zu folgen?
und
– Schwankte diese Störung der Aufmerksamkeit während der Exploration, kam es also zu Phasen gestörter Aufmerksamkeit oder abwechselnd zu stärkerer bzw. schwächerer Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit?
Confusion Assessment Method- CAM (Folie 2)
• Desorganisiertheit des Denkens
– War der Gedankengang des Patienten desorganisiert oder inkohärent, sprach er also unzusammenhängend oder sinnlos, bzw. war seine Gedankenabfolge unklar oder unlogisch oder sprangen seine Gedanken nicht nachvollziehbar von Thema zu Thema?
und/oder
• Quantitative Bewusstseinsveränderung
– wach
– übersensibel
– schläfrig, stuporös – comatös
Confusion Assessment Method- CAM (Folie 3) Items 5-11 fließen nicht in die Diagnose ein
• 5. Desorientiertheit
• 6. Gedächtnisstörung
• 7. Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen,..)
• 8. Agitiertheit – Hemmung
• 9. Geänderter Schlaf-Wach-Rhythmus
• 10. Dauer der Symptomatik
• 11. Affektive Auffälligkeiten
Dementia Among Medical Inpatients
Evaluation of 2000 Consecutive Admissions
Erkinjuntti et al, Arch Intern Med 1986;146:1923-6
• Universitätskrankenhaus, Interne Klinik
• 14 Monate, > 55 Jahre, mittleres Alter ~ 72 Jahre
• Prävalenzen: Demenz 5 % Delir 15 %
• Nachuntersuchung: 25 % der deliranten Patienten leiden auch an Demenz
• 41 % der Demenzpatienten und 12 % der nicht-
dementen Patienten erlitten ein Delir
PRÄDISPOSITION
Hohe Vulnerabilität
Hohes Lebensalter
Hohe somatische Komorbidität Hör-/ Sehbehinderung Dehydratation Malnutrition Anämie Niedriges Serumalbumin Alkoholismus Angst/ Depression Benzodiazepingebrauch Schmerz Kognitive Störung Einsamkeit Niedrige Intelligenz
Niedrige Vulnerabilität
EXOGENE NOXE
Potente Noxe
Chirurgischer Eingriff
Anticholinergika
Intensivpflichtigkeit Blutverlust
Organversagen (Leber, Niere) Hypo-/ Hyperglykämie
Arterielle Hypertonie Akute Infektion
Elektrolytentgleisung
Respiratorische Komplikationen (Hypoxie) Entzugssyndrom (Alkohol, Sedativa)
Einnahme psychoaktiver Medikamente Immobilisation/ körperliche Beschränkung Fremde Umgebung
Schwache Noxe
DELIRURSACHEN
Delirinduzierende Medikation
Sedativa, Hypnotika: Benzodiazepine, …
Anticholinergika: Atropin, Scopolamin, Antihistaminika
Parkinsonmedikamente (Benzatropin, …)
Spasmolytika (gastroenterologisch, urologisch) Heterozyklische Antidepressiva (Amitriptylin, …) Neuroleptika (Clozapin, Olanzapin...)
Kardiaka, Antihypertensiva: Antiarrhythmika (Lidocain, Quinidin, Procainamid) Antihypertensiva (Methyldopa, Betablocker),
Digitalisglykoside
Antazida, Prokinetika: H2-Antagonisten (Cimetidin, Ranitidin, …) Metoclopramid
Opiatanalgetika, Antikonvulsiva Aminophyllin, Theophyllin
Chemotherapeutika (Penicilline, Metronidazol, Gyrasehemmer, ...) Kortikosteroide, Interferone
Levodopa, Dopaminagonisten, Amantadine Lithium
...
The Cause of Delirium in Patients With Hip Fracture
Brauer C et al, Arch Int Med 2000;160:1856-
• Definitive cause: 7 %
• Probable cause: 20 %
• Possible cause: 11 %
• Unknown cause: 61 %
• The treatment of delirium can not be restricted to the
treatment of the cause of the particular delirium, because
this cause is frequently not known definitively.
Severity of Cholinergic Degeneration Increases Risk for Delirium in Dementia
(Up – Down)
• Dementia with Lewy bodies
• Parkinson‘s disease with dementia
• Parkinson‘s disease without dementia
• Presenile Alzheimer‘s dementia
• Senile Alzheimer‘s dementia
• Others: Corticobasale Degeneration Progressive Supranuclear Palsy
• No cholinergic degeneration: FTD, Vascular Dem
APA Practice Guideline „Delirium“
Am J Psychiatry May 1999 (suppl): 156(5): 1-20
• Antipsychotics often the treatment of choice (I):
– Haloperidol 1-2mg every 2-4 hours as needed
– Elderly: 0,25-0,5mg every 2-4 hours (and higher)
– i.v.: Haloperidol 10mg Bolus + 5-10mg/hour infusion – Single cases: risperidone, olanzapine, quetiapine
• Benzodiazepines for withdrawal delirium (III).
• Cholinergics (physiostigmin) useful in delirium
caused spedifically by anticholinergics (II).
Stufenschema zur Therapie eines Delirs: Allgemeines
• Th. auslösender Faktoren (Exsiccose, ...)
• Überprüfung der Medikation
• Überwachung des Patienten (ICU?, ..)
• Vitalparameter
• Orientierungsfördernde Maßnahmen
• Vermeidung Reizdeprivation
• Kontinuität der pflegerischen Betreuung
• Regelmässigkeit des Tag-Nacht-Rhythmus
Stufenschema zur Therapie eines Delirs bei Gefährdung
• Haloperidol 2-5 mg initial, bis 3 x / die
• Alternative: Risperidon 2 – 6 mg/die
• Weitere atypische Antipsychotika: Quetiapin ??
• Cave: Benzodiazepine, außer bei Verdacht auf Substanzentzugskomponente des Delirs
• Problem: Fixierung
• Optimum: Sitzwache
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