Nr. 4 • August 2012 • 37. Jahrgang • G 49171
Zahnärzteblatt W e s t f a l e e n - L i p p p e e
Zurück aus dem Urlaub
` Kammerversammlung der ZÄKWL
` Vertreterversammlung der KZVWL
Gemäß den Beschlüssen der KV der ZÄKWL und der VV der KZVWL werden die Kammerversammlung und die Vertreterversammlung an einem Wochenende,
am 16. und 17. November 2012
in der Kassenärztlichen Vereinigung Robert-Schimrigk-Straße 4–6 44141 Dortmund, durchgeführt.
Ablauf:
` Freitag, 16.11.2012, 14:00 Uhr: Kammerversammlung der ZÄKWL
` Samstag, 17.11.2012, 09:00 Uhr: Vertreterversammlung der KZVWL
Die Sitzungen sind für Mitglieder der KZVWL bzw. ZÄKWL öffentlich.
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` S Samstag, 17.11.2012, 09:00 U Uh hr: V Vert tret terversamml lung d der K KZ ZV VW WL L
Die Sitzungen sind für Mitglieder der KZVWL bzw. ZÄKWL öffentlich.
Editorials
Dr. Bernhard Reilmann
Vorstandsvorsitzender der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe
O
lympia in London, Fußballeuropameisterschaft, Euro-Krise, Ausstieg aus der Atomkraft, vieles läuft in diesem Jahr nicht so, wie wir es uns in Deutschland wünschen.GOZ-Novellierung, Versorgungsstrukturgesetz (VStG), Patienten- rechtegesetz, wie läuft für die Zahnärzte die Erfolgsuhr für unser be- rufliches Umfeld? Können wir einen Blick in die Zukunft wagen?
Die wirtschaftliche Basis für unser zahnärztliches Handeln ist die Honorareinnahme, geregelt in privater Gebührenordnung und über SGB V-basierte Verträge mit den gesetzlichen Krankenkassen. Beide Wege wurden zum 1. Januar maßgeblich durch den Gesetzgeber geän- dert. Die GOZ-Novelle ist mit allen bekannten und unbekannten Pro- blemen auf dem Umsetzungsweg, um sich zu bewähren. Auch das VStG ist in der Umsetzung. Erste Verträge mit den gesetzlichen Kran- kenkassen sind geschlossen.
Die Auswirkungen für beide Vorgaben sind zurzeit nicht wirklich erkennbar, da bricht die Diskussion bei den Auguren im Vorfeld der Bundestagswahlen 2013 um den Fortbestand der privaten Kranken- versicherung los. Gleichzeitig werden wir mit aggressiver Werbung
„Ruinös teurer Zahnersatz? So geht’s viel günstiger“ unter Feuer ge- nommen. Neben tariflichen Veränderungen, die bei den Mitarbeite- rinnen zu erwarten sind, nehmen wir an der täglichen, allgemeinen Teuerungswelle automatisch teil.
Sicherlich wird bei der Verallgemeinerungstendenz uns Zahnärzte die Forderung der gesetzlichen Krankenkassen nach einer Honorar- kürzung um 7 % medial auch treffen. Irritiert anfragende Kollegen las- sen schon ahnen. In Vergessenheit bleibt dabei, dass wir an den poli- tischen Zugaben der vergangenen Jahre nicht teilgenommen haben, und momentan uns lediglich der Veränderungsknochen des VStG im Jahre 2013 als positives Geschmackskorrigenz vorgehalten wird. Aus diesem Grund sollten wir vordergründig nicht gefährdet sein!
Eine Ruhepause mit Konzentration auf unser Kerngeschäft „die Zahnheilkunde“ wird uns in der freiberuflichen Tätigkeit perspekti- visch also nicht ermöglicht.
Bereiten wir uns in dieser Sommerpause auf einen Spagat zur Jahreswende vor, der uns starke Nerven abverlangt für Änderungen, die die Gesellschaft über ihr Selbstverständnis über die zahnmedizi- nische Leistungsbereitschaft oder die die Politik über ihre Leistungs- grenzeneinschätzung einfordern werden.
Da sind dann noch die Verhandlungspartner der GKV, die im Wettbewerb untereinander unterwegs sind und Gesellschafts- und Politikinteressen vereinen müssen. Auf diese Art und Weise bleibt uns im Sommerloch die Diskussion um die Praxisgebühr erhalten.
Die TK spricht es offen aus, was uns Zahnärzten an Bürokratismus, Verwaltungsaufwand und Prophylaxehindernissen an dieser Kranken- kassengebühr schon lange bekannt ist und missfällt. Die Gebühr muss weg. Sie hat ihr Ziel des Steuerns nachweislich und in unseren Praxen schon gar nicht erreicht.
Ich wünsche Ihnen, dass Sie einen Ruheplatz zur Erholung und Stär- kung in diesen Urlaubstagen gefunden haben, um Optimismus für die Zukunft zu behalten, um keinen Katastrophenkater zu bekommen, um sich für Solidarität, die die Gesellschaft auf Dauer brauchen wird, zu stärken. Bleiben Sie gesund mit Freude am Beruf im realen Leben unterwegs. ■
Zahnärztliche Zukunft – ein wirtschaft- liches Wagnis?
Dr. Klaus Bartling
Präsident der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe
I
n den Chor renommierter Gegner der unsäglichen Praxisge- bühr stimmt nun erstmalig auch der Chef der Techniker Kran- kenkasse TK, Dr. Jens Baas, ein und fordert die vollständige Abschaf- fung. Seine Argumentation kommt uns bekannt vor: Krankenkassen und Gesundheitsfonds stünden derzeit finanziell sehr gut da. Die Praxisgebühr verhindere keine unnötigen Arztbesuche und steuere Patientenströme nicht. Mit dem sinnlosen Ausstellen von Überwei- sungen auf Vorrat wäre auch endlich Schluss.Damit schließt sich der TK-Chef ohne Abweichungen dem Bun- desgesundheitsminister, uns Zahnärzten, den Ärzten und unzähligen gesetzlich Versicherten an. Alleine in Bayern sammelt die Kassenärzt- liche Bundesvereinigung noch bis Oktober in einer groß angelegten Aktion Unterschriften von Patienten. Bis jetzt beteiligten sich mehr als eine halbe Million Versicherter daran.
Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr setzte das Thema „Ab- schaffung der Praxisgebühr“ auf die Agenda seiner Gesundheitsminis- terkonferenz in Saarbrücken im Juni. Mit elf von 16 Bundesländern scheiterte jedoch ein entsprechender eingereichter Antrag. Für einen offiziellen Beschluss hätten 13 Länder dafür stimmen müssen. Es wa- ren vor allem fünf CDU-regierte Bundesländer, die sich anstelle der Abschaffung für eine andere Form der Praxisgebühr ausgesprochen hatten.
Wieder einmal stehen sich CDU und FDP nicht als Partner son- dern als Gegner in ihrer Koalition gegenüber. Und wieder bleiben Zahnärzte, Ärzte und Patienten ohne einen klaren Kurs mit konkreten Lösungen zurück und müssen sich weiter mit dem bürokratischen
„Monster“ Praxisgebühr herumschlagen.
Das ist grundsätzlich nichts Neues für uns als Beteiligte und scharfe Beobachter. Schließlich schleppen wir in unserer Praxistätig- keit so manches kleinere oder größere Bürokratiemonster mit uns herum. Dennoch verdeutlichen das Thema Praxisgebühr und der Streit um deren Abschaffung einmal mehr den Irrwitz, dem wir in vie- len Bereichen des Gesundheitssystems ausgesetzt sind:
Alle wissen, dass es ineffektiv ist, unnötig Kosten verschlingt und definitiv zu keinem befriedigenden Ergebnis führen wird. Und trotz- dem passiert nichts. Im Gegenteil: Die Verantwortlichen diskutieren um das Problem herum. So läuft alles weiter – wir Praxen haben die Verwaltungs- und unsere Patienten ihre Privatkosten. Wen stört es, das Geld fließt ja …
Doch hin und wieder sprüht ein kleiner Funken Hoffnung: So wird die Hanseatische Krankenkasse ihren Versicherten rückwirkend zum 1. Januar 2012 im Rahmen ihres Bonusprogramms die zehn Euro Pra- xisgebühr bei Zahnarztbesuchen zurückerstatten.
Vielleicht zieht ja nun auch die Techniker Krankenkasse nach.
Getreu dem Motto: Nimm die Dinge selbst in die Hand. Wir Zahn- ärzte wären – auch zur Unterstützung unserer Patienten – eindeutig dafür. ■
Praxisgebühr?
Endlich abschaffen!
Prophylaxe
Herausgeber
Zahnärztekammer Westfalen-Lippe Auf der Horst 29
Postfach 8843 48023 Münster
Kassenzahnärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe Zahnärzteblatt Westfalen-Lippe
c/o KZVWL Auf der Horst 25 Postfach 4220 48023 Münster
Bekanntmachung der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe gem. § 23 der Satzung.
Mit Amtlichen Nachrichten der
Kassenzahnärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe gem. § 31 der Satzung und § 15 der Zulassungs- verordnung für Vertragszahnärzte.
Gesamtredaktion
Dr. Burkhard Branding
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Redaktion ZÄKWL
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Layout
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Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht in jedem Fall die Meinung der Körper schaften wieder.
IMPRESSUM
Zahnärzteblatt
Weesstfaalenn-LLiipppeI
n diesem Jahr stellt der Tag der Zahnge- sundheit eine Altersgruppe in den Fokus, die in der Gesellschaft und in der Zahnarzt- praxis einen immer größeren Raum einnimmt:die Bevölkerung in fortgeschrittenem Lebens- alter rund um den Wechsel in die nachberuf- liche Lebensphase. Die Generation der über 65-Jährigen ist heute gesünder als noch vor zehn Jahren, sie nimmt in der Regel aktiver am gesellschaftlichen Leben teil. Dies spiegelt sich auch bei der Mundgesundheit wider, denn diese Generation hat heute länger und mehr eigene Zähne (DMS IV 2005).
Die zahnärztliche Prophylaxe und Be- handlung muss diesen Umstand berücksichti- gen. So sollten Prophylaxe-Maßnahmen spe- ziell auf die zahnmedizinischen Bedürfnisse dieser Altergruppe ausgerichtet sein. Hierzu zählt, dass auch im höheren Lebensalter Kari- es durch eine zuckerarme Ernährungsweise und das Anwenden von Fluorid in Zahnpa- sten, Gels und Spüllösungen reduziert und sogar verhindert werden kann. Auch die Pro- blemzonen zwischen den Zähnen müssen täg- lich gereinigt werden, entweder mit Zahnzwi- schenraum-Bürstchen oder mit Zahnseide.
Besondere Aufmerksamkeit sollten die über 65-Jährigen aber der Pflege der Zahnhälse schenken. Auch der Parodontitis – einem ent- zündlichen Abbau des Zahnhalteapparats – wird durch eine effektive tägliche Mundhygie-
Tag der Zahngesundheit
Gesund beginnt im Mund – mehr Genuss mit 65 plus!
lautet das diesjährige Motto am 25. September 2012.
ne vorgebeugt. Dafür sind Zahnbürste und Zahnseide bzw. Zahnzwischenraumbürsten Standard. Noch zu wenig bekannt ist, dass es wichtig ist, auf das Rauchen zu verzichten oder den Tabakkonsum einzuschränken, um das Zahnfleisch gesund zu erhalten.
Andererseits ist diese Altersgruppe an- spruchsvoll, was ihre Erwartungen an die Le- bensqualität betrifft. Die aktive Teilnahme am gesellschaftlichen Leben besitzt für sie einen hohen Stellenwert. Dabei spielt die Mundge- sundheit eine wesentliche Rolle: Nicht nur das Sprechen und die Nahrungsaufnahme sind bei Einschränkungen und Zahnverlust eine Belastung, sondern können zudem zu Störungen der Mund- und Kieferfunktion mit Auswirkungen auf das allgemeine Wohlbefin- den führen.
Zudem hängt die Mundgesundheit we- sentlich mit der Allgemeingesundheit zusam- men. Mundgesundheit und systemische Er- krankungen stehen in gegenseitigen Abhän- gigkeiten, wie beispielsweise die Beziehungen zwischen Parodontitis und Diabetes zeigen.
Inzwischen hat die moderne Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde erhebliches Fachwissen hinzugewonnen, um die Mundgesundheit und Lebensqualität älterer Menschen zu verbes- sern. Prophylaxe spielt für die Patienten und in den Zahnarztpraxen gleichermaßen eine deutlich größere Rolle als noch vor zehn Jah-
ren. Und selbstverständlich profitiert diese Generation auch von den Fortschritten im zahnmedizinisch-therapeutischen Bereich.
Die moderne Zahnmedizin kann heute viele Dinge leisten, die vor zehn Jahren noch un- denkbar waren. Dies gilt insbesondere für die restaurative Behandlung. Beides trägt dazu bei, dass sich dadurch die Mundgesundheit der heutigen Generation 65 plus deutlich ver- bessert hat und deren Lebensqualität insge- samt gestiegen ist.
Diese Themen und konkrete Empfeh- lungen, was Menschen um die „65 plus“ be- rücksichtigen sollten, damit diese noch lange aktiv und gesund das Leben genießen können, stehen im Zentrum des diesjährigen Tags der Zahngesundheit am 25. September 2012. ■
Inhalt
Inhalt
Editorials
Zahnärztliche Zukunft – ein wirtschaftliches Wagnis? 3
Praxisgebühr? Endlich abschaffen! 3
Beruf & Politik
Einschränkungen in der Gesetzlichen Kranken versicherung droht Widerstand 6
Die Zukunft der Rehabilitation 7
„Wir werden kämpfen!“ sagt Prof. Dr. Iman Bugaighis 17
„Die Gesundheit des Menschen im Mittelpunkt“ 33
Zahnärztekammer Westfalen-Lippe: Bundesweit zuständige Stelle
für die Anerkennung von ausländischen Berufsabschlüssen 54 Patientenbeauftragte in NRW spricht mit westfälisch-lippischen Zahnärzten 54 Hochschulen
Zahnmediziner beteiligen sich am 3. Alumni-Tag der WWU 8 Beruf & Gesellschaft
Die Beziehung zwischen Zahnarzt und Patient 12
Pay for Performance (P4P) 22
Fortbildung
Gemeinsame Fortbildungsreihe Qualität & Honorar 10
GOZ-Update Sommer 2012 18
Akademie für Fortbildung: „Akademie vor Ort“ 21
Fortbildungsprogramm von KZVWL und KZVWL Service GmbH 09-10/2012 28 Akademie für Fortbildung: Zahnärztliche Fortbildung bis 12/2012 36 Fortbildungsangebot für Praxisteams zur Umsetzung des Grundschulkonzepts
„Gesund im Mund“ 48
Aktualisierung der Fachkunde und der Kenntnisse im Strahlenschutz 2012 50 Praxispersonal
Themenvielfalt und Erfahrungsaustausch bei der 14. ZMP- und ZMF-Jahrestagung 20 Schülerpraktikum – Nachwuchsstrategie für qualifizierte Mitarbeiter/-innen 40 Abschlussprüfung im Ausbildungsberuf „Zahnmedizinische(r) Fachangestellte(r)“ 42
Erwerb des Kenntnisnachweises gem. § 18 a RöV 43
KZV-Fragebogenauswertung zur Personalsituation der Praxen 44 Qualitätsmanagement
Qualitätskriterien und Qualitätsindikatoren im Rahmen von
Qualitätssicherung im Gesundheitswesen 25
BEMA-Abrechnung
Fragen zur BEMA-Abrechnung 26
BEMA | GOZ
Schnittstellen BEMA/GOZ 27
„Runder Tisch – Schnittstellen BEMA/GOZ“ wurde initiiert 53 Praxisführung kompakt
Versicherungen – sinnvoll bis überflüssig 29
Verschiedenes
So können Praxen mit QR-Codes punkten 34
Plausibilitätsprüfung – Vereinbarung in Westfalen-Lippe 35 Stiftung Hilfswerk Deutscher Zahnärzte: Klicken, spenden, Gutes tun 49
„Ökoprofit Münster“ geht in die achte Runde 51
Sitzung des Zulassungsausschusses in den Monaten September bis Oktober 2012 53
Jubilarehrung in der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe 55
Werden Sie Mitglied in der Konrad-Morgenroth-Förderergesellschaft! 56
Beratung beim Versorgungswerk in 2012 59
Bezirksstellen
Abschluss mit besonderer Note 41
Stammtische 59
GOZ kompakt
Die TOP 10 der am häufigsten gestellten Fragen zur neuen GOZ – Teil 3 46 Personalia
Geburtstage 52
Dr. Hans-Joachim Gronemeyer – Rückblick auf sein standespolitisches Wirken 57 Totengedenken 57
„Die Gesundheit des Menschen im Mittel- punkt“: Außerordentliche Bundesversammlung beschließt einstimmig neue Satzung.
Seite 33 Die Beziehung zwischen Zahnarzt und Patient unterliegt gegenwärtig einem tiefgreifenden Wandel, der neue Anforderungen an den Be- handler stellt.
Seite 12
Foto: proDente e.V.
E
nde 2011 wurde in den Medien über eine Umfrage berichtet, die im Auftrag des Finanz- und Vermögensberaters MLP vom Institut für Demoskopie Allens- bach mit Unterstützung der Bundesärzte- kammer durchgeführt worden ist (MLP Ge- sundheitsreport 2011). Die Stichprobe um- fasste 2.262 Bürger, 308 ambulant und 214 stationär tätige Ärzte.Die Berichterstattung in der Presse kon- zentrierte sich im Wesentlichen auf Umfrage- ergebnisse, in denen Zukunftssorgen zum Ausdruck kamen. So titelte Facharzt.de 1
„Bürger erwarten höhere Kassenbeiträge bei sinkenden Leistungen“, die Berliner Morgen- post 2 „Pflege: Deutsche fürchten sich vor mangelnder Absicherung im Alter“ und die Rheinische Post 3 „Deutsche in Sorge um Pflege- und Gesundheitsleistungen“. Die Ärzte Zeitung 4 weist unter der Überschrift
„Ärzte und Bürger voller Zukunftsangst“ da- rauf hin, dass Ärzte und Bürger in Deutsch- land in tiefer Sorge darüber sind, dass das Gesundheits- und Pflegesystem unzurei- chend auf den demografischen Wandel vor- bereitet ist. 82 Prozent der Befragten bekla- gen, dass die Politik der alternden Gesell- schaft keine ausreichende Bedeutung beimisst.
Kaum berichtet wurde über den Teil der Umfrage, der Rückschlüsse auf die Bereit- schaft der Bevölkerung zulässt, Einschrän- kungen in Versorgungsleistungen hinzuneh- men.
Zunächst ist von Interesse, was Bürger von der Zukunft im Einzelnen erwarten.
• 80 Prozent erwarten in den kommenden 10 Jahren Beitragssteigerungen, eine Entwick- lung hin zur Zwei-Klassen-Medizin und steigende Zuzahlungen für Arzneimittel.
• 80 Prozent erwarten, dass die Krankenkas- senbeiträge wegen der Alterung der Bevöl- kerung stärker steigen werden.
• 78 Prozent erwarten, dass mehr staatliche Mittel zur Finanzierung des Gesundheits- systems nötig sein werden.
• 58 Prozent erwarten, dass die Krankenkas- sen in den kommenden 10 Jahren nur noch
1 Facharzt.de vom 20.11.2011 2 Berliner Morgenpost vom 24.11.2011 3 Rheinische Post vom 24.11.2011 4 Ärzte Zeitung vom 24.11.2012
die Kosten für eine medizinische Grundver- sorgung übernehmen.
• Nur 16 Prozent gehen davon aus, dass das Gesundheitssystem ähnlich leistungsfä- hig sein wird wie heute.
Auf Zustimmung der Bevölkerung treffen
• höhere Tarife für Personen, die durch ihr Verhalten ein höheres Gesundheitsrisiko haben (67 Prozent)
• stärkere Beteiligung an den Behandlungs- kosten für Personen, die nicht zu Vorsor- geuntersuchungen gehen (67 Prozent)
• keine Übernahme von Leistungen, die nicht unbedingt zur Heilung von Krank- heiten notwendig sind (63 Prozent)
• strengere Handhabung bei der Bewilli- gung von Kuren (55 Prozent).
Die Einstellung der Bürger zu Einschrän- kungen in der Gesundheitsversorgung ist eindeutig.
• Die große Mehrheit lehnt jeglichen Ein- griff in die Leistungsstruktur des Gesund- heitswesens oder eine Erhöhung der Krankenkassenbeiträge ab. Dazu gehören – keine Behandlungsrestriktionen bei äl-
teren Patienten
Eine Meinungsumfrage belegt:
Einschränkungen in der Gesetzlichen Kranken versicherung droht Widerstand
– und erfordern Begründung
– keine Einschränkung der freien Arztwahl – keine kostenpflichtige Mitversicherung
von Ehepartnern
– keine Priorisierung nach Schwere der Er- krankung
– keine höhere Zuzahlung bei Arzneimit- teln
– keine weitere Eigenbeteiligung.
• Ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Be- fürwortern und Kritikern findet nur der Vor- schlag, die Krankenkassenbeiträge nicht aus- schließlich vom Arbeitseinkommen, son dern auch von anderen Einnahmen wie Miet- und Zinserträgen, abhängig zu machen. 85 Pro- zent glauben, dass sich dadurch der Alters- prozess verlangsamen würde.
Die Ergebnisse machen deutlich, dass einer- seits ein klarer Realitätsbezug zu dem be- steht, was bei einem unveränderten Leis- tungsumfang in der GKV erwartet werden kann. Immerhin meinen 80 Prozent, dass die Krankenkassenbeiträge dann wegen der Alte- rung der Bevölkerung stärker steigen werden.
Gleichzeitig erwarten 78 Prozent, praktisch der gleiche Prozentsatz, dass mehr staatliche Mittel zur Finanzierung des Gesundheitssy- stems nötig sind.
Das, was sich für die Gesundheitspolitik daraus ableiten lässt, ist eindeutig: Jede Ein- schränkung von Leistungen wird auf den Wi- derstand der Bevölkerung stoßen. Dies ist keine neue Erkenntnis. Einmal mehr wird je- doch deutlich, dass sich die Politik darauf einstellen muss, Vorschläge zur Anpassung von Leistungen an die zur Verfügung stehen- den Finanzmittel zu begründen. Sie muss aufzeigen was geschieht, wenn dieser Weg nicht gegangen wird, etwa die Zunahme ei- ner bereits heute zu beobachtenden stillen Rationierung. Gleichzeitig muss der Bevölke- rung versichert werden, dass auch in Zukunft das geleistet wird, was medizinisch notwen- dig ist, dass dafür aber andere Maßstäbe gel- ten müssen als heute. Der aufgeklärte Bürger wird dies verstehen. Er wird Einschränkungen akzeptieren, dies aber nur dann, wenn ihm die Sorge um die Finanzierung notwendiger Leistungen genommen wird. Dies erfordert Vertrauen in politische Aussagen und in poli- tisches Handeln. ■
Prof. Dr. med. Fritz Beske Nachdruck aus Arzt und Krankenhaus 3/2012 Prof. Dr. med. Fritz Beske, MPH
Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung Kiel
Foto: privat
Beruf & Politik
Beruf & Politik
A
mbulante medizinische Versorgung, Krankenhausversorgung, medizi- nische Rehabilitation und Prävention, dies sind die vier großen Bereiche der Ge- sundheitsversorgung. Sie werden aus ver- schiedenen Quellen finanziert, im Wesent- lichen durch Sozialversicherungsbeiträge und durch Steuermittel.Für die künftige Finanzierung dieser Leis- tungsbereiche sind zwei Faktoren von beson- derer Bedeut ung, die Bevölkerungsentwick- lung mit einer alternden Bevölkerung und die Finanzsituation der öffentlichen Hand. In der Bevölkerungsentwicklung ist bis 2050 ein Rück gang der Altersgruppe, die in erster Linie Versicherungsbeiträge zahlt, der Altersgruppe im erwerbstätigen Alter von 20 bis 66 Jahre von 51 auf 34 und damit um 17 Millionen zu erwarten. Gleichzeitig nimmt die Altersgrup- pe im nicht mehr erwerbsfähigen Alter, 67 Jahre und älter, von 15 auf 20 Millionen und damit um 5 Millionen zu. Diese Altersgruppe hat einen höheren Versorgungsbedarf mit hö- heren Kosten. Die Schere zwischen Bedarf an medizinischen Leistungen und den finanzi- ellen Möglichkeiten der Bedarfsdeckung geht immer weiter auseinander. Dies betrifft so- wohl die Rentenversicherung als auch die Krankenversicherung.
Je knapper die Mittel in sozialen Siche- rungssystemen, desto lauter der Ruf nach Steuermitteln. Für den Bundeshaushalt gilt die grundgesetzlich festgelegte Schulden- bremse. Ab 2016 darf der Bund keine neuen Schulden machen. Um knappe Bundesmittel streiten alle Politikbereiche wie Bildung, Fa- milienförderung, innere und äußere Sicher- heit, alternative Energie sowie Klima- und Naturschutz. Die Vorstellung, dass in der Aus- einandersetzung um begrenzte Mittel andere Politikbereiche verzichten, um Defizite in Sozial systemen auszugleichen, ist Illusion.
Dies ist die Ausgangslage. Für die Reha- bilitation gilt, dass Deutschland weltweit ne- ben dem umfangreichsten Leistungskatalog eines Gesundheitssystems auch über die um- fangreichste Rehabilitation und dabei insbe- sondere der stationären Rehabilitation ver- fügt. Für die Rehabilitation von Arbeit- nehmern ist die Rentenversicherung zuständig. Die Ausgaben für Rehabilitation sind hier budgetiert.
Die Gesundheitsversorgung in allen Fi- nanzierungsbereichen einschließlich der Ver-
Die Zukunft der Rehabilitation:
Mehr ambulant, weniger stationär, weniger Rehabilitation insgesamt
sorgung Pflegebedürftiger muss bei den zu erwartenden begrenzten Ressourcen an Geld und an Fachkräften als Einheit gesehen wer- den. Alle Leistungen stehen um knappe fi- nanzielle Mittel und um knappe Fachkräfte in Konkurrenz zueinander. Jeder Euro, an einer Stelle falsch ausgegeben, fehlt an anderer Stelle. Jede Fachkraft, falsch eingesetzt, fehlt an anderer Stelle.
Die Rehabilitation muss unabhängig von ihrem Finanzierungsträger als Teil des Ge- samtsystems gesehen und mit den gleichen Maßstäben gemessen werden wie jede ande- re Leistung auch. Dies bedeutet, dass für die Rehabilitation Leistungseinschränkungen unvermeidlich sind. Es muss daran erinnert werden, dass die potenziellen Anwärter für eine Rehabilitation in der Rentenversiche- rung bis 2050 um 17 Millionen zurückgehen
werden, wodurch schon statistisch der Bedarf an Rehabilitation erheblich sinkt.
Betroffen ist bei der Rückführung von Re- habilitationsleistungen in erster Linie die stati- onäre Rehabilitation, die teuerste Art von Re- habilitation. Die Schließung von Reha-Kliniken wird unvermeidlich. Die Bedarfsdeckung kann wesentlich mehr als bisher ambulant erfolgen und dies auch in oder an Krankenhäusern. Dies ist die vorherrschende Form von Rehabilitation in wohl allen anderen Ländern der Welt.
Es muss unvoreingenommen geprüft und es muss unvoreingenommen akzeptiert wer- den, was auf die Rehabilitation zukommt. Es darf nicht länger damit gezögert werden, sich auf eine Situation einzustellen, die unaus- weichlich ist. ■
Prof. Dr. med. Fritz Beske Nachdruck aus Nordlicht Aktuell 6/2012
Hochschulen
A
usschlaggebend dafür war die über- aus erfolgreiche Absolventen-Recher- che bei den Zahnmedizinern: So seien viele Ehemalige in Münster bzw. in unmittel- barer Nähe zum früheren Studienort geblie- ben, erläuterte MedAlum-Geschäftsführer Dr.Thomas Bauer. Neben der Ärztekammer hat sich die Zahnärztekammer Westfalen-Lippe als Kooperationspartner für diese Veranstal- tung engagiert. So nahm Kammerpräsident Dr. Klaus Bartling am Alumni-Tag teil und be- grüßte die Gäste im Anschluss an die Gruß-
Zahnmediziner beteiligen sich am 3. Alumni-Tag der WWU
Die Medizinische Fakultät der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster hat am 23. Juni ihren inzwischen 3. Alumni-Tag veranstaltet und bundesweit rund 150 ehemalige Studen- tinnen und Studenten an die Alma Mater eingeladen. „Welcome back“ hieß es im PAN-Zentrum. Dieser Neubaukomplex wurde neben der alten Anatomie errichtet. Der Verein MedAlum betonte, der Alumni-Tag sei offen für alle Interessenten – auch Nicht-Mitglieder – und bot eine bunte Mischung aus Kommunika- tion und Information. Erstmals konnte ein eigener Programmblock für Zahnmediziner in den Alumni-Tag integriert werden.
worte des Dekans, Univ.-Professor Dr. med.
Wilhelm Schmitz und des Ärztekammerver- treters Dr. med. Rudolf Kaiser.
Die Redner werteten den Alumni-Tag als Bindeglied zwischen Tradition und Innovati- on. Der Kontakt zwischen den Ehemaligen
sowie zu ihrer Alma Mater bleibe so gewahrt, und die Teilnehmer erhielten über interes- sante Impulsreferate Einblicke in die aktuelle wissenschaftliche Arbeit.
So nahm Dr. Bartling im Anschluss ge- meinsam mit den anderen Gästen im alten
Hörsaal Platz, um im Referat von Professor Dr. med. Michael Madeja, Geschäftsführer der Hertie-Stiftung, Neues über die Hirnfor- schung zu erfahren. Ebenfalls fachlich inte- ressant und unterhaltsam referierte danach der Direktor des Instituts für Hygiene, Univ.- Professor Dr. rer. nat. Dr. h. c. Helge Karch, über „EHEC & Co. – der nächste Ausbruch kommt bestimmt“. Zum Thema „Psychoso- Zahnmediziner an virtuellen Präparations-
trägern beim Alumni-Tag
Dr. Klaus Bartling sicherte auch für den nächsten Alumni-Tag die Kooperation der Kammer zu Das modernisierte und erweiterte Institut für Anatomie - das PAN-Zentrum
Hochschulen
matische Störungen in der Zahnmedizin – gibt es die?“ hielt Priv.-Doz. Dr. med. dent.
Anne Wolowski ein Impulsreferat. Sie wies zum Ende die Teilnehmer darauf hin, dass es diese Störungen tatsächlich gibt und schlug gekonnt einen Bogen von der Zahnmedizin zur Medizin.
Zwischen diesem und dem Vortragsblock am Nachmittag gab es Gelegenheit für kolle- giale Gespräche und zur Besichtigung ver- schiedener Bereiche des neuen PAN-Zen- trums – Pathologie-Anatomie-Neuropatho- logie. An Info-Ständen konnten die Gäste Einblick nehmen in die Arbeit zentraler Fa- kultätseinrichtungen, darunter Deutschlands beste Medizin-Bibliothek, die ZB med. Auch die Akademie für Fortbildung der Zahnärzte- kammer Westfalen-Lippe war mit einem ei- genen Info-Stand vertreten.
Am Nachmittag verteilten sich die Teil- nehmer auf die Bereiche Human- und Zahn- medizin. So informierte Univ.-Professorin Dr.
med. dent. Petra Scheutzel über „Zahnmedi- zinstudium und Uni-Zahnklinik Münster heu- te“. Anschließend konnten sich die Gäste die inzwischen aufwendig umgebaute Zahnklinik mit dem virtuellen Präparationstrainer, den
3D-Vorlesungen und den in der Lehre einge- setzen Tablet-PCs ansehen.
Dr. Klaus Bartling: „Wir werden auch den kommenden 4. Alumni-Tag unterstützen und freuen uns über jeden Teilnehmer. Wer Kon- takt aufnehmen möchte, kann sich an Med- Alum wenden.“ ■
Fotos: MedAlum/Moellers-Middendorf
Kammerpräsident Dr. Klaus Bartling im Gespräch mit dem Dekan, Professor Dr.
med. Wilhelm Schmitz
Die Akademie für Fortbildung präsentiert ihre Angebote an einem Infostand
Der Termin für den 4. Alumni-Tag wird in Kürze festgelegt und rechtzeitig im Zahnärzteblatt Westfalen-Lippe veröffentlicht.
MedAlum e.V.,
c/o Medizinische Fakultät der WWU Domagkstraße 3
48149 Münster
E-Mail: medalum@uni-muenster.de Dr. Klaus Bartling und Dr. Eva-Maria Coenen-Thiele
im alten Hörsaal
Vorträge im alten Hörsaal
Qualität Gemeinsame Fortbildungsreihe & Honorar
D
ieses Fortbil- dungsangebot richtet sich an alle Zahnärztinnen und Zahnärzte, die in ih- rer Praxis das gesam- te Therapiespektrum der Endodontie auch für gesetzlich ver- sicherte Patienten anbieten wollen und Gestaltungsmöglich-keiten der Abrechnung kennen lernen möch- ten. Hohe Qualität erfordert angemessene Honorierung!
Die KZVWL hat mit der DAK und der Deut- schen BKK jeweils in Ergänzung bestehender gesamtvertraglicher Regelungen Verträge zur Abrechnung und Vergütung einer quali- tätsgesicherten Wurzelkanalbehandlung ge- schlossen. Damit bleibt für den Versicherten bei einer Entscheidung für außervertragliche Therapiemethoden der Sachleistungsan- spruch erhalten.
Die fachlichen Grundlagen für eine qua- litätsgesicherte Wurzelkanalbehandlung werden von Herrn Prof. Dr. Schäfer, Leiter der zentralen interdisziplinären Ambulanz der ZMK-Klinik im Universitätsklinikum Münster, dargestellt. Die Abrechnungsinhalte refe-
riert Frau Susanne Hoppe-Woodbridge, Fachwirtin für zahn- ärztliches Praxisma- nagement, KZVWL.
Damit steht den Teilnehmern ein spezialisiertes Refe- rententeam für die gesamte Band breite der Fachfortbildung bis zu den Abrech- nungsmöglichkeiten der erbrachten Leistun- gen zur Verfügung.
Inhalte
1. Darstellung der Vertragsleistungen in der Endodontie für gesetzlich Versicherte 2. Ausführliche Beschreibung alternativer
bzw. ergänzender Maßnahmen u. a. bei Diagnostik, Trepanation (Präparation der Zugangskavität), Bestimmung der Arbeits- länge, Aufbereitung des Wurzelkanals, medi kamentöser Einlage und Füllen des Wurzelkanals
3. Möglichkeiten der Abrechnung der nicht der Sachleistung unterliegenden Leistun- gen unter Einbeziehung vertraglicher Vereinbarungen mit gesetzlichen Kran- kenkassen nach § 73 c SGB V
Qualität & Honorar:
Endodontie
Kursdaten
Samstag, 24.11.2012
von 09:30 Uhr bis 13:00 Uhr Gebühr ZA: 95,00 € | Punkte: 4 Kurs-Nr.: 12 740 092
Veranstaltungsort
Hilton Hotel Dortmund
An der Buschmühle 1 44139 Dortmund
Weitere Informationen und Anmeldungen
Akademie für Fortbildung
Dirc Bertram
Tel.: 0251 507-600 | Fax: 0251 507-609 Dirc.Bertram@zahnaerzte-wl.de www.zahnaerzte-wl.de
Bitte beachten Sie, dass die Teilnehmer zahl begrenzt ist.
Susanne Hoppe-Woodbridge Prof. Dr. Edgar Schäfer
Der gemeinsame Weg der Kassenzahnärztlichen Vereinigung und der Zahnärztekammer
Westfalen-Lippe in Sachen Fortbildung geht weiter. Nach der Pilotveranstaltung Quali-
tät & Honorar: Endodontie wurde nun ein weiteres Fortbildungsangebot aus dem The-
menbereich Funktionsdiagnostik/-therapie ent wickelt. Die Veranstaltungen werden im
vierten Quartal 2012 bzw. ersten Quartal 2013 angeboten.
I
n diesem Fortbil- dungsangebot im Bereich der Funk- tions diagnostik/-the- ra pie werden die zahnmedizinischen Möglichkeiten bei dem craniomandi- bulären Dysfunkti- onssyndrom aufge- zeigt.Dabei werden als
Bausteine der Funktionsdiagnostik u. a. die klinische und instrumentelle Funktionsanaly- se sowie die manuelle Strukturanalyse vorge- stellt.
Die verschiedenen bildgebenden Ver- fahren sind ebenso wie die instrumentelle Okklusionsanalyse und die Artikulatorpro- grammierung Inhalte dieser Fortbildungsver- anstaltung.
Im Bereich der Funktionstherapie werden die Möglichkeiten einer Behandlung mit Auf- bissschienen in Verbindung mit Physiothera- pie erläutert.
Im Praxisalltag tauchen immer wieder Fragen zum Umgang mit Verordnungen, Diagnostik oder Schienentherapie sowohl im vertragszahnärztlichen als auch im pri- vatzahnärztlichen Bereich auf. Die Veranstal-
tung vermittelt Ihnen Informationen zur Ab- rechnung im GKV-Bereich wie auch zur rich- tigen Anwendung der Gebühren im Rahmen der GOZ.
Dieses Fortbildungsangebot richtet sich wiederum an alle Zahnärztinnen und Zahn- ärzte, die in ihrer Praxis das gesamte Thera- piespektrum der Funktionsdiagnostik und -therapie auch für gesetzlich versicherte Pati- enten anbieten wollen und Gestaltungsmög- lichkeiten der Abrechnung kennenlernen möchten. Hohe Qualität erfordert angemes- sene Honorierung!
Das Referententeam setzt sich aus dem Spezialisten für Funktionsdiagnostik und -the- rapie, Herrn Dr. Christian Mentler, Dortmund, Koordinator der Studiengruppen innerhalb der DGFDT, Frau Sabine Bading, Betriebswir-
Kursdaten
Samstag, 26.01.2013
von 09:30 Uhr bis 13:30 Uhr Gebühr ZA: 95,00 € | Punkte: 5 Kurs-Nr.: 13 740 026
Veranstaltungsort
Akademie für Fortbildung
Auf der Horst 31 48147 Münster
Weitere Informationen und Anmeldungen
Akademie für Fortbildung
Dirc Bertram
Tel.: 0251 507-600 | Fax: 0251 507-609 Dirc.Bertram@zahnaerzte-wl.de www.zahnaerzte-wl.de
Bitte beachten Sie, dass die Teilnehmer zahl begrenzt ist.
Sabine Bading Daniela Fischer
Dr. Christian Mentler
¨ Anmeldung: Nutzen Sie die Möglichkeit der Online-Anmeldung mit 10 % Rabatt unter www.zahnaerzte-wl.de
Prof. Dr. Edgar Schäfer in der Pilotveranstaltung der gemeinsamen Fortbildung im Februar 2012Qualität & Honorar:
Funktionsdiagnostik/-therapie
tin für Management im Gesundheitswesen, KZVWL sowie Frau Daniela Fischer, Betriebs- wirtin für Management im Gesundheitswe- sen, ZÄKWL zusammen.
D
abei sollen zunächst die traditio- nellen Beziehungsmerkmale skizziert und nachfolgend neue Beziehungs- modelle vorgestellt werden. In einem dritten Schritt sind die un terschiedlichen Patienten- typen zu erörtern, bevor in einem kurzen Aus- blick die Auswirkungen neuer Internet-Infor- mationsquellen auf das Vorwissen, das Selbstverständnis und die Erwartungshal- tung von Pati enten näher betrachtet werden sollen. Schließlich gilt es das neue Prinzip des Informed Consent und die gegenwär- tigen Erfordernisse und Eckpunkte der Pati- entenaufklärung zu beleuchten.1. Kennzeichen des
„klassischen“ Zahnarzt- Patient-Verhältnisses
Zentrales Kennzeichen der althergebrachten Beziehung zwischen Behandler und Patient ist eine strukturelle Asymme trie: Auf der einen Seite steht hierbei der hilfesuchende bzw.
leidende Patient (Homo patiens = der lei- dende Mensch), auf der ande ren Seite befin- det sich der (Zahn)arzt, der als professio- neller Experte und Heiler agiert und paterna- listisch (d. h. wie ein Vater) für „seinen“
Patienten Therapieentscheidungen trifft.
Diese historische Rollenverteilung – der Pati- ent tritt in der Rolle des abhängigen „Schwa- chen“ auf, der Behandler in der des unabhän- gigen „Starken“ – begründet eine asymme- trische Beziehung. Die Vormachtstellung des (Zahn)arztes in dieser traditionellen Bezie- hungsform zeigt sich in Form einer Defini- tions-, Experten- und Steuerungsmacht:
■ Die (Zahn)heilkunde als Wissenschaft und die (Zahn)ärzte als ihre Vertreter besitzen die Macht zu definieren, was gesund und was pathologisch ist: Der einzelne (Zahn)- arzt übt diese Definitionsmacht z. B. bei der Diagnosestellung oder bei der Indikati- onsstellung für eine Therapie aus.
■ Der (Zahn)arzt tritt im Regelfall als Exper- te auf, der Patient dagegen als medizi- nischer Laie. Durch seine fachliche Kom- petenz besitzt der (Zahn)arzt gegen über dem Patienten eine Machtposition (Exper- tenmacht).
■ Die Steuerungsmacht des (Zahn)arztes be- steht darin, dass er den kon kreten Um- gang mit dem Patienten bestimmen kann, indem er festlegt, ob, wann, wie und in welchem Umfang er eine prä ventive, dia- gnostische, therapeutische oder rehabili- tative Maß nahme zur Diskussion stellt bzw. empfiehlt oder eben nicht.
Weitere begünstigende Faktoren für die be- schriebene strukturelle Asymmetrie sind
■ Ungleichheiten in Bezug auf den Gesundheits- status, die sich darin manifestieren, dass
Die Beziehung zwischen Zahnarzt und Patient:
Aktuelle Entwicklungen und Erfordernisse
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß,
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin, Medizinische Fakultät der RWTH Aachen, Universitätsklinikum Aachen
Beruf & Gesellschaft
ein kranker (emotional belasteter) Patient einem gesun den (emotional nicht bedürf- tigen) (Zahn)arzt gegenüber tritt. Während Krankheit für den Patienten eine besonde- re, außeralltägliche Erfahrung darstellt (Ausnahmesituation), ist sie für den Be- handler Alltag (Routinesituation) – auch diese Disparität verstärkt u. U. die beste- hende Asymmetrie,
■ die durch den (Zahn)arzt repräsentierte institutionelle Macht, wie sie sich etwa bei der (zahn)ärztlichen Beurteilung der Ar- beitsfähigkeit und der Entscheidung über die Ausstellung einer Arbeits unfähigkeits- bescheini gung zeigt,
■ das hohe Sozialprestige des akademischen (Zahn)arztes, das u. U. gerade in der Wahr- nehmung eines Patienten mit niedrigem Bildungsgrad eine Distanz schafft (Hick 2007; Noack 2007; Riha 2008).
Die hier skizzierte, auf Asymmetrie basieren- de traditionelle Beziehung wird auch als pater nalistisches Beziehungsmodell oder Hippokra- tisches (Standes)modell bezeichnet. Handlungs- motivation ist die (zahn)ärztliche Fürsorge, und das charakteristische Kennzeichen die- ser Beziehung ist die Rolle des (Zahn)arztes als „väterlicher“ Helfer (vgl. Tabelle 1). Be- sagtes Modell ist auch heute noch anzutref- fen – gerade in einer akuten Notfallbehand- lung kann ein (Zahn)arzt situationsbedingt paternalistisch agieren –, gilt jedoch in einer gewöhnlichen Behandlungssituation als nicht mehr zeitgemäß.
2. Neue Beziehungsmodelle
Anstelle der vorgenannten Beziehung wird heute einer Begegnung von (Zahn)arzt und Patient auf Augenhöhe und einem shared deci- sion making – einer gemeinsamen, geteilten Entscheidungsfindung von (Zahn)arzt und Patient – das Wort gesprochen. Zur geteilten Entscheidungsfindung gehört das gemein- same Besprechen der Vor- und Nachteile der zur Diskussion stehenden (präventiven, dia- gnostischen, therapeutischen, rehabilita- tiven) Optionen, die Ermittlung und Diskus- sion der Präferenzen des Patienten und schließlich das vertiefte Besprechen der Op- tion, die sich als erste Wahl herauskristalli- siert – nur so kann die initial bestehende Asymmetrie reduziert bzw. überwunden wer-
[1] Der vorliegende Beitrag fußt auf Ausführungen in D. Groß, Ethik in der Zahnmedizin. Ein praxisorientiertes Lehrbuch mit 20 kommentierten klinischen Fällen, Berlin 2012 (insb.
Kapitel 3), und in D. Groß, K. Groß, G. Schäfer, Ethik in der Zahnheilkunde. Teil 2, Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 66/9 (2011), S. 619-625.
Die Beziehung zwischen Zahnarzt und Patient unterliegt gegenwärtig einem tiefgreifen-
den Wandel, der neue fachliche, aber auch normative (d. h. ethische und rechtliche) An-
forderungen an den Behandler stellt. Vor diesem Hintergrund widmet sich dieser Beitrag
den derzeitigen Veränderungen im Verhältnis von Zahnarzt und Patient.
[1]Beruf & Gesellschaft
den. Das dahinter stehende Ideal ist das ei- ner Partnerschaft, in der beide einander ver- trauen und voneinander lernen. Dieses part- nerschaftliche Beziehungsmodell wird gelegentlich auch als interaktives Modell bezeichnet: Hand- lungsmotivation ist die Patientenautonomie und charakteristisches Kennzeichen ist die gemeinsame Entscheidungs findung bzw. die in formierte Entscheidung des Patienten (Informed choice) – d. h. die eigenverantwortlich getrof- fene Entscheidung eines Patienten auf der Grundlage eines Informed consent. Rund zwei Drittel aller Patienten haben den Wunsch, die sie betreffenden Entschei- dungen allein oder gemeinsam mit einer fachkompetenten Person zu treffen (Pöppel 2010).
Daneben finden sich mittlerweile in der Zahnheilkunde wie auch in der Medizin Ele- mente einer reinen Klient-Dienstleister-Bezie- hung (Vertragsmodell oder kommerziel les Mo- dell): An die Stelle des Patienten tritt hierbei ein „Kunde“ (Klient), der von seinem (Zahn) arzt keine Thera pie, sondern eine Dienstlei- stung erwartet (Dienstleister). Beispiele hierfür sind die kosmetische Zahnmedizin (z. B. Dental bleaching, Anbringen von Zahnschmuck) oder der Bereich Dental well- ness. Handlungsmotivationen sind hierbei wirtschaftliche Erwartungen des (Zahn)arz- tes und die Zufriedenheit des „Kunden“;
charakteristisches Kenn zeichen ist die Orientie rung an den Gesetzmäßigkeiten des Marktes (Angebot und Nach frage). Ob die beschriebene Beziehung aller dings über- haupt unter dem Oberbegriff „(Zahn)arzt- Patient-Beziehung“ gefasst werden kann und sollte, ist umstritten, da der (Zahn) arzt hier keinen Heilauftrag mehr ausführt – also nicht kurativ tätig wird – und der Behandel- te dementsprechend nicht als Patient in Er- scheinung tritt, son dern explizit als Klient (vgl. Tabelle 1).
3. Patiententypen
Doch auch das skizzierte Modell des shared decision making findet sich in dieser Rein- form kaum, was nicht zuletzt damit zu tun hat, dass jeder Patient eigene Vorstellungen und Interessen hat (Phänomen der Individu-
alisierung) und es in modernen multikultu- rellen Gesellschaften eine Vielzahl verschie- dener Patiententypen gibt (Phänomen der Pluralisierung). Die weltweit tätige Unterneh- mensberatung Boston Con sulting Group hat vier musterhafte Patiententypen unterschie- den, welche die unterschiedli chen Erwar- tungshaltungen – zwar in idealisierter und vereinfachter Weise, aber durchaus pointiert – dokumentieren (Sternitzke 2007):
■ Der akzeptierende Patient ist weiterhin von der fachlichen Auto rität des (Zahn) arztes geprägt. Das Beziehungsgefüge entspricht dem des oben beschrie benen klassi schen (Zahn)arzt-Patient-Verhältnis ses: Der ak- zeptierende Patient überträgt oder über- lässt Ent scheidungen dem (zahn)ärzt- lichen Experten.
■ Der aufgeklärte Patient führt demgegenüber – z. B. infolge einer chronischen Erkran- kung, die zu ei ner Auseinandersetzung mit der Krankheit und einer dauerhaft ver än- derten Lebens führung zwingt – eigenver- antwortlich therapeutische oder sekun- därprophylaktische Maßnah men durch.
Ein charakteristisches Beispiel wäre ein Patient mit einer fortgeschrittenen chro- nischen Parodontitis, der, um seine Zähne zu erhalten, den Risikofaktor Rauchen auf- gibt und sich einer Schulung durch eine Prophylaxe-Fachkraft unterzieht, um etwa anato misch schwer zugängliche Bereiche des Zahnes (Wurzeleinziehungen, Bi- und Trifurkati onen) selbst reinigen und ggf.
desinfizieren zu können.
■ Der involvierte Patient zeigt ein hohes Enga- gement in Gesundheitsfragen und tritt mit fordernder Haltung gegenüber dem (Zahn) arzt auf. Diese Patienten suchen das Gespräch oder die Diskussion mit dem Behandler und interessieren sich für gesund heits bewusstes Verhalten, für Pro- phylaxemaßnahmen und Gesundheitsleis- tungen.
■ Der steuernde Patient agiert selbstbewusst und aktiv, indem er klassische und Neue Me dien zur Informationsgewinnung und -verdichtung nutzt und die ihn betref- fenden Therapieentscheidungen eigen- ständig treffen möchte. Steuernde Patien- ten greifen für die Entscheidungsfindung
häufig auf Informationsangebote des Inter- net (NetDoktor.de, Blogs etc.) zurück und neigen grundsätzlich zur Einholung wei- terer Meinungen.
In vielen Fällen jedoch agiert der einzelne Pa- tient je nach Lebenssituation, Krankheitszu- stand und (zahn)ärztlichem Gegenüber mal eher in der einen, mal eher in der anderen Weise. Insbeson dere das von den Medien vermehrt propagierte Bild des „steuernden Patienten“ trifft bisher wohl nur für eine klei- nere (allerdings wahrscheinlich wachsende) Gruppe von Mitbürgern zu, die an Neuen Me- dien und Gesundheitsfragen besonders in- teres siert sind. Gerade ältere, schwächere, multimorbide oder sozial bedrängte Pati- enten hängen nicht selten einem traditio- nellen Rollenverständnis an und überant- worten die Therapieent scheidungen auch weiterhin gerne dem (Zahn)arzt.
4. Rückwirkungen
Welche Rückwirkungen zeigen die beschrie- benen Veränderungen auf die moderne (Zahn)arzt-Patient-Beziehung (Viehoff/Bogen 2007)? Speziell auf Seiten des Patienten fal- len erhebliche Akzentverschiebungen ins Auge, die sich teilweise auch auf der begriff- lichen Ebene bemerkbar machen:
■ Aktive Kontrolle statt blindem Vertrauen: In Zeiten zunehmender Eigenbeteiligung der Patienten an den Behandlungskosten (Praxis gebühr, Zuzahlung bei Arznei- mitteln, Prophylaxe oder prothetischer Versorgung) wächst deren Bedarf an Infor- mation, um den Be handlungs- und Finan- zierungsbedarf einschätzen zu können.
Ärztliche Therapie emp feh lungen und be- rechnete Zuzahlungskosten werden von Seiten der Patienten zunehmend hin ter- fragt. Dadurch übernimmt der Patient eine Kontrollfunktion – eine Entwicklung, die auch die (Zahn)arzt-Patient-Beziehung verändert.
■ Adhärenz statt Compliance: Lange Zeit stand der (mittlerweile überholte) Begriff Compli- ance für die Bereitschaft des Patienten, den Anordnungen des Arztes Folge zu leis ten.
Tatsächlich bedeutet das Wort „Compli- ance“ im Englischen „Einhaltung“ und „Be- folgung“, aber ebenso auch „Unterwürfig- keit“ und „Fügsamkeit“. Die durch den Begriff insinuierte hierarchische Beziehung von Arzt und Patient erschien vielen Kriti- kern nicht mehr zeitgemäß; schließlich fin- det auch das Prinzip der Patientenautono- mie in „Compliance“ keinen adäquaten Ausdruck. Vor diesem Hintergrund wird
„Compliance“ zunehmend durch die „neu- tralen“ Begriffe Adhärenz (engl. Einhaltung, Beachtung) oder Concordance (engl. Über- einstimmung) ersetzt. Adhärenz und Con- cordance bezeichnen das Ausmaß, in dem Tabelle 1: Modelle der (Zahn)arzt-Patient-Beziehung
Bezeichnung Charakteristika
(Traditionelles) Paternalistisches oder Hippokratisches Modell Asymmetrie, Tradition, ärztliches Expertenwissen und ärztlicher Paternalismus
Partnerschaftliches oder Interaktives Modell Shared decision making, Informed choice, Respekt vor der Patientenautonomie Vertragsmodell oder Kommerzielles Modell
(Klient-Dienstleister-Beziehung)
Dienstleistungscharakter, Gesetzmäßigkeiten des Marktes (Wettbewerb), Kundenzufriedenheit
das Verhalten einer Person mit den mit dem Therapeuten vereinbarten Empfeh- lungen übereinstimmt. Sie stehen im Un- terschied zu Compliance für ein modernes, partnerschaftliches Verhältnis zwischen Arzt und Patient: Der Patient übernimmt in der neuen Rolle mehr Eigenverantwortung und hält genau das ein, was er für sich als sinnvoll anerkannt hat.
■ Selbstermächtigung des Patienten statt Füh- rung durch den Behandler: Da das medizi- nische Wissen auf Seiten des Patienten (tatsächlich oder vermeintlich) zunimmt, wird ein anderer thematischer Einstieg in das Gespräch mit dem (Zahn)arzt gewählt;
an die Stelle des die ärztlichen Anwei- sungen befolgenden, führbaren und folg- samen Patienten treten zunehmend durch eigenständig gewonnene (und mit dem Arzt ausgetauschte) Informationen und Teilhabe so genannte selbstermächtigte Pa tienten (patient empowerment). Im Zen- trum der (Zahn)arzt-Patient-Kommunika- tion steht nicht mehr die autoritative Wis- sensvermittlung, sondern eine gemeinschaftlich or ga ni sierte Form der Lösungs findung für gesundheits relevante Fragestellungen. Man kann diese Verände- rungen als Weg vom auto ri ta tiven über das par- tizipative zum ak ti ven Kommu nikationsmodell bezeichnen. Letzteres setzt allerdings ei- nen aktiven Patienten voraus – und längst nicht jeder Patient ist krankheitsbedingt dazu in der Lage oder fühlt sich in einer solchen Rolle wohl.
■ Gesundheit als Konsumgut statt Gesundheit als Resultat medizinischer Maßnahmen: In der Heilkunde ist derzeit ein Umbruch festzu- stellen, der durch eine Zurückdrängung kurativer zugunsten präventiver Behand- lungsziele charakteri siert ist. Damit wird Gesundheit in vielen Be rei chen zugleich zu einem Konsumgut: Ge sundheit ist et- was, das man „ein kau fen“ möchte, auch wenn man (noch) nicht krank ist. Derartige gesunde Bürger mit neuem, aktivem und präventivem Gesundheitsverhalten wer- den auch Health seeker genannt. Vor die- sem Hinter grund erklärt sich auch das ver- stärkte Aufkommen neuer beruflicher Pro fi le und Tätig keiten wie z. B. Dental Hygienists, Gesundheits-Coaches, aber auch umstrittener „Be rufe“ wie Dentalkos- metiker, die den modernen Markt für me- dizinische Dienst leistungen ergänzen.
Der beschriebene Wandel der (Zahn)arzt- Patient-Beziehung – weg vom ärztlichen Pa- ternalismus und hin zu einer gemeinsam getroffenen und getragenen Entscheidung (shared deci sion) oder aber zu einem Pati- enten, der als Klient auftritt – spiegelt sich wieder in dem Faktum, dass der Aufklärung und dem erklärten Einverständnis des Pati- enten eine immer größere Bedeutung zu-
kommt – ein Aspekt, der im Folgenden nä- her betrachtet werden soll.
5. Kennzeichen und Bedeu- tung des Informed consent
Die umfassende Patientenaufklärung und die hierauf basierende ausdrückliche Einwil- ligung in die (zahn)ärztliche Behandlung (In- formed consent) sind heutzutage nicht nur eine rechtliche Notwendigkeit, sondern auch ein sichtbarer Ausdruck einer tragfähigen Be- ziehung zwischen Zahnarzt und Patient (Hick 2007; Schöne-Seifert 2007).
Eine repräsentative Befragung berufstäti- ger deutscher Zahnärzte ergab 2009, dass sich die große Mehrheit der Zahnbehandler mitt- lerweile an diesem neuen Leitbild des „Infor- mierten Patienten“, der am Entscheidungs-
findungsprozess beteiligt ist, orientiert: 24 % der Befragten hielten dieses Leitbild für „sehr wichtig“, weitere 55 % für „wichtig“ (Micheelis et al. 2010). Jedes Aufklärungsgespräch ist be- reits Teil der Therapie (Hick 2007), denn es fördert ein besseres Verständnis des Pati- enten für die Anamnese, eine bessere Ein- schätzung der thera peutischen Möglichkeiten und Grenzen und bietet eine Erklärung für die bestehende Symptomatik. Es bietet zudem die Möglich keit, Anknüpfungs möglichkeiten für Gespräche über künftige Verhaltensweisen bzw. Verhaltensänderungen – etwa in den Be- reichen (Sekundär-)Prävention, Therapie oder Rehabilitation – zu finden, was wiederum die
Kooperationsbereitschaft des Patienten för- dert. In der Summe dient das Aufklärungsge- spräch folglich im besten Fall der Festigung des therapeutischen Bündnisses zwischen Zahnarzt und Patient.
6. Formen der Patientenaufklärung
Grundsätzlich ist zwischen zwei verschie- denen Hauptformen der Aufklärungspflicht eines (Zahn)arztes zu differenzieren: zwi- schen (1) der Eingriffsaufklärung und (2) der Sicherungsaufklärung (Parzeller et al. 2007):
(1) Eingriffsaufklärung
Die Eingriffsaufklärung oder Selbstbestim- mungsaufklärung muss jeder diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme, die in die
körperliche Integrität des Patienten eingreift, vorausgehen. Eingriffe ohne wirksamen In- formed consent erfüllen den Straftatbestand einer Körperver letzung. Die Eingriffsaufklä- rung umfasst den Befund und die resultie- rende Diagnose, die hieraus erwachsenden bzw. drohenden Folgen für die Gesundheit, die Art der vorgesehenen Maßnahme(n) bzw.
der bestehenden Behandlungsalternativen, die erwarteten Heilungschan cen und die mit den geplanten ärztlichen Maßnahmen (aber auch deren Unterlassung) verbun denen Ge- fahren und Risiken. Die Aufklärung soll dem Patienten eine allge meine Vorstellung von der Art und dem Schweregrad der Erkrankung
Foto: proDente e.V.
Beruf & Gesellschaft
und der möglichen Be handlung (Dringlich- keit, Erfolgsaussichten, Tragweite, Alterna- tiven, Risiken und Nebenwirkungen) vermit- teln und ihn so in die Lage versetzen, selbst kompe tent über die zu treffenden Maßnah- men zu entscheiden. Konkret lässt sich die Selbstbestimmungsaufklä rung in die Dia- gnose-, Behandlungs-, Risiko- und Verlauf- saufklärung unter gliedern:
■ Die Diagnoseaufklärung beinhaltet die vollständige Information des Patienten über den medizinischen Befund und die hieraus resultierende Diagnose(n). Dabei ist der (Zahn)arzt angehalten, den Pati- enten durch die Art und den Inhalt der Di- agnoseaufklärung nicht ohne Not zu be- unruhigen.
■ Die Behandlungsaufklärung umfasst die Erläuterung der Art, der Dringlichkeit und der Erfolgsaussichten der geplanten Maßnahme(n), die Information über be- stehende Alter nativen und die Erläute- rung der Tragweite, also der Folgen, die sich aus Durchführung bzw. Unterlassung der Maßnahme(n) ergeben (können). Ab- schließend kann es sinnvoll sein, eine fachliche Empfehlung zu geben; diese sollte aber für den Patienten formuliert sein, d. h. deutlich erkennen lassen, dass es sich nicht um eine persönliche Behand- lungspräferenz des (Zahn)arztes handelt, sondern um einen auf den Fall des Pati- enten bezoge nen (zahn)ärztlichen Rat.
■ Die Risikoaufklärung soll über die typi- schen Risiken und Komplikationen infor- mieren, die mit der diskutierten medizi- nischen Maßnahme verbunden sein können. Zu nennen sind in der Regel Vorfälle ab einer Häufigkeit von 1:2000.
Sehr seltene Risiken bedürfen dann einer ausdrücklichen Erwähnung, wenn sie bei tatsächlicher Verwirklichung für den Pati- enten schwerwiegende Folgen zeigen. Im Rahmen der Risikoaufklärung sollte auf die Art des Risikos, seine Wahrscheinlich- keit und die mutmaßliche Bedeutung des Risikos für das weitere Leben des Pati- enten eingegangen werden. Auch über et- waige Behandlungsalternativen und deren Chancen und Risiken ist aufzuklären. Als Faustregel gilt, dass die Risikoaufklärung umso detail lierter sein muss, je weniger dringlich der Eingriff ist; besonders hoch ist der Aufklärungsbedarf auch bei Eingrif- fen aus dem Bereich der ästhetischen (Zahn)heilkunde ohne medizinische Indi- kation. Zu erwähnen sind im Übrigen nicht nur die Eingriffskomplikationen oder son- stige schädliche Nebenfolgen des Ein- griffs, sondern auch die Risiken, die mit dem Unterlassen eines Eingriffs verbun- den sind.
■ Zur Verlaufsaufklärung zählen dagegen In- formationen über sichere Eingriffsfolgen, z. B. über entstehende Zahnlücken oder
persistierende Operationsnarben, sowie ganz grundsätzliche Angaben zum mut- maßlichen Zustand nach dem Eingriff. In die Verlaufsaufklärung gehören zudem Infor mationen über die Erfolgs- bzw. die Versagerquoten bei einem Eingriff. Die Verlaufsaufklärung soll den Patienten schließlich auch darüber informieren, wie die Krankheit voraussichtlich künftig ver- laufen wird, wenn er dem Eingriff nicht zu- stimmt.
Im Verlauf und am Ende des Aufklärungsge- sprächs sollte sich der (Zahn)arzt durch re- gelmäßige Rückfragen versichern, dass die gegebenen Informationen beim Patienten angekommen sind und von ihm verstan den wurden. Vor allem bei größeren elektiven Eingriffen sollten Aufklärungsgespräch und Eingriff nicht in direkter zeitlicher Abfolge ge- plant werden; vielmehr sollte eine Bedenk- zeit eingeräumt werden.
Die umfassende Aufklärung des Patien- ten ist, wie erwähnt, eine rechtliche Pflicht:
Die Beweislast über den Inhalt der Selbstbe- stimmungsaufklärung liegt beim (Zahn)arzt.
Es liegt daher in dessen Interesse, den Inhalt der Aufklärung lückenlos zu dokumentieren und sich dies u.U. vom Patienten schriftlich bestätigen zu lassen. Patienten besitzen ih- rerseits ein Recht zur Einsichtnahme in die eigene Patienten akte.
(2) Sicherungsaufklärung
Von der Eingriffs- oder Selbstbestimmungs- aufklärung zu unterscheiden ist die Siche- rungsaufklärung (Therapeutische Aufklä- rung). Sie bezeichnet die Aufklärung des Pa- tienten über ein therapiege rechtes Verhalten zur Sicherung des Heilerfolges und setzt zu- meist erst nach der Durchführung eines be- stimmten Eingriffs ein. Die Sicherungsaufklä- rung soll die Eigenverantwortung des Pati- enten stärken und ein gesundheitsförderndes Verhalten nach der therapeutischen Maßnah- me gewährleisten. Dies schließt Warnungen vor möglichen Folgen ungesunden Verhal- tens (z. B. unzureichende körperliche Scho- nung) ein, ebenso Hinweise auf Unverträg- lichkeitsrisiken oder Empfehlungen kon- kreter, für den Heilungsprozess maßgeblicher Änderungen der Lebensführung (z. B. Um- stellung der Mundhygienemaßnahmen und Ernährungsgewohnheiten, Etablierung ei- genverantwortlicher sekundärprophylak-
tischer Maßnahmen). Die Sicherungsaufklä- rung erstreckt sich auch auf die Medikation:
Rezeptiert oder verabreicht der (Zahn)arzt ein Medikament, so muss er den Patienten über Dosis, Nebenwirkungen, Risiken und Unverträglichkeiten informieren. Das Fak- tum, dass jeder Medikamentenpackung ein Beipackzettel beigefügt ist, macht die thera- peutische Aufklärung durch den (Zahn)arzt nicht entbehrlich.
Auch diagnostische Informationen fallen u. U. in den Bereich der Sicherungsaufklä- rung – etwa dann, wenn eine Infektionskrank- heit wie Hepatitis C diagnostiziert wird, die mit einer beträchtlichen Ansteckungsgefahr für Dritte verbunden ist, so dass dem weite- ren Verhalten des Patienten besondere Be- deutung zukommt.
Die Sicherungsaufklärung ist eine thera- peutische Pflicht. Sie wird durch das Vorlie- gen einer Zustimmung des Patienten zum Eingriff nicht hinfällig; vielmehr ist das Ver- säumnis oder die mangelhafte Durch führung einer Sicherungsaufklärung als grober Be- handlungsfehler zu werten (vgl. Tabelle).
7. Grenzen der Patientenaufklärung
Um selbstbestimmt entscheiden zu können, müssen spezielle Voraussetzungen gegeben sein (Wiesemann/Biller-Andorno 2005): So muss der Patient (1) in umfassender und ver- ständlicher Weise aufgeklärt worden sein, (2) die Informationen seines Zahnarztes aufge- nommen und verstanden haben und (3) bei seiner Entscheidungsfindung frei von steu- ernden Außeneinflüssen bzw. Zwängen sein.
Zudem muss (4) eine Entscheidungs- und Einwilligungsfähigkeit vorliegen, d. h. der Pa- tient muss Wesen, Bedeutung und Tragweite der besprochenen Maßnahme verstehen und ermessen können.
Ob ein Patient entscheidungsfähig ist, darf dabei nicht allein nach Aktenlage beur- teilt werden. Konkret gesprochen: Die Tatsa- che, dass ein Patient das 18. Lebensjahr voll- endet hat und vor dem Gesetz die volle Ge- schäftsfähigkeit besitzt, d. h. fähig ist, Rechtsgeschäfte vorzunehmen, sagt noch nichts über seinen aktuellen kognitiven oder emotionalen Zustand aus. Die Kognition des zahnärztlichen Patienten kann in Einzelfällen – bei großer Angst (z. B. ausgeprägte Zahnbe- handlungsphobie) oder bei extremen Zahn- Tabelle 2: Hauptformen der Aufklärung
Eingriffsaufklärung oder Selbstbestimmungsaufklärung
Sicherungsaufklärung oder Thera peutische Aufklärung
• Diagnoseaufklärung
• Behandlungsaufklärung
• Risikoaufklärung
• Verlaufsaufklärung
• Aufklärung über therapiege rechtes Ver hal ten zur (Ab)sicherung des Heilerfolges
• (Ggf. Aufklärung über diagnosege rechtes Ver hal ten)
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schmerzen (z. B. akute Pulpitis) – akut einge- schränkt sein; jeder Zahnarzt sollte diesen Zusammenhang bei der Beurteilung der Ent- scheidungsfähigkeit, aber auch bei der Ausge- staltung des Aufklärungsgesprächs bedenken.
Gleiches ist möglich bei Patienten, die an (passageren) Bewusstseinstrübungen leiden oder gerade unter einer bestimmten Medikati- on bzw. unter Drogeneinfluss stehen. Eine emotional bedingte Einschränkung der Ent-
scheidungsfähigkeit kann z. B. bei einer akuten Depression vorliegen. Weitere Beispiele für eine potenzielle Entscheidungs unfähigkeit bie- ten Patienten, die an anderen psychischen Erkrankungen (z. B. akute Psychosen) oder de- menziellen Veränderungen leiden.
Letztlich ist jeder Patientenfall einzeln zu betrachten und zu beurteilen. Im Falle einer eingeschränkten Entscheidungsfähigkeit ist es z. B. vielen Erkrankten noch möglich, ihren Willen zu bekunden, so dass sie in Aufklä- rungsgespräche einzubinden sind – ggf. auch dann, wenn ein gesetzlicher Betreuer bestellt ist, der Entscheidung im Sinne des Patienten treffen soll.
Besonderes Augenmerk verdienen Pati- enten im Teenager-Alter: Bei Letzteren ist zu beachten, dass die Einwilligungsfähigkeit eben nicht an die Geschäftsfähigkeit – also nicht an ein Lebensalter von mindestens 18 Jahren – gebunden, sondern in der Regel schon früher gegeben ist. Auch 14- oder 15-Jährige können rechtswirksam einwilligen, sofern der (Zahn)arzt – unter Berücksichti- gung der Art und Schwere des konkreten Ein- griffs – von der Einsichts- und Urteilsfähig- keit der betreffenden Person aus gehen kann.
In der Praxis wird angenommen, dass Per- sonen unter 14 Jahren noch nicht die erfor- derliche Reife zu einem Informed consent besitzen, und in den meisten Entscheidungs-
situationen in der Zahnheilkunde ist es emp- fehlenswert, bei Minderjährigen im Teen- ageralter zugleich die Einwilligung der Sorgeberechti gten nach vorausgegangener Aufklärung einzuholen.
Liegen die vier oben genannten Kriterien einer selbstbestimmten Entscheidung vor, so hat der geäußerte Patientenwille Gültigkeit – auch dann, wenn es sich z. B. um eine erklärte Behandlungsverweigerung handelt, die dem
(Zahn)arzt unvernünftig erscheint. Im Gegen- zug kann der (Zahn)arzt aber auch nicht zu Behandlungsmaßnahmen „genötigt“ werden, für die er selbst keine medizinische Indikati- on stellt.
Bei einwilligungsunfähigen Patienten ist die „stellvertretende Einwilligung“ des ge- setzlichen Stellvertreters einzuholen – dies können (bei Minderjährigen) die Eltern/ein Elternteil oder aber (häufiger bei Erwachse- nen) eine zum gesetzlichen Betreuer bestell- te Person sein. Desungeachtet sind nicht ein- willigungsfähige Patienten über die vorgese- hene Maßnahme so weit zu informieren, wie es ihrem Auffassungsvermögen entspricht.
Das Aufklärungsgespräch stellt eine (zahn)ärztliche Aufgabe dar und ist nicht an das nachgeordnete Fachpersonal delegier- bar. Nur in wenigen Ausnahmefällen ist es zulässig, die Aufklärung des Patienten zu un- terlassen, etwa in einer Notfallsituation ge- geben, bei der ein regelhaft durchgeführter Informed consent einen vital bedrohlichen Zeitverzug bedeuten würde – z. B. dann, wenn ein Risikopatient auf dem Zahnarztstuhl kar- dial dekompensiert und Erste-Hilfe-Maßnah- men erforderlich werden (Killinger 2009).
Doch glücklicherweise sind derartige Situati- onen in der zahnärztlichen Praxis absolute Ausnahmen. ■
Dominik Groß
Literatur
1. Groß D.: Ethik in der Zahnmedizin. Ein praxisorien- tiertes Lehrbuch mit 20 kommentierten klinischen Fäl- len, Berlin 2012
2. Groß D, Groß K, Schäfer G: Ethik in der Zahnheilkunde.
Teil 2: Der Zahnarzt und sein Patient: Die ethische Per- spektive. Dtsch Zahnärztl Z 66, 9 (2011), 619–625 3. Hick C: Klinische Ethik. Springer, Heidelberg 2007 4. Killinger E: Die Besonderheiten der Arzthaftung im me-
dizinischen Notfall. Springer, Berlin 2009
5. Micheelis W, Bergmann-Krauss B, Reich E: Rollenver- ständnisse von Zahnärztinnen und Zahnärzten in Deutschland zur eigenen Berufsausübung – Ergebnisse einer bundesweiten Befragungsstudie. IDZ-Information 1 (2010), Februar 2010, http://www.bzaek.de/fileadmin/
PDFs/idz/IDZ-0110.pdf [17.06.2011]
6. Noack T: Die Beziehung zwischen Patient und Arzt. In:
Noack T, Fangerau H, Vögele J (Hrsg.): Querschnitt Geschich te, Theorie und Ethik der Medizin. Urban &
Fischer, München, Jena 2007, 27–36
7. Parzeller M, Wenk M, Zedler B, Rothschild M: Aufklä- rung und Ein willigung bei ärztlichen Eingriffen. Dtsch Ärztebl 104, 9, A-576–A-586 (2007)
8. Pöppel K: Pflege und Betreuung: Auf eine Frage des Patientenbildes. In: Borgwart J, Kolpatzik K: Aus Fehlern lernen. Fehlermanagement in Gesundheitsberufen.
Springer, Berlin 2010, 110–114
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10. Schöne-Seifert B: Grundlagen der Medizinethik. Thie- me, Stuttgart 2007
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Beruf & Gesellschaft
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