Archiv "Notfallmedizin: Die Leitlinien müssen eingehalten werden" (19.09.2008)

A1956 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 3819. September 2008

P O L I T I K

D

er Bürger hat einen gesetzlich garantierten Anspruch auf ei- ne flächendeckende, hilfsfristorien- tierte, qualifizierte notärztliche Hilfe, die dem jeweiligen Stand des medi- zinischen Wissens und der Technik entspricht und rund um die Uhr an jedem denkbaren Ort sicherzustellen ist. Die notärztliche Versorgung im Rettungsdienst ist somit obligater Be- standteil des medizinischen Gesamt- versorgungskonzepts. Dieser gesetz- liche Anspruch wird jedoch durch mehrere Faktoren gefährdet. Auf- grund finanzieller Engpässe sind viele Krankenhäuser inzwischen da- zu gezwungen, zu schließen oder ih- re Struktur zu ändern. Die Folge da- von ist, dass sie die Notfallversor- gung ganz aus ihrem Portfolio strei- chen oder dafür nicht mehr rund um die Uhr zur Verfügung stehen.

Die Krankenhausrahmenplanung ist Ländersache. Allerdings liegen bisher nur in wenigen Bundeslän- dern Konzepte vor, welche die notfallmedizinische Akutversorgung sicherstellen können. Darüber hinaus sind die Zuständigkeiten für den Ret- tungsdienst und die Krankenhaus-

planung in verschiedenen Ministeri- en angesiedelt, sodass die Notfallver- sorgung nicht als Einheit von präkli- nischer und innerklinischer Akutver- sorgung wahrgenommen wird.

In Kenntnis dieser Tatsachen ha- ben Fachleute diverser Fachgesell- schaften und Organisationen (Fußno- te) klare, medizinisch gesicherte Vor- gaben erarbeitet, die der Politik als Grundlage für eine sinnvolle Rah- menplanung der medizinischen Not- fallversorgung dienen können. Die- ses Eckpunktepapier liegt nun vor:

Im Mittelpunkt und als entschei- dende Größe steht die Zeitschiene – also die Zeitspanne, die für die Fahrt zum Notfallort, die außerklinische Erstversorgung und den anschließen- den Transport ins nächste geeignete Krankenhaus zur Verfügung steht, um eine sachgerechte Versorgung der Patienten sicherzustellen. Die Stand- ortplanung von Rettungswachen, Notarztstandorten und auch Notfall- krankenhäusern muss daher auf dem Boden dieser Zeitvorgaben erfolgen.

Während nicht lebensbedrohliche Erkrankungen und Verletzungen durch Vertragsärzte und Notfall-

praxen versorgt werden, sind lebens- bedrohliche Notfälle Aufgabe der Notärzte und der klinischen Versor- gungsstrukturen. Diese müssen auf- einander so abgestimmt werden, dass – ausgehend von den anerkannten Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften – die definitive klinische Therapie bei wesentlichen notfallmedizinischen Krankheitsbil- dern nach höchstens 90 Minuten be- ginnt. Im Einzelnen bedeutet dies:

>ST-Hebungsinfarkt: 90 Mi- nuten bis zur perkutanen koronaren Intervention (PCI)

>Schlaganfall: 90 Minuten bis zur Entscheidung über die Lyse (120 Minuten bis zur Lyse)

>Schädel-Hirn-Trauma (be- wusstlos):90 Minuten bis zum OP- Beginn (60 Minuten bis zum CT)

>Schwerverletzte: 90 Minuten bis zum OP-Beginn (60 Minuten bis zur Klinikaufnahme).

Um diese Vorgaben erreichen zu können, muss die stationäre Dia- gnostik und Therapie spätestens 60 Minuten nach dem Notrufein- gang beginnen. Dieses Intervall be- inhaltet die Zeiten:

>Eingang der Notrufmeldung bis zum Eintreffen am Einsatzort

>Beginn der Erstdiagnostik und Therapie bis zur Herstellung der Transportfähigkeit

>Transportbeginn zur nächstge- legenen geeigneten Klinik bis zum Eintreffen in der Zielklinik.

Um das Ziel zu erreichen, kann beispielsweise die Fahrtzeit des Rettungsdienstes zum Einsatzort in- klusive der Leitstellendispositions- zeit bei maximal 15 Minuten liegen (was den Regelungen der meisten Bundesländer entspricht). Wenn für die Versorgung am Einsatzort auch nur 15 Minuten benötigt werden, bleiben für den Transport zur Ziel- klinik maximal 30 Minuten.

Da es sich hierbei um Rahmenbe- dingungen der Daseinsvorsorge han- delt, sind nach den Eckpunkten das entsprechende Sicherheitsniveau so- wie gegebenenfalls ergänzende Fi- NOTFALLMEDIZIN

Die Leitlinien müssen eingehalten werden

Zahlreiche Fachgesellschaften und Organisationen legen Eckpunkte zur notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung vor.

Foto:Boehringer Ingelheim Pharma

A1958 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 3819. September 2008

P O L I T I K

nanzierungsverpflichtungen durch Landesgesetze zu regeln. Dabei ha- ben sich nach Ansicht der Autoren Anreizsysteme als hilfreich erwiesen.

Standorte der an der Notfallver- sorgung teilnehmenden Kranken- häuser und Standorte der Rettungs- mittel sind an diesen Rahmenbedin- gungen auszurichten: Die Standorte der Rettungsmittel werden durch die Eintreffzeiten der Rettungs- dienstgesetze bestimmt, aber auch geeignete Zielkliniken müssen mit einer Transportzeit von 30 Minuten erreichbar sein. Es ist das Ziel, ab- gestufte und disziplinübergreifende Versorgungskonzepte durch Netz- werke (zum Beispiel Trauma-Netz- werke DGU) zu organisieren. Dafür sind entsprechende Transportstruk- turen vorzusehen.

Voraussetzungen für die Teilnah- me an der klinischen Notfallver- sorgung ist das Vorhandensein der Fachabteilungen Chirurgie/Unfall- chirurgie, Innere Medizin und Anästhesiologie, Intensivstation, CT, Notfalllabor und Blutdepot (24-Stunden-Bereitschaft, sieben Tage/Woche). Für die Schnittstelle Rettungsdienst/Klinik haben sich zentrale Notaufnahmen bewährt.

Letztlich fordern die Eckpunkte, dass die präklinische und klinische Notfallbehandlung gemäß den aner- kannten Leitlinien der wissenschaft- lichen Fachgesellschaften über sek- torenübergreifende interne und ex- terne Qualitätsmanagementprogram- me verbindlich abzusichern sind. I Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Das Papier „Eckpunkte – Notfallfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präkli- nik“ ist auf den Internetseiten der beteiligten Fach- gesellschaften und Organisationen abrufbar:

– Arbeiter-Samariter-Bund (ASB)

– Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte (agswn)

– Institut für Notfallmedizin und Medizinmanage- ment (INM)

– Bundesärztekammer (BÄK)

– Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND) – Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) – Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) – Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und

Intensivmedizin (DGAI)

– Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) – Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC) – Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische

Intensivmedizin (GNPI)

– Bundesverband eigenständiger Rettungsdienste und Katastrophenschutz (BKS)

– Deutsches Rotes Kreuz (DRK) – Johanniter-Unfall-Hilfe (JUH) – Malteser Hilfsdienst (MHD)

– Ständige Konferenz für den Rettungsdienst (SKRD)

M

it Einführung der diagno- seorientierten Fallpauscha- len (Diagnosis Related Groups = DRGs) im Jahr 2003 wurde der Wille des Gesetzgebers, die Kosten im sta- tionären Sektor zu stabilisieren, um- gesetzt. Dass mit Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips eine Steuerung auch der Qualität in die- sem Versorgungsbereich notwendig ist, wurde frühzeitig erkannt. Die Fallzusammenführung bei Wieder- aufnahme ins Krankenhaus ist nur ein Instrument, welches einen öko- nomischen Anreiz für die Einrich- tungen schaffen soll, eine ausrei- chend hohe Qualität der Versorgung zu generieren. Damit wurde schnell deutlich, dass eine bloße Reduzie- rung der Verweildauer ohne eine ausreichende Ergebnisqualität nicht nur die Reputation, sondern auch das betriebswirtschaftliche Ergebnis des Unternehmens gefährdet. Die Hin- terlegung von Strukturqualität wur- de in den folgenden Jahren ebenfalls eingeführt oder verbessert. Zu nen- nen ist an dieser Stelle die Abrechen-

barkeit von intensivmedizinischen Leistungen, die an die Vorhaltung des ärztlichen Dienstes in diesem Bereich gekoppelt ist.

Um die Kosten für die einzelne DRG zu kalkulieren – und auf dieser Grundlage die Vergütungen für das Folgejahr festzusetzen –, werden die Istkosten von 300 Krankenhäusern erfasst und auf verschiedene Kosten- stellen und Kostenarten geschlüsselt.

Dieses Vorgehen ist aber nur bei ober- flächlicher Betrachtung sinnvoll, um nationale Durchschnittspreise zu er- mitteln. Denn es werden nur die vor- handenen und nicht die zu optimie- renden Ressourcen abgebildet. Eben- falls unberücksichtigt bleiben bisher mögliche Verlagerungen von Tätig- keiten innerhalb der Kliniken und die damit verbundenen Verschiebungen zwischen den Kostenarten.

Eine nicht kalkulierbare Abwärtsspirale

Das betriebswirtschaftliche Ziel des Einzelunternehmens im DRG-Sys- tem ist derzeit die Reduzierung der Istkosten unter die Erlöse. Dies gilt sowohl auf der obersten Ebene der Gesamt-DRG-Erlöse als auch bei der Betrachtung der Kosten für ein- zelne Kostenstellen und Kostenar- ten auf der Ebene der Subprozesse.

Da die Personalkosten den Haupt- kostenblock im Krankenhaus aus- machen, ist die Herausforderung zur Unterschreitung der InEK-Vorga- ben (InEK = Institut für das Entgelt- system im Krankenhaus) in diesem Bereich besonders hoch.

PERSONALKOSTEN IM DRG-SYSTEM

Die Grenzen des

Kalkulationsmodells

Die Kostenentwicklung im Personalbereich wird im DRG-System nicht angemessen berück- sichtigt. Dies geht früher oder später zulasten der Qualität.

Foto:mauritius images

Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 3819. September 2008 A1959

P O L I T I K

Aus der Kombination der beiden in sich schlüssigen Grundlagen der Kalkulation von Vergütung der Ist- kosten und der ökonomischen Not- wendigkeit, diese Istkosten unter- halb der Erlöse zu halten, wird je- doch ein System geschaffen, wel- ches Gefahr läuft, ohne eine zusätz- liche Steuerung in eine nicht kalku- lierbare Abwärtsspirale zu münden.

Ein bisher nicht ausreichend be- rücksichtigter Punkt ist die Kosten- entwicklung im Personalbereich.

Das etablierte Kalkulationsmodell ist zwar in der Lage, moderate und kontinuierliche Steigerungen in die- sem Bereich abzubilden, ein abrup- ter Anstieg wird hier jedoch nicht oder nur verzögert verrechnet.

Auch die Arbeitsmarktsituation im Gesundheitswesen ist mittel- und langfristigen Schwankungen unter- worfen. Im Bereich der stationären Versorgung besteht momentan ein eklatanter Mangel an fundiert ausge- bildeten Fachkräften, zum Beispiel für den Funktionsbereich OP. Ein Grund dafür ist die im Vergleich zum europäischen Ausland relativ geringe Vergütung für diese Dienstgruppe.

Ein ähnliches Bild ergibt sich im ärztlichen Bereich. Nach einer Phase der Übersättigung wandelt sich der Arbeitsmarkt insbesondere im sta- tionären Sektor zu einem Arbeitneh- mermarkt. Vergleichbar sieht es in der Pflege aus: Der steigende Pflege- bedarf der Bevölkerung in den kom- menden Jahrzehnten steht im Gegen- satz zur bisher ungebremsten Re- duktion der Ausbildungsplätze in Deutschland und zum relativ hohen Altersdurchschnitt der professionell Pflegenden. Eine Studie der Allianz prognostiziert einen Pflegenotstand bis zum Jahr 2020. Nach Angaben des Statistischen Bundesamts wur- den seit 1995 in den Krankenhäusern 48 225 Stellen abgebaut, obwohl die Fallzahlen der Patienten von 15,9 auf 16,8 Millionen gestiegen sind.

Die Verbindung zwischen dem ärztlichen Arbeitsmarkt und der Kalkulation der Entgelte ist unter an- derem auch die nicht sachgerecht abgebildete Facharztweiterbildung.

Weiterbildung kostet durch zusätz- liche Personalbindung und längere Prozesszeiten mehr Ressourcen, als für den reinen Behandlungsprozess

notwendig wären. Deshalb wird vie- lerorts für eine optimierte Kosten- Erlös-Relation auf Weiterbildung verzichtet und die Kostenkalkulati- on entsprechend entlastet. Dies führt mit der Zeit zu einer zunehmenden Unterfinanzierung der Facharztwei- terbildung. Hier wurde in der Ver- gangenheit der Ruf nach alternativen Vergütungskonzepten laut. Das Glei- che gilt für die Pflegeberufe, die oh- ne vorgegebene Weiter- und Fort- bildungen im System keine finan- zierten Qualifikationen erfahren.

Kein Hochlohnland mehr Eine jüngst von der Unternehmens- beratung McKinsey auf Grundlage der Datenbank OECD Health Data veröffentlichte Studie spiegelt die Einkommenssituation im stationären Bereich wider. Demnach beträgt das durchschnittliche Einkommen, bezo- gen auf eine Vollkraft im Pflege- bereich in Deutschland, circa 37 000 Euro, gegenüber 48 000 Euro in den USA, 45 000 Euro in Großbritannien und 43 000 Euro in Norwegen. Im ärztlichen Bereich liegen die Ein- kommen im Mittel bei 72 000 Euro in Deutschland, gegenüber 180 000 Eu- ro in den USA und 114 000 Euro in Großbritannien. Diese Daten wurden in Bezug auf die Kaufkraftunter- schiede bereinigt. Bezogen auf die Produktivität erbringt das Pflegeper- sonal in Deutschland mit 52 Kran- kenhausentlassungen je Person und Jahr die höchste Personalprodukti- vität innerhalb der Studie. Im ärztli- chen Bereich liegt dieser Parameter mit 146 deutlich oberhalb des Median von 103. Somit ist Deutschland, be- zogen auf die Produktivität, längst kein Hochlohnland mehr.

Die Wandlung zum Arbeitneh- mermarkt, die Verdichtung der Ar- beitsprozesse durch den Zwang zur Kostenoptimierung, unzureichende Weiter- und Fortbildung und die nur zögerliche Umsetzung von Arbeits- zeitregelungen sind unter anderem die Gründe für die letztlich erfolg- reiche Forderung der Klinikärzte und Pflegekräfte nach höherer Vergütung.

Diese wird jedoch in der Kalkulation der Krankenhäuser sehr verzögert, wenn überhaupt eine Abbildung zu finden ist, weil viele Unternehmen die Tarifauswirkungen nur über eine

Senkung des Personalbestands kom- pensieren können. Dies führt dazu, dass die Durchsetzung der Tarif- forderungen Ergebnis und zugleich Ursache für die Arbeitsbedingungen in den Kliniken sind und sein wer- den und es fraglich erscheint, ob die pflegerische und medizinische Qua- lität in Zukunft aufrecht gehalten werden kann.

Ziel muss es sein, neben einer opti- mierten ökonomischen Ausrichtung den Behandlungsprozess mit Quali- tätsindikatoren zu hinterlegen, die in einem ersten Schritt zumindest die Strukturqualität besser abbildbar und damit auch betriebswirtschaftlich kalkulierbarer machen. Somit wird einer unbegrenzten Kostenreduktion Einhalt geboten, die sich mittelfristig nicht nur in einer mangelhaften Er- gebnisqualität widerspiegeln würde, sondern ebenso in einem über die Grenzen hinausgehenden Abbau der Versorgungsstrukturen, weil die ent- sprechenden Fachkräfte nicht mehr rekrutiert werden können. Wichtig ist es, dass Qualitätsindikatoren und die für die Generierung der notwendigen Qualität benötigten Ressourcen in die Kalkulation der Fallpauschalen mit einfließen und so dazu beitragen, dass jene Einrichtungen, die die Qualitäts- kriterien erfüllen, diese auch öko- nomisch kompensiert bekommen.

Dies gilt sowohl für die Struktur- als auch die Prozessqualität. Gleichzeitig muss die Ergebnisqualität mit den vorgenannten Qualitätsaspekten der Patientenversorgung korreliert wer- den, um Qualitätseinbußen zu ver- meiden.

Darüber hinaus ist die realisti- sche Personalkostenkalkulation die einzige Möglichkeit, die Qualität der Gesundheitsversorgung nach- haltig zu sichern. Ohne eine sachge- rechte ökonomische Abbildung der Personalkosten wird es wegen des fehlenden qualifizierten Personals künftig nicht mehr gelingen, den medizinischen und pflegerischen Fortschritt von der Theorie in die versorgenden Einrichtungen zu

transportieren. I

Dr. med. Klaus Bauer*, Hedwig François-Kettner**, Prof. Dr. med. Claudia Spies*

*Charité-Centrum 7 für Anästhesie, OP-Management und Intensivmedizin,

**Deutscher Pflegerat, Pflegedirektorin Charité