Archiv "Koronare Herzkrankheit: Der Ischämienachweis ist der Angelpunkt der Diagnostik" (30.08.2010)

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Deutsches Ärzteblatt

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30. August 2010 A 1627 KORONARE HERZKRANKHEIT

Der Ischämienachweis ist der Angelpunkt der Diagnostik

Während am Wert der CT für Zweifelsfälle in der kardiologischen Bildgebung kein Zweifel besteht, erscheint ihr routinemäßiger Einsatz in der Basisdiagnostik der KHK für einen „modernen“ Diagnosepfad derzeit nicht stichhaltig. Ein Diskussionsbeitrag

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ie rasche technische Ent- wicklung der Bildgebung des Herzens parallel mit der explosiven quantitativen Steigerung der Kathe- terdiagnostik und -intervention haben Praxis und Struktur der Kar - diologie in Deutschland verändert.

Umso wichtiger erscheint es, Ge - sichertes und Hypothetisches der Diagnostik klar zu benennen.

In den vergangenen Jahren wur- de vorgeschlagen, beim symptoma- tischen, stabilen Patienten mit Ver- dacht auf eine koronare Herzkrank- heit (KHK) der nichtinvasiven Ko- ronarangiographie mittels kardialer Computertomographie (CT) einen regelhaften und zentralen Platz bei der Entscheidung über eine invasive Diagnostik und gegebenenfalls Revaskularisation zuzuweisen. Die- ser morphologieorientierte Dia - gnosepfad (Dtsch Arztebl 2008;

105[46]: A-2448) lässt sich durch

den derzeitigen Kenntnis- stand nicht ausreichend be- gründen, wie im Folgenden dargestellt wird.

Beim stabilen Patienten ohne vorbekannte koronare Herzkrankheit, der über ver- dächtige Symptome wie An- gina pectoris, Dyspnoe und/

oder Rhythmusstörungen klagt, stellen sich folgende grund- legende Fragen:

●

Wird die Symptomatik durch eine KHK verursacht?

●

Besteht ein hohes Risi- ko für einen Myokardinfarkt oder kardialen Tod?

●

Wie soll die KHK – falls sie vorliegt – behandelt werden, um die Symptome zu bessern und die Prognose zu optimieren, und vor allem, besteht eine Indikation zur Re- vaskularisation (Intervention oder Bypass-Operation)?

Die derzeit gültigen Leitlinien (1, 2) sehen die klassische Belastungs- test-Diagnostik für Patienten vor, deren Symptome, Alter und Risikopro- fil an eine KHK denken lassen, die jedoch keine „lehrbuchreife“ Sym - ptomatik und Risikokonstellation bie- ten – die eine schwerwiegende KHK schon aufgrund der Anamnese als nahezu sicher erscheinen lassen. Die- se Ausgangssituation wird mit dem Begriff der „mittleren Prätestwahr- scheinlichkeit“ für eine ischämische Symptome hervorrufende KHK um- schrieben, die in der Regel mit zehn bis 90 Prozent beziffert wird.

Die Leitlinien sehen in diesen Fällen als Regeltest das Belas- tungs-EKG vor. Bildgebende Be- lastungsverfahren sollen dann an- gewendet werden, wenn das Belas-

tungs-EKG nicht aussagekräftig ist (bei Linksschenkelblock), der Pa- tient nicht ausreichend – bis zur Zielherzfrequenz – belastet werden kann oder das Belastungs-EKG nicht eindeutig ist (Grafik). Unab- hängig vom gewählten Verfahren steht im Mittelpunkt der klassi- schen Diagnostik der Versuch, eine myokardiale Ischämie unter Belas- tung zu induzieren und damit die eingangs genannten Fragen nach Vorliegen, Prognose und Therapie- optionen zu beantworten.

Eine klar diagnostizierte induzier- bare Ischämie weist mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auf eine ausge- prägte KHK hin und geht mit einem erheblich erhöhten Risiko für Myo- kardinfarkt oder kardialen Tod ein- her. Beides ist extensiv und überzeu- gend belegt. Die Beseitigung oder Verringerung der induzierbaren myo- kardialen Ischämie (konservativ, interventionell oder operativ) bessert oder beseitigt die Symptome und ver- bessert die Prognose, vor allem wenn die Ischämie ausgedehnt ist (3, 4).

Bestimmte Patientengruppen haben keinen Nachteil

Einige Studien – am bekanntesten ist die COURAGE-Studie (5) – haben allerdings gezeigt, dass bestimmte Patientengruppen mit nicht sehr ausgedehnter induzierbarer Isch ämie bei sehr sorgfältiger kon - ser vativer Therapie (die ebenfalls ischämieverringernd ist, zum Bei- spiel Betablocker) keinen Nachteil gegenüber interventionell behan- delten Patienten erleiden.

Im Unterschied zu der exzellent belegten Bedeutung des „funktio- nellen“ Nachweises einer kritischen KHK gibt es bislang keine verläss-

Foto: Mauritius images

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30. August 2010 lichen Daten, die die Symptomatik

oder Prognose der KHK mit einem bestimmten Koronarstenosegrad un- abhängig von einem Ischämienach- weis verknüpfen.

Hämodynamische Relevanz der Gefäßstenose

Experimentell vermindern Stenosen ab einem Durchmesser von etwa 50 Prozent die Koronarreserve des betroffenen Gefäßes, so dass es unter Belastung zu einer relativen Minder- durchblutung kommen kann. Beim Patienten kann aufgrund unterschied- licher Morphologie der Stenose (Länge), des möglicherweise diffu- sen Befalls der Gefäße, einer gleich- zeitig bestehenden Mikroangiopathie und anderer Faktoren ein scharf de - finierter „signifikanter“ Stenosegrad prinzipiell nicht sicher angegeben werden – es sei denn, es handelt sich um eine hochgradige Stenose.

Daher bleibt bei mittelgradigen Stenosen die „hämodynamische Re- levanz“ allein aufgrund der angiogra- phischen Morphologie unklar. Dem- entsprechend kann diese Relevanz nur durch einen (nichtinvasiven) Isch - ämienachweis oder durch zusätz - liche invasive Tests, wie die Bestim- mung der fraktionellen Flussreser - ve, sicher bewertet werden. Der Isch ämienachweis – und nicht der Ste - nosenachweis – stellt somit den An- gelpunkt der KHK-Diagnostik dar.

Für den Ischämienachweis ste- hen verschiedene Verfahren zur Auswahl, deren Treffsicherheit und prognostische Aussagekraft einge- hend untersucht und validiert sind.

Das Belastungs-EKG ist dabei die Methode der ersten Wahl, da es preiswert, einfach, überall verfüg- bar und vergleichsweise sicher ist.

Nachteile sind hohe Raten falsch- positiver und falschnegativer Re- sultate und die mangelnde ergometrische Belastbarkeit vieler Patien- ten (zum Beispiel bei Knie- oder Hüftgelenkbeschwerden).

Die bildgebenden Belastungsver- fahren sind dem Belastungs-EKG in ihrer diagnostischen Aus sagekraft eindeutig überlegen und zudem nicht auf eine ausreichende ergometrische Belastbarkeit angewiesen. Insbeson- dere die Myokardszintigraphie und die Stressechokardiographie haben

GRAFIK

an sehr großen Patientenzahlen gezeigt, dass ein negatives (nichtpatho- logisches) Resultat einer solchen Un- tersuchung mit einer „harten“ kar- diovaskulären Ereignisrate von Tod oder Myokardinfarkt unter einem Prozent pro Jahr einhergeht, wäh- rend ein positives Ergebnis (gradu- ell steigend mit Ausdehnung und Schweregrad der Ischämie) mit einem mehrfach höheren Risiko asso- ziiert ist. Anhand kleinerer Pa - tientenzahlen konnte eine ähnliche pro gnostische Aussage auch für die (Stress-)Magnetresonanztomo- graphie gezeigt werden (6).

Was ist „modern“ in der Diagnostik der KHK ?

In einem neuen KHK-Diagnose- pfad (DÄ, Heft 46/2008) (7) spielt stattdessen die invasive Koronar - angio graphie mittels CT eine zentrale Rolle.

Dieser sieht die CT beim sympto- matischen Patienten ohne vorbekannte KHK immer dann vor, wenn eine „mittlere“ Prätestwahrschein- lichkeit (zehn bis 90 Prozent) für eine signifikante KHK vorliegt. Ein Belastungs-EKG wird zwar empfoh- len, erspart die CT jedoch nur bei eindeutig pathologischem Befund.

Stabiler, symptomatischer Patient mit klinischem Verdacht auf KHK

< 10 %

Die CT stellt fraglos eine wesent- liche und unverzichtbare Erweite- rung der kardiologischen Diagnostik dar. Sie besitzt ein sehr gutes, homo- genes räumliches Auflösungsvermö- gen, das mit hoher Treffsicherheit beim Ausschluss von Koronarsteno- sen (99 Prozent) (8) die Detektion von atheromatösen Koronarverände- rungen wie Verkalkungen und Plaques erlaubt. Der erklärte Zweck dieses „modernen“ Diagnosepfads ist es, sich den sehr hohen negativen prädiktiven Wert der CT zunutze zu machen und jenen Patienten eine invasive Koronarangiographie zu er- sparen, die im CT keine höhergradi- ge Stenosen der Koronarien aufwei- sen. Nicht berücksichtigt hierbei bleibt aber der niedrige positive prädiktive Wert, das heißt die Treff- sicherheit der CT-Vorhersage einer signifikanten Koronarstenose.

In der letzten größeren veröffent- lichten Multicenterstudie betrug der positive prädiktive Wert der 64-Zei- len-CT für die Detektion einer „si - gnifikanten“ Koronarstenose in einem bestimmten Segment (gemessen an der anschließenden invasiven Koro- narangiographie) nur 46 Prozent (8), entsprechend „Kopf oder Zahl“

beim Münzwurf. Dazu passen Un-

> 90 %

negativ

Leitliniengerech- ter Diagnosepfad bei Verdacht auf KHK beim stabi- len Patienten: Bei der Mehrheit der Patienten (Prätest- wahrscheinlichkeit zehn bis 90 Pro- zent) steht die Ischämiediagnostik im Zentrum, die maßgeblich die In- dikation zur invasiven Diagnostik und Revaskularisation beeinflusst.

Ermittlung der Prä- testwahrscheinlichkeit einer KHK aus Symptom- charakter, Alter und

Risikofaktoren

Quelle: Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK

„mittlere“ Wahrscheinlichkeit: 10–90 %

Ischämietest (Belastungs-EKG, wenn nicht diagnostisch Stressecho oder Myokard -

szintigraphie oder Stress-MRT)

keine Koronar - angiographie

positiv

Koronarangiographie, ggf. Revaskularisation

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30. August 2010 A 1629 tersuchungen, bei denen beim selben

Patienten sowohl eine CT-Koronar- diagnostik als auch eine Myokard - szintigraphie durchgeführt wurden.

Nur etwa die Hälfte aller Patienten mit „kritischen“ (> 50 Prozent Durch - messer) Stenosen in der CT hatte einen positiven Ischämienachweis in der Perfusionsszintigraphie (9).

Die Indikation zur Revaskularisation hängt jedoch vom Nachweis einer induzierbaren (vor allem ausgedehn- ten) Ischämie ab, nicht vom bloßen Vorhandensein arteriosklerotischer Läsionen. Letzteres zeigt lediglich an, dass sekundärpräventive Maß- nahmen ergriffen werden sollten, etwa die intensivierte Einstellung von Risikofaktoren. Es gibt keinerlei Be- leg dafür, dass die Beseitigung einer nichtischämieinduzierenden Koro- narstenose zu einer besseren Lebens- qualität oder Pro gnose führt.

Wichtig ist außerdem, dass signifikante Stenosen in der CT mit er- heblichem Kosten-, Strahlen- und Kontrastmittelaufwand und unter Inkaufnahme beträchtlicher falsch- positiver Diagnoseraten mit entsprechenden Folgeuntersuchungen ausgeschlossen werden. Die prakti- schen Konsequenzen aus diesem Ausschluss sind dagegen weitge- hend identisch mit denen eines – ordnungsgemäß durchgeführten und aussagefähigen – negativen Isch - ämienachweises.

MRT zur Koronardarstellung ist nicht zuverlässig genug

Hinsichtlich der Prognose lässt sich anhand umfangreicher Publikatio- nen sagen, dass ein bildgebender Be- lastungstest (Stressechokardiogra- phie, Myokardszintigraphie, Stress- MRT) ohne pathologischen Befund eine jährliche Wahrscheinlichkeit

„harter“ widriger Ereignisse (kardialer Tod und Myokardinfarkt) deut- lich unter einem Prozent pro Jahr voraussagt (3, 6, 12).

Als verbleibendes Argument muss zwar anerkannt werden, dass die CT frühe Formen der Atherosklero- se (Koronarplaques) diagnostizie- ren kann, bevor sie ischämieindu- zierend werden, die Diskussion des Stellenwerts der CT zur Früherken- nung der asymptomatischen KHK betrifft aber eine grundsätzlich an -

dere Fragestellung und würde den Rahmen dieses Artikels sprengen.

Die MRT ist für die detaillierte morphologische Diagnostik von Ko- ronarstenosen in der breiten Anwen- dung bislang nicht zuverlässig genug. Sie liefert jedoch eine ausge- zeichnete Alternative zu den klassi- schen Stresstests, entweder durch Untersuchung der regionalen Perfu - s ion (Adenosin-MRT) oder als klas- sischer pharmakologischer Stresstest zur Auslösung von induzierbaren Wandbewegungsstörungen (Dobut - amin-MRT).

Belastungsuntersuchung mit einem bildgebenden Verfahren

Derzeit gibt es keinen Grund, die wohlvalidierte zentrale Rolle der Belastungsuntersuchung in der Dia - gnostik der asymptomatischen KHK mit intermediärer Prätestwahrschein- lichkeit aufzugeben. Sie prüft, ob eine Ischämie auslösbar ist und gibt Hinweise auf ihre Ausdehnung. Das einfachste Verfahren hierzu bleibt das Belastungs-EKG, das aber fraglos bei sehr vielen Patienten nicht durchführbar oder nicht aussagekräf- tig ist. In diesem Fall sollte eine Belastungsuntersuchung mit einem bildgebenden Verfahren angestrebt werden (Stressecho, Perfusionsszin- tigraphie, Stress-MRT).

Diese Verfahren sind zwar appa- rativ und finanziell aufwendiger, aber diagnostisch dem Belastungs- EKG klar überlegen. Ihre prognostische Aussagekraft ist hervorragend belegt. Daneben liefern sie insbe- sondere bei ausgedehnter Ischämie die klassische Indikation zur Revas- kularisation.

Dagegen geben morphologische Verfahren, wie die nichtinvasive und auch die invasive Koronarangiogra- phie, in der Regel keine funktionelle Information, es sei denn, man kann eine KHK komplett ausschließen. In einem solchen Fall ist aber auch ein negativer Ausfall eines funktionel- len Ischämietests sehr wahrschein- lich. Zwar kann man argumentieren, dass ein morphologischer KHK- Ausschluss noch sicherer ist als ein funktioneller, in beiden Fällen ist aber eine sehr niedrige Rate kardio- vaskulärer Ereignisse in den folgenden Jahren belegt.

Weitere Aspekte, die bei der An- wendung der CT berücksichtigt werden müssen, sind die Strahlen- und Kontrastmittelbelastung. Die Strah- lenbelastung (Effektivdosis 8 bis 18 mSv für 64-Zeilen-CT), die bislang in der Größenordnung derjeni- gen einer Koronarangiographie (2 bis 16 mSv) liegt, lässt sich zwar sehr substanziell zum Teil unter 1 mSv reduzieren, etwa durch prospektive Triggerung, wird aber das konstituti- ve Merkmal der Methode bleiben (11). Das Risiko, aufgrund einer 64-Zeilen-CT ein strahleninduziertes Karzinom während des weiteren Le- bens zu erleiden, wird aufgrund von Modellrechnungen für eine 40-jähri- ge Frau auf 0,35 Prozent und für einen 40-jährigen Mann auf 0,1 Prozent geschätzt (12). Auch daher erscheint die CT derzeit als Regelverfahren zur KHK-Diagnostik nicht sinnvoll.

Das Standardargument der CT- Befürworter hierzu lautet, dass die Vorschaltung einer CT im Diagno- sepfad durch ihren hohen negativen prädiktiven Wert überflüssige invasive Koronarangiographien verhindern könne. Hierfür fehlt allerdings bislang ein Beleg in der Praxis. Ande- rerseits zeigt die Statistik der Bun- desgeschäftsstelle für Qualitätssiche- rung, dass in Deutschland nur bei etwa einem Drittel aller Koronaran- giographien ein vorheriger Ischämie- nachweis erfolgt (13). Hier liegt ganz gewiss ein Einsparpotenzial vor.

Ein objektiver, aussagekräftiger Kopf-an-Kopf-Vergleich der Vor- und Nachteile von „funktioneller“

und „morphologischer“ Diagnostik der KHK (etwa hinsichtlich Prognose und Kosten) an einer großen Patien- tenzahl existiert bislang nicht. Dem- entsprechend empfehlen die Leitlini- en der nationalen und internationalen Fachgesellschaften einheitlich die funktionelle und nicht die morphologische Ischämiediagnostik der KHK bei entsprechenden Symptomen. ■

Prof. Dr. med. Frank A. Flachskampf Prof. Dr. med. Andreas Hagendorff

Kontakt

Prof. Dr. med. Frank A. Flachskampf Medizinische Klinik 2

Universitätsklinikum Erlangen E-Mail: frank.flachskampf@uk-erlangen.de

@

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit3410

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LITERATURVERZEICHNIS HEFT 34–35/2010, ZU:

KKORONARE HERZKRANKHEIT

Der Ischämienachweis ist der Angelpunkt der Diagnostik

Während am Wert der CT für Zweifelsfälle in der kardiologischen Bildgebung kein Zweifel besteht, erscheint ihr routinemäßiger Einsatz in der Basisdiagnostik der KHK für einen „modernen“ Diagnosepfad derzeit nicht stichhaltig. Ein Diskussionsbeitrag.

LITERATUR

1. Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK Version 1; 8 April 2008. auf http://www.versorgungsleitlinien.de/the men/khk/pdf/nvl_khk_lang.pdf am 23.7.2009

2. Dietz R, Rauch B: Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen korona- ren Herzerkrankung der Deutschen Ge- sellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Z Kardiol 2003;

92: 501–21.

3. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Co- hen I, Friedman JD, Shaw LJ: Value of stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography in patients with normal resting electrocardio- grams: an evaluation of incremental prognostic value and cost-effectiveness. Circu- lation 2002; 105: 823–9.

4. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, Mancini GB, Hayes SW, Hartigan PM, Weintraub WS, O’Rourke RA, Dada M, Spertus JA, Chaitman BR, Friedman J, Slomka P, Hel- ler GV, Germano G, Gosselin G, Berger P, Kostuk WJ, Schwartz RG, Knudtson M, Ve- ledar E, Bates ER, McCallister B, Teo KK, Boden WE; COURAGE Investigators: Opti- mal medical therapy with or without per- cutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation 2008;

117: 1283–91.

5. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chait- man BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Manci- ni GB, Weintraub WS; COURAGE Trial Re- search Group: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356:

1503–16.

6. Jahnke C, Nagel E, Gebker R, Kokocinski T, Kelle S, Manka R, Fleck E, Paetsch I:

Prognostic value of cardiac magnetic re- sonance stress tests: adenosine stress perfusion and dobutamine stress wall mo- tion imaging. Circulation 2007; 115:

1769–76.

7. Silber S, Richartz BM: Evidenz-basierter Einsatz von Kardio-MR nd Kardio-CT in der Primärdiagnostik der stabilen korona- ren Herzkrankheit unter besonderer Be- rücksichtigung des Disease-Management- Programms (DMP) un der Nationalen Ver- sorgungsleitlinie. Herz 2007; 32: 139–58.

8. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, Cra- mer MJ, Mollet NR, van Mieghem CA, Nie- man K, van Werkhoven JM, Pundziute G, Weustink AC, de Vos AM, Pugliese F, Ren- sing B, Jukema JW, Bax JJ, Prokop M, Doevendans PA, Hunink MG, Krestin GP, de Feyter PJ: Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 2135–44.

9. Schuijf JD, Bax JJ: CT angiography: an alternative to nuclear perfusion imaging ? Heart 2008; 94: 255–7.

10. Bouzas-Mosquera A, Peteiro J, Alvarez- García N, Broullón FJ, Mosquera VX, Gar- cía-Bueno L, Ferro L, Castro-Beiras A:

Prediction of mortality and major cardiac events by exercise echocardiography in patients with normal exercise electrocar- diographic testing. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1981–90.

11. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Fer- rari VA, Gomes AS, Heller GV, McCollough CH, McNitt-Gray MF, Mettler FA, Mieres JH, Morin RL, Yester MV: Ionizing radiation in cardiac imaging: a science advisory from the American Heart Association Committee on Cardiac Imaging of the Council on Clinical Cardiology and Com- mittee on Cardiovascular Imaging and In-

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12. Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S:

Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography.

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13. BQS-Bundesauswertung 2008 Koronaran- giographie und Perkutane Koronarinter- vention (PCI). BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH 2009 auf http://www.bqs-outcome.de/2008/ergeb nisse/leistungsbereiche/PCI/index_html am 26.8.2008