DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
AKTU LLE MEDIZIN
Infektionen mit
Listeria monocytogenes
Übertragung des Erregers auch über Lebensmittel möglich
Durch eine Epidemie in den USA wurden frühere Vermutungen bestätigt, daß die Listeriose auch durch Lebensmittel übertragen werden kann. Die Listeriose ist eine vor allem durch Listeria monocytogenes hervorgerufene Infektions- krankheit bei Menschen und Tieren. Konstitutionelle und dispositionelle Fakto- ren begünstigen eine klinische Manifestation der Infektion.
Eberhard Bulling, Arno Schönberg und Heinz Paul Richard Seeliger
1 Einführung in die 3. derzeitige Problematik
Neunzehnhundertfünfundacht- zig ist in den USA (Südkalifornien) eine Listerioseepidemie mit 101 Er- krankungen, davon 30 mit tödlichem Ausgang, aufgetreten, bei der eine bestimmte Käseart als Überträger von Listeria monocytogenes (L. m.) verantwortlich gemacht wurde.
Durch diese gefährliche Epidemie wurden frühere Vermutungen bestä- tigt, daß die Listeriose auch durch Lebensmittel übertragen werden kann Zur Zeit werden in verschie- denen Ländern Untersuchungen über das Vorkommen von Listerien in Lebensmitteln durchgeführt. Er- ste Ergebnisse zeigen, daß insbeson- dere in Lebensmitteln tierischer Herkunft mit dem Vorkommen von Listeria monocytogenes gerechnet werden muß. Um die Diagnose der Listeriose beim Menschen zu er- leichtem und zu verbessern, werden folgende Informationen und Emp- fehlungen gegeben.
2 Bakteriologie der Listerien
Die Listeriose ist eine vor allem durch Listeria monocytogenes her- vorgerufene Infektionskrankheit bei Menschen und Tieren, die auch Keimträger (Ausscheider) ohne kli- nische Krankheitszeichen sein kön-
nen. Das Genus Listeria enthält L.
monocytogenes und L. ivanovii als menschenpathogene Spezies neben den apathogenen Arten L. innocua, L. seeligeri und L. welshimeri Li- sterien sind bei Tieren und in der Umwelt weit verbreitet. Die gram- positiven, beweglichen Stäbchen bieten mikroskopisch ein pleomor- phes Bild; man findet kokkoide Stäbchen, Diplo- und Kurzketten- formen beziehungsweise Fadenbil- dung. Die Listerien sind im Tempe- raturbereich von 4° C bis 39° C ver- mehrungsfähig. Pathogene Stämme zeigen in der Regel auf Schafblut- agar nach 24 Stunden eine Beta-Hä- molyse, apathogene Arten sind da- gegen nicht hämolysierend.
3 Klinische Erscheinungen
Im Vergleich zur weiten Ver- breitung von Listeria monocytoge- nes und der damit verbundenen Möglichkeiten von Infektion und la- tenter Erkrankung ist die Zahl kli- nisch manifester Listeriose-Erkran- kungen gering. Konstitutionelle (Resistenzminderung) und disposi- tionelle Faktoren (Berufsexposition) scheinen eine klinische Manifesta- tion zu begünstigen.
Institut für Veterinärmedizin (Direktor und Professor Dr. med. vet. Eberhard Bulling) des Bundesgesundheitsamtes Berlin
Resistenzmindernd sind: virus- bedingte Erkrankungen, chronische Erkrankungen wie Tuberkulose, Diabetes, Tumoren, kanzerotoxi- sche beziehungsweise immunsup- pressive Therapie; Lebensalter:
Neugeborene und Greisenalter, Schwangerschaft. Die Inkubations- zeit kann einige Tage bis mehrere Wochen betragen.
3.1 Listeriose des Zentralner- vensystems: Meningitis, Menin- goenzephalitis, Enzephalitis (Meldepflicht für Erkrankungs- und Todesfall)
Je nach Lokalisation der Er- krankung leicht trüber, eiweißhalti- ger eitriger Liquor mit meist starker Leukozytose. Der Liquor-Zucker ist überwiegend vermindert. Häufig be- steht hohes Fieber. Der klinische Verlauf der Meningitis entspricht in der Regel dem anderer bakterieller Meningitiden. Diese zentralnervöse Form entsteht beim Früh- und Neu- geborenen meist in Folge einer in- trauterinen Infektion, im späteren Kindesalter und beim Erwachsenen hämatogen.
3.2 Konnatale Listeriose (akut- septische oder diaplazentare Li- steriose): „Granulomatosis in- fantiseptica" (Meldepflicht für Erkrankungs- und Todesfall) Mutter (Schwangere): „grippa- ler Infekt" mit pyelonephritischen oder enteritischen Zeichen, Tage bis Dt. Ärztebl. 85, Heft 19, 12. Mai 1988 (63) A-1373
Wochen vor Niederkunft, die meist vor dem errechneten Geburtstermin erfolgt. Verringerung der Kindsbe- wegungen.
Kind: Frühtotgeburt, Frühge- burt oder Geburt zum errechneten Geburtstermin Mekoniumhaltiges Fruchtwasser, Ikterus neonatarum, Asphyxie, Dyspnoe, Zyanose, Krämpfe (ZNS-Beteiligung), Gra- nulombildungen unter anderem in Leber, Milz, Lunge und Meningen.
3.3 Chronisch-septische Listeriose
Sie kann sich entwickeln als Komplikation bei Grundleiden an- derer Ätiologie: „Typhus"-ähnlich, auch als Endokarditis.
3.4 Glanduläre Listeriose (mit dem Bild einer infektiösen Mononukleose) Lymphknotenschwellungen ein- schließlich Angina der Gaumenton- sillen können beobachtet werden.
Differentialdiagnostisch ist vor al- lem die virusbedingte infektiöse Mo- nonukleose abzugrenzen; es fehlen aber heterophile Antikörper bei der glandulären Listeriose. Eine Sepsis muß befürchtet werden.
3.5 Lokale Listeriose (kutane Listeriose)
Sie ist die Folge eines direkten Kontaktes mit Listeria monocytoge- nes auf Schleimhäuten wie Conjunk- tiva oder Haut, Pusteln, Granulo- men, meist als Folge einer beruf- lichen Exposition bei Tierhaltung oder tierärztlicher Versorgung. Die Gefahr einer Generalisierung oder Beteiligung des ZNS besteht.
Übergänge der verschiedenen klinischen Verlaufsformen sind möglich; Sepsis zu Meningitis, loka- le oder glanduläre Listeriose zu Sep- sis oder Meningitis.
4 Untersuchungs- material
Als zu untersuchendes Material kommen Blut, Liquor, Mekonium, Amnionflüssigkeit, Lochialsekret und Stuhl in Frage. Bei der Untersu- chung von Lebensmitteln entspre-
chendes Probenmaterial, am besten eine Packungseinheit. Zur Anzüch- tung eignet sich Tryptoseagar, auf dem Listerien-Kolonien durch die von Henry eingeführte Schrägbe- leuchtung leicht erkennbar sind. Die Kolonien zeigen hinsichtlich Farbe und Textur ein typisches Aussehen (bläulich, irisierend). Zur Unter- drückung der Begleitkeime kommt der Tryptoseagar auch in Kombina- tion mit Hemmstoffen zur Anwen- dung (Untersuchungsmethode siehe Zbl.Bakt. Hyg. I. Abt. Orig. A 253 (1982) 43-60.
5 Therapie bei Listerien-Infektion
Aminopenicilline sind die Mittel der Wahl. Die Therapiedauer richtet sich nach dem klinischen Krank- heitsbild: Meningo-Enzephalitis bis zur Normalisierung des Liquors, mindestens aber drei bis vier Wo- chen. Um einem Rezidiv vorzubeu- gen, empfiehlt sich nach zwei bis drei Wochen eine Wiederholung der Ampicillintherapie für weitere 14 Tage. Bei Sepsis beträgt die Dauer der Therapie bis 21 Tage. Bei Schwangeren-Listeriose mindestens zwei bis drei Wochen, bei übrigen Formen bis zur klinischen Heilung.
Intravenöse Dosierung bei me- ningo-enzephalitischer und septi- scher Verlaufsform:
Kinder: 200 bis 400 mg/kg, Erwachsene: 6 bis 12 g pro Tag in drei bis vier Einzelgaben.
Bei Schwangeren-Listeriose und den übrigen Verlaufsformen 3 bis 6 g pro Tag.
Bei Vorliegen einer Penicillin- Allergie wird die Gabe von Erythro- mycin, gegebenenfalls auch Chlor- amphenicol empfohlen:
Kinder: 4 mg/kg,
Erwachsene: 0,2 g pro Tag.
6 Verhütung der
Lebensmittelinfektion
Auf Grund der möglichen, wei- ten Verbreitung von Listeria mono- cytogenes ist eine sichere Vorbeu- gung für den Menschen nicht gege-
ben. Zu empfehlen ist eine hygieni- sche Verhaltensweise beim Umgang mit Lebensmitteln und die Vermei- dung des Verzehrs roher Nahrungs- mittel, wie zum Beispiel Hackfleisch und nicht pasteurisierte Milch durch Schwangere. Auch sollte einem be- stimmten Personenkreis wie Schwan- geren und Immungeschwächten aus Gründen der Vorsorge empfohlen werden, beim Genuß von Käse auf den Verzehr der Rinde bzw. der Randschicht zu verzichten. Das mög- liche Infektionsrisiko wird dadurch wesentlich gemindert.
7 Verhütung der Übertragung von Tier auf Mensch
Viele Nutz- und Haustiere kön- nen Ausscheider von Listerien sein, ohne selbst Krankheitszeichen zu zeigen. Im Bereich der Tierhaltung wird die Gefahr einer möglichen Übertragung durch hygienische Ver- haltensweisen im Umgang mit den Tieren verringert.
Verhütung durch Maßnahmen des öffentlichen
Gesundheitsdienstes
Nach § 3 BSeuchG sind folgen- de Formen der Listeria-monocyto- genes-Infektion meldepflichtig:
C) Erkrankung und Todesfall an Listeriose im zentralen Nervensy- stem als Meningitis-Enzephalitis;
C Erkrankung und Tod an an- geborener Listeriose.
Tätigkeits- und Beschäftigungs- verbote beim Verkehr mit Lebens- mitteln sowie Untersuchungspflich- ten bestehen bei Listeria-Infektio- nen nicht; ebenso gibt es hierbei kei- ne zusätzlichen Vorschriften für Schulen und sonstige Gemein- schaftseinrichtungen.
9 Desinfektion
Zur Desinfektion können alle Mittel und Verfahren verwendet werden, die für den jeweiligen An- A-1374 (64) Dt. Ärztebl. 85, Heft 19, 12. Mai 1988
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Neue Möglichkeiten der Krebsnachsorge
wendungsbereich als brauchbar und wirksam für vegetative Bakterien anerkannt sind (Desinfektionsmit- tel-Liste der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie*, Desinfektionsmittel-Liste des Bun- desgesundheitsamtes* *).
* VI. Liste der nach den „Richtlinien für die Prüfung chemischer Desinfektionsmittel" ge- prüften und von der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie als wirksam befundenen Desinfektionsverfahren (Stand: 31.
07. 1981). mhp-Verlags GmbH, Wiesbaden- Nordenstadt (neue Ausgabe in Vorbereitung).
** Liste der vom Bundesgesundheitsamt ge- prüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren (10. Ausgabe, Stand: 1. Juni 1987). Bundesgesundheitsbl. 30 (1987) 279-292.
Literatur
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Bundesgesundheitsamt, Berlin (1987)
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med. vet.
Eberhard Bulling
Institut für Veterinärmedizin des Bundesgesundheitsamtes Berlin Postfach 30 00 13
1000 Berlin 33
12. Interdisziplinäres Forum der
Bundesärztekammer 1988, Köln - Thema IV
D
as einfach erscheinende Thema „Krebsnachsorge"ist noch immer von Quali- täts- und Meinungsgegensätzen ge- prägt. Bei bestimmten Erkrankun- gen wie etwa den kindlichen Leuk- ämien sind die Ambulanzen der Kli- niken und großen Krankenhäuser gefordert. Bei der Masse der Karzi- nome handelt es sich um eine Aufga- be des niedergelassenen Arztes, so- weit er onkologisch ausgebildet ist.
Im Grundsatzreferat von Hubert Poliwoda/Hannover wurden zu- nächst die Grundregeln der Nach- sorge betont, soweit sie in die ärzt- liche Sprechstunde gehören. Primär wurde davor gewarnt, durch Über- diagnostik die Forderungen der Tu- mornachsorge ärztlich und wirt- schaftlich zu überschreiten. Jedem Arzt, der Tumorpatienten betreut, ist die Beteiligung an „Onkologi- schen Arbeitskreisen" sowie die Mitarbeit an Nachsorgeregistern oder Nachsorgeleitstellen dringend anzuraten. Diese Einrichtungen lei- sten einen schnellen Wissenstransfer aus den Onkologischen Zentren in die Praxis und garantieren die Quali- tätssicherung durch Rückmeldung der Nachsorgeergebnisse. Poliwoda mußte darauf hinweisen, daß es auch im internationalen Schrifttum noch keine größeren Studienergeb- nisse gibt, in welchem Ausmaß und in welcher Qualität die Nachsorge durchgeführt wird und welchen ef- fektiven Vorteil nachgesorgte Pa- tienten haben gegenüber solchen, die sich der Nachsorge entziehen.
Die Erkennung von Metastasen, Re- zidiven oder Zweittumoren ist nur
eine Teilaufgabe der Tumornachsor- ge. Im übrigen gelten alle Grund- prinzipien ärztlichen Handelns mit den Grenzen der eigenen Kompe- tenz und dem Bemühen einer indivi- duellen Patientenführung.
I Schmerztherapie
Aus Sicht des Allgemeinmedizi- ners betonte Hans Iselel Heidelberg die Notwendigkeit der Zusammen- arbeit zwischen Klinik und Hausarzt gerade beim schmerzgeplagten Tu- morpatienten. Die Schmerzthera- pie, die nur bei konsequenter Durchführung zu einem Ergebnis führt, ist eine wichtige Aufgabe der Tumornachsorge, nicht zuletzt, weil der niedergelassene Arzt nicht sel- ten den Tumorpatienten in seiner terminalen Phase zu betreuen hat.
Der Hausarzt steht am Anfang und am Ende eines Tumorleidens, und während der Therapie — handelt es sich nun um eine operative, eine ra- diologische oder chemotherapeuti- sche — bleibt die Führung des Haus- arztes in den Therapieintervallen ei- ne besonders schwierige Aufgabe.
Hierzu gehören auch zusätzliche Be- handlungsmöglichkeiten mit Präpa- raten, bei denen eine unmittelbare therapeutische Wirkung nicht be- wiesen ist. Konsequent applizierte Injektionen zum Beispiel von Mi- stel-Präparaten bieten dem Patien- ten eine längere Phase der psychi- schen Stabilisierung und des Wohl- befindens. Die Frage, ob damit eine Stärkung der Immunabwehr verbun- den ist, kann vorerst noch zurückge- stellt werden. Das Wichtigste ist, daß der Arzt dem Patienten auf Nachfrage Hilfe geben kann, um ei- gene Aktivität gegen das Tumorlei- den auch zwischen den klinischen Behandlungsschritten zu ermög- lichen. „Der Kranke soll in Behand- lungspausen nicht allein gelassen werden." >
A-1376 (66) Dt. Ärztebl. 85, Heft 19, 12. Mai 1988
