it seinen vergleichenden Stu- dien zur Entwicklungsmor- phologie bestätigte Johann Wolfgang von Goethe (1794) in Jena die Beobachtungen des flämischen Anatomen Adriaan van den Spieghel (1578 bis 1625), der die Fusion der Oberkieferabschnitte (Proc. alveolaris und Prämaxilla) beschrieb.
Lexer (1914) berücksichtigte zwar als Jenenser Spaltchirurg mit seiner Modifikation der Lippenplas- tik bei doppelseitigen Spaltbildungen die Bedeutung der Zwischenkiefer- position in der Mittelgesichtsent- wicklung, nahm jedoch durch ausgie- bige Weichteilmobilisationen zur Er- zielung einer spannungsfreien Naht Wachstumseinbußen des Mittelge- sichts infolge dieses Vorgehens in Kauf. Der Einfluß der Weichteile auf die Entwicklung des Kauschädels konnte durch Rosenthal (1884 bis 1971) belegt werden.
Für die heutige Chirurgie der Kieferfehlbildungen gibt es auch aus diesen Quellen Möglichkeiten der Be- griffsableitung von angeborenen und erworbenen Krankheitsbildern.
Definition
Unter angeborenen kraniofazia- len Fehlbildungen versteht man Störungen, die vor oder während der Organogenese auftreten und multi- faktorielle Ursachen haben. Je früher die Embryogenese gestört wird, um so schwerer sind die Abwei- chungen von der Norm. Kieferfehl- stellungen können primär im Rah- men dieser gestörten Morphogenese entstehen oder sekundär durch äuße- re und innere Faktoren, die das Wachstum beeinflussen, hervorgeru- fen werden.
In den verschiedenen Kopfregio- nen und Wachstumszonen bilden sich pathognomonische Kardinalsympto- me heraus, die für die jeweilige Störung typisch sind.
Die nachfolgende Übersicht gibt zu den jeweiligen Störungen einige Beispiele.
Vorderkopfregion
¿ Störungen im Prosenzepha- lon, der Schädelkalotte, der Stirn, der Glabella, der Behaarung.
À Veränderungen der Nase, ihres Septums, der Columella, des Philtrums und des Zwischenkiefers.
Á Fehlbildung von Schneidezäh- nen (Aplasien, Hypoplasien).
Zwischenkopfregion
¿ Superfizielle Anomalien an der Stirn-Schläfen-Grenze, an der Or- bita und Nase.
À Zentrale kraniofaziale Dys- morphien wie Hypertelorismus, M.
Crouzon, M. Apert.
Á Lippen-, Kiefer- und Gau- menspalten, schräge und quere Ge- sichtsspalten.
Hinterkopf- und Seitenkopfregion
¿ Störungen im Rhombenze- phalon, des Ohres, der Wange.
À Oberlippe, Mundspalte, Gau- men, Zunge, Speicheldrüsen.
Á Abweichungen der Zahnform Chirurgie in Größe, Zahl und Anord- nung in Ober- und Unterkiefer (inklu-
sive Bißlage). !
Therapie angeborener und erworbener
Kieferfehlstellungen
Dieter Schumann Witold Zenk
Stichwörter: Kieferorthopädie, Hirn- und
Gesichtsschädelfehlbildung, Mikroplatten-Osteosynthese Kieferfehlbildungen können angeboren sein oder erworben werden. Nach primär kieferorthopädischer Behandlung im Kindesalter ergeben sich bei therapieresistenten Formen Indi- kationen zur Operation. Ober- und Unterkiefer zeigen unter- schiedliche Symptomausprägungen, die sich als „Bißstörung“
darstellen. Gelenkfolgeerkrankungen sind nicht selten. Ver- bindungen zu Hirn- und Gesichtsschädelfehlbildungen kom- men bei Syndromen gehäuft vor. Hier sind Operationen im
Säuglingsalter möglich. Diagnostik, Therapie und Nachsorge unter Beach-
tung der Wachstumszentren des Kauschädels sind auf simulta- ne operative Methoden (Oberkiefer- und Unterkieferkorrek- tur in einem Eingriff) orientiert und beginnen im allgemeinen mit dem Jugendalter. Dreidimensionale Modelloperationen ermöglichen korrekt die präoperative Bestimmung von Funk- tion und Ästhetik. Computerintegrierte Navigation und mi- krochirurgische Technik im Grenzgebiet zur Schädelbasis werden durch Mikroplatten-Osteosynthese ergänzt.
ZUSAMMENFASSUNG
Key words: Orthodontic treatment, structural deformaties of face and skull, microplate-osteosynthesis
Deformities of the jaw are congenital or acquired. Even if individuals receive primary orthodontic treatment in child- hood, some cases still remain resistent to therapy and require operation. Both upper and lower jaw deformities cause symptoms of differing types and intensities which present as malfunction of the bite. Very often this syndrome gives rise to structural deformities of the facial bones and skull. Babies
with such deformities can be helped by an opera- tion. Diagnosis, therapy, and postoperative treat-
ment require careful consideration of how the skull grows and should begin in the teenage years. Upper and lower jaw should be treated simultaneously. Three-dimensional opera- tions on models help to determinate preoperatively the func- tional and cosmetical outcome. Computer-integrated naviga- tion and micro-surgical techniques around the base of the skull are complemented by microplate-osteosynthesis.
SUMMARY
M
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Plastische Chirurgie (Di- rektor: Prof. Dr. med. Dieter Schumann) der Friedrich-Schiller-Universität Jena
Kauschädelnähte und Wachstumszonen
Fehlbildungen im Bereich des Temporo-Mandibular-Gelenks (he- mifaziale Mikroskomie) oder Störun- gen des Wachstums im Bereich der Gesichtschädelnähte:
1Sutura frontomaxillaris, 1Sutura zygomaticomaxillaris, 1Sutura zygomaticotemporalis, 1Sutura pterygopalatina, mit Abweichungen in senkrech- ter Richtung zum Suturenverlauf.
Eine rein morphologische Klassi- fikation (Tessier, 1976) setzt die Kenntnis der Entwicklungsvorgänge voraus, denn das Erscheinungsbild ist das Ergebnis von drei miteinander verbundenen Prozessen.
Zu diesen zählen die Ausbildung der Entwicklungsstörung, die Reakti- on der Umgebung („nolens-volens- Kompensation“) sowie die Verände- rungen durch die späteren intrauteri- nen und post partum ablaufenden Vorgänge (Abbildung 1).
In der Klinik bewährt sich die Er- fassung der Abweichungen am wach- senden Hirn- und Gesichtsschädel auf einem Dokumentationsbogen, der kontrollierte Studien zur Entwick- lung erlaubt.
Ätiologie der Dysgnathien
Die hier zu besprechenden ange- borenen Dysgnathien (Kieferfehlstel- lungen) sind überwiegend multifakto- riell bedingt. Von Ausnahmen abge- sehen (v. d. Woude-Syndrom), wird ein multifaktorieller Erbgang mit ad- ditiver Polygenie und Schwellenwert- effekt angenommen. In einem sol- chen System gelangen die Informatio- nen, die auf verschiedenen Genen lo- kalisiert sind, dann zur Manifestation im Phänotyp, nachdem sie durch äußere Einflüsse (Umweltfaktoren) über eine Schwelle gehoben worden sind (Jörgensen, 1966).
Dabei können die exogenen Ein- flüsse in Abhängigkeit von der geneti- schen Anlage mehr oder weniger stark sein, wodurch es zur Merkmals- ausprägung als Spaltbildung oder Dysgnathie kommt. Denkbar ist aber auch, daß die Umweltfaktoren einer genetischen Information entgegenge-
Abbildung 1: Oberkieferunterentwicklung und Unterkieferüberentwicklung mit dem Kardinalsymptom Proge- nie im Zustand vor (oben) und nach (unten) bimaxillärer Osteotomie
Abbildung 2: Okklusion vor und nach bimaxillärer Osteotomie, links: präoperativ (Kardinalsymptom: Unter- kiefervorbiß), rechts: postoperativ nach bimaxillärer Osteotomie
richtet sind und diese den Phänotyp maskieren.
Man geht gegenwärtig davon aus, daß die folgenden dysgnathen Bißla- gen, wie skelettal tiefer Biß, Progenie, bimaxilläre Protrusion, skelettal offe- ner Biß und skelettaler Distalbiß, erb- bedingt sind (Tabelle 1).
Nach Zwillingsuntersuchungen sind auch folgende Zahnfehlentwick- lungen, wie Größe der Zähne, Zahn- form, Zahnzahl und Reihenfolge des Zahndurchbruchs beim Zahnwechsel, erbbedingt.
Die exogenen Einflüsse können systemisch oder lokalisiert sein.
Während systemische Faktoren wie Mangelernährung und Krankheiten die Gesamtentwicklung des Men- schen beeinflussen, wirken die loka- len Faktoren in der Ätiogenese der Anomalien speziell auf das Kau- system.
Die exogenen Einflüsse, die eine Änderung der Morphologie verursa- chen, können statischer oder funktio- neller Natur sein.
Die Wirkung statischer Fakto- ren ist begrenzt (Trauma mit Kiefer- bruch und Okklusionsstörung).
Funktionelle Faktoren können in verschiedenen Entwicklungsphasen einwirken und eine Bißanomalie be- dingen, so führt zum Beispiel Dau- menlutschen zu Protrusion der Ober-
kieferfrontzähne. Auch als Behand- lungsfolgen können Dysgnathien auftreten, wie zum Beispiel nach Strahlentherapie im Kauschädelbe- reich des Kindesalters.
Diagnostik der Kieferfehlstellungen
Um die aufwendige, über die Wachstums- und Entwicklungsperiode laufende Therapie dieser Patienten mit optimaler Effizienz zu gestalten, empfiehlt sich bei Feststellung der er- sten Symptome die Vorstellung beim Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen. Für Dysmorphien ist dies schon in den er- sten drei Lebenswochen wichtig, da
die meisten Therapieprogramme im ersten Lebensmonat beginnen.
Um Wachstumsstörungen zu vermeiden, sind die Operationsver- fahren morpho-funktionell ausge- richtet. Das umfaßt den atraumati- schen Weichteilverschluß unter Be- achtung der normalen Schichtfolge
sowie den Aufschub von Eingriffen am Knochen bis zum Beginn der Wechselgebißperiode. Abweichun- gen davon sind in Fällen mit Beteili- gung des Hirnschädels zu sehen (so zum Beispiel bei Kraniostenosen, Lückenschädel, Syndrome). Bei der Vorstellung der kleinen Patienten sollte zunächst auf Symmetrie-Ab- weichungen geachtet und funktio- nelle Störungen registriert werden.
Hinweise auf Kieferfehlstellungen ergeben sich nach folgendem Sche- ma:
Bei der klinischen Befunderhe- bung werden alle Form- und Funkti- onsstörungen erfaßt. Mehrfachschä- digungen unterschiedlicher Regionen sind möglich, so zum Beispiel Augen- Tabelle 1
Ausgewählte Erkrankungen mit angeborenen und erworbenen Kieferfehlstellungen
Erkrankungen Kardinalsymptome Therapie
Form Zeit
angeborene
LKG-Spalten Spaltbildungen KO, MKG ab 1 LW
Hemifaziale Mikrosomie Unterentwicklung, Asymmetrie KO, MKG ab 10 LJ
Kraniofaziale Synostosen Verwachsungen, Wachstumsstörungen, PÄD ab 5 LW
Anfallsneigung MKG
Dysgnathien Progenie KO ab 9 LJ
bialveoläre Prognathie MKG ab 16 LJ
skelettal offener Biß skelettal tiefer Biß skelettaler Distalbiß
Zahnfehlbildungen Fehler in Größe KO ab 6 LJ
Form MKG ab 16 LJ
Zahl Durchbruch erworbene
bindegewebige Ankylose Kiefer-Öffnungs-Störung MKG
knöcherne Ankylose vollständige Kieferklemme MKG, KO
Kiefergelenkkopf-Hyperplasie Asymmetrie, Okklusionsstörung MKG, KO
zentrale und periphere Angiome Überentwicklung, Asymmetrie MKG, KO
Fibrome Okklusionsstörung MKG, KO
hereditäre symmetrische Fibrome Okklusionsstörung MKG
Neurofibromatose Überentwicklung, Asymmetrie MKG
ossifizierende Fibrome Zahnstellungsanomalie MKG, KO
odontogene Zysten Osteolyse, Zahnverdrängung MKG, KO
odontogene Tumoren Osteolyse, Zahnanlagefehler MKG
maligne Tumoren Destruktion, Infiltration, Zahnstellungsfehler PÄD, MKG
Parafunktionen Alveolarfortsatz- und Zahnstellungsfehler KO, MKG, Logopädie
posttraumatische Zustände Okklusionsstörung, ästhetische Beeinträchtigung MKG
KO = Kieferorthopädie, PÄD = Pädiatrie, MKG = MKG-chirurgische Therapie, LW = Lebenswoche, LM = Lebensmonat, LJ = Lebensjahr
fehlbildung, Nasenfehlbildung, Ge- sichtsspalte (Gehör und Sprache kön- nen sekundär betroffen sein). Auf fa- miliäre Häufungen und Mikrosym- ptome bei den Eltern ist zu achten.
Mit bildgebenden Verfahren (CT in 3- D-Rekonstruktion) wird das Ausmaß der skelettalen Schädigung
sichtbar gemacht.
Mit den Methoden der kieferorthopädischen Dia- gnostik, wie kephalometri- sche Analyse, Modellanaly- se, zentrale Bißregistrie- rung und Splintanfertigung, werden Ort und Ursache der Abweichung definiert.
An interdisziplinären Zentren liegen entspre- chende Protokolle vor, nach denen multidisziplinär be- handelt wird.
Die individuelle Be- handlungsplanung kann erst nach einer kephalometri- schen Analyse vorgenom- men werden, weil durch sie die dominierenden Abwei- chungen deutlich werden.
Auf der Grundlage dieser Daten und der Ätiologie der Dysgnathie wird die in- dividuelle Behandlungsauf- gabe für den basalen, dento- basalen und dentoal- veolären Kieferabschnitt in- terdisziplinär abgestimmt.
Tabelle 1 zeigt einen allge- meinen Überblick über ge- bräuchliche Operationster- mine. Die kephalometri- sche Analyse des Fernrönt- genseitenbildes erfaßt zwei- dimensional den sagittalen und vertikalen Gesichts- schädelaufbau. Es zeigt die Lagebeziehungen der Kie- ferbasen, der Schneide- zahnachsen und läßt auch
eine Beurteilung der Weichteilmor- phologie im Profilbild zu. Darüber hinaus sind die Wachstumstendenz und -richtung und die Lokalisation der Dysgnathie zu erkennen. Obwohl die Lagekonstanz der Referenzpunk- te während des Wachstums des Ge- sichtsschädels unterschiedlich ist, können im allgemeinen auf der Grundlage der kephalometrischen Daten die Behandlungsmöglichkei-
ten und ihre Grenzen prognostiziert werden. Die kephalometrische Ana- lyse erlaubt eine Bestimmung des Ge- sichtstyps (Hasund, 1972) und eine Charakterisierung der skelettalen und vertikalen Ebene sowie die Be- ziehung der Kieferbasen zueinander.
Die Modellanalyse erfaßt meß- technisch die Lagebeziehungen des Ober- und Unterkiefers in den drei Dimensionen. Hierzu werden die Gipsmodelle des Oberkiefers und Un- terkiefers in den drei Raumebenen Raphe-Medianebene, Tuberebene und Kauebene zueinander orientiert. Da- bei können die Istwerte des Auswer- tungsfalls mit den Sollwerten des
„Normgebisses“ verglichen werden.
Der Vorteil der Modellanalyse ist in der Tatsache zu sehen, daß sie in nur ei- ner Auswertungsmethode die dreidi- mensionale Erfassung von Abwei- chungen bei Dysgnathien ermöglicht.
Die zentrale Bißregistrierung ermög- licht weiterhin die Erfassung der Lage- beziehungen der Kieferge- lenke in der Gelenkpfanne und die Simulation der Mundöffnungsbewegung mit Gipsmodellen im halbindivi- duellen Artikulator. Das ist eine wesentliche Vorausset- zung für die präoperative Si- mulation von Verlagerungs- osteotomien im Unter- oder Oberkiefer oder für die Pla- nung von einzeitigen Unter- und Oberkieferverlagerun- gen. Dem Operationsablauf dient von kieferorthopädi- scher Seite das Einbringen von inaktiven, dental ver- ankerten Operationsbögen.
Diese Bögen sollen als pas- sives Stabilisierungselement etwa vier Wochen vor der Operation eingelegt werden.
Dann sind zwei bis drei Tage vor der Operation die in- terokklusalen Splinte ent- sprechend der Modellopera- tion vorbereitet, die zur ge- nauen intraoperativen Ver- schlüsselung der verlagerten Kieferabschnitte dienen.
Indikation
zur chirurgischen Therapie
Die Indikation für eine chirurgische Therapie der Dysgnathien ist dann ge- geben, wenn die Möglich- keiten der kieferorthopädi- schen Behandlung ausge- schöpft sind oder primär solche Ver- fahren ausscheiden. Allgemein fällt der Kieferorthopädie die Aufgabe zu, bis zum Abschluß der Wachstums- phase die notwendige Beeinflussung im dentoalveolären Bereich vorzu- nehmen. Die Mund-Kiefer-Gesichts- chirurgie dagegen übernimmt die Harmonisierung der skelettalen La- gebeziehungen der Kiefer nach Ab- schluß des Wachstums. Die zeitliche Le Fort-II-
Osteotomie
Le Fort-II- Osteotomie
Le Fort-I- Osteotomie
Le Fort-III- Osteotomie Grafik
Oben: Darstellung der kraniofazialen Osteotomie zur Erzielung eines Mittelwert-Ge- sichtsprofils. Das operative Vorgehen umfaßt die Mobilisation des kraniofazialen Schä- dels und die Osteosynthese in der vorausbestimmten Position. tr (Trichion) = Haar- ansatz, n (Nasion) = Nasenansatz, H = Horizontale durch o und p, o = Orbitapunkt, p (Porion) = oberer Punkt des Porus acusticus externus, sn = Subnasalpunkt an Nasenstegbasis, gn (Gnathion) = Kinnpunkt, KPF = Kieferprofilfeld. Unten: Die häu- figsten Osteotomie-Linien bei der operativen Korrektur der Oberkiefer-Fehlstellung.
Abstimmung dieser beiden Therapie- verfahren erfolgt für den Einzelfall in einer interdisziplinären Koordinati- on zwischen Kieferorthopädie und Kieferchirurgie (6).
Die Indikation zur Operation er- gibt sich weiterhin bei Fehlentwick- lungen im basalen Bereich, dentoba- salen Kieferabschnitt, bei posttrau- matischen oder iatrogen verursach- ten Fehlstellungen der Kiefer. Dabei wird die Indikation zur Operation be- sonders duch funktionelle Störungen diktiert. Natürlich beeinflussen in vielen Fällen auch ästhetische Belan- ge den Wunsch des Patienten zur Operation. Die chirurgisch erziel- bare Verbesserung der Kaufunktion ist häufig eng verknüpft mit einer Verbesserung der Gesichtsform und -ästhetik(Grafik).
Behandlungsplan
angeborener Fehlbildungen, -fehlstellungen
Schwerwiegende Behandlungs- fehler, die auf rein chirurgisch-orien- tierte Therapieansätze zurückzu- führen waren, haben Wachstums- störungen, morphofunktionelle Schä- den und soziale Desintegration her- vorgebracht. Es haben sich daher in den letzten drei Jahrzehnten auf der Grundlage von multizentrischen Langzeitstudien Behandlungsproto- kolle für unterschiedliche Krank- heitsbilder ergeben.
Allgemein kann von einer Festle- gung der Operationstermine am Ge- sichtsschädelskelett nach Abschluß von mindestens zwei Dritteln des Kie- ferwachstums ausgegangen werden.
Lediglich die kraniofazialen Osteoto- mien können davon abweichen, weil neurologische Symptome (Anfalls- neigung, Hirnentwicklungsstörung) eine Terminverschiebung nicht erlau- ben.
Prinzipien der Chirurgie am Gesichtsschädel
Nerven- und Blutversorgung des Gesichtsschädels lassen bei genauer Festlegung der Osteotomielinien (beispielsweise durch computerinte- grierte Navigation) Bewegungen von Kieferabschnitten oder der gesamten
Maxilla im Verbund mit anderen Schädelknochen zu. Dabei können Knochenanteile herausgelöst und verlagert werden (Ostektomie, Kno- chentransfer). Auch die Kombinati- on mit Beckenkamm-Transplantaten ist zur Auffüllung zu erwartender De- fekte möglich. Bei fehlender funktio- neller Belastung kommt es hier aller- dings auch zu Resorptionserschei- nungen. Die Position der Fragmente kann durch Fernröntgen-Bild-Aus- wertung, 3-D-Visualisierung, Ima- ging, Modellherstellung und Modell- operation bestimmt werden. Kom- plikationen sind daher selten (Gra- fik).
Man unterscheidet am Kiefer fol- gende Osteotomien: komplette Kie-
ferosteotomie, Teilosteotomie, Seg- mentosteotomien (einzelne Alveolen oder kleinere Gruppen werden von der Kieferbasis getrennt).
So ist es möglich, die gestörte Okklusion und Artikulation zu nor- malisieren, Kiefergelenkerkrankun- gen und parodontalen Schäden vorzu- beugen. Die kieferorthopädische Therapie begleitet diese Maßnahmen.
Eine spezielle Nachsorge dient der
Rezidivprophylaxe, weil myofunktio- nelle Übungen die knöchernen Um- stellungen begleiten müssen.
Eingriffe am Oberkiefer und zentralen Mittelgesichtsschädel Wassmund (1935) beschrieb in Kenntnis der temporären Oberkiefer- Osteotomie nach Langenbeck (1859) die Oberkiefer-Mobilisation in der Le Fort-I-Ebene.
Nach den experimentellen Re- sultaten Bells (1970) wurde dieser Eingriff zur Routinemethode der Oberkiefer-Verlagerung.
Dabei kann der Oberkiefer mit seinem Alveolarfortsatz gestielt an den Palatinalgefäßen abgetrennt und
in die vorausbestimmte Position ver- schoben werden. In der neuen Positi- on erfolgt die Fixation der Fragmente mit Hilfe der Titanplatten-Osteosyn- these.
Auf Grund der skelettalen und funktionellen Gegebenheiten zur Er- zielung von Normwerten im Mittelge- sicht sind auch in der Le Fort-II- und Le Fort-III-Ebene Osteotomien mög-
lich. !
Abbildung 3: Hemifaziale Mikrosomie, Operation: Kondylus-Aufbauplastik links mittels Rippensegment (Pfeil links: regelrechter Kondylus im CT, Pfeil rechts: neuer Kondylus im CT)
Einige wichtige Osteotomiever- fahren zeigt die Grafik. Die klini- schen Beispiele verdeutlichen die planbaren Resultate (Abbildungen 1 und 2).
Unterkieferaufbau und Unterkieferosteotomie
Ein Beispiel für die ein- oder doppelseitige mandibulofaziale Un- terentwicklung ist die Mikrosomie.
Ihre funktionellen Folgen durch den hypoplastischen oder fehlenden Kon- dylus führen ohne Behandlung zur schweren Gesichtsskoliose.
Es hat sich daher eine Kondylus- Ersatzoperation im Alter von 10 bis 12 Jahren bewährt. Bis zu diesem Operationstermin wird kieferor- thopädisch die Koordination des Un- terkiefers über eine Gelenkregion ge- führt. Danach erfolgt mit Hilfe einer autogenen Knochentransplantation die Herstellung des Gelenkfortsatzes, der funktionell eine Abstützung des Unterkiefers erlaubt und durch die postoperative kieferorthopädische Therapie eine regelrechte Interkuspi- tation erreichen läßt. Das klinische Beispiel (Abbildung 3) verdeutlicht unser Vorgehen.
Beschränkt sich die hemifaziale Mikrosomie nur auf die Weichteile (Kondylus und Okklusion sind intakt), stellt sich die Indikation zur Unterfüt-
terung der Wange mit einem mikro- vaskulären Omentum-Transplantat, das Volumenstabilität durch autoch- thone Gefäßversorgung zeigt. Nachfol- gendes Beispiel zeigt das Resultat nach
mikrochirurgischem Omentumtrans- fer (Abbildung 6). Handelt es sich um eine traumatisch erworbene Gelenk- kopf-Hyperplasie, ist eine Resektion
und Rippensegment-Transplantation erforderlich (Abbildungen 5 und 7).
Zur Behebung der Unterkiefer- fehlstellung bedient man sich unter- schiedlicher Osteotomien. Unter- schieden werden die totale und seg-
mentale Osteotomie. Die totale Osteotomie kann prinzipiell von in- tra- oder extraoral ausgeführt wer- den. Es liegt auf der Hand, daß hier diejenigen Techniken bevorzugt wer-
den, die auf äußere Inzisionen ver- zichten. Die Osteotomie des Kiefers kann in folgenden Abschnitten ausge- führt werden:
1 Gelenkhals,
1 aufsteigender Unterkieferast, 1 Kieferwinkel,
1 Unterkieferkörper.
In der Abbildung 4sind verschie- dene Möglichkeiten der Osteotomie
dargestellt. Die Segmentosteotomie wird im Unterkiefer zwischen dem Alveolarfortsatz und der Unterkie- ferbasis ausgeführt. Wichtig ist der Erhalt der Blutversorgung von zu ver- Abbildung 5: Traumatisch erworbene Kiefergelenkkopf-Hyperplasie (Pfeil), operative Therapie durch Gelenkkopf-Resektion und Wiederherstellung mit einem Rippen- segment mit osteochondraler Struktur. (Wir danken Prof. Schleicher und H. Schilling für die Kooperation). Vergleiche Abbildung 7.
Abbildung 4: Osteotomielinien im Unterkiefer, blau: nach Oberwegeser, Dal Pont, rot: nach Dufourmentel (historisch), schwarz: nach Dingman, grün: nach Lindemann-Wassmund (historisch), violett: nach Zisser, gelb: Canalis mandibulae
lagernden Alveolarfortsatzsegmen- ten. Bei ausreichender Blutversor- gung lassen sich Knochenverlust und Zahnschädigungen vermeiden. Auch
sollte die Osteotomie ausreichend weit unter den Wurzelspitzen der Zähne liegen, um Zahnschädigungen und Vitalitätsverlust vorzubeugen.
Als ausreichend wird eine Knochen-
stärke von sechs bis acht Millimeter unterhalb der Wurzelspitzen angese- hen. Zur Vermeidung einer Schädi- gung des N. alveolaris inferior muß bei einer Osteotomie pro- ximal vom Foramen men- tale auch der Verlauf des Canalis mandibula- ris berücksichtigt werden.
Das am weitesten verbrei- tete Verfahren zur totalen Osteotomie des Unterkie- fers ist die sagittale Spal- tung des aufsteigenden Unterkieferastes. Diese Operation wurde von Ob- wegeser (1955) beschrie- ben und wird heute vor- zugsweise in der Modifika- tion von Dal Pont (1961) angewendet. Die Vorteile dieser Methode sind der intraorale Zugang, die größere knöcherne Kon- taktfläche und die Mög- lichkeit der Korrektur des Kieferwinkels sowie der Länge des Corpus mandi- bulae. Damit eignet sich das Vorgehen nach Ob- wegeser, Dal Pont für viele Formen der Dysgnathie, die mit einer Verlängerung des Unterkieferkörpers wie auch mit seiner Verkürzung einhergehen.
Ebenso sind Abflachun- gen des Unterkieferwin- kels, wie sie bei den proge- nen Dysgnathieformen auftreten, mit dieser Me- thode korrigierbar.
Bei totalen Osteoto- mien des Unterkiefers muß eine postoperative Immobilisation der Kie- ferfragmente erfolgen.
Dies ist entweder durch dentale Schienungen und intermaxilläre Immobili- sation von sechs bis acht Wochen oder bevorzugt mit der funktionsstabilen Osteosynthese möglich.
Wir führen seit einigen Jahren die Miniplattenosteosynthese zur postoperativen Fragmentfixie- rung durch. Diese Technik erlaubt die Reduzierung der intermaxillären Im- mobilisation auf wenige Tage.
Bimaxilläre Osteotomie
Mobilisationen beider Kiefer werden erforderlich, wenn die Ursa- chen für die Fehlstellung in Maxilla und Mandibula zu sehen sind. Mit ei- nem entsprechenden Splintsystem werden die Okklusion und Gelenkpo- sition auf den jeweiligen Operations- schritt übertragen, so daß korrekte Fragment-Einstellungen möglich werden.
In der Regel beginnt die Operati- on mit der Oberkiefer-Osteotomie, Oberkiefereinstellung und Osteosyn- these. Es folgt die Unterkiefer-Osteo- tomie, die mit einer symmetrischen oder asymmetrischen Verschiebung
der Fragmente bei stufenförmiger Knochendurchtrennung kombiniert werden kann.
Ausgedehnte Eingriffe mit Kno- chentransplantationen werden nicht selten mit Eigenbluttransfusionen ausgeführt (Abbildungen 1 und 2).
Syndrome und Kieferfehlstellungen
Spaltbildungen und Kieferfehl- stellungen können einerseits isoliert, andererseits als Symptom eines Syn- droms auftreten. Tabelle 2 verdeut- licht einige Syndrome mit Spaltbil- Abbildung 6: Hemifaziale Weichteil-Mikrosomie (intakter Unterkie-
fer), oben: präoperativ, unten: nach mikrochirurgischem Omentum- majus-Transfer
Abbildung 7: Oben: Kieferfehlstellung (Okklusions- störung) bei einseitig traumatischer Gelenkkopfhy- perplasie. Nach Kondylus-Ersatzoperation ist die Ok- klusion eingestellt (unten). Vergleiche Abbildung 5.
Tabelle 2
Syndrome mit Spaltbildungen und/oder Fehlstellungen der Kiefer (nach Schneider 1975)
Syndrom Kardinalsymptom Kiefersymptom Allgemeine Symptome
Apert Akrozephalo- Schädeldystose mit Spitzschädel oder Minderwuchs, Verwachsungen syndaktylie Kahnschädel, breite Nasenwurzel, Ex- der Finger und Zehen
ophthalmus, hoher Gaumen, gespaltene Uvula
Bonnevie- Komplex multipler Schädelmißbildungen, Hypertelorismus, hoher Pterygium-Syndrome:
Ullrich Abartungen. Leit- Gaumen, Hypoplasie des Unterkiefers Ullrich-turner-S.,
symptom: Flug- Nielsen-S., Rossi-S.,
hautbildung Pterygiumbildung vor allem am
Halse und an den Gelenken, Mißbildungen der Ohrmuschel, Wachstumsstörungen
Crouzon hereditäre Dys- Schädelanomalie, Hypoplasie des Oberkiefers, progressive Augenanomalien ostosis cranio-facialis Prominenz des Nasengerüstes („Adlernase“) (Exophthalmus), Sehnerven-
atrophie bis zur Erblindung, häufige schwere Kopfschmerz- zustände; Röntgen: Wabenschädel Franceschetti-S. mandibulo-faziale Hypoplasie des Oberkiefers, sehr kleine Mißbildungen der Ohrmuschel,
Mißbildungskombi- Kieferhöhlen, hoher Gaumen, eventuell Atresie des Gehörgangs, Taub- nation „Fischmaul“ Gaumenspalte, Unterentwicklung des heit oder Schwerhörigkeit.
Physiognomie Unterkiefers, „Vogelgesicht“, eventuell Antimongoloide Schräg- Agenesie der Jochbeinfortsätze stellung der Augenspalten Robin angeborene Mikro- kombinierte Mißbildung mit Unterkiefer- Ernährungsstörungen,
gnathie mit Gloss- hypoplasie, Unterkieferspaltbildung, Asphyxie optose Mikroglossie, Glossoptose, Mundatmung
Ullrich- Dyszephalie, kom- Dreieckschädel, Hypoplasie des Unterkiefers, multiple Augenmißbildungen, Fremerey- biniert mit Augen- Mikrostomie, offener Biß, „Vogelgesicht“ Haarmangel, atrophische Haut-
Dohna mißbildungen und veränderungen im Kopfbereich
Hypotrichose
v. Romberg fortschreitende, Hemiatrophia faciei progressiva (Haut, Ätiologie unbekannt, Tropho- halbseitige Gesichts- Unterhautfettgewebe, Muskulatur, neurose? Organminderwertigkeit?
atrophie Knochen) meist im Trigeminusbereich Endokrine Störung?
Goldenhar Dysplasia oculo- häufig Makrostomie, zum Teil Spaltbildungen, Auge: weißgelbe, unilaterale auricularis halbseitige Gesichtshypoplasie, Anomalien oder bilaterale epibulbäre
der Zahnzahl, hoher Gaumen; unilaterale Dermoide bzw. Lipodermoide;
Hypoplasie der Mandibula häufig Oberlidkolobome Ohr: bilaterale Ohranhänge, häufig präaurikuläre Fisteln, Bildungsstörungen der Ohr- muschel, Atresie des Gehör- ganges, Hörstörungen Dysostosis maxillo- maxilläre Dysmor- antimongoloide Lidachse, Jochbeinhypoplasie, keine Ohrmißbildungen facialis (Peters/ phie ausgeprägte Hypoplasie des Oberkiefers, oder sonstige Fehlbildungen
Hövels) offener Biß (AngleKl. III) als Folge der Dys-
morphien des Gesichtsschädels, keine Unter- kieferhypoplasie, Wachstumszonen der Kiefer- gelenke funktionstüchtig
Dysostosis maxillo- arhinenzephale Mani- Physiognomie ähnlich der Arhinenzephalie, keine sonstigen körper- nasalis (Binder) festationsvariante hypoplastische Nasenform, wenig profilierte lichen Fehlbildungen oder
(prosenzephale Nasenflügel, Zwischenkieferhypoplasie mit Intelligenzdefekte Induktionsstörung?) konsekutiver Gebißverbildung,
Atrophie der Nasenschleimhaut
Hallermann- mandibulo-okulo- Entwicklungsrückstand des Unterkiefers wahrscheinlich oligosymptomati- Streiff faziale Dysmorphie- und aufsteigenden Kieferastes; häufig sche Variante des Ullrich-Freme- variante Anomalien der Zahnzahl (Retention) rey-Dohna-Syndroms; angeborene
und Okklusionsanomalien Katarakte und Hypotrichose, bila- terale Mikrophthalmie u. a.
dungen und/oder Fehlstellungen im Kieferbereich.
Die Behandlung wird nach den Kardinalsymptomen ausgerich- tet und ist individuell festzulegen.
Wachstum und Entwicklung des Gesichtsschädels limitieren die Aus- dehnung von „Operationen“ am Gesichtsschädel im Säuglings- und Kleinkindesalter. Allgemeine Regeln lassen sich hier nicht aufstellen (Ta- belle 2).
Resümee
Kieferfehlstellungen können an- geboren sein oder erworben werden.
Ober- und Unterkiefer zeigen unter- schiedliche Ausprägung von Sym- ptomen. Bei Spaltbildungen begin- nen die Operationsprogramme schon im Säuglingsalter. Frühe Vor- stellung der Patienten in Zentren, die sich mit kraniofazialen Anomalien beschäftigen, ist daher zweckmäßig.
Auch die Kombination mit Hirn- schädelfehlbildungen kann frühzei- tig operativ behandelt werden.
Durch die Aktivität der Wachstums-
zentren des Mittel- und Unterge- sichts sind skelettale Eingriffe bei Spalten erst im Vorschulalter und maxilläre oder mandibuläre Osteo- tomien jenseits des 16. Lebensjahres angezeigt.
Diagnostik, Therapie und Nach- sorge verlaufen in enger Verbindung zwischen Mund-Kiefer-Gesichtschir- urgie, Kieferorthopädie und Pädia- trie. Syndrome erfordern an Kardi- nalsymptomen (Funktionsstörungen) orientierte Programme. Morphofunk- tionelles Vorgehen im Rahmen der Knochen- und Weichteilchirurgie si- chert gute Resultate. Korrekturein- griffe sind nicht auszuschließen, weil eine sichere Prognose über Wachs- tumsvorgänge am Kauschädel auch heute noch nicht im Kleinkindesalter zu stellen ist.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-143–151 [Heft 4]
Literatur
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. Dr. med. habil.
Dieter Schumann
Direktor der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/
Plastische Chirurgie Bachstraße 18 07749 Jena
Auch Jahre nachdem bei einer Frau eine Tubenligatur zur dauerhaf- ten Empfängnisverhütung durchge- führt wurde, besteht die Möglichkeit einer ektopen Schwangerschaft. Die hochgerechnete Wahrscheinlichkeit dafür ist zwar gering – sie liegt in einer multizentrischen Kohortenstudie aus den USA bei 7,3 (1 000 Sterilisatio- nen) innerhalb eines Zeitraums von zehn Jahren – sie kann aber nicht völlig ausgeschlossen werden.
Weiterhin konnte in der Studie mit 10 685 Teilnehmerinnen gezeigt werden, daß die Raten für eine Ex- trauteringravidität nach Sterilisation durch Tubenligatur sowohl von der Sterilisationsmethode als auch vom Alter der Frau abhängt. War sie vor ihrem 30. Lebensjahr mittels laparo- skopischer bipolarer Koagulation der Eileiter sterilisiert worden, war die Wahrscheinlichkeit für eine ekto-
pe Schwangerschaft bei ihr 27mal so hoch wie bei einer gleichaltrigen Frau, bei der eine postpartale par- tielle Salpingektomie durchgeführt wurde.
Auch im vierten bis zehnten Jahr nach dem Eingriff nahm die jährlich
festgestellte Zahl der Extrauterin- graviditäten im Vergleich zu den er- sten drei Jahren nicht ab. silk Peterson HB, Zhisen X et al.: The risk of ectopic pregnancy after tubal steriliza- tion, N Engl J Med 1997; 336: 762–767.
Dr. H. Peterson, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Canters for Disease Con- trol ans Prevention, Mailstop K-34, 4770 Buford Hwy., N. E., Atlanta, GA 30341–3724, USA.
Risiko einer ektopen
Schwangerschaft nach Tubenligatur
Mehrere Arbeitsgruppen wiesen jüngst darauf hin, daß sich bei der En- terocolitis granulomatosa-Crohn bei 75 Prozent der Fälle eine fokal betonte Gastritis in der Antrum- und Corpusre- gion des Magens nachweisen läßt. Da- bei handelt es sich um Infiltrate von CD3-Lymphozyten, CD68 R-Histio- zyten und Granulozyten, während der spezifische Granulomnachweis nur in 20 bis 30 Prozent gelingt. Da sich derar- tige fokale Gastritiden bei einer Colitis ulcerosa praktisch nicht nachweisen
lassen, kann bei unklaren chronisch entzündlichen Darmerkrankungen auf dieses wichtige differential-diagnosti- sche Kriterium der fokal betonten Ga- stritis zurückgegriffen werden. w Oberhuber G, Püspök A, Oesterreicher C et al.: Focally Enhanced Gastritis: A Frequent Type of Gastritis in Patients With Crohn’s Disease, Gastroenterology 1997; 112: 698–706.
Abteilungen für klinische Pathologie und Innere Medizin IV, Universitätskli- nik Wien, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich.