Verkürzung der distalen Störstrecke
Füllkanal Block Drainage- lumen
Transluminale Sondierung oder Perforation
Harpunen-Technik DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KURZBERICHT
Maßnahmen bei nicht
entblockbarem Dauerkatheter
Lothar Hertie Stephan Roth
S
eit Foley in den 30er Jahren den über einen separaten Füllkanal aufblasbaren und demzufolge selbsthaltenden Ballon- katheter propagierte (3), wurde die- ser zu einem unverzichtbaren medi- zinischen Hilfsmittel und wird uni- versell eingesetzt. Nicht selten kommt es zu der Komplikation eines nicht mehr entblockbaren Katheter- ballons, so daß eine unfreiwillige Katheterretention resultiert.Die Ursachen der Verlegung des kleinlumigen Füllkanals mit frusta- ner Aspiration der Flüssigkeit des Ballonblocks sind vielfältig. In Ab- hängigkeit von der Liegezeit des Ka- theters und der Materialbeschaffen- heit kann es zu einem Aufquellen des Kathetermaterials durch langes Liegen in einem feuchten Milieu kommen. Häufiger sind allerdings Verklebungen, Inkrustrationen und Wulstbildungen durch anhaltende äußere Manipulationen, wie sie bei- spielsweise beim Wechsel des Ab-
Perkutane Punktion
(sonographische/radiologische Kontrolle)
Abbildungen 1 bis 4: Möglichkeiten der Entfernung eines retinierten Ballonkatheters: Unter anderem stehen die Verkürzung der distalen Störstrecke (Abbildung 1), eine transluminale Sondierung und Per- foration (Abbildung 2), eine sonographisch oder radiologisch kon- trollierte perkutane Punktion (Abbildung 3 links) oder die Punktion durch einen Zystoskop-Schaft, der über das verkürzte Katheterende eingeführt wird (Abbildung 4), zur Verfügung.
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Präventionsmaßnahmen Risiken
Tabelle 1: Reagenzien und Gefahren der chemisch induzierten Bal- lonruptur eines nicht entblockbaren Dauerkatheters
Chemisch induzierte Ballonruptur Reagenzien
2-5 Milliliter Äther, Chloroform, Paraffinöl Reaktionszeit
■ 5-30 Sekunden bei Äther/Chloroform III 20-30 Minuten bei Paraffinöl
■ Destruktion des Füllkanals
■ Schleimhauttoxizität (Ätherzystitis)
■ Zersetzungsreste der Ballon- mantelung als Residuen in der Blase
■ Nachspritzen von Wasser
■ Verdünnung durch ausrei- chende Vorfüllung der Blase Postinstrumentelles
Nachspülen
■ Evakuierung und endoskopi- sche Kontrolle
laufbeutels erfolgen, für die Verle- gung des Füllkanals verantwortlich.
Das allgemein bekannte Vorgehen der chemisch induzierten Ballonrup- tur mittels Ätherinjektion in den Füllkanal darf wegen der damit ver- bundenen Gefahr schwerer Zystiti- den (4) nie als Primärmaßnahme er- folgen und ist in Anbetracht alterna- tiver Techniken lediglich als ultima ratio zulässig.
Techniken zur
Katheterentblockung Entblockung unter Torsion Eventuell vorhandene Verkle- bungen und Wulstbildungen im Füll- kanal können mitunter dadurch ge- löst werden, daß der Balloninhalt unter leichtem Zug am Katheteren- de mit alternierender Recht-Links- Drehung aspiriert wird.
Überdehnungsruptur
Theoretisch kann der Versuch einer Überdehnungsruptur mit Kochsalzlösung oder Luft unternom- men werden. Je nach Kathetertyp sind hierfür jedoch Volumina zwi- schen 70 und 200 Milliliter erforder- lich. Das Vorgehen ist sowohl bei einem Nephrostomie-Katheter als auch bei Patienten mit einer Schrumpfblase problematisch. Wich- tig ist, daß nach Entfernung des Ka- theters der perforierte Ballon auf Vollständigkeit überprüft wird, da eventuell im Hohlsystem verbliebene
Tabelle 2: Stufenprogramm zur Entfernung eines nicht ent- blockbaren Dauerkatheters
1. Aspiration unter Torsion 2. Überdehnungsruptur 3. Verkürzung der Störstrecke 4. Transluminale Sondierung
oder Perforation 5. Perkutane Punktion 6. Harpunen-Technik 7. Chemisch induzierte
Ballonruptur
Reste der Ballonwandung eine Steinbildung verursachen können.
Das Risiko der Fragmentabspren- gung beträgt etwa 30 Prozent (2).
Verkürzung der Störstrecke Durch eine Katheterverkürzung kann die Störstrecke verringert wer- den. Mitunter kommt es dadurch zu einer Ballonentleerung, da das stän- digen Knick- und Zugbelastungen ausgesetzte distale Katheterende entfernt wird (Abbildung 1). Es sollte allerdings ein Sicherheitsabstand von etwa fünf Zentimetern vom Meatus urethrae beziehungsweise dem Hautniveau (zum Beispiel bei supra- pubischen Kathetern) eingehalten werden, um eine Retraktion des Ka- theters zu verhindern. Zudem ist die verbliebene freie Katheterstrecke bei einer fehlenden Ballonentlee- rung für weitere Manipulationen notwendig.
Transluminale Sondierung und Perforation
Als nächster Schritt sollte eine Sondierung des Füllkanals mit einer dünnlumigen Sonde erfolgen, um vorhandene Inkrustrationen zu be- seitigen (7). Geeignete Sonden ste- hen in Form des Mandrins eines Ureteren-, zentralen Venen- oder Angiographie-Katheters zur Verfü-
gung. Vor der Sondeneinführung ist eine Gleitmittelinjektion in den Füll- kanal oder eine Umschichtung der Sonde sinnvoll. Führt die alleinige Sondierung nicht zur Ballonentlee- rung, kann mit dem gleichen Man- drin eine intrakavitale Perforation des Ballons versucht werden (Abbil- dung 2). Nach Entfernung des Ka- theters muß der perforierte Ballon auf Vollständigkeit überprüft wer- den.
Perkutane Punktion unter visueller Kontrolle Die visuell kontrollierte perku- tane Punktion des Ballons kann so- wohl unter radiologischer Durch- leuchtung als auch einfacher sono- graphisch kontrolliert erfolgen. Bei der aufwendigeren radiologischen Technik wird die Blase wie bei einem Zystogramm aufgefüllt und der als sichtbarer Füllungsdefekt dargestell- te Ballon punktiert. Praktikabler ist sicher die sonographisch kontrollier- te Ballonpunktion (Abbildung 3) nach vorheriger Auffüllung der Blase beziehungsweise des Hohlsy- stems (6). Wichtig ist, bei der Punkti- on den Ballon durch einen leichten Zug am Katheterende zu fixieren, um ein Ausweichen gegenüber der Punktionsnadel zu verhindern. Als ausreichend lange Nadeln stehen so- A1 -1120 (48) Dt. Ärztebl. 90, Heft 15, 16. April 1993
wohl Punktionsnadeln eines Nephro- stomiesets, Biopsienadeln, lumbale Punktionsnadeln oder der Mandrin eines langen Venenverweilkatheters (zum Beispiel Braunüle®) zur Verfü- gung. Eine weitere Alternative ist die transrektale oder transvaginale Punktion mit einer flexiblen Biopsie- Nadel (sogenannte Franzen-Nadel), wie sie teilweise noch zur Prostatabi- opsie verwandt wird.
Harpunen-Technik
Versagen die genannten Techni- ken oder sind sie nicht möglich, kann diese erst kürzlich vorgestellte Me- thode versucht werden (5). Hierbei wird ein mit Gleitmittel gefüllter Schaft eines Zystoskops über das ab- geschnittene Katheterende in die Urethra bis zum Ballonblock vorge- führt und anschließend zwischen Schaft und Katheter eine Sonde zur Perforation des am Schaftende lie- genden Blocks vorgeschoben (Abbil- dung 4). Als Sonde können, soweit ver- fügbar, ein angeschärfter Stab (Ka- theterpusher) oder Mandrins von Ur- eteren-, Angiographie- oder zentra- len Venenkathetern versucht werden.
_ Chemisch induzierte Ruptur Sie sollte wegen der potentiellen Komplikationen einer toxischen Urothelirritation als ultima ratio an- gesehen werden. Chemisch wirksa- me Agentien sind Äther, Chloroform und Paraffinöl, Aceton ist ungeeig- net. Nach Injektion von zwei bis fünf Milliliter Äther, Chloroform oder Paraffinöl in den Füllkanal mit ra- schem Nachspritzen von Wasser zur Vermeidung einer Zerstörung des Füllkanals kommt es nach unter- schiedlich langer Einwirkungszeit zur Ballonruptur (Tabelle 1). Die Re- aktionszeit des Äthers und Chloro- forms beträgt etwa fünf bis 20 Sekun- den, des Paraffinöls etwa 20 bis 30 Minuten (1). Diese „schnelle und primär wenig aufwendige" Methode hat jedoch schwerwiegende Nachtei- le. So besteht eine potentielle Schleimhauttoxizität, deren gefürch- tetste Komplikation die Äther-Zysti- tis mit Entwicklung einer hämorrha- gischen Nekrose ist (4). Vorbeugend muß deshalb eine ausreichende Vor- füllung des Hohlsystems zur Verdün- nung der Chemikalie nach erfolgter
Ruptur sowie eine sorgfältige Nach- spülung durchgeführt werden. Ein weiteres Problem ist die Auflösung des Ballons in multiple Fragmente, so daß das Risiko verbleibender steinbildender Restanteile besteht.
Besonders hoch ist der Anfall von Zersetzungsresten bei Paraffinölin- jektionen. Grundsätzlich sollte des- halb eine endoskopische Kontrolle erfolgen.
Der Blasenkatheter war zu kei- ner Zeit ein ausschließlich urologi- sches Instrument, da das Problem akuter und chronischer Blasenent- leerungsstörungen sowie der Not- wendigkeit einer perioperativen Harnableitung häufig besteht. So wie aber jeder Operateur die Grundvor- aussetzung, eventuell entstehende Komplikationen operativ zu beherr- schen, erfüllen sollte, gilt dies allge- mein für alle instrumentellen Mani- pulationen. Da die Entfernung eines ballongeblockten Katheters in dila- tiertem Zustand eher als Verzweif- lungstat denn als therapeutisches Handeln bezeichnet werden muß, nicht immer ein Urologe konsili- arisch verfügbar ist und die verbrei- tete Äther-induzierte Ballonruptur erhebliche Risiken beinhaltet, soll- ten primär die vorgestellten Alterna- tiven zum Einsatz kommen.
Magenkarzinoide nach Antrektomie zurückgebildet
Bei Patienten mit perniziöser Anämie finden sich, bedingt durch die Achlorhydrie und die konsekuti- ve Hypergastrinämie, eine Hyperpla- sie der enterochromaffinen Zellen sowie multizentrische Karzinoide in der Magenschleimhaut in einer Grö- ßenordnung von etwa 5 Prozent.
Die Autoren führten bei drei Pa- tienten mit Perniziosa und Magen- karzinoiden eine Antrumresektion durch. Innerhalb von acht Stunden kam es zu einem Abfall der auf über 1000 ng/1 erhöhten Serumgastrinwer- te in den Normbereich, die Karzino- ide waren innerhalb von sechs bis 16 Wochen verschwunden. Offensicht- lich sind diese multizentrischen Kar-
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Literatur
1) Chin, P. L.; Singti, R. K.; Athey, G.: Removal of retained catheters Brit. J. Urol. 56 (1984) 185
2) Chrisp, J. M.; Nacey, J. N.: Foley catheter balloon puncture and the risk of free frag- ment formation. Br. J. Urol. 66 (1990) 500 3) Foley, F.E.B.: A seif-retaining bag catheter
for use as indwelling catheter for constant drainage of the bladder. J. Urol., 38 (1937) 140
4) Jurinic, C.; Müller, S. C.; Riedmiller, H.; Ho- henfellner, R.: Äther-Zystitis als schwerwie- gende Komplikation bei Entfernung von reti- nierten Blasenkathetern. Akt. Urol., 17 (1986) 149
5) O'Flynn, K. J.; Thomas, D. G.; Hardy, A.:
Harpoon device for removal of obstructed balloon catheters Br. J. Urol., 69 (1992) 217 6) Rees, M.: Ultrasound guided suprapubic puncture — a new, simple way of releasing a blocked Foley balloon. Br. J. Urol., 53 (1981) 196
7) Sood, S. C.; Sahota, H.: Removing obstructed ballon catheter Br. Med. J..; 4 (1972) 735
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Stephan Roth Oberarzt der
Klinik und Poliklinik für Urologie Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33 W-4400 Münster
FÜR SIE REFERIERT
zinoide aus enterochromaffinen Zel- len Folge der Hypergastrinämie und voll reversibel, wenn es zu einer Normalisierung der Gastrinspiegel kommt. Während man früher bei diesen Patienten eine totale Ga- strektomie durchgeführt hat, reicht offensichtlich eine Antrumresektion aus, wenn man den Befund der Kar- zinoide nicht primär als Bagatellbe- fund einstuft.
Hirschowitz, B. I., J. Griffith, D. Pellegrin, 0. W. Cummings: Rapid Regression of Ent- erochromaffinlike Cell Gastric Carcinoids in Pernicious Anemia After Antrectomy.
Gastroenterology 102: 1409 —1418, 1992 Division of Gastroenterology and Depart- ment of Pathology, University of Alabama at Birmingham, Alabama
Dt. Ärztebl. 90, Heft 15, 16. April 1993 (51) A1-1121
