Kassenärztliche Bundesvereinigung und Ersatzkassenverbände haben einen Vertrag ausgehandelt, der — rückwirkend zum 1. Juli 1991 — die Vergütung nach Einzelleistungen vorsieht. Der KBV-Länderausschuß hat den Vertragsentwurf am 6. September bei nur einer Gegenstimme gebilligt. Mit seiner Unterzeichnung hat der KBV-Vorstand ein hono- rarpolitisches Hauptziel erreicht. KBV-Vorsitzender Dr. Ulrich 0e- singmann erläutert die Vereinbarung: er setzt sich dabei auch mit Wünschen aus der Kassenärzteschaft nach einem höheren Punktwert als 11,1 Pfennig auseinander.
Endlich:
Rückkehr zur Vergütung
nach Einzelleistungen
Einigung mit den Ersatzkassen, Gespräche mit den Primärkassen
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Mimibillinaamm•MmiiirmammuirlawsämäriormalmeäteDEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Noch auf unserer Vertreterver- sammlung in Würzburg 1990 hatte es den Anschein, als könne das Ziel der Einzelleistungsvergütung nur in klei- nen Schritten und auf dem umständ- lichen Weg der „Ausdeckelung" ein- zelner Leistungen erreicht werden.
Nun ist es anders — und insge- samt besser — gekommen.
Das honorarpolitische Ziel der Einzelleistungsvergütung konnten wir nur im Konsens mit unseren Vertragspartnern erreichen. Kein Schiedsamt hätte eine solche Um- strukturierung durch seinen Spruch herbeigeführt. Wenn wir nun mit den Ersatzkassen den ersten ent- scheidenden Schritt tun, so auch aus einer guten Tradition:
Die Ersatzkassen sind in der Vergangenheit die ersten gewesen, die zur Einzelleistungsvergütung be- reit gewesen waren, also einer Be- zahlung der sachlich und rechnerisch anerkannten Leistungen des Ver- tragsarztes nach festen Sätzen, sei es in DM oder nach Punktzahlen mit im voraus festgesetzten Werten. Erst seit 1960 waren auch die meisten der
damaligen RVO (heute Primär-) Kassen zur Einzelleistungsvergütung übergegangen. Es kam dann 1978/79 zur Einführung des Kopfpauschales mit all seinen Nachteilen für den Arzt. Später gab es eine Einzel- leistungsvergütung nur wieder bei den Ersatzkassen; bei den RVO- Kassen wurde sie durch Höchstgren- zen modifiziert.
Auch hier gilt:
Nothing is perfect
Vor fünf Jahren wurde die Be- rechnung der Gesamtvergütung mit der Entwicklung der Grundlohnsum- me gekoppelt. Die gewisse Sicher- heit dieses rein ökonomisch und po- litisch begründeten Systems wurde durch die Abschwächung des Wirt- schaftsaufschwungs und die steigen- den Arztzahlen immer brüchiger.
Bei der Entwicklung des Einheitli- chen Bewertungsmaßstabes (EBM) wurde mit den Kassenverbänden ver- einbart, daß nach einer Erprobungs- zeit die Rückkehr zur Einzellei-
stungsvergütung angesteuert werden sollte. Das ist nun bei den Ersatzkas- sen geschehen!
Von den möglichen Gesamtver- gütungssystemen ist das der Einzel- leistungsvergütung das beste — für Patienten wie Ärzte. Doch kein Sy- stem ist perfekt. Verträge mit Fest- preisen bieten keine Garantie für vollen Inflationsausgleich. Aber eine Einzelleistungsvergütung mit einem festen oder gleitenden Punktwert, der so großzügig bemessen ist, daß er Kaufkraftschwund, Praxiskostenstei- gerungen und alle anderen Risiken auszugleichen vermag, ist eine Uto- pie.
Punktwertsteigerung
Die Kritik, die gegen die Verein- barung laut geworden ist, richtet sich denn auch ausschließlich gegen die lineare Erhöhung des Punktwertes von 10,65 auf 11,1 Pfennig. Das sind magere 4,225 Prozent. Da das Labor ausgeklammert wurde und ein, wenn auch nur etwa sieben Prozent aus- machender, Teil der Leistungen nicht höher vergütet wird, kann man das Ergebnis sogar auf 3,44 Prozent herunterrechnen und bei Berück- sichtigung der Inflationsrate sogar auf Minus bringen. Man kann aller- dings den Steigerungssatz auch an- ders sehen: Der Vertragsbeginn soll ein halbes Jahr vorgezogen werden (siehe Kasten); dadurch kommt es bei den wesentlichen Leistungen auf eine Punktwertsteigerung um 6,1 Prozent.
Selbstverständlich haben sich die Mitglieder unserer Verhand- lungskommission bemüht, einen hö- heren Punktwert herauszuholen.
Aber wir sind gegen eine Betonwand gelaufen. Die Kassen haben auf die Ausgabensteigerungen verwiesen, die der Vertrag zur Folge haben werde.
Manche Kritiker machen es sich allzu leicht, wenn sie kurz und bün- dig erklären: „Unter 13 (14 oder so- gar 14,5 Pfennigen) geht nichts!" 14 Pfennig, das wäre eine Mehrforde- rung von 31,45 Prozent! Wer solche Forderungen stellt, wie begründet sie in Einzelfällen auch sein mögen, hat einfach vom Boden abgehoben.
Dt. Ärztebl. 88, Heft 38, 19. September 1991 (19) A-3083
Steigerung auch für Haus- und Allgemeinärzte
Ich habe auch Verständnis für einzelne Gruppen, die den Eindruck haben, der Vertrag bringe ihnen we- nig oder gar keine Vorteile. So wur- de von der Hausarztseite gesagt, Haus- und Allgemeinärzte kämen auf einen Null-Zuwachs, weil die meisten ihrer Leistungen schon mit dem 11,1-Pfennig-Wert vergütet und die Laborleistungen eingefroren würden.
Die Abrechnungen zeigen, daß die Allgemeinärzte und Praktiker zu- letzt 75,3 Prozent ihrer Leistungen auf der Basis von 10,65 Pfennig abge-
rechnet haben, Kinderärzte sogar zu 81,3 Prozent und Internisten zu 83,4 Prozent.
Ärger ist es. für uns, wenn man in der ärztlichen Offentlichkeit Erwar- tungen aufbaut, die einfach unerfüll- bar sind, und dann, wenn sie nicht erfüllt werden, mit „Empörung" rea- giert. Ich selber hätte für meine Ar- beit auch lieber einen festen Punkt- wert von 14 statt einen von 11,1 Pfennig. Wenn man aber den ent- scheidenden Durchbruch zur Einzel- leistungsvergütung als „nur selbst-
verständlich" abtut und behauptet, man bezahle die Rückkehr zur Ein- zelleistung „mit dem Bankrott zahl- reicher Kassenarzt-Praxen", dann ist die Grenze zur Demagogie erreicht.
Wer uns Fiktionen als Realität verkaufen will, dem möchte ich eini- ge Zahlen über die in den letzten zehn Jahren mit den Ersatzkassen vertraglich vereinbarten linearen Honoraranhebungen ins Gedächtnis rufen:
1981 4,5 Prozent 1982 0,0 Prozent
1983 3,3 Prozent ohne Labor 1984 1,2 Prozent ohne Labor 1985 1,5 Prozent ohne Labor und Sonographie
Dann kamen die Jahre der Grundlohnsummenkopplung und der Arbeit am EBM, und 1991 kam schließlich eine lineare Anhebung von 3,44 Prozent.
Strukturelle Komponenten
Im Zusammenhang mit dem Vertragsentwurf ist auch die Frage nach den strukturellen Komponen- ten aufgeworfen worden, wie etwa dem Hausarztpauschale, das seit lan-gem im Gespräch ist. Strukturelle Maßnahmen, die den EBM tangie- ren, sind in einer Honorarvereinba- rung mit den Ersatzkassen nicht er- reichbar. Sie sind Aufgabe des Be- wertungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Weder werden strukturelle Vorteile alter Verträge durch die neuen vermindert, noch kann man sie verbessern. Solche Maßnahmen gehören in die Empfeh- lungsvereinbarungen, die mit allen Kassen verhandelt werden müssen.
Das ist für Oktober vorgesehen. Im Rahmen dieser Verhandlungen wird es nicht nur um das Hausarztkom- plexhonorar gehen, sondern auch um Zuschläge für ambulantes Operie- ren, alles in allem ein ganzes Paket von Strukturkomponenten.
Signale der Primärkassen:
Ein ähnlicher Trend
Wir haben in Gesprächen Zei- chen eines Umdenkens zugunsten der zur Einzelleistungsvergütung auch bei den Primärkassen erhalten.
Dabei sind wir uns darüber im kla- ren, daß die Einführung eines bun- deseinheitlichen Punktwertes, auch wenn er nur den Charakter eines Orientierungswertes haben könnte, für die Verhandlungen auf regiona- ler Ebene nicht ganz problemlos wä- re. Angesichts der erwarteten Mehr- ausgaben der Kassen in Milliarden- höhe wären die Primärkassen bei der Festlegung eines solchen Orientie- rungspunktwertes sehr eingeengt. In Anbetracht des stärker gewordenen Konkurrenzdruckes der Ersatzkas- sen könnten sie sich aber auch nicht leisten, den Abstand zu dem mit den Ersatzkassen ausgehandelten Punkt- wert zu groß werden zu lassen.
Sicher ist: die Bewegung, die nun auch bei den Primärkassen ein- getreten ist, beweist, wie wichtig und richtig es gewesen ist, den grundsätz- lichen honorarpolitischen Erfolg der Rückkehr zur reinen Einzellei- stungsvergütung mit allen ihren Wei- terungen nicht für den kurzfristigen Vorteil von einigen Pfennigbruchtei- len bei der Punktwertvereinbarung aufs Spiel zu setzen.
Ulrich Oesingmann, Köln
Was der Vertrag bringen soll
Im Anschluß an den Honorarvertrag zwischen KBV und den Er- satzkassenverbänden vom 21. März 1990 wird vereinbart:
• Die bisher noch aus einer nach Kopfpauschalen berechneten Vergütung bezahlten Leistungen werden als Einzelleistungen vergütet.
e Der Punktwert für diese Leistungen, zuletzt 10,65 Pfennig, wird auf 11,1 Pfennig festgesetzt. Leistungen, die bisher schon mit 11,1 Pfen- nig je Punkt vergütet wurden, werden auf 11,25 Pfennig Punktwert her- aufgesetzt. Die bisher mit 11,25 Pfennig vergüteten Leistungen bleiben unverändert. Die Leistungen des Kapitels 0 der E-GO (Laboruntersu- chungen) bleiben unverändert.
• Für die Entwicklung des Gesamthonorars der Ersatzkassen werden keine festen Begrenzungen vorgesehen. Unterschreitet der pro- zentuale Zuwachs der Honoraranforderungen je Mitglied den der bei- tragspflichtigen Einnahmen je Mitglied, werden sich die Vertragspart- ner über strukturelle Honorarverbesserungen verständigen. Eine Über- schreitung ist erst bei der Weiterentwicklung des Vertrages durch Än- derungen der Honorarstruktur auszugleichen. Ausgenommen ist eine Überschreitung infolge vertraglicher oder gesetzlicher Leistungsaus- weitungen oder gemeinsam anerkannter medizinischer Innovationen und Indikationsausweitungen.
• Die Vereinbarung soll rückwirkend ab 1. Juli 1991 in Kraft tre- ten, also ein halbes Jahr vor dem Ende des laufenden Vertrages. ❑
A-3084 (20) Dt. Ärztebl. 88, Heft 38, 19. September 1991
