Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 23⏐⏐5. Juni 2009 A1213
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in konstantes Merkmal der Veränderungen im Gesund- heitswesen in den vergangenen Jah- ren ist die zunehmende Arbeitsver- dichtung in arztzentrierten Einrich- tungen. Zugleich herrscht Ärzteman- gel. Um die Leistungsanforderungen dennoch erfüllen zu können, wird nach Möglichkeiten gesucht, die Ar- beitsabläufe effizienter zu gestalten.Ein großes Potenzial wird in der Ent- lastung der „knappen Ressource“
Arzt gesehen. Dies kann etwa durch die Rückgabe der einst vom Pflege- dienst übernommenen Aufgaben wie Blutentnahmen oder Dokumentatio- nen an originär zuständiges Personal erfolgen. Ein weiterer Ansatz wird kontrovers diskutiert: Nicht ärztli- ches Personal könnte bei aufwendi- gen Operationen die Aufgaben der zweiten OP-Assistenz übernehmen.
Dabei geht es im Wesentlichen um das „Hakenhalten“, dem einfachen Verständnis nach eine reine Stativ- funktion. Eine besondere Bedeutung für die Optimierung von Prozessab- läufen erlangt diese Tätigkeit da- durch, dass sie bei Assistenzärzten in den ersten Weiterbildungsjahren mit- unter den größten Teil des Arbeitsta- ges einnimmt.
In der hitzigen Debatte zu diesem Thema ist ein Mangel an sachbezo- gener Argumentation erkennbar, der teilweise durch emotionale Vorbe- halte erklärbar ist. Andererseits wer- den wichtige Aspekte vorgetragen.
So wird zu Recht vor einem Stellen- abbau im ärztlichen Bereich ge- warnt, und es muss sichergestellt sein, dass nur Aufgaben abgegeben werden, die keine Bedeutung für die Weiterbildung haben.
Systematische Erfahrungsaus- wertungen zu existierenden Delega-
tionsmodellen sind in der Literatur kaum zu finden. In der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des Marienhospitals in Osnabrück führten wir deshalb als praktische Entscheidungsgrundlage eine Pro- zessanalyse des Arbeitsfelds der OP- Assistenz durch. Hierzu erfolgte ei- ne Sichtung der deutschsprachigen Literatur in Verbindung mit einer deskriptiven Auswertung der eige- nen Erfahrungen.
Das Ergebnis unserer Auswertun- gen ist, dass die zweite OP-Assistenz eine Interessenschnittstelle aus den drei Aufgabenbereichen Patienten- versorgung, Facharztweiterbildung und Studierendenausbildung dar- stellt. Es ergaben sich keine Hinweise darauf, dass die Patientenversorgung von der Besetzung der zweiten OP- Assistenz durch einen Arzt profitiert.
Vielmehr muss vor dem Hintergrund knapper personeller Ressourcen ei-
ne Gefährdung der Ergebnisqualität durch das Fehlen der Ärzte außerhalb des OP erwartet werden. Für die Aus- und Weiterbildung erscheint es sinnvoll, dass Studierende und junge Ärzte/Ärztinnen bis zum Erreichen eines definierbaren frühen Zeit- punkts als zweite OP-Assistenz ein- gesetzt werden. Nach dem Erreichen einer Erfahrungssättigung ist die Tätigkeit potenziell unproduktiv, weil Aus- und Weiterbildungsinter- essen besser in anderen Funktionen verfolgt werden können.
In einem integrativen Konzept zur Delegation der zweiten OP-Assis- tenz sind alle drei ursprünglich kon- trär erschienenen Interessen verein- bar. Hierbei werden Studenten und Ärzte vorrangig jeweils bis zum Er- reichen der Erfahrungssättigung als zweite OP-Assistenz eingesetzt. Als Steuerungsinstrument dient ein ein- facher individueller Assistenzkata- NICHT ÄRZTLICHE OP-ASSISTENZ
Ärzte effizienter einsetzen
Nach dem Erreichen einer Erfahrungs- sättigung werden die Ärzte außerhalb des OP dringender benötigt.
RECHTSREPORT
Geldbuße wegen fehlender Haftpflichtversicherung
Ein Arzt, der seine Praxis führt, ohne eine wirksame Haftpflichtversicherung abgeschlossen zu haben, handelt berufsrechtswidrig. Das hat das Bezirks- berufsgericht für Ärzte in Stuttgart entschieden.
Der Beschuldigte war Geschäftsführer und Arzt in einer Privatklinik, die dauerhaft nicht in der Lage war, die Aufwendungen für angemietete Klinikräume oder angelieferte Medikamente zu leisten. Wegen der in diesem Zusammenhang begangenen Strafta- ten (Insolvenzverschleppung, vorsätzlicher Bankrott, Vorenthalten und Veruntreuen von Arbeitsentgelt) wurde der Arzt zu einer Freiheitsstrafe verurteilt.
Anschließend versuchte er, sich wieder mit Pri- vatpatienten „über Wasser zu halten“. Wegen seiner wirtschaftlichen Situation konnte er jedoch die Prä-
mie seiner Haftpflichtversicherung nicht aufbrin- gen. Nach vielfältigen Mahnungen kündigte der Versicherer. Obwohl der Arzt wusste, dass er für eine Haftpflichtversicherung zu sorgen hatte, ope- rierte er Patienten. Wegen Komplikationen kam es zu einer Auseinandersetzung über Regressan- sprüche. Nun informierte der Arzt den Patienten, dass er nicht haftpflichtversichert und überdies hoch verschuldet sei. Erst seit einem Jahr ist der Beschuldigte wieder haftpflichtversichert.
Er hat gegen § 1 und § 21 der Berufsordnung verstoßen, sich hinreichend gegen Haftpflichtan- sprüche im Rahmen der beruflichen Tätigkeit zu versichern. Wegen seiner wirtschaftlichen Verhält- nisse ist nur eine Geldbuße von 700 Euro ver- hängt worden. (Berufsgericht für Ärzte in Stutt- gart, Urteil vom 11. Februar 2009, Az.: BGÄS
18/08) RAin Barbara Berner
Foto: mauritius images
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log. Aus diesem ist jederzeit ables- bar, ob von der Besetzung der zwei- ten OP-Assistenz im geplanten OP- Programm ein ärztlicher Kandidat profitieren könnte. Andernfalls über- nimmt eine im chirurgischen Zen- trum flexibel einsetzbare nicht ärzt- liche Kraft diese Aufgabe. Für die Ärzte werden so erhebliche Poten- ziale zur Steigerung ihrer Arbeits- effizienz frei und unnötige Überstun- den eingespart. Für die Patientenver- sorgung könnten in Zukunft erhebli- che Möglichkeiten zur Qualitätsstei- gerung durch die Präsenz der Ärzte außerhalb des OP entstehen.
Das Konfliktpotenzial bei einer Delegation der zweiten OP-Assis- tenz ist erklärbar durch die Tatsache, dass das Arbeitsfeld der OP-Assis- tenz von den drei wesentlichen Auf- gabenbereichen eines akademischen Lehrkrankenhauses wie des Marien- hospitals berührt wird. Eine exakte
Analyse der einzelnen Interessen lässt aber eine Vereinbarkeit zum Nutzen aller Interessenträger erken- nen, indem ein integratives Modell zur Delegation der zweiten OP- Assistenz erstellt wird.
Übereinstimmend sprechen unse- re Erfahrung und die verfügbare Li- teratur gegen die Übertragung dieser Einschätzung auf eine theoretisch denkbare Delegation auch der ersten OP-Assistenz. Hier ergibt sich eine völlig abweichende Situation, in der denkbar die Weiterbildungsinteres- sen und möglicherweise auch die Prozessqualität gefährdet würden.
Berufsgruppen, die zur Wahrneh- mung der delegierten Aufgaben be- reit wären, verbinden hiermit die Vorstellung nach einer Gehaltsan- gleichung an ärztliche Vergütungen.
Diesem Wunsch fehlt jegliche Lo- gik. Beim diskutierten Delegations- modell sollen zur Effizienzsteige-
rung die Ärzte von Aufgaben ent- bunden werden, für die sie überqua- lifiziert und damit überbezahlt sind.
Wenn diese Aufgaben nun durch nicht ärztliches Personal übernom- men werden, kann dieses keine Ge- haltsanpassung an die überqualifi- zierte Fehlbesetzung erwarten.
In der derzeitigen Umbruchstim- mung sollte die Chance zum kon- struktiven Umgang mit den mög- lichen Veränderungen der ärztlichen Arbeitsabläufe genutzt werden. Hier- zu kann auch auf Erfahrungen mit ausgereiften Delegationsmodellen überwiegend im englischsprachigen Ausland, aber auch in der Schweiz zu- gegriffen werden. Zur weiteren Ver- sachlichung der Debatte um die Dele- gation der OP-Assistenz planen wir eine Kosten-Nutzen-Rechnung zum dargestellten Delegationsmodell. I Dr. med. Erik Allemeyer Prof. Dr. med. Christoph Nies
GOÄ-RATGEBER
Das Oberlandesgericht Naumburg (Az.: 1 U 9/08) hatte in einem Verfahren einen Behandlungsver- trag zu bewerten, der sowohl die Abgabe von Im- plantat-Akupunktur-Nadeln als auch die ambu- lante Behandlung mit einer Implantat-Ohr-Aku- punktur umfasste. Das Gericht sah den Behand- lungsvertrag als nichtig an, weil sich der Arzt zu- gleich als gewerblicher Händler für diejenigen Medizinprodukte (hier: Titannadeln) betätigte, die notwendiger Bestandteil der Therapie waren. Er verstieß damit gegen das berufsrechtliche Verbot des § 3 Abs. 2 der Berufsordnung für Ärzte des Landes Sachsen-Anhalt, wonach es einem Arzt
„untersagt (ist), im Zusammenhang mit der Aus- übung seiner ärztlichen Tätigkeit Waren und an- dere Gegenstände abzugeben oder unter seiner Mitwirkung abgeben zu lassen sowie gewerbli- che Dienstleistungen zu erbringen oder erbringen zu lassen, soweit nicht die Abgabe des Produkts oder die Dienstleistung wegen ihrer Besonder- heiten notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie sind“.
Der Arzt verstößt auch gegen das berufs- rechtliche Verbot der isolierten Abrechnung von Medizinprodukten zu höheren als seinen Selbstkostenpreisen nach § 10 GOÄ, wenn er die Medizinprodukte zu einem gegenüber ihrem Verkehrswert erheblich überhöhten Preis einkauft und selbst auf andere Weise als durch einen Aufschlag auf seine Selbstkosten einen
wirtschaftlichen Vorteil aus diesem Bezugsweg zieht, etwa indem er an den Gewinnen der Zwi- schenhändler persönlich beteiligt ist. Das Ge- richt beanstandete, dass der Arzt in Personal- union sowohl als Arzt als auch gewerblicher Medizinproduktehändler tätig war und so die nach der Berufsordnung gewollte Trennung beider Bereiche aufhob.
Für die ärztliche Leistung erachtete das Ge- richt eine Abrechnung analog Ziffer 269 a GOÄ (Akupunktur, Nadelstichtechnik, mit einer Min- destdauer von 20 Minuten zur Behandlung von Schmerzen, je Sitzung), „…allerdings von vorn- herein regelmäßig zum vorgesehenen Höchst- satz von 3,5-fachen Punkten“, für geboten. Eine Analogberechnung nach Ziffer 2421 GOÄ (Im- plantation eines subkutanen, auffüllbaren Medi- kamentenreservoirs) hielt das Gericht nicht für gerechtfertigt; gab aber zu bedenken, dass die angewandte Methode zeitaufwendiger ist als eine Akupunktur nach Ziffer 269 a GOÄ, insbe- sondere wegen der Implantation der Titannadeln und der damit angestrebten dauerhaften Wir- kung der Behandlung. Wegen des nicht gleich- wertigen Zeitaufwands könnten die vorgesehe- nen Steigerungssätze durch eine Honorarverein- barung nach § 2 Abs. 1 GOÄ korrigiert werden.
Da diese im zu entscheidenden Fall nichtig war, veranschlagte das Gericht den 3,5-fachen Stei- gerungssatz der Ziffer 269 a analog.
Neben den Gebühren für die ärztliche Leis- tung ist eine isolierte Abrechnung der Selbstkos- ten für die Implantatnadeln zulässig. Nach § 10 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 1 GOÄ kommt eine isolierte Ab- rechnung von Auslagen für diejenigen Medizin- produkte in Betracht, die beim Patienten verblei- ben. Die Implantatnadeln sind keine „Kleinmate- rialien“ im Sinne von § 10 Abs. 2 Nr. 1 GOÄ. Der Senat legt diesen Begriff so aus, „dass es auf die Relation zwischen den konkreten Material- kosten und der Gebühr für die ärztliche Tätigkeit ankommt.“ Eine isolierte Abrechnung der Aus- lagen muss danach zulässig sein, wenn die Kosten für die Implantatnadeln einen erheblichen Anteil der ärztlichen Gebühr ausmachen beziehungsweise diesen sogar übersteigen.
Als Kosten der Implantatnadeln sind die Selbstkosten des Arztes, seine tatsächlichen Auslagen, anzusetzen. Im vorliegenden Fall war auf die Auslagen desjenigen Unternehmens des Arztes abzustellen, welches die Erstbe- schaffung vornahm, und zwar zu einem Selbst- kostenpreis von 20 Euro pro Stück.
Es lässt sich festhalten: Eine Implantat-Ohr- Akupunktur kann nach Ziffer 269 a analog zum 3,5-fachen Steigerungssatz abgerechnet wer- den. Im Einzelfall kann der erforderliche erhöhte Zeitaufwand durch eine Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 GOÄ korrigiert werden. Neben den Gebühren für die ärztliche Leistung können die Auslagen zum Selbstkostenpreis geltend gemacht werden. Dr. jur. Marlis Hübner
