Archiv "Behinderung und Medizin: Kriterien der Leistungsgewährung für Menschen mit Behinderung" (10.06.2005)

T H E M E N D E R Z E I T

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A1654 Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 2310. Juni 2005

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ie Festlegung des Leistungskata- logs, die Normierung von Lei- stungsinhalten sowie Leistungs- umfang in der Gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) und seiner Bedin- gungen obliegen der Gesetzgebung und der Selbstverwaltung. Das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) legt den Rahmen der Leistungsgewährung und die Aufgaben der Selbstverwaltung bei dessen Ausgestaltung fest.

Die Leistungsgewährung ist tradi- tionell an die Bedingung in Form einer bestimmten Indikation (Behandlung einer bestimmten Krankheit, Unfall- folge und anderes) geknüpft. Oft wer- den Bedingungen formuliert, die die Leistungsgewährung einengen, oder besondere Voraussetzungen für die Leistungspflicht gefordert. Dabei han- delt es sich um Bedingungen wie Schwere, Bedrohlichkeit oder mut- maßliche Folgenschwere (Pflegebe- dürftigkeit, Behinderung) des indivi- duellen Krankheitsbildes. Daneben müssen Leistungen „notwendig“,

„ausreichend“, „zweckmäßig“ und

„wirtschaftlich“ sein.

Hinsichtlich neuer diagnostischer und therapeutischer Verfahren werden – dies obliegt vor allem der Selbstver- waltung, insbesondere dem Gemeinsa- men Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen – kontinuierlich Ent- scheidungen über die Leistungspflicht der GKV getroffen. Dabei kann die Leistungspflicht anerkannt oder abge- lehnt werden. Traditionell weitestge- hend unberücksichtigt bleiben bei die- sen Normierungen der Leistungsge- währung auf der Ebene der Gesetzge- bung und auf der Ebene der Selbstver- waltung die übrigen individuellen Be- dingungen des Versicherten, seine so- ziale Situation, seine wirtschaftliche Si- tuation, seine Lebenslage. Eng begrenz- te Ausnahmen stellten früher die Aus- nahmeregelungen von Zuzahlungen

oder stellen derzeit die Belastungsgren- zen für Zuzahlungen dar.

Traditionell unberücksichtigt bleiben bei diesen Normierungen ebenfalls die persönlichen oder personengebunde- nen Besonderheiten des Versicherten, seine Intelligenz, seine praktischen Fähigkeiten usw. In der Terminologie der International Classification of Func- tioning, Disability and Health (ICF) sind sowohl die Lebenslagen als auch die personengebundenen Besonderhei- ten als Kontextfaktoren (Umweltfakto- ren und personengebundene Faktoren) anzusehen. Soweit diese Faktoren posi- tiven Einfluss auf die Gesundheit neh- men, gelten sie als Förderfaktoren, so- weit sie negativen Einfluss nehmen, gel- ten sie als Barrieren.

Die Einführung des § 2 a SGB V mit der Maßgabe, die Belange chronisch kranker und behinderter Menschen in der Versorgung besonders zu beachten, zielt wie bisher schon der § 27 a SGB V in die Richtung, individuelle Besonder- heiten des Patienten bei den Leistun- gen zu berücksichtigen.

Individuelle Merkmale

Dagegen nehmen die mit dem GKV- Modernisierungsgesetz (GMG) in das SGB V eingeführten finanziellen Bela- stungen (Zuzahlungen) und erheblichen Leistungsausschlüsse jedoch nur margi- nal (beispielsweise Chronikerregelung, bestimmte Ausnahmen für Kinder) auf die individuellen Besonderheiten der Versicherten Rücksicht. Die früher gel- tenden Ausnahmeregelungen (Überfor- derungsklauseln für bestimmte Zielgrup- pen, etwa Sozialhilfeempfänger) sind ab- geschafft worden – übrigens nicht ohne vermeintliche Legitimation mit der Soli- darität der Versichertengemeinschaft.

Behinderung und Medizin

Kriterien der Leistungsgewährung für Menschen mit Behinderung

Konsequenzen des geänderten Sozialrechts

Michael Seidel

Die rechtlichen Grundlagen für die Versorgung von Menschen mit Behinderungen wurden in den letzten Jahren entscheidend geändert.

Foto:Caro

Damit hat der neu in das SGB V auf- genommene § 2 a SGB V vorerst noch vorwiegend deklaratorischen Charakter.

So hat nicht einmal das GMG die eigene erklärte Absicht, Menschen mit Behin- derungen und chronischen Krankheiten besser als bisher bedarfsgerecht und nachteilsausgleichend der Leistungen des Gesundheitswesens teilhaftig wer- den zu lassen, wirksam umgesetzt.

Aber solange Leistungen der GKV noch nicht in nennenswertem Umfang begrenzt wurden, bedurfte es der Ein- beziehung individueller sozialer Merk- male als Kontextfaktoren in die aus- drücklich formulierten Bedingungen der Gewährung gesundheitlicher Lei- stungen nicht oder kaum.Trotzdem hat- te man dabei noch – wie schon erwähnt – weitergehende Ausnahmeregelungen für bestimmte Gruppen als Schutz vor Überforderung getroffen. Außerdem waren bis 2003 für bestimmte Gruppen, zum Beispiel Sozialhilfeempfänger, im- merhin Regelungen des Sozialhilfe- rechts (Bundessozialhilfegesetz) gültig, denen zufolge bedarfsgerechte Leistun- gen der gesundheitlichen Versorgung ermöglicht wurden.

In dem Maße,

> wie immer stärker Leistungen aus der GKV ausgegrenzt und der Versi- cherte auf die in der durchschnittlichen Versichertengemeinschaft vorausge- setzten Kontextfaktoren (Einkommen, Vermögen, individuelle Mobilität, so- ziale Netzwerke usw.) verwiesen werden,

> wie früher außerhalb des SGB V – nämlich im Rahmen des Sozialhilfe- rechts – leistungsberechtigte Gruppen als so genannte unecht gesetzlich Kran- kenversicherte geführt werden und

> wie gesundheitsbezogene Leistun- gen der Sozialhilfe (Bundessozialhilfe- gesetz bis 2004, Zwölftes Buch des Sozi- algesetzbuches, SGB XII ab 2005) streng am Leistungskatalog der GKV begrenzt sind,

wird es unverzichtbar, individuellen Mehr- und Sonderbedarf und die individuelle Situation – oder um in der Terminologie der ICF zu sprechen:

Kontextfaktoren – der Versicherten in das Kriteriengefüge zur Leistungsge- währung der GKV einzubeziehen. Dies trifft, wie im Folgenden gezeigt wird, besonders auf Menschen mit Behinde- rungen zu.

Politische Legitimation: Der durch den Gesetzgeber mit dem GMG neu aufgenommene § 2 a SGB V verlangt eine vertiefte theoretische Diskussion, um künftig Sonder- und Mehrbedarf sowie Kontextfaktoren als ergänzen- de Kriterien der GKV-Leistungsge- währung für Menschen mit Behinde- rung zu formulieren. Ohne eine solche systematische theoretisch-konzeptio- nelle Diskussion und ihre Umsetzung in das Leistungsrecht der GKV ist zu be- fürchten, dass es allein politischer Op- portunität oder Effizienz und Kreati- vität des Einflusses interessierter Grup- pen aller Art überlassen bliebe,Ausnah- metatbestände für Leistungseinschlüs- se und Leistungsausschlüsse auf der Ebene der Gesetzgebung oder der Selbstverwaltung zu erwirken.

Ergänzende Kriterien

Fachliche Legitimation: Die schrittweise Einführung der ICF in den fachlichen und leistungsrechtlichen Diskurs for- dert dazu heraus, auch im Hinblick auf das Leistungsgeschehen und die Lei- stungsgewährung in der GKV die inte- grativen Modellvorstellungen der ICF zu Behinderung und der Wechselwir- kung von Behinderung mit den jeweili- gen Kontextfaktoren zu berücksichti- gen. Die Terminologie der ICF zu den Kontextfaktoren muss angemessen auf- genommen werden.

Die folgenden Aussagen zum Mehr- bedarf, Sonderbedarf usw. sind aus Gründen der Darstellbarkeit allgemein und apodiktisch formuliert. Diese Aus- sagen wären einzelfallbezogen selbstverständlich zu differen- zieren.

a) Menschen mit Behinde- rung haben infolge ihrer Be- hinderung einen quantitativen Mehrbedarf an gesundheitlichen Leistungen (Mehrbedarf).

b) Menschen mit Behinderung haben infolge ihrer Behinderung einen quali- tativ besonderen Bedarf an gesundheit- lichen Leistungen (Sonderbedarf).

Hiermit ist nicht derjenige Bedarf ge- meint, der regelmäßig aus der Behand- lung einer bestimmten Gesundheits- störung resultiert, sondern ein solcher quantitativer und qualitativer Bedarf, der

Menschen mit Behinderung in der Be- handlung einer bestimmten Erkrankung von Menschen mit der gleichen Erkran- kung ohne Behinderung unterscheidet.

Beispiele: erhöhter Zeitaufwand bei der Anamneseerhebung und Untersu- chung wegen einer bestimmten Ge- sundheitsstörung bei Menschen mit gei- stiger Behinderung; personeller Assi- stenzbedarf bei der Vorbereitung und Durchführung einer apparativen Un- tersuchung eines Menschen mit einer hohen Querschnittslähmung; Bedarf an antimykotischer Medikation wegen Hautpilzerkrankung infolge der andau- ernden Sitzposition im Rollstuhl auf- grund einer Querschnittlähmung.

Menschen mit Behinderungen weisen außerdem überdurchschnittlich häufig soziale Umstände – Lebenslagen – auf, in denen sie sich – weil solche Lebenslagen mit Behinderungen in verschiedener Weise zusammenhängen – statistisch in Häufigkeit oder Ausmaß von einer hin- sichtlich der übrigen demographischen Merkmale vergleichbaren Gruppe un- terscheiden, zum Beispiel Arbeitslosig- keit, Besuch einer Werkstatt für behin- derte Menschen, Frühverrentung, nied- riges Einkommensniveau, Familien- stand,Wohnraum von geringer Qualität, ungünstige Wohnlage.

Ungünstige Lebenslagen ziehen ge- ringere finanzielle Ressourcen für die als Eigenverantwortung umschriebe- nen Selbstbeteiligungen an gesundheit- licher Versorgung (Zuzahlungen, eige- nes Aufkommen für inzwischen aus der Leistungspflicht ausgeschlossene Lei- stungen usw.) nach sich. Ungünstige Le- benslagen sind auch mit einem Fehlen

leistungsfähiger sozialer Netzwerke als beanspruchbare Ressource verbunden.

Aus den in der Regel eher negativ vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe oder vom Durchschnitt der Versicher- tengemeinschaft abweichenden Lebens- lagen behinderter Menschen resultiert also, dass die im Hinblick auf die Inan- spruchnahme von gesundheitlichen Lei- T H E M E N D E R Z E I T

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Ungünstige Lebenslagen ziehen geringere finanzielle Ressourcen für die als Eigenverantwortung umschriebenen Selbstbeteiligungen an gesundheitlicher

Versorgung nach sich.

stungen wesentlichen Förderfaktoren (ICF-Terminologie) schwächer ausge- prägt sind oder gänzlich fehlen oder we- sentliche Barrieren (ICF-Terminologie) stärker ausgeprägt sind als im Durch- schnitt der Versichertengemeinschaft.

Dadurch sind Menschen mit Behinde- rung in der gesundheitlichen Versorgung systematisch benachteiligt.

Beispiel: Eine Frau, arbeitslos infolge unfallbedingter Querschnittslähmung mit Rollstuhlpflichtigkeit, muss von

ihrem geringen monatlichen Einkom- men (Arbeitslosengeld II) erhebliche Mittel für notwendige Sehhilfen und ei- ne Reihe für sie notwendiger nichtver- schreibungspflichtiger Arzneimittel, die nicht unter eine Ausnahmeregelung fal- len, aufbringen.

Menschen mit Behinderung sind nicht nur in den sozioökonomisch charakteri- sierbaren Merkmalen ihrer individuellen Situation (Umweltfaktoren der ICF) be- einträchtigt, sondern auch – in Abhängig- keit von Art und Umfang ihrer Behinde- rung – in der Verfügbarkeit persönlicher Ressourcen (zum Beispiel Konzentrati- onsvermögen, motorische Fertigkeiten, kognitive Fähigkeiten, physische und psychische Belastbarkeit) benachteiligt.

Zur Bewältigung ihres Alltages und zur Inanspruchnahme von Leistungen der gesundheitlichen Versorgung benötigen sie deshalb unter Umständen verschiede- ne Hilfen durch Dritte.

Beispiel: Ein unverheirateter Mann mit einer unfallbedingt erworbenen Hirnschädigung leidet an Epilepsie und erheblichen Einschränkungen der Auf- merksamkeit. Deshalb hat er keine Fahrerlaubnis mehr. In abgeschiedener Lage lebend, benötigt er für Wege zum Arzt, zur Krankengymnastik – soweit solche Beförderungsleistungen keine GKV-Leistungen mehr sind – Beförde- rungsleistungen durch Dritte, die er ent- weder unentgeltlich erhält, oder für die er selbst bezahlen muss. Seine begrenz- ten finanziellen Möglichkeiten zwingen ihn, auf zu bezahlende Beförderung zu verzichten. Da ihm aber auch keine un-

entgeltlichen Beförderungsleistungen durch Dritte zur Verfügung stehen, muss er die mit Fahrten verbundenen Arztbesuche und die Krankengymna- stik erheblich einschränken.

Menschen mit Behinderungen ha- ben bei gleichzeitig eingeschränkten Ressourcen erheblichen Mehr- und Sonderbedarf, für den sie im Ergeb- nis eingeschränkter oder ausgeschlos- sener Leistungen der GKV selbst finanziell einstehen müssen. Damit müssen sie häufig ihr ohnehin un- terdurchschnittli- ches finanzielles Leistungsvermö- gen für notwendi- ge gesundheitli- che Leistungen einsetzen, womit die für andere Zwecke, wie Wohnung, Nah- rung, Mobilität oder Telekommunikati- on, verfügbaren finanziellen Spielräu- me erheblich eingeschränkt werden.

Dass derartige Einschränkungen in Existenzbedingungen negative Folgen für die allgemeine Lebensqualität, ins- besondere aber für die körperliche und seelische Gesundheit nach sich ziehen können, ist offenkundig.

Teilhabe eingeschränkt

Die finanziellen Belastungen für gesund- heitsbezogene Ausgaben schränken un- mittelbar auch die gesellschaftliche Teil- habe, wie zum Beispiel politische Teil- habe, Sport und Freizeit, ein. Wenn der objektiv notwendige individuelle Bedarf an unzureichend als GKV-Leistungen gewährten oder gar definitiv ausge- schlossenen gesundheitlichen Leistun- gen eine für die individuelle finanzielle Situation kritischen Wert überschreitet, kann erzwungener Leistungsverzicht die Folge sein. Damit bleibt oftmals wesent- licher Bedarf an gesundheitlicher Versor- gung (Arzneimittel, Heilmittel, Hilfs- mittel) ungedeckt.

Die bisher ausschließliche Orientie- rung der Leistungsgewährung an Art, Schwere und Folgenrisiko einer Krank- heit (Behandlungsindikation) ist somit im Hinblick auf Menschen mit Behin- derungen nicht zielführend.

Beispiel: Warum soll einem vermö- genden Versicherten der Kranken-

transport zur Krankenhausaufnahme wegen eines Schlaganfalls nur deshalb durch die Krankenkasse bezahlt wer- den, weil die Erkrankung lebensgefähr- lich ist, während einem vermögenslo- sen bettlägerigen Schwerstbehinderten die Kostenübernahme des Kranken- transports zur zahnprothetischen Be- handlung verwehrt wird, weil die Krite- rien der Krankentransport-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses hier nicht greifen?

Es wäre zwar inakzeptabel, die Be- handlungsindikation völlig außer Acht zu lassen; aber das Beispiel zeigt an- schaulich, dass es notwendig sein kann, neben dem Kriterium der Behand- lungsindikation auch die Kriterien der individuellen Lebenslage und individu- ellen personengebundenen Ressourcen (Kontextfaktoren) in die Entscheidung über die Leistungsgewährung einzube- ziehen. Das heißt dann folgerichtig, die Kriterien der Leistungsgewährung in Abhängigkeit von Lebenslage, indivi- duellen Ressourcen (Kontextfaktoren) und Bedarf erheblich zu modifizieren.

Im dargestellten Beispiel wäre es erfor- derlich und sinnvoll, die Lebenslage im Rahmen der Kriterien der Leistungsge- währung höher zu bewerten als die le- bensrettende Behandlungsindikation.

Diese Einsicht hat Folgen für die Methodik der Leistungsgewährung: Es wird nötig, von einer kategorialen Dar- stellung der Kriterien der Leistungsge- währung zu einer (mehr-)dimensiona- len Darstellung mehrerer Kriterien überzugehen.Auf diese Weise könnte es gelingen, bei einem vorhersehbaren weiteren Abbau des Leistungskatalogs den Prinzipien der Bedarfsgerechtig- keit und der Solidarität in der Lei- stungsgewährung der GKV gerecht zu werden. Bedarfsgerechtigkeit und Soli- darität hat der Gesetzgeber mit dem neuen § 2 a SGB V insbesondere für Menschen mit Behinderungen und chronischen Krankheiten verlangt.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1654–1657 [Heft 23]

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Michael Seidel

Leitender Arzt, Geschäftsführer der Bodelschwinghschen Anstalten Bethel

Stiftungsbereich Behindertenhilfe Maraweg 9, 33617 Bielefeld E-Mail: drmseidel@t-online.de T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 2310. Juni 2005 AA1657

Die finanziellen Belastungen für gesundheitsbezogene Ausgaben schränken unmittelbar

auch die gesellschaftliche Teilhabe, wie zum Beispiel

politische Teilhabe, Sport und Freizeit, ein.