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ehandlungskosten und -erlöse im diagnosebasierten Fallpauschalen- system (DRGs) werden zuneh- mend transparent. Der Fallpauschalen- katalog 2004 stellte eine erhebliche Be- drohung für die Maximalversorgung dar.Er hätte zu einer Umverteilung von etwa 20 Prozent der Erlöse der Maximalver- sorger hin zu kleineren Kliniken geführt.
Der Fallpauschalenkatalog 2005 sollte dieses Problem angehen, das Fallpau- schalenänderungsgesetz die Wirkungen abmildern. Der Erfolg dieser Maßnah- men wird jetzt durch den Vergleich der realen Behandlungskosten mit dem DRG-Erlös messbar.
Der enorme ökonomische Druck zwingt die Krankenhäuser zu einer ra- schen Analyse ihrer Kosten-Erlös-Si- tuation. Das Institut für das Entgeltsy- stem im Krankenhaus gGmbH (InEK), Siegburg, betreibt eine zunehmend prä- zise Kostenanalyse. Die an der Kalkula- tion teilnehmenden Krankenhäuser er- halten auf der Grundlage dieser Syste- matik die Daten für eine ziemlich valide Kostenträgeranalyse. Auf dieser Basis lässt sich der Grad der Kostendeckung für einzelne DRGs, aber auch einzelne Patienten ermitteln. Die aktuell verfüg- baren Kostendaten beziehen sich auf die Patienten des Jahres 2004. Werden diese Patienten nach DRG-Kriterien 2005 eingruppiert, so lässt sich eine zu- gehörige aktuelle Erlösprognose abge- ben. Über die landeseinheitlichen Ba- sisfallwerte besteht zwischenzeitlich weitgehend Klarheit. Eine Multiplikati- on des Case Mix mit den (nicht gemin- derten) Landesbasisfallwerten erlaubt somit einen Ausblick auf die am Ende der Konvergenzphase zu erwartende Erlössituation.
Eine Neugruppierung aller statio- nären Behandlungsfälle des Jahres 2004 (80 634 Patienten) des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität Mün-
chen erfolgte mit dem Grouper 3M G- DRG 2004/2005. Die Kostendaten ent- sprachen dem an das InEK im Mai 2005 gelieferten Datensatz. Zusatzentgelte konnten auf der Erlösseite noch nicht kalkuliert werden, weil die Verhandlun- gen dazu noch ausstehen. Die Zusatz- entgelte werden auf etwa 13 bis 15 Mil- lionen Euro geschätzt.
Die Hochrechnung (ohne Berück- sichtigung der Erlöse aus Zusatzentgel- ten) ergab ein zu erwartendes jährliches Defizit in Höhe von 60 Millionen Euro am Ende der Konvergenzphase. Das entspräche einer Kostendeckung von 83 Prozent. Nach Berücksichtigung der Zu- satzentgelte und der Ausgliederungen für besondere Einrichtungen verbleibt im besten Fall für das Klinikum ein De- fizit in Höhe von 23 Millionen Euro. Für die Problemgruppe der Langlieger hatte sich in der Kalkulation 2004 eine Ko- stendeckung von lediglich 50 Prozent ergeben. Die diesjährige Kalkulation er- gab eine Kostendeckung von 58 Pro- zent. Damit wäre die kleine Gruppe der Langlieger (5,7 Prozent der Patienten) immer noch für 57 Prozent des Gesamt- defizites verantwortlich. Für die übrigen Patienten ergäbe sich dagegen eine Ko- stendeckung von 91 Prozent.
Langzeitbeatmung defizitär
Ein weiterer defizitärer Bereich ergab sich im Bereich der Langzeitbeatmung.
Eine Kostendeckung von nur 75 Prozent würde hier zu einem Defizit von elf Mil- lionen Euro führen. In dieser Unter- gruppe spielt das Kriterium „Langlie- ger“ eine untergeordnete Rolle.
Der Trend bestätigt sich bei der Aus- wertung nach Hauptdiagnosegruppen.
Die „A-DRGs“ (vor allem Langzeitbe- atmung und Transplantation) verursa- chen ein Defizit in Höhe von 16 Millio-
nen Euro, gefolgt von den „F-DRGs“
(Herz-Kreislauf-Erkrankungen) mit ei- nem Defizit von 8,3 Millionen Euro und den „I-DRGs“ (Traumatologie/Ortho- pädie) mit 6,9 Millionen Euro. Wählt man als Auswertungsgrundlage das Kri- terium Defizit pro Fall, so zeigen sich als Spitzenreiter die Patienten der Haupt- diagnosegruppe W (Polytrauma) mit ei- ner Unterdeckung von durchschnittlich 4 400 Euro je Patient.
Die gute Verfügbarkeit zunehmend hochwertiger Kostendaten ermöglicht, Ursachen potenzieller zukünftiger und gegenwärtiger Defizite zunehmend prä- zise zu analysieren. Die Analysen des Klinikums der Ludwig-Maximilians- Universität München zeigen, dass be- sonders die relativ kleine Gruppe der Patienten, die einen ungewöhnlich lan- gen Klinikaufenthalt erfordern, durch das aktuelle DRG-System unzurei- chend vergütet wird und damit potenzi- ell gefährdet ist. Sehr ähnliche Daten werden zwischenzeitlich aus vielen Zen- tren der Maximalversorgung berichtet.
Sowohl aus der Universitätsklinik Tü- bingen wie auch aus der Universitätskli- nik Heidelberg wird angegeben, dass et- wa fünf Prozent der Patienten 50 Pro- zent der Schwierigkeiten bereiten.
Solidarisch und sozial
Für die Akzeptanz des DRG-Systems könnte die Lösung dieses Problems zum kritischen Kriterium werden. Gelingt es nicht, die Behandlung der Schwerstkran- ken nach solidarischen und sozialen Kri- terien zu gewährleisten, dann ist ein ent- scheidendes Zielkriterium nicht erfüllt.
Die Gruppe der Schwerstkranken hat aufgrund von Verdrängungsmechanis- men eine denkbar schlechte Lobby. Die Behandlung dieser Patienten erfordert in einem stark ökonomisch ausgerichte- ten Gesundheitswesen besondere Auf- merksamkeit. Den Trägern der Selbst- verwaltung und dem von dieser mit der Fortentwicklung des DRG-Systems 2006 beauftragten Institut (InEK) obliegt es, dieser Gruppe der „Kostenausreißer“
durch angemessene Regelungen gerecht zu werden. Die Systemveränderungen von 2004 auf 2005 waren diesbezüglich lediglich ein Tropfen auf einen sehr heißen Stein. Prof. Dr. med. Arend Billing P O L I T I K
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A2214 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 33⏐⏐19. August 2005
