Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Simultaninfektion mit Vibrio EI-Tor
und Salmonella typhi-murium bei einem Säugling
Ulrich Höffler, Gerhard Heimann und Hong Lioe Ko
Aus dem Hygiene-Institut der Universität Köln (Direktor: Professor Dr. med. Gerhard Pulverer) und der Universitäts-Kinderklinik Köln
(Direktor: Professor Dr. med. Erich Gladtke)
Wegen des zunehmenden Reiseverkehrs muß heute häu- figer mit der Einschleppung von bei uns seltenen Infek- tionskrankheiten gerechnet werden. So wurde bei einem türkischen Säugling kurz nach der Einreise aus der Ost- türkei eine Simultaninfektion mit Vibrio cholerae, Biotyp El- Tor, und Salmonella typhi- murium diagnostiziert. Das Kind war von den Eltern in die Bundesrepublik eingeflogen worden, da anhaltende profu- se Diarrhoen zu einer schwe- ren Dystrophie geführt hatten.
Von den sechs durch Vibrio chole- rae, Biotyp cholerae, verursachten Cholerapandemien, die sich zwi- schen 1817 und 1923 von Asien her ausgebreitet haben, wurde auch Deutschland mehrmals in Form schwerer Epidemien ergriffen (1).
Von der siebten, durch Vibrio chole- rae, Biotyp EI-Tor, ausgelösten Pan- demie, die sich seit 1960 von Cele- bes her ausbreitet, wurde Deutsch- land bisher nur in Form sporadi- scher Krankheitsfälle betroffen (2).
Im September/Oktober 1976 haben wir in Köln einen solchen Einzelfall beobachtet. Da er aus klinischer, bakteriologischer und seuchenhy- gienischer Sicht besonders interes- sant erscheint, soll im folgenden darüber berichtet werden.
Fallbericht
Der elf Monate alte, in Deutschland geborene türkische Säugling G. G.
erkrankte im Juli 1976 während ei- nes Aufenthaltes in seiner Heimat mit anhaltenden, profusen Diar- rhoen und rezidivierendem Erbre- chen. Das Kind verlor rapide an Ge- wicht und nahm schließlich nur noch Wasser zu sich. Wegen des bedrohlichen Gesundheitszustan- des entschlossen sich die Eltern, das Kind aus der Türkei einzufliegen und in der Bundesrepublik einem
Kinderarzt vorzustellen. Dieser ver- anlaßte sofort eine Klinikeinwei- sung.
Bei der stationären Aufnahme — nach mehr als fünfwöchiger Krank- heitsdauer — hatte der schwerst dys- trophe Säugling bei altersentspre- chender Körperlänge nur noch ein Gewicht von 6700 Gramm, entspre- chend einem Defizit von fast 2000 Gramm zur Altersnorm. Die Augen waren haloniert, Hautturgor und Un- terhautfettgewebe deutlich vermin- dert („Tabaksbeutelgesäß") und der Muskeltonus schlaff. Das Kind war apathisch, hatte jedoch kein Fieber und keine äußeren Infektzeichen.
Bei verschärftem Atemgeräusch wurden röntgenologisch beginnen- de bronchopulmonale Veränderun- gen nachgewiesen. Über dem me- teoristisch geblähten Abdomen war eine verstärkte Peristaltik auskul- tierbar.
Laborchemisch bestand keine Hun- gerazidose; Blut-pH und Elektrolyte (Na+, K + , Ca ++ , Cr- , PO 4 -- ) wa- ren ausgeglichen, Blutsenkungsge- schwindigkeit, Leukozytenzahl und Differentialblutbild normal. Das Hä- moglobin war auf 8,4 g/100 ml, das Hämatokrit auf 30 Vol.-% und das Serumeisen auf 33 p,g/100 ml er- niedrigt. Das Gesamteiweiß im Se- rum lag mit 5,1 g/100 ml im unter- sten Bereich der Altersnorm.
Therapeutisch wurde sofort mit ei- ner parenteralen Teilernährung be- gonnen und wegen des pulmonalen Befundes intravenös Ampicillin und Oxacillin in Kombination verab- reicht.
Am zweiten Tag nach der stationä- ren Aufnahme setzte der Säugling erstmals sechs grau-bräunliche, substanzarme, übelriechende Stühle ab, die reichlich Schleimbei- mengungen, jedoch keine frischen Blutauflagerungen enthielten.
Mikrobiologische Diagnostik Die in der fünften Krankheitswoche entnommene erste Stuhlprobe wurde unter anderem in ein Vibrio- nen- und in ein Salmonellen-selek- tives Flüssigmedium (nach Monsur beziehungsweise nach Müller) ge- bracht.
Nach 24stündiger Bebrütung wurde das Monsur-Röhrchen auf den TCBS-Agar der Firma Oxoid ausge- strichen, auf dem Vibrionen-ver- dächtige gelbe, große, flache Kolo- nien wuchsen. Auf Blutagar sah man große, graue, rauhe Kolonien mit deutlicher ß-Hämolyse. Die Keime waren Cytochromoxydase-positiv, Novobiocin-sensibel und gehörten nach der biochemischen Differen- zierung zur Gattung Vibrio. Aggluti- nationsreaktionen mit Antiseren ge-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 27 vom 7. Juli 1977 1767
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gen das 0-1-Antigen von Glattfor- men des Vibrio cholerae waren posi- tiv, so daß sich als Diagnose ergab:
Vibrio cholerae, Biotyp El-Tor, Sero- typ Ogawa, Heiberg-Gruppe I.
Auffälligerweise waren die Keime nicht in der typischen Weise („wie ein Mückenschwarm") lebhaft be- weglich, so daß die diagnostisch als spezifischste Methode angesehene Sero-lmmobilisation nicht durch- führbar war. Auch mit mehreren U- Rährchen-Passagen konnte keine typische Beweglichkeit erzielt werden.
Im Antibiogramm waren die Vibrio- nen sensibel für Ampicillin, Carbeni- cillin, Gentamycin, Colistin, Sulfon- amide, Chloramphenicol, Tetrazy- klin, Erythromycin und Co-Trimoxa- zol. Resistent waren sie gegen Peni- cillin, Cephalosporine und Linco- mycin.
Über die Salmonellen-selektiven Kulturen wurde zusätzlich Salmo- nella typhi-murium (Antigenformel:
1, 4, 5, 12 : i : 1, 2; Phagtyp: unbe- stimmbar) angezüchtet. Der Stamm war sensibel für Cephalosporine, Gentamycin, Colistin und Co-Trimo- xazol, jedoch resistent gegen Peni- cillin, Ampicillin, Carbenicillin, Sul- fonamide, Chloramphenicol, Tetra- zyklin und Lincomycin.
Eine drei Tage später entnomme Stuhlprobe enthielt wiederum so- wohl Vibrio cholerae, Biotyp El-Tor, als auch Salmonella typhi-murium, während am zwölften Tag des Kli- nikaufenthalteu nur noch Salmonel- la typhi-murium nachgewiesen wurde.
Später entnommene Stuhlproben enthielten keine obligat pathogenen Keime mehr. Bei insgesamt 67 Kon- taktpersonen wurden Stuhluntersu- chungen veranlaßt. Alle waren von Vibrionen und Salmonellen frei.
Weiterer Verlauf
Bei parenteraler Teilernährung über insgesamt 14 Tage mit Wasser-, Elektrolyt-, Glukose- und Aminosäu-
rensubstitution unter Zusatz von Hu- manalbumin und vorsichtigem diä- tetischem Nahrungsaufbau mit Reis- schleim und Frühkarotten kam es zu rascher Rehydrierung und allmähli- cher Gewichtszunahme. Die Thera- pie mit Ampicillin ließ die Ausschei- dung von Vibrionen mit dem Stuhl zwar schnell sistieren, nicht jedoch diejenige der Salmonellen, so daß eine zehntägige orale Gabe von Co- Trimoxazol angeschlossen werden mußte, die rasch zur Sanierung der Stuhlflora führte.
Das weitere Gedeihen und die Ge- samtentwicklung des Kindes waren zufriedenstellend.
Nach insgesamt achtwöchigem Kli- nikaufenthalt betrug das Körperge- wicht 9900 Gramm entsprechend ei- ner Zunahme von 3200 Gramm ge- genüber dem Aufnahmegewicht. Ein deutlicher psychomotorischer Ent- wicklungsrückstand war jedoch bei der Entlassung noch nachweisbar.
Diskussion
Sowohl bei der Cholera als auch bei den Salmonellen-Enteritiden han- delt es sich um Darmlumeninfektio- nen ohne hämatogene Aussaat. Ins- besondere bei der Cholera kann es rasch zu extremer Exsikkose mit den bekannten schwerwiegenden Fol- gen für Herz-, Kreislauf-, Atmungs- und Nierenfunktion kommen. Bei Kindern darf man grundsätzlich mit einem weniger schweren Krank- heitsbild rechnen. So hat die Erkran- kung im vorliegenden Falle einen eher protrahierten Verlauf ge- nommen.
Infektionen mit dem Vibrio cholerae, Biotyp EI-Tor, verlaufen in etwa 80 Prozent der Fälle subklinisch abor- tiv. Bei etwa 5 Prozent der Fälle han- delt es sich um schwerste und bei etwa 15 Prozent um mittelschwere Verlaufsformen, wie das offensicht- lich hier der Fall war, obwohl eine Mehrfachinfektion vorlag.
Eine simultane oder unmittelbar sukzedane Mehrfachinfektion mit Erregern, die durch den gleichen In-
fektionsmodus (hauptsächlich kon- taminiertes Trinkwasser und Nah- rungsmittel = „Futter", aber auch
„Finger, Faeces und eventuell Flie- gen") übertragen werden, ist wahr- scheinlich häufiger, als allgemein angenommen wird. Allein in den Monaten Juli bis Oktober 1976 wur- den im Kölner Raum bei Kleinkin- dern in acht Fällen Simultaninfektio- nen mit Enteritis-Salmonellen und Dyspepsie-Coli-Typen und in einem Fall mit Enteritis-Salmonellen und mit NAG-(Nicht-Cholera-)Vibrionen diagnostiziert.
Fraglich bleibt, welcher der beiden aus dem Stuhl isolierten Keime bei unserem Patienten überwiegend für das Krankheitsbild verantwortlich zu machen ist.
Da die Toxinbildungspotenz der Vi- brionen plasmidbedingt ist, könnte es sich durchaus um einen nicht- choleragenen Stamm handeln. So ist der Biotyp El-Tor lange Zeit of- fensichtlich überwiegend avirulent gewesen und erst seit den vierziger Jahren dieses Jahrhunderts auch als Choleraerreger aufgetreten (3). In ähnlicher Weise werden seit einigen Jahren auch bei NAG-(Nicht-Cho- lera-)Vibrionen Stämme beschrie- ben, die eine deutlich gesteigerte Vi- rulenz besitzen.
Durch die Ampicillin-Therapie war es in unserem Fall zunächst nur zu einem Sistieren der Vibrionenaus- scheidung gekommen, während die der Salmonellen noch bis zu der nachfolgenden Co-Trimoxazol-The- rapie anhielt. Mittel der ersten Wahl gegen Vibrionen sind Tetrazykline, auf die im Hinblick auf das Alter des Kindes verzichtet wurde.
Aus den dargestellten Beobachtun- gen lassen sich die nachstehenden Schlußfolgerungen und Empfehlun- gen ableiten:
Bei Gastroenteritiden, vor allem nach Einreise aus südlichen Län- dern, sollte auch an eine Vibrionen- infektion gedacht werden. Das gilt auch für protrahierte Verlaufs- formen.
1768 Heft 27 vom 7. Juli 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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Zum oben genannten Beitrag erlau- be ich mir die folgenden Anmer- kungen:
0 Die hier vertretene Ansicht, daß die Sauerstoff-Überdruckbehand- lung eine aussichtsreiche Möglich- keit zur Behandlung des Gasödems sei, daß sie Letalität und Amputa- tionsrate senken könne, muß nach den eigenen Erfahrungen (seit 1967) bezweifelt werden.
Leider mußten wir mehrfach beob- achten, daß ein Gasödem bei primä- rer Kammerbehandlung fortschritt und zum Tode des Patienten führte, in einem dieser Fälle hätte die so- fortige Amputation mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit das Leben des Patienten gerettet. Diese deprimierenden Erlebnisse und die Überzeugung, daß durch Gasödem eindeutig makroskopisch nekroti- sche Muskulatur dem Patienten nur noch schaden kann, ließ uns in den letzten Jahren die chirurgische In- tervention wieder an die erste Stelle bei der Therapie des Gasödems setzen.
Von 45 Gasödempatienten (Stand Juli 1976) überlebten bei uns nur 23, davon 18 mit, 5 ohne Amputation. 22 starben, davon 17 unmittelbar am Gasödem, 5 mittelbar.
49 Augenscheinlich gibt es für die Diagnose keine allgemeingültigen Kriterien. Wir konnten die Diagnose Gasödem bei 159 Zuweisungen mit dieser Verdachtsdiagnose (1967 bis Juli 1976) nur in 45 Fällen (= 28,3 Prozent), also wesentlich seltener, bestätigen. Der Nachweis von Clo- striden in einer Mischflora reicht nicht aus. Das Gasödem ist eine Er- krankung der Muskulatur, die Haut- verfärbung sagt nichts über die Aus-
dehnung. Unseres Erachtens ist eine primäre chirurgische Intervention auch für die Diagnostik unerläßlich!
• Die Theorie der Sauerstoff-Über- druckbehandlung ist einleuchtend.
Meines Wissens steht jedoch ihre experimentelle Nachprüfung noch aus.
O Die publizierte Liste der Über- druckkammern in der Bundesrepu- blik Deutschland erweckt mit der in Klammern angegebenen Jahreszahl (1976) den Eindruck der Aktualität, ist für den Notfall aber wenig hilf- reich. Die Telefonnummern (Ham- burg, Tübingen) sind nicht auf dem neuesten Stand („... kein Anschluß unter dieser Nummer!") und augen- scheinlich zum Teil von der in Heft 10/1971, Seite 700, in dieser Zeit- schrift publizierten Liste ungeprüft abgeschrieben. Da Namen und Adressen der Institute, Kliniken usw.
nicht angegeben sind, kann auch die Telefonauskunft nicht weiterhel- fen. In Würzburg meldet sich unter der angegebenen Nummer seit vie- len Jahren das Landratsamt!
Literatur
(1) Podlesch, I., Purschke, R.: Diagnose und Therapie des Gasödems, Dtsch. Arztebl. 68 (1971) 697 - (2) Schott, H.: Gasödem. diagnose und Differentialdiagnose, Chir. Praxis 17 (1973) 195 - (3) Schott, H.: Therapie des Gasödems.
Ergebnisse und Probleme, Chirurg 46 (1975) 15 - (4) Schott, H.: Therapie des Gasödems, in: P.
Breitner, Chirurg. Operationslehre Bd. IV/1, Beitr. 5 a. Urban und Schwarzenberg, Mün- chen 1975 - (5) Schott, H.: Gasödem, in: Chir- urgie der Gegenwart. Bd. I, Beitrag 15. Urban und Schwarzenberg, München 1975
Privatdozent Dr. med. Helmut Schott Facharzt für Chirurgie
Chirurgische Universitätsklinik und -poliklinik
Josef-Schneider-Straße 2 8700 Würzburg
Cholera
• Im Verdachtsfalle muß vor Einlei- tung einer antimikrobiellen Therapie Stuhl oder ein Rektalabstrich ge- wonnen werden.
• Vibrionen überleben insbeson- dere bei sommerlichen Temperatu- ren nur kurze Zeit (4). Wenn sich der Versand des Untersuchungsmate- rials nicht innerhalb von fünf Stun- den realisieren läßt, sind konservie- rende Transportmedien oder Küh- lung notwendig. Ein Postversand ist abzulehnen.
• Das mikrobiologisch-diagnosti- sche Vorgehen bei Verdacht auf eine Cholerainfektion sollte neu überdacht werden. Stämme mit aty- pischer Beweglichkeit sind auch in Japan vereinzelt beschrieben wor- den (5). Keinesfalls wird sich eine Ausschlußdiagnose ohne weitere Kultivierung allein auf den Sero-Im- mobilisationstest verlassen dürfen.
Literatur
(1) Kolle, W., Prigge, R.: Cholera asiatica. In:
Handbuch der pathogenen Mikroorganismen, 3.,Aufl., herausg. v. W. Kolle, R. Kraus, P. Uh- lenhut, 4. Bd., 1. T. Fischer, Jena. Urban &
Schwarzenberg, Berlin und Wien (1928) - (2) Vales, A. C.: Cholera, Medizin 17 (1974) 585-586 - (3) Abdoelrachman, R.: Vibrio re- search in the Hejaz in connection with the eltor problem, Antonie van Leeuwenhoek 10 (1944) 93-100 - (4) Ko, H. L., Pulverer, G.: Überle- bensdauer von Cholera- und Nichtcholeravi- brionen in menschlichen Faeces, Gesundheits- wesen und Desinfektion 65 (1973) 81-82 - (5) Sakasaki, R., Gomez, C. Z., Sebald, M.:
Taxonomic studies an the so-called NAG-Vi- brios, Japan. J. Med. Sci. Biol. 20 (1967) 265- 280
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Ulrich Höffler
Hygiene Institut der Universität Köln Fürst-Pückler-Straße 56
5000 Köln 41 (Lindenthal)
AUSSPRACHE
Sauerstoff-Überdruckbehandlung bei Gasbrandinfektion
Zum Beitrag von Professor Dr. med. Rudolf Frey, Dr. med. Gholam Sehhati und Dr. med. Wilfried Wagner in Heft 11/1977, Seite 723 ff.
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