Abb. von ICDAS Website

(1)

Kariesprävention:

eine wissenschaftliche (und soziale?) Erfolgsgeschichte

Dr. Julian Schmoeckel julian.schmoeckel@uni-greifswald.de

Abteilung Präventive Zahnmedizin

& Kinderzahnheilkunde ZZMK Universitätsmedizin Greifswald

Hamburg, 10.09.2016 16.12.2019, Greifswald

Gliederung

• Aktuelle Verständnis von Karies

• Methoden der Kariesprävention

• Kariesepidemiologie bei Kindern

• Ansatzpunkte zur weiteren Verbesserung der Zahngesundheit

Was ist Karies?

4 Hauptfaktoren:

dentale Plaque

• Mutans Streptokokken/Lactobazillen

• Saure Stoffwechselprodukte führen zu einem pH < 5,5 Substrat

• Niedermolekulare Kohlenhydrate (insbesondere Zucker) W irt

• Zähne (Mineralqualität, Speichel, Verhalten) Zeit

Prozess chronischer Demineralisation von Zahnhartsubstanzen

Symptome von Karies

aktiv inaktiv

aktiv

Karies Substrat Plaque

Wirt Zeit

Grafik überarbeitet nach © www.db.odont.lu.se

Stephan-Kurve

Absenkung des pH-Wertes nach Kohlenhydratzufuhr

kritischer pH-Wert

3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5

0 10 25 30 35 40 60 70 90

m in pH

bei Unterschreiten des kritischen pH-Wertes beginnt die Demineralisation

Code 6 Code 5 Code 4 Code 3

Code 2

Code 0 Code

1 Dunkler Schatten im darunter- liegenden Dentin Deutliche

visuelle Veränder-

ung des Schmelzes weiß o.

braun

Abb. von ICDAS Website

ICDAS

Bewertungssystem für koronale Primärkaries

Gesund Lokali-

sierter Einbruch

des Schmelzes

Deutlich ausge- dehnte Kavitation mit sicht- barem Dentin Deutliche Kavitation mit sicht- barem Dentin Erste

visuelle Verände-

ung des Schmelzes weiß o.

braun

https://www.icdas.org/

Initial stage caries Moderate caries stage Extensive caries stage

ICCMS

1 4

7 8

(2)

Kariesätiologie & Möglichkeiten der Intervention

Adaptiert nach Paris, Meyer-Lückel: Paradigmenwechsel in Meyer-Lückel, Paris, Ekstrand (Hrsg. ) Karies – Wissenschaft und klinische Praxis, Thieme, Stuttgart 2012

sozioökonomischer Status

Bildung Indirekte Faktoren

Fermentierbare Kohlenhydrate

Biofilm mit physiologischer

Flora

Biofilm mit pathogener Flora

Wirtsabwehr Mundhygiene Speichel Fluoride, Ca

²⁺

Symptome Remineralisierung

Direkte Faktoren

Demineralisierung + -

Genetik Alter Zahnarzt Einkommen

• Präventionsansätze

• „Säulen“ der Prävention

Methoden der Kariesprävention

Einordnung von Präventionsansätzen

Kollektivprophylaxe  Bevölkerung

• Trinkwasserfluoridierung (z.B. USA)

• Fluoridiertes Speisesalz

Gruppenprophylaxe  Gruppe

• Putzübung mit Zahnpasta in Schulen/Kindergärten Individualprophylaxe  Person

• Individuelle Maßnahmen in der ZA-Praxis

Säulen der Kariesprävention

Mundhygiene Fluoridierung Ernährung Zahnärztliche Kontrolle + Fissurenversiegelung

„Reasons for the caries decline:

what do the experts believe?“

Was denken Sie? Was denken Sie?

0%

20%

40%

60%

80%

100%

gering bedeutend

Gleichwertige Säulen?

Abbildung: Klassische Darstellung der vier Säulen

a b

11 20

21 22

(3)

Fluoridanwendung

Thylstrup and Fejerskov 1994

Was denken Sie? Was denken Sie?

• Optimal: häufige Anwendung mit niedrig konzentrierten Fluoridpräparaten

• Veränderung von Demineralisation zu Remineralisation

• Effektive Remineralisation von Initialläsionen z.B. Zahnpaste

– 1000-1500 ppm F.

– plus Plaqueentfernung

Reduktion von Gingivitis und Karies bei Schulkindern durch verschiedene Prophylaxemaßnahmen

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Kontrolle Supervised brushing

& fluoride toothpaste

Plaque Gingivitis Karies

Koch & Lindhe 1970

Wichtige Rolle von Fluorid in der Kariesprävention!

Einfluss von Zuckerfrequenz und Zuckermenge auf Karies

Reduktion der Zwischenmahlzeiten!

Zuckerfrequenz ist wichtiger als Zuckermenge!

Normale Kost mit 4 Mahlzeiten

300g Zucker mit 4 Mahlzeiten

Normale Kost + 8 Toffees zwischendurch

Normale Kost + 24 Toffees zwischendurch

Tagesmessung der Zuckerwerte in der Mundflüssigkeit und (rechts) durchschnittliche Anzahl neu kariös befallener Zahnflächen pro Person und Jahr; Lundquist 1952

Pro-Kopf-Konsum von Zucker in Deutschland in den Jahren 1950/51 bis 2013/14

http://de.statista.com/statistik/daten/studie/175483/umfrage/pro-kopf-verbrauch-von-zucker-in-deutschland/

(in Kilogramm Weißzuckerwert)

Wirksame Ernährungsberatung?

• Epidemiologische Begleituntersuchungen (DAJ)

• Deutsche Mundgesundheitsstudien

• Reihenuntersuchung Greifswald

Kariesepidemiologie bei Kindern

Kariesverteilung & Risikoklassifikation

• Bevölkerungsebene

• Patientenebene

• Zahnebene

• Flächenebene

26 28

30 31

(4)

DMFT

Kariesindex für epidemiologische Studien Index entwickelt 1938 von Klein und Palmer



D = decayed kariöse Dentinläsion



M = missing wegen Karies extrahiert



F = filled wegen Karies gefüllt



T = teeth Zähne

dmft wie DMFT für Milchgebiss

Karieserfahrung 3-Jährige Deutschland 2016

Deutschland (gewichtet) dmft dt mt ft it SiC

dmft

dmft>0 Milchzähne 3-Jährige 0,48 0,36 0,04 0,08 0,19 1,47 3,57

86,3% dmft = 0

0,08

0,04 0,04

0,36

0,36 0,19

0,19 0,48

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8

it dt mt ft dmft idmft

Mittelwert

dmft

0,68

DAJ-Studie 2016, Team DAJ 2017 N = 95.127

Kariesprävalenz bei 3-Jährigen

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

dmft > 0 dmft ≥ 4

Abbildung:Prävalenz Frühkindlicher Karies (dmft >0) und eines hohen Schweregrades von Frühkindlicher Karies (dmft ≥4) bei 3-Jährigen [Datenquelle: Team DAJ 2017]

14%

5%

Polarisation des Kariesbefalls

0,80

0,19 0,80 0,74 0,19

0,74

0,38

1,73 0,38

0 0,5 1 1,5 2 2,5

it dt mt ft dmft idmft

Mittelwert

2,12

Deutschland (gewichtet) dmft dt mt ft it SiC

dmft

dmft>0 56,4% dmft = 0

Karieserfahrung 6-7-Jährige Deutschland 2016

N = 151.555

Mittlere Karieserfahrung im Milchgebiss (dmft) bei 6-7- Jährigen in der 1. Klasse in Deutschland von 1994-2016

1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

4,5 Baden-Württemberg

Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg- Vorpommern Niedersachsen Nordrhein Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-H.

35 39

40 42

(5)

AAPD, 2009; Blumenshine et al., 2008; Broadbent et al., 2005; Filstrup et al., 2003; Robke & Buitkamp, 2002; Wetzel et al., 1993

negativer Einfluss auf die Lebensqualität der Kinder und ihrer Eltern

• Schmerzen und Schwierigkeiten beim Essen

• Schlafstörungen

• Schädigung der bleibenden Dentition (Turner-Zahn)

• dystopischer Durchbruch der bleibenden Zähne

• Sprachentwicklungsprobleme

• reduziertes Körperwachstum (~Ernährung)

• verminderte Lernfähigkeit

• erhöhte Infektanfälligkeit

Auswirkungen der Karies bei Milchzähnen Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie 12-Jährige in Deutschland

http://www.kzbv.de/dms-v.8.de.html IDZ, 2016

Polarisierte Verteilung des Kariesbefalls abhängig von der sozialen Schicht

Weitere Verbesserung der Zahngesundheit

Mittlere Karieserfahrung im permanenten Gebiss (DMFT) bei 12-Jährigen in der 6. Klasse in Deutschland

von 1994-2016

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

1994/95 1997 2000 2004 2009 2016

Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-H.

Thüringen Westfalen-Lippe Deutschland

Dänemark 0,4 DMFT --- WHO-Ziel 2020

DAJ-Studie 2016, Team DAJ 2017

0,29

0,02 0,29

0,02 0,14

0,14 0,52

0,52

0,44

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

IT DT MT FT DMFT IDMFT

Mittelwert

0,96

Deutschland (gewichtet) DMFT DT MT FT IT SiC

DMFT

DMFT>0 Bleibende Zähne 12-Jährige 0,44 0,14 0,02 0,29 0,52 1,33 2,07

Karieserfahrung 12-Jährige Deutschland 2016

78,8% DMFT = 0

DMS V: 12-Jährige 81,3 % DMFT = 0 mittlerer DMFT = 0,5

Quelle: IDZ 2016

DAJ-Studie 2016, Team DAJ 2017 N = 55.002

Karieserfahrung bei 12-Jährigen nach Schultyp in verschiedenen Ländern

BERLIN - Schultyp n % Mittelwert DMFT

Gymnasium 40 0,6 0,08

Gemeinschaftsschule 56 0,9 0,38

Grundschule 6088 94,4 0,73

Sekundarschule 32 0,5 0,25

Förderschule 235 3,6 1,33

Gesamt 6451 100,0 0,74

BRANDENBURG - Schultyp n % Mittelwert DMFT Gymnasium, Leistungsklasse 254 3,7 0,19 Grundschule und Ge-

samtschulen mit Grund- schulteil

6397 92,5 0,47

Gesamt 6919 100,0 0,48

SACHSEN - Schultyp n % Mittelwert DMFT

Gymnasium 919 40,8 0,26

Mittelschule/Oberschule 1233 54,7 0,49 Schule mit

Förderschwerpunkt 102 4,5 1,5

Gesamt 2254 100,0 0,44

WESTFALEN-LIPPE - Schultyp n % Mittelwert DMFT

Gymnasium 857 40,5 0,27

Realschule 610 28,9 0,50

Gesamtschule 441 20,9 0,47

Gemeinschaftsschule 83 3,9 0,01

Hauptschule 53 2,5 0,77

Waldorfschule 12 0,6 0,08

Gesamt 2114 100,0 0,40

DAJ-Studie 2016, Team DAJ 2017

Splieth et al. 1998

Kariesverteilung nach Zahn & Zahnfläche

bei 12-Jährigen in Greifswald

0 20 40 60 80 100 120 140

m b p d m o d m o b p/l d m o b p/l d

Frontzähne Prämolaren 1. Molaren 2. Molaren 80 % der Karies bei 1. permanenten Molaren, insbes. okklusal

48 49

50 51

(6)

Entwicklung der Karieserfahrung bei 12-Jährigen im Mittel und in der Risikogruppe

Examination Year

Mean DMFT SiC

DMFT

SaC

DMFT

Caries Prevalence

1994/95 2.44 5.33 3.49 69.9%

1997 1.75 4.46 2.86 61.3%

2000 1.21 3.43 2.54 47.6%

2004 0.98 2.87 2.42 40.4%

2009 0.72 2.16 2.30 31.3%

2016 0.44 1.32 2.09 21.2%

Tab.: Caries data calculated on the basis of the German National Oral Health Surveys from 1994 to 2016 SiC (Significant Caries Index); SaC (Specific affected Caries Index)

DAJ-Studien, Team DAJ 2017

Entwicklung der Karieserfahrung bei 12-Jährigen im Mittel und in der Risikogruppe

Caries data calculated on the basis of the German National Oral Health Surveys from 1994 to 2016 SiC (Significant Caries Index); SaC (Specific affected Caries Index)

DAJ-Studien, Team DAJ 2017 - 75%

- 40%

- 82%

SaC SiC DMFT

Entwicklung der Karieserfahrung in Deutschland 1994 - 2016

0,48 2,89

2,39 2,21 2,16

1,87 1,73 2,44

1,75

1,21

0,98 0,72

0,44

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

2016 1994/95 1997 2000 2004 2009 2016 1994/951997 2000 2004 2009 2016

Mittelwert

Untersuchungsjahr 3-Jährige dmft 6-7-Jährige dmft 12-Jährige DMFT

- 80%

- 40%

Kariesverteilung nach Bildungsstand

1 university degree vs. other/lower degree 2 ”German High School” vs. other type of school

3 low (dmft ≤7) vs. high (dmft >7) caries experience in the primary dentition 4 low (DMFS ≤5) vs. high (DMFS >5) caries increment in the permanent dentition 5 all children with a father with university degree went to “Gymnasium”

(No OR computable)

10-Jahres-Einfluss (Odds ratio) des Bildungsstandes (hoch/niedrig) des Vaters bzw. des Kindes auf die Karieserfahrung (hoch/niedrig) im Milchgebiss und im permanenten Gebiss

Schmoeckel J, Santamaría RM, Splieth CH. Long-term caries development in schoolchildren and the role of educational status.

Quintessence Int. 2015 May;46(5):409-15. doi: 10.3290/j.qi.a33534.

Risikoprädiktor hohe Karieserfahrung im Milchgebiss (dmft): 3,6 Risikoprädiktor niedrige Schulbildungsstand des Vaters: 4,6

PISA

• Das deutsche

Bildungssystem ist extrem

„undurchlässig“.

• Das Problem des

deutschen Bildungssystem ist nicht das obere,

sondern das untere Drittel. Schulerfolg

Ausbildungsfähigkeit

Sozialstatus, Einkommen, Bildung

Gesundheitsbewusstsein Häusliche Prävention

54 55

56 63

(7)

Oraler Befund Karies

Zahnarzt Sozialstatus,

Einkommen, Bildung

Gesundheitsbewusstsein Häusl./Zahnärztl. Prävention

Ernährung Mundhygiene

Plaque

Fluoride Demineralisation

Wirtsfaktoren (Fissuren- morphologie, Engstände, Speichel etc.)

Karies:

Eine soziale Erkrankung?

• Einheitliche Empfehlungen in der Kariesprävention

• Gruppen- & Individualprophylaxe auch für Kleinkinder

• Risikoorientierte Prävention

Ansatzpunkte zur weiteren Verbesserung der Mundgesundheit

S2k-Leitlinie "Fluoridierungsmaßnahmen zur Kariesprophylaxe“

Stand 23.01.2013

LL in Überarbeitung – bislang uneinheitlich, kein Konsens

vs.

Kinderärzte und Kariesprävention

Mourad et al. 2018

Empfehlungen zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden durch Kinderärzte in Deutschland

Maßnahmen der Individualprophylaxe

Individualprophylaxe für Kinder 6-17 Jahre ist etabliert!

Was ist mit den jüngeren Kindern?

66 67

70 71

(8)

Systematische Prävention ab dem ersten Zahn

Verweis vom Kinderarzt zum Zahnarzt ab U5

https://www.g-ba.de/downloads/17-98-4160/2016-08-04_Kinderuntersuchungsheft_WEB_WZ_geschuetzt.pdf

Neueste Fluoridempfehlungen für Kinder

Alter des Kindes Konzentration Häufigkeit Menge Ab Durchbruch des

1. Milchzahnes bis zum 2. Geburtstag

1000 ppm 2x tägl. reiskorngroß

oder

500 ppm 2x tägl. erbsengroß

2. bis 6. Geburtstag 1000 ppm 2x tägl. erbsengroß Zusätzlich fluoridiertes Speieselsalz ab Teilnahme des Kindes an der Familienverpflegung

Tab. 2 Empfehlung* zur Anwendung von Kinderzahnpasten [Quelle: DGPZM ]

* DGZ, DGPZM, DGKiZ, BZÖG, BZÖK; Stand 27.09.2018

https://www.dgpzm.de/neue-empfehlungen-fuer-kinderzahnpasten-mit-fluorid

„Cochrane Review“ zur Fluoridierung

Abb. aus Schiffner U. Kariesprävention für ganz Jung und Alt. DFZ 02. 2015.

Originalquelle der Daten [23]:

M.C.M. Wong, J. Clarkson, A.-M. Glenny, E.C.M. Lo, V.C.C. Marinho, B.W.K. Tsang, T. Walsh and H.V.

Worthington. Cochrane Reviews on the Benefits/Risks of Fluoride Toothpastes. J DENT RES 2011 90: 573 DOI: 10.1177/0022034510393346

Reicht der Fluoridgehalt in Kinderzahnpasta aus?

Präventionsempfehlungen & Evidenz

Splieth CH, Santamaria Sanchez RM, Schüler E, Schmoeckel J.

Prävention im Milchgebiss: das Ende einer Erfolgsstory? Dtsch Zahnärztl Z 2016. Modifiziert nach:

Public Health England , 2013